等级医院评审70条-PPT课件.ppt

1、 为深化医药卫生体制改革，积极推进公立为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根医院改革，进一步做好医院评审工作，根据据医疗机构管理条例医疗机构管理条例的有关规定，卫的有关规定，卫生部组织专家制订了生部组织专家制订了医院评审暂行办医院评审暂行办法法，于，于2011年年9月月21日以卫医管发日以卫医管发201175号印发。随后陆续颁布了一系号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。准，启动了我国第二轮医院评审工作。 体现在以下方面：体现在以下方面： 创建重点：贯穿全过程创建重点

2、：贯穿全过程 评审重点：为评审重点：为5个组的重点检查内容个组的重点检查内容 申报书结构：作为主线申报书结构：作为主线 汇报材料汇报材料 宣传片宣传片 医院评审周期为医院评审周期为。 周期性评审是指政府主管部在评审期满时周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。进行的检查和抽查。 卫生行政部应当组织对医院的管理、专科卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性

3、评审总分的当不低于下次周期性评审总分的30%。 -不存在复审不存在复审。 对评审结论对评审结论“不合格不合格”医院，给予医院，给予3-6月整月整改期。再次评审结论为改期。再次评审结论为乙等或不合格。乙等或不合格。 在整改期满后未在规定的时间内提出再次在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。适当调低医院级别。 -强调一次性通过强调一次性通过1、医院的书面评价：评审申请材料；、医院的书面评价：评审

4、申请材料； 不定期重点不定期重点评价结果及整改情况报告；评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；价控制组织检查评价结果及整改情况； 2、医疗信息统计、医疗信息统计3、现场评价、现场评价4、社会评价、社会评价 -现场评价更重要现场评价更重要（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合（二）医院运行、

5、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等）等方法评价医院绩效；方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。项目。 -强调信息化建设强调信息化建设 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为三级医院（区域卫生规划）；准为三级医院（区域卫生规划）； 执业执业3年以上；年以上； 不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院； 不再考虑医院规模；不再考虑医院规模； 规划定级，评审定等；规划定级，评审定等； 不

6、再考虑应建设备；不再考虑应建设备； -强调软件管理强调软件管理 设置设置356项考评指标；项考评指标； 其中其中54项必须基本达到的核心指标；项必须基本达到的核心指标； 考评结果以考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；级的达标率来衡量医院的管理质量； 判定原则是要达到判定原则是要达到“B-良好良好”档者，必须档者，必须先符合先符合“C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-优优秀秀”，必须先符合，必须先符合“B-良好良好”档的要求。档的要求。 -不再扣分，全有全无不再扣分，全有全无。 1、强调了医院的公益性、强调了医院的公益性 2、强

7、调了医院安全；、强调了医院安全； 3、强调服务意识逾流程；、强调服务意识逾流程； 4、重视病人的就诊体验；、重视病人的就诊体验； 5、强调了综合评价：政府、病人、社会、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合；医院；现场评价与平时监测相结合； -注重指令性任务注重指令性任务 平衡计分法平衡计分法 评管圈评管圈 根本原因分析根本原因分析 追踪检查追踪检查 诊断相关组诊断相关组 -培训与举例说明培训与举例说明 有计划、有制度、有规范、有预案；有计划、有制度、有规范、有预案； 有学习、有培训、有考核、有授权；有学习、有培训、有考核、有授权； 有措施、有落实、有成效；有措施、有

8、落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高；有整改、有提高； 有再修订，有再培训。有再修订，有再培训。 -PDCA循环循环 预约诊疗预约诊疗 优质护理服务单元优质护理服务单元 临床路径临床路径 处方点评与合理用药处方点评与合理用药 不良事件主动上报不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告危急值报告 -检查的重中之重检查的重中之重 标准（标准（2012年版）年版）的主要内容本标准围的主要内容本标准围绕绕“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置共设置7章章69节节356条、条、642款标准与监测

9、款标准与监测指标。指标。 C级通常为级通常为3-4条要求，条要求，B级通常为级通常为2-3条要求，条要求，A级通常为级通常为1-2条要求。合计每条要求。合计每个项目约个项目约6-9条要求条要求-整个标准合计约整个标准合计约5000余条要求余条要求。 管理组管理组141款；款； 临床组临床组281款（内科系统款（内科系统100，外科系统，外科系统100，医疗质量管理，医疗质量管理117） 医技组医技组141款款 院感组院感组20款款 护理组护理组59款款 -医疗组占主体医疗组占主体 高压氧舱质量管理高压氧舱质量管理 精神科管理精神科管理 放射治疗管理放射治疗管理 血液透析管路的复用血液透析管路的

10、复用 传染病房的设置传染病房的设置。 -检查时未开展可选项目者，应将项目检查时未开展可选项目者，应将项目总数减去该项目数总数减去该项目数 再求得百分比。再求得百分比。 临床科室临床科室325项，以客观资料证实能达到的项，以客观资料证实能达到的技术水平；技术水平； 每年完成每年完成5例次以上，少见病完成例次以上，少见病完成3例以上，例以上，注重是否独立完成；注重是否独立完成； 完成完成80%以上为以上为C 完成完成85%以上为以上为B 完成完成90%以上为以上为A。 -为我省特点之一为我省特点之一 包括系统追踪和个案追踪包括系统追踪和个案追踪 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、个案追踪重点：

11、门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；程、抗菌药物临床应用等； 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理医院感染管理 -随机性特强随机性特强各章节的条款分布各章节的条款分布章章节节标准标准条款条款其中核心其中核心条款条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性6315第二章第二章 医院服务医院服务8335第三章第三章 患者安全患者安全10254第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进2716531第五章第五章 护理管理与质量持续改进护

12、理管理与质量持续改进5303第六章第六章 医院管理医院管理11606合计合计6734454 对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作：受援医院）及支援社区卫生服务工作： 1、政府指令性任务完成情况；、政府指令性任务完成情况； 2、对口支援的协议、计划、措施、评价与、对口支援的协议、计划、措施、评价与总结、与职称晋升挂钩；总结、与职称晋升挂钩； 3、对口支援单位的实际效果；、对口支援单位的实际效果； 4、医院规划、工作计划、院长任职目标、医院规划、工作计划、院长任职目标 5 、专（兼）职部门或人员负责、专（兼）职部门或人员负责 建立

13、健全应急管理组织和应急指挥系统建立健全应急管理组织和应急指挥系统 编制各类应急预案：编制各类应急预案： 自然灾害自然灾害 成批病员成批病员 通信工具通信工具 突发公共卫生事件突发公共卫生事件 应急设备与物资调配应急设备与物资调配 值班人员等值班人员等 1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。理。 2有医院应指挥系统，有医院应指挥系统，院长是医院应急管理院长是医院应急管理的的第一责任第一责任人。人。 3主管职能部门负责日常应急管理工作。主管职能部门负责日常应急管理工作。 4有各部门、各科室负责人在应急工作中的具有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责

14、与任务。体职责与任务。 5医院总值班有应急管理的明确职责和流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。确应对的重点。 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管

15、理的措施。分析，提出加强医院应急管理的措施。 定期定期进行灾害易损性进行灾害易损性分析，分析，对对应对的重点应对的重点进行调整，进行调整，对相应预案进行对相应预案进行修订修订，并开展并开展再培训与教育再培训与教育。1院前急救与院内急诊院前急救与院内急诊“绿色通道绿色通道” 工作流程工作流程。2急诊急诊与与住院连贯的医疗服务标准与流程住院连贯的医疗服务标准与流程。3医急诊护士与医急诊护士与“120”急救人员、病房间交接制急救人员、病房间交接制度、规范患者转接及工作记录。度、规范患者转接及工作记录。4.多部门、多科室的协调机制多部门、多科室的协调机制,有有“绿色通道绿色通道”病情病情分级分级和危急

16、重症和危急重症优先的诊治优先的诊治的相关规定的相关规定;5.如下患者的工作流程如下患者的工作流程:特殊人群：特殊人群：“三无三无”人员、人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者可疑急性呼吸道传染病隔离者。（。（2）特殊病种：特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。人以上）伤、病、中毒等情况。 6.专人负责急诊检诊、分诊工作专人负责急诊检诊、分诊工作 7.落实首诊负责制，急危重症患者实行落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、先抢救、后付费后付费”。 8.落实急会诊制度落实急会诊制度 9.9.建立急性创

17、伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。点病种的急诊服务流程与规范。 10.10. 11.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。导检查、持续改进急诊抢救工作。1 1、有相关管理制度、有相关管理制度2 2、职能部门可随时动态观察并、职能部门可随时动态观察并监管监管此类病人此类病人3 3、科室对病危病人是否执行了医院相关制度科室对病危病人是否执行了医院相关制度4 4、职能部门的监管记

18、录职能部门的监管记录（对照上报监管记录：（对照上报监管记录：包括有无病危病情评估、有无进行全院会包括有无病危病情评估、有无进行全院会诊等等）诊等等）5 5、取得成效：（、取得成效：（1 1）、科室按月、季度、年）、科室按月、季度、年病危转轨情况；（病危转轨情况；（2 2）、职能部门月、季度、）、职能部门月、季度、年病危转轨情况。年病危转轨情况。 1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合合重症医学科建设与管理指南重症医学科建设与管理指南的基本设备要的基本设备要求。求。 2信息系统有检验、影像等检查信息的及时传信息系统有检验、影像等检查信息的及时传递递,有支

19、持医疗质量管理和医院感染监控的功能。有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 3每床使用面积不少于每床使用面积不少于15平方米，床间距大于平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。米，最少配备一个单间。 4有专人负责设备维护，设备、设施处于备用有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。完好状态。 5重症医学床位占医院总床位的重症医学床位占医院总床位的2%5%。 6医师人数与床位数之比医师人数与床位数之比08 1，护理人员，护理人员人数与床位数之比达到人数与床位数之比达到253 1。 7保持适宜的床位使用率，每天至少应保留保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张张空床以备应急使用。空床以备

20、应急使用。 8医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。本技能要求，具备独立工作能力。 9有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。关技术规范、操作规程。 10有重症医学科收住患者的范围、转入和转出有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。标准及转出流程。 11对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。评估。 12有抗菌药物使用与管理的相关规定。有抗菌药物使用与管理的相关规定。 13有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的有储

21、备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。规范与流程。 14有对上述制度、职责、规范及标准、流程的有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 15.科室内有定期质量评价。科室内有定期质量评价。 16主管部门履行监管职责主管部门履行监管职责. 制度要求：科室按要求登记、登记人通知到处置人的时间、制度要求：科室按要求登记、登记人通知到处置人的时间、接到报告后处置时间、危及值处置是否有上级医师意见、接到报告后处置时间、危及值处置是否有上级医师意见、处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录、处置成效是否处置是否有医嘱，处置

22、后是否有病程记录、处置成效是否证实（病情变化、再检查结果）证实（病情变化、再检查结果） 每季度科室医疗质量管理小组要总结分析：存在的问题、每季度科室医疗质量管理小组要总结分析：存在的问题、整改的措施、下一季度总结取得成效并记录。整改的措施、下一季度总结取得成效并记录。 职能部门监管、原因分析、职能部门监管、原因分析、及时修订及时修订、提出整改措施、实、提出整改措施、实证证明监管取得成效证证明监管取得成效.1 1、方案及购用、遴选、使用等相关制度方案及购用、遴选、使用等相关制度1313项项2 2、抗菌药物管理专项奖惩方案、医疗质量检、抗菌药物管理专项奖惩方案、医疗质量检查中与之对应的绩效考核措施

23、查中与之对应的绩效考核措施3 3、对抗菌药物指标任务科室或个人分解、对抗菌药物指标任务科室或个人分解4 4、职能部门监管记录、职能部门监管记录、科室分析科室分析、措施并能、措施并能两者对接两者对接5 5、取得成效、取得成效- -现场查看病历现场查看病历、数据分析数据分析6、管理组织 1临床药师具备高等学校药学院系临床药学专临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。位。 2有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术有临床药师培养计划，

24、并纳入医院医疗技术人员培养计划。人员培养计划。 3.至少配备至少配备5名以上临床药师，全职专科从事临床名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业个以上临床专业科室。科室。 4临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间工作的时间85%。 5临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作。床工作。 6开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历。开展药学查房，对重

25、点患者实施药学监护和建立药历。 7参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。 8参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。 9审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。合理用药进行干预，有干预记录。 10定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。11对患者进行用药教育，指导安全用药。对患者进行用药教育，指导安全用药。1、不良事件概念、培训、不良事件上报制度、不良事件概念、培训

26、、不良事件上报制度（非处罚、统一受理入口、形式）（非处罚、统一受理入口、形式）2、实地查看并追踪制度中要求内容、实地查看并追踪制度中要求内容（网络上（网络上报是重点）报是重点）3、追踪科室材料中其他记录是否有漏报、追踪科室材料中其他记录是否有漏报4、职能部门对此、职能部门对此监管记录监管记录及及分析分析5、有通过个案分析找出、有通过个案分析找出系统存在问题系统存在问题而采取而采取措施或制定管理办法的实证证明措施或制定管理办法的实证证明6、形成关于不良事件的、形成关于不良事件的长效管理机制长效管理机制 专门机构、专人负责专门机构、专人负责 管理制度（分段预约）管理制度（分段预约） 号源开放号源开

27、放 门诊和住院病人门诊和住院病人 登记资料（姓名、预约时间、科室、专家登记资料（姓名、预约时间、科室、专家姓名、就诊时间）姓名、就诊时间） 预约率预约率 监管与定期分析监管与定期分析1、建立相关制度（输血反应、应急用血、采集、建立相关制度（输血反应、应急用血、采集、合理用血管理办法等）合理用血管理办法等）2、合理用血培训、合理用血培训3、合理用血评价合理用血评价与与业绩考核业绩考核4、感染系列检查：急诊手术、感染系列检查：急诊手术5、用血权限授权等监管措施、用血权限授权等监管措施6、知情同意与病情记录、查对、知情同意与病情记录、查对7、改进成效：、改进成效：输血反应上报输血反应上报、知情同意（

28、血制、知情同意（血制品）、品）、 合理用血指标改善等合理用血指标改善等 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。，并正确记录。 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度规定的流程，制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。麻醉分级等内容，并正确记录。 4手术安全核查项目填写完整手术安全核查项目填写完整 5.能部门对上述工作

29、进行督导、检查、总结、反能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。馈，有改进措施。 5医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数）手术后感染例数 （4）围术期预防性抗菌药的使用。）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。）单病种过程（核心）质量管理的病种。 6定期分析本科室手术

30、质量与安全指标的变化定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。者姓名。 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依

31、据）。（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责责 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施反馈，有改进措施1、有相关管理制度，科室按照制度执行、有相关管理制度，科室按照制度执行2、职能部门可随时、职能部门可随时动态观察此类病人动态观察此类病人3、科室住院小结、科室住院小结、上报记录上报记录（原因分析、采（原因分析、采取措施，转归等）取措施，转归等）4、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：包括有无病情再评估、小结

32、、有无进行全包括有无病情再评估、小结、有无进行全院会诊、措施是否可行，进行全院原因分院会诊、措施是否可行，进行全院原因分析；析；5、取得成效：月、季度、年数量变化曲线。、取得成效：月、季度、年数量变化曲线。1、制定相关制度、制定相关制度2、科室对非计划再次手术原因分析、手术保、科室对非计划再次手术原因分析、手术保障措施、可能发生问题的应对措施、患者障措施、可能发生问题的应对措施、患者家属的理解和支持程度、责任人认定、人家属的理解和支持程度、责任人认定、人员的更替要做出具体的说明并上报监管部员的更替要做出具体的说明并上报监管部门；门；3、监管部门现场查看病人和病例，提出要求、监管部门现场查看病人

33、和病例，提出要求和保障措施；和保障措施；4、监管部门要能动态观察每一例非计划再次、监管部门要能动态观察每一例非计划再次手术病人，漏报有严格的惩罚措施并兑现手术病人，漏报有严格的惩罚措施并兑现5、科室、监管部门要定期组织讨论、分析，、科室、监管部门要定期组织讨论、分析，并对监管资料进行分析并对监管资料进行分析6、如两次同种手术发生非计划再次手术，应、如两次同种手术发生非计划再次手术，应停止开展此类手术资格痕迹。停止开展此类手术资格痕迹。 有管理组织、有方案、相关管理制度，开展病种有管理组织、有方案、相关管理制度，开展病种数量、例数、入组率、完成率等符合卫生行政部数量、例数、入组率、完成率等符合卫

34、生行政部门要求（最好有电子表单）门要求（最好有电子表单） 科室严格按照临床路径表单执行（查看上架、运科室严格按照临床路径表单执行（查看上架、运行病历）行病历） 查看科室对查看科室对单病种单病种、临床路径临床路径自查、自纠记录自查、自纠记录 查看监管部门监管记录、科室对监管的反馈查看监管部门监管记录、科室对监管的反馈 科室及监管部门对取得成效的汇总分析等；科室及监管部门对取得成效的汇总分析等； 1手术台与麻醉后复苏室床位比手术台与麻醉后复苏室床位比3 1。 2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。少有一位能独立实施麻醉的麻醉

35、医师。 3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等。呼吸机、抢救用药及必需设备等。 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。4对设施设备进行定期维护。对设施设备进行定期维护。 5有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 6患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 7转出的患者有评价标准（全身麻醉患者转出的患者有评价标准（全身麻醉患

36、者 评分），评价结果记录在病历中。评分），评价结果记录在病历中。 8有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。容规定。 9准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 10科室定期自查、分析、整改。科室定期自查、分析、整改。 11主管部门进行检查、反馈，有改进措施。主管部门进行检查、反馈，有改进措施。 1集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。督。 2重大事项实施前能获得职代会通过，并在决重大事

37、项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。议中有记载。 3“三重一大三重一大”事项按管理权限和规定报批，事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。按信息公开规定予以公示。 4多种渠道和方式公开多种渠道和方式公开“三重一大三重一大”信息，职信息，职工知晓率工知晓率80%2相关重大事项应事前充分论证。相关重大事项应事前充分论证。 1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。励机制。 3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率有优质护理服务的目

38、标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率，护理人员知晓率100%。 5根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。和落实措施。 6定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。进优质护理服务。 7考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。配、晋升、评优等相结合。 8优质护理服务病房覆盖率优质护理服务病房覆盖率50%。 1根据根据“以病人为中心以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实的整体护理

39、工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。施方案，体现护理人员工作中的责任制。 2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。理、社会、文化等因素。 3依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中以病人为中心心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。的重点内容。 4科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措科室对

40、落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。施。 5主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议存在的问题，及时反馈，并提整改建议1、相关制度：、相关制度：预警机制预警机制、纠纷处置预案纠纷处置预案及及流程流程；2、培训：典型案例分析、法制法规与沟通交流、培训：典型案例分析、法制法规与沟通交流3、纠纷通报制度、纠纷通报制度:科主任例会科主任例会、问责谈话记录、问责谈话记录4、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明5、科室、医院对每例纠纷的原因分析、科室、医院对每例纠纷的原因分析

41、6、监管部门对纠纷的、监管部门对纠纷的年度总结年度总结、原因分析原因分析、针对、针对不同原因采取的措施不同原因采取的措施7、体现监管取得成效的分析、体现监管取得成效的分析8、醒目位置公示投诉入口醒目位置公示投诉入口 1 1有保障患者合法权益的制度并得到落实有保障患者合法权益的制度并得到落实. . 2 2医务人员尊重患者的知情选择权利医务人员尊重患者的知情选择权利，对对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知险告知的同时，的同时，能提供不同的诊疗方案能提供不同的诊疗方案。 3 3医务人员熟知并尊重患者的合法权益医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 4患者或近亲

42、属对医务人员的告知情况能患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。充分理解并在病历中体现。 5职能部门对上述工作进行督导、检查、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。总结、反馈，有改进措施。1、方案和制度、方案和制度2、个人申请（自我申请、培训、考核成绩、岗位、个人申请（自我申请、培训、考核成绩、岗位证书等证明材料等）证书等证明材料等）3、科室质量与安全小组评价、申请上报（全院统、科室质量与安全小组评价、申请上报（全院统一格式、原始会议记录）一格式、原始会议记录）4、医院质量与安全委员会认可授权及级别（会议、医院质量与安全委员会认可授权及级别（会议记录）记录

43、）5、委员会主任签字确认、医务部盖章（一式三份）、委员会主任签字确认、医务部盖章（一式三份）动态授权记录动态授权记录并网上公示并网上公示6、职能部门监管记录及违规惩罚证明（非计划再、职能部门监管记录及违规惩罚证明（非计划再次手术和授权的相互对应）。次手术和授权的相互对应）。 1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。计划，并落实。 2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。估，并制定针对性的控制措施。 3手术部位感染（手术部位感染（%）按手术风险分类

44、，年手术量，切）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。口感染率数据来源追踪。 4重症医学科导管相关性血源感染千日感染率；呼吸机重症医学科导管相关性血源感染千日感染率；呼吸机相关肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感相关肺炎千日感染率；尿路感染千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。染率，数据来源追踪）。 5有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。关制度与措施，并落实。 1针对多重耐药菌医院感染的诊断

45、、监测、预针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。消毒的制度等。 3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐万

46、古有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素肠球菌的控制措施。霉素肠球菌的控制措施。 三级管理组织：病案管理委员会、质控办、三级管理组织：病案管理委员会、质控办、科室质控小组；科室质控小组； 主要管理制度：书写、归档、督察、评分、主要管理制度：书写、归档、督察、评分、借阅、复印、保管等（含电子病历）借阅、复印、保管等（含电子病历） 质量持续改进：院科两级定期培训资料质量持续改进：院科两级定期培训资料-督督察、考评的原始资料察、考评的原始资料-分析统计资料分析统计资料-反反馈及奖惩挂钩资料馈及奖惩挂钩资料-整改意见整改意见-与下一阶与下一阶段进行比较。段进行比较。 1根据根据医疗机构执业许可证医

47、疗机构执业许可证登记范围开展登记范围开展诊疗活动。诊疗活动。 2开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。范要求。 3有医疗技术准入及监督管理的相关制度。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。件。 5卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改行为能及时整改; 6.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问

48、题，及时整改。及时整改。 5有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。关规定。 6各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。展诊疗活动。 7具有执业资格的研究生、进修人员经过医院具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 8职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记职

49、能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。卫生技术人员执业资格管理资料完整。实习录。卫生技术人员执业资格管理资料完整。实习生、研究生、进修生执业管理资料完整生、研究生、进修生执业管理资料完整。 1有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2水、电、气供应的关键部位和机房有规范的水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员的原理图，作业人员 24 小时值班制。小时值班制。 3有日常运行检查、定期定

50、级维护保养，且台有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。账清晰。 4有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5有水、电、气等后勤保障应急预案，并有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。组织演练。 6.并有节能降耗、控制成本的计划、措施与并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。目标并落实到相关科室与班组。 7有根据演练效果评价和定期检查情况的有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。改进措施并落实。 8后勤保障安全、有序、到位，无安全