病历书写与落实核心制度2014ppt课件.ppt

1、目前病历的主要作用目前病历的主要作用 医疗质量安全核心制度：医疗质量安全核心制度： 通过检查病历可以充分掌握医疗机构及其医通过检查病历可以充分掌握医疗机构及其医务人员是否认真执行医疗质量与安全核心制度。务人员是否认真执行医疗质量与安全核心制度。 我们医务人员如何通过病历来反应在日常工我们医务人员如何通过病历来反应在日常工作中自己是否履行了职责，是否认真执行了这些作中自己是否履行了职责，是否认真执行了这些核心制度呢？在医疗纠纷中处置中作用极大。核心制度呢？在医疗纠纷中处置中作用极大。绝大多数纠纷因病历原因不敢主动提出鉴定绝大多数纠纷因病历原因不敢主动提出鉴定十三个医疗核心制度十三个医疗核心制度1

2、、首诊负责制度、首诊负责制度2、三级医师查房制度、三级医师查房制度3、会诊制度、会诊制度4、分级护理制度、分级护理制度5、值班与交接班制度、值班与交接班制度6、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度7、急危重症抢救制度、急危重症抢救制度8、术前讨论制度、术前讨论制度9、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度10、查对制度、查对制度11、病历书写与管理制、病历书写与管理制度度12、手术分级管理制度、手术分级管理制度13、手术安全核查制度、手术安全核查制度1、首诊负责制度、首诊负责制度2、三级医师查房制度、三级医师查房制度3、会诊制度、会诊制度4、分级护理制度、分级护理制度5、值班与交接班制度、值班与交接

3、班制度6、疑难病例讨论制度、疑难病例讨论制度7、急危重症抢救制度、急危重症抢救制度8、术前讨论制度、术前讨论制度9、死亡病例讨论制度、死亡病例讨论制度10、查对制度、查对制度11、手术安全核查制度、手术安全核查制度12、手术分级管理制度、手术分级管理制度13、病历书写与管理制度、病历书写与管理制度是否有完善核心制度？是否有完善核心制度？ 医疗机构必须制定完善的医疗质量安全管理核心制度，才能保障质量与安全。 网上下载或照搬其他医院的制度是无法生根落地和得到有效执行的。 本土化本土化 可操作性可操作性 日常监管（制度是约束人的）日常监管（制度是约束人的）1 1、门诊医师、门诊医师 门诊医师是否按照

4、门诊病历的规范要求进行书写？ 是否进行了必要的检查？检查申请单开具是否规范？是否追踪检查结果？ 是否进行了门诊日志登记？ 传染病是否按照要求填报了疫情？ 诊断困难是否及时请其他科室会诊？ 患者病情需要住院而拒绝住院是否履行了签字手续？ 需留观的病人是否进行了留观处理？2 2、急诊医师、急诊医师 是否马上接诊病人？是否马上接诊病人？记录患者到达诊断室时间必须到分钟。病人未挂号也必须先诊治病人。 是否按照急诊病历要求认真询问病史、查是否按照急诊病历要求认真询问病史、查体和规范书写？体和规范书写？ 是否分清输液病人和留观病人是否分清输液病人和留观病人？是否按照要求书写了输液记录、留观病历和观察病程记

5、录？ 诊治困难请相关科室会诊？诊治困难请相关科室会诊？是否按照要求书写会诊记录？ 是否真实记录患者病情的变化？是否真实记录患者病情的变化？ 发生突发事件和公共卫生事件是否及时报发生突发事件和公共卫生事件是否及时报告？告？3 3、病区住院医师、病区住院医师 首诊医师是否及时接诊病人？首诊医师是否及时接诊病人？ 是否及时报告住院总医师？处理困难是否通知二线医师或科主任？是否延误了患者的治疗？ 是否及时完成首次病程记录？是否及时完成首次病程记录？ 危重病人转科转院的风险是否告知患者家属？是否履行签字手续？是否有医生和护士护送？是否与接收科室认真进行交接？ 患者在急诊观察室开的药品要尽可能在病房使用，

6、以免引发患者对门诊医师的不满。 关注门诊已经用药情况，注意24小时内同类药物使用不要超出最大使用量。 接诊急诊病人说话必须非常谨慎，以免引火烧身。一句“你咋不早点送来？”可能引起严重后果。 （对医院急诊科或基层医院）（对医院急诊科或基层医院）三级医师查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，保证为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保障患者得到连各级临床医师履行自己的职责，保障患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，应认真执

7、行三级医师查房制度。应认真执行三级医师查房制度。 1 1、科室是否有健全的三级医师构架？、科室是否有健全的三级医师构架？ 2 2、三级医师是否各自履行了职责？、三级医师是否各自履行了职责？ 3 3、病历中是否反应三级医师查房制度执行、病历中是否反应三级医师查房制度执行情况？情况？1 1、住院医师、住院医师 是否对所管患者全面负责，对一般患者是否每日至少进行查房两次，是否记录？ 是否对危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，是否及时记录？ 是否主动要求上级医师查看危重病人？是否执行了上级医师指示，病程记录中能反应吗？ 是否及时书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果

8、， 出现情况时是否及时报告上级医师，是否记录？ 是否负责检查医嘱执行情况？住院医师查房住院医师查房 要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；检查手术病人术前准备是否落实。 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。2 2、主治医师、主治医师 是否完

9、成对一般病情的新入院患者入院48小时内的首次查房，是否及时修改和审签查房记录。 是否完成每周至少2次对所管病人的查房，住院医师是否记录了查房记录和落实了诊疗计划。 你对所管的危重患者是否随时查房，你所完成的工作病历中是否得到体现？查房记录中的内容是客观真实的记录了你的意见吗？ 疑难危急病例或诊断治疗困难的特殊病例，是否及时向科主任汇报？ 是否系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题？ 主治医师查房主治医师查房 要求对所管本小组病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定； 尤其要对新入

10、院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论。 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并请科主任查房。 主治医师查房记录内容不能与住院医师首次主治医师查房记录内容不能与住院医师首次病程记录相同！病程记录相同！3 3、科主任、主任（副主任）医师、科主任、主任（副主任）医师 是否坚持每周查房1-2次，是否组织科室每周一次的大查房？是否在节假日到病房查看病人？是否及时审签查房记录？ 是否及时解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划？在决定重大手术、特殊检查、及新的治疗方法是否及时组织或参加全科会诊？ 是否抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践？ 是否利用典型、特殊

11、病例进行教学查房来提高教学水平？是否真正的在培养下级医师？ 是否认真听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，是否提出解决问题的办法或建议？是否重视科室质控？科主任、主任（副主任）医师查房科主任、主任（副主任）医师查房 解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划； 决定重大手术及特殊检查治疗；根据病情进行临床诊疗分析，并做出肯定性的指示。 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 2010-12-10 2010-12-10 ，10:30 10:30 张张XXXX主任医师查房记录主任医师查房记录 张张XXXX主任医师今日查房分析：患者系主任医师今日查房分析：患者系“急性广

12、泛前壁急性广泛前壁心肌梗死心肌梗死”，急诊行，急诊行“PTCA+Stent”PTCA+Stent”术后术后3 3天，目前仍处于天，目前仍处于低血压状态，血压波动于低血压状态，血压波动于80/55mmHg80/55mmHg左右。查体：左右。查体：T 37.5 T 37.5 0 0C , P 90 C , P 90 次次/ /分分, R 17, R 17次次/ /分分, BP 80/55 mmHg, BP 80/55 mmHg。口唇无。口唇无发绀，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。心率规整，发绀，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。心率规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音无异常搏

13、动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。病人血压低考虑以下因素有关：极低，余查体同前。病人血压低考虑以下因素有关：心心脏射血能力急剧下降；脏射血能力急剧下降；血容量不足；血容量不足；神经反射性血管神经反射性血管扩张。其中扩张。其中应为主要因素。嘱停用应为主要因素。嘱停用“洛丁新洛丁新 5mg qd”5mg qd”，加加706706代血浆代血浆 500ml500ml、参麦注射液、参麦注射液 50ml,5%50ml,5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml500ml静滴，静滴，1 1次次/ /日。待血压稳定后，可尽早加用日。待血压稳定后，可尽早加用ACEIACEI类制类制剂以改

14、善心室重塑，密切观察心率、血压及心电活动剂以改善心室重塑，密切观察心率、血压及心电活动。 张张XX XX 2 010-12-112 010-12-11 / / 刘刘XXXX查房要求查房要求 三级医师的首次上级医师查房记录和科主任查房记录原则上由本院管床医师书写，对于特殊病例（危重病例、纠纷病例、诊断不明病例、复杂病例）的首次三级医师查房必须由本院管床医师书写。 首次以后的上级医师查房记录重点在解决患者诊断治疗中的实际问题和提出建设性的意见。 普通病人应当先由主治医师查房，然后再由主任（副主任）医师或科主任查房。重危病人可以上级医师先查房。 “被查房”现象在大多数医院的科室都存在，个别科室问题非

15、常严重。意思就是上级医师没有查房，查房内容是由下级医师被迫编造的，或者就是一个日常病程记录冠以一个某上级医师查房的标题。由于要求要有三级医师查房，所以上级医师“被查房”了，不得不签字，甚至不关心书写的是什么内容。 上下级医师都有责任！上下级医师都有责任！ 上级医师：为何不查房或查房走形式？ 下级医师：为何不主动请上级医师查房？ 解决问题的关键：科室建立合理治疗小组 各级医师切实履行职责疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例是指诊断不清或治疗效果不佳的疑难危重病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，而造成或可能造成多器官功能异常危及特殊病例，而造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难危

16、重病例。患者生命的病例为疑难危重病例。 各临床科室遇有上述患者，是否及时组织科室人员进行病例讨论？是否按照医院要求完成讨论记录的书写？ 科室诊治有困难的疑难危重病历是否及时报告了医务科？根据情况，医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。 对于需要提出讨论的危重疑难病例是否完成了必须的检查项目？ 经治医师在讨论前是否认真准备和报告病历，讨论的主题是什么？经治医师是否认真陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果？参会专家是否对患者病历、当前病情进行全面分析，提出了建设性意见吗？ 参加人员是否都发表了个人意见？主管医师是否全面记录了讨

17、论的意见？ 疑难危重病历讨论记录本上需记录每一个医疑难危重病历讨论记录本上需记录每一个医师发言，病程记录中记录主持者总结性发言，发师发言，病程记录中记录主持者总结性发言，发言的顺序是由低年资医师到高年资医师。言的顺序是由低年资医师到高年资医师。 讨论的意见是否得到采纳，确定的治疗方案是否得到落实？有记录吗？ 是否将讨论的意见与患者家属进行沟通？是否在医患沟通书或病程记录中得到体现？术前讨论制度 根据手术分级管理制度规定，大中手术、新根据手术分级管理制度规定，大中手术、新开展的手术、疑难手术及高风险手术均应开展手开展的手术、疑难手术及高风险手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。术术前讨论并

18、书写术前讨论记录。 科室是否确定哪一些手术在治疗小组讨论？哪一些手术需提交科室集体讨论？是否按照要求执行？术前讨论是否记录？ 术前讨论时经治医师是否做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料？是否有重点的介绍病情和提出自己或专业小组的诊断及治疗方案？ 重大手术、拟开展的新手术的术前讨论是否邀请麻醉医师、手术室护士、相关科室人员和医务科参加？ 术前讨论应当涵盖了以下内容：诊断、手术适应症、手术方式、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备（包括是否备血及预防性使用抗菌药物）、麻醉方式、术后观察事项、护理要点和手术可能需要的特殊器械的准备等。是否全面的考虑了患者的合并疾病对手术的影响？（手术非常

19、成功，病人死亡的教训太多！）（手术非常成功，病人死亡的教训太多！） 各级医师是否落实科主任制定的诊疗方案？是否将讨论结果记录于记录本及病历中？ 是否重视了不同的意见和建议？如何对待不同意见？ 是否将讨论的意见与患者家属进行沟通？是否在医患沟通书、术前谈话或病程记录中得到体现？ 择期手术必须经科主任审核后统一安排手术时间。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 按照规定：凡死亡病例讨论，一般应在一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例，待病理报告后进行，但不得迟于二周。 是否严格在规定时间内进行死亡病例讨论？ 主管医生事前是否做好死亡病案相关情况的资料准备？经治医生在讨论时是否做好了讨论记录？ 涉及纠

20、纷和刑事案件的死亡病例是否及时通知医务科组织多科室及时进行死亡讨论？ 麻醉科应当对于术后24小时内死亡的病历进行讨论，确定死亡原因是否与麻醉相关及应当吸取的教训。 是否按照医院规定在病历中和死亡讨论记录本上记录详细的讨论记录，讨论记录是否经本组上级医师审阅？ 死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 科室人员不得外泄讨论的内容，否则，个人将对引发的纠纷负责。医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法 第二十条第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申

21、请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。临床用血审核制度临床用血审核制度 是否遵循合理用血准则？ 是否完成输血前检查？是否签署输血治疗知情同意书？输血申请单是否规范？ 输血中是否严密观察患者有无不良反应？输血完毕后是否填写输血不良反应回报单？是否在病程记录中书

22、写输血记录？ 临床输血一次用血、备血量超过800毫升应由有资质的医师申请，超过1600毫升应履行报批手续，由所在科室主任签字后报医教科批准。是否遵照执行？疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 核对受血者及供血者ABO血型、R（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、R（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 立即报告医院妥善封存输血

23、袋，以备查找原因。 积极抢救病人并及时记录记录。 血袋回收及不良反应汇报单血袋回收及不良反应汇报单 输血相关记录是否及时书写？输血相关记录是否及时书写？输血前评估记录、输血前评估记录、输血记录及输血效果评价记录。输血记录及输血效果评价记录。急危重症病例抢救管理制度急危重症病例抢救管理制度如何识别疑难、急、危重病例？如何识别疑难、急、危重病例？如何识别危重病人？生命体征的重要性！生命体征的重要性！ 要高度重视所接诊的每一个病人的生命体征和关注病人的精神状态。生命体征的微小变化可能是患者病情危重或恶化的早期表现，这些病人如果没有早期识别和积极干预，生命体征不稳定的患者外出检查如果没有相应的保护措施

24、等情况，肯定会出现意外，这方面的教训是非常多，。 关注血压：关注血压：对于危重患者严禁使用监护仪来测血压，极有可能造成误判，多次出现病人已经休克但监护仪测出的是正常范围的血压。早期休克的患者血压可能在正常范围内，既往有高血压的病人发生休克了而血压也可能在正常范围低限内，这些都是需要我们医务人员高度重视的问题。 关注心率：关注心率：内科上感病人出现于发热不相内科上感病人出现于发热不相称的心率增快要高度警惕重症心肌炎的可能性，称的心率增快要高度警惕重症心肌炎的可能性，外伤病人心率增快虽血压正常极有可能是内出血的早期表现，对于不明原因心率增快的病人一定要高度重视和认真分析原因。有的患者在做检查中死亡

25、的病历都与只看到血压正常未重视患者心率变化有关。 关注血氧饱和度：关注血氧饱和度：临床一线医师往往重视不够，氧分压降低到60mmHg时，血氧饱和度仍可达90%，如果血氧饱和度都低于90%了，说明患者缺氧已经非常严重了，这些病人如果不高度重视往往后果严重。我院曾多次发生血氧饱和度不正常病人在转科或外出检查发生意外的问题，都与对血氧饱和度重要性认识不到位有关。 重危病人吸氧状态的血氧饱和度可能掩盖严重危病人吸氧状态的血氧饱和度可能掩盖严重缺氧的情况，造成误判。重缺氧的情况，造成误判。 关注患者的精神状态：关注患者的精神状态：患者精神状态改变往往是患者病情变化的最早表现，患者出现严重乏力、嗜睡、打呵

26、欠多半有问题，需要高度重视。NoImage院内急救院内急救 抢救室的设备、药品和抢救物资是否齐全可用？是否有各种常见急症的抢救程序？ 医、护人员是否有具备抢救病人的基本功，做到能随时熟练投入抢救工作？ 抢救过程中，需要各科支持或会诊时，有关科室是否在10分钟内到达并积极给予支持？ 口头医嘱管理制度口头医嘱管理制度 遇重大抢救，一个科室难以完成抢救工作，需其他科室配合时，首诊科室应立即向医务科（工作时间）或总值班（节假日及夜间）报告。医务科或总值班接到报告后要根据患者病情、患者数量等立即组织抢救工作。必要时启动医院抢救小组。 对病情危重、可能危及生命的患者均应积极组织抢救、常规向家属(或单位)发

27、送“病危”通知书一式二份,并对病情危重性进行告之、讲解，并签收。在病历中妥善保存好病危通知书 。 病区医师务必高度重视择期手术并发症所出现的危重症患者，根据目前的情况多数都会发生纠纷甚至产生高额赔偿，病区医师务必早期识别并报告手术严重并发症，科室必须组织全力抢救，把损失降到最低点。 凡是有抢救医嘱时应有抢救记录。必须在6 6小时内小时内及时完成抢救病人抢救记录，抢救记录要求单列标题书写。 规范的抢救记录是医疗收费的依据，也是判断医务人员是否履职的依据。 未能在规定时间（未能在规定时间（6 6小时）内及时小时）内及时完成抢救病人抢救记录完成抢救病人抢救记录单项否决单项否决乙级乙级抢救病人无抢救记

28、录抢救病人无抢救记录单项否决单项否决丙级丙级抢救记录抢救记录 2010-10-25.17:00 2010-10-25.17:00 抢救记录抢救记录 患者在患者在16:10 16:10 输液中突发意识丧失，无抽搐及大小便失禁。听诊无心音，输液中突发意识丧失，无抽搐及大小便失禁。听诊无心音，脉搏不能扪及，心电监护提示为尖端扭转型室性心动过速。立即行胸外心脏脉搏不能扪及，心电监护提示为尖端扭转型室性心动过速。立即行胸外心脏按压，静注按压，静注1010硫酸镁硫酸镁10ml10ml后室性心动过速终止。后室性心动过速终止。3 3分中后再次发作尖端扭转分中后再次发作尖端扭转型室性心动过速并转为心室纤颤，患者

29、出现抽搐，立即行型室性心动过速并转为心室纤颤，患者出现抽搐，立即行200J200J电击除颤，转电击除颤，转复为窦性心率，患者意识恢复，生命体征正常，病情稳定。予激化液静滴，复为窦性心率，患者意识恢复，生命体征正常，病情稳定。予激化液静滴，急查电解质提示血钾为急查电解质提示血钾为2.80 mmol/L2.80 mmol/L，肾功正常，患者的室性心律失常与低钾，肾功正常，患者的室性心律失常与低钾相关，立即口服和静脉补钾。参加抢救人员：科主任张勇副主任医师、刘斌相关，立即口服和静脉补钾。参加抢救人员：科主任张勇副主任医师、刘斌副主任医师、王强主治医师及在班护士。需密切观察患者的病情变化，尤其副主任医

30、师、王强主治医师及在班护士。需密切观察患者的病情变化，尤其是需高度警惕患者再次出现恶性室性心律失常。是需高度警惕患者再次出现恶性室性心律失常。 主治医师主治医师 王强王强 注意：抢救记录必须书写标题，只要有抢救的医嘱注意：抢救记录必须书写标题，只要有抢救的医嘱必须书写抢救记录，首页的抢救次数必须与抢救记录的必须书写抢救记录，首页的抢救次数必须与抢救记录的次数相符合。次数相符合。会 诊 制 度 会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。 会诊中诊治困难，应立即通知二线值班的高年资医师或相

31、关专业的医师协助会诊。 会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署特殊检查特殊治疗同意书。 请急诊会诊记录和急诊会诊记录的记录时间必须精确到分钟（到达科室时间）。 请会诊科室人员必须主动向会诊医师介绍病情和请会诊的主要目的、陪同会诊医师查看病人，若需特殊检查（如穿刺）应准备好相关物资。 各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽快通知会诊医师。紧急会诊可先通过电话申请会诊，然后补签会诊申请单。 提请全院会诊的病历科室内必须首先进行疑难危重病例讨论（急诊例外）。 院外会诊：因病情复杂，入院一周，本院均不能诊治的疑难病例，经科室讨论或院内

32、会诊仍不能确诊者，由科主任提出申请，经医教科同意备案后，方可请院外会诊或上级医院会诊 。科室在会诊前做好会诊的相关准备工作。 注意会诊医师的资质。请会诊记录请会诊记录 2010-10-18 11:00 请妇产科会诊记录请妇产科会诊记录 患者因月经量多患者因月经量多5 5年，头昏、乏力、纳差，活动后心慌、气短年，头昏、乏力、纳差，活动后心慌、气短3 3个月，门诊以贫血个月，门诊以贫血原因不明收入住院。入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心原因不明收入住院。入院后体检呈中度贫血貌，面容苍白，指甲扁平，毛发干枯，心尖有收缩期尖有收缩期级杂音，肛内有痔核一个。检验：血红蛋白级杂音，肛

33、内有痔核一个。检验：血红蛋白67g/L67g/L，血清铁、总铁结合，血清铁、总铁结合力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，症力、铁饱和度、血清铁蛋白均低下，骨髓像提示缺铁性贫血，已予硫酸亚铁治疗，症状有所缓解。但因患者月经过多的病因不明，特请贵科会诊，明确月经量过多、引起状有所缓解。但因患者月经过多的病因不明，特请贵科会诊，明确月经量过多、引起缺铁性贫血的病因，协助诊治。缺铁性贫血的病因，协助诊治。 谢谢！谢谢！ 主治医师主治医师 蔡彬蔡彬 申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医

34、师签名等。申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录会诊记录 2010-10-19 9:00 2010-10-19 9:00 妇产科会诊记录妇产科会诊记录 病情敬悉。患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已病情敬悉。患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已4 4岁，无流产史。妇岁，无流产史。妇科检查外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳大，表面结节感，后壁突出明显，科检查外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳大，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。双侧附件未触及特殊改变。质硬，宫体活动。双侧附件未触及特殊改变。 初步诊断：多发性子宫肌瘤。初步诊断：多发性子宫肌瘤。 建议：建议

35、： 1 1、行、行B B超检查子宫及双侧附件。超检查子宫及双侧附件。 2 2、如、如B B超支持子宫肌瘤，可嘱患者做好手术治疗的思想准备及有关检查，如患者超支持子宫肌瘤，可嘱患者做好手术治疗的思想准备及有关检查，如患者同意手术可联系转我科治疗。同意手术可联系转我科治疗。 谢邀！谢邀！ 主治医师主治医师 张张 丽丽 会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。医师外出会诊管理制度 医师未经本院医务科批准，不得擅自外出会诊 。 医院所有医务人员外出会诊、手术，必须

36、由邀请会诊医院持会诊邀请函及病情摘要来医院医务科办理会诊手续，并到财务科缴纳会诊费后，接医务科通知方可前往会诊，夜间或中午急会诊及台上手术会诊必须报告总值班室，总值班应做好登记，报医务科备案，补办相关手续。 未经医教科批准同意，私自外出会诊、手术者系个人行为，所造成的一切后果由个人负责，医院概不承担任何责任。 （法律责任）（法律责任） 外出会诊或手术发生问题时，及时向医务科汇报，以妥善处理相关问题。危急值报告管理制度 1、医院是否有完善的报告制度及处置流程? 2、危急值制定是否合理? 3、接获危急值报告后，是否及时查看患者、分析危急值原因和有效处置有效处置？病程记录中是否及时记录? 4、患者病

37、情是否有效控制并记录? 5、高度警惕假危急值和误处理。高度警惕假危急值和误处理。医护技合作至关重要医护技合作至关重要手术安全核查管理制度手术安全核查管理制度 1、是否在术前按照流程进行手术部分标识？ 2、手术医师、麻醉师、手术护士是否各司其职进行安全核查？发生问题，后果是灾难性的！发生问题，后果是灾难性的！是防止手术患者、手术部位错误最重要的制度是防止手术患者、手术部位错误最重要的制度新技术及新项目准入制度新技术及新项目准入制度 1、国家卫生计生委医疗技术临床应用管理办法2009年开始实施，医疗机构开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。 2、国家建立了医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实

38、行分类、分级管理。 3、医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。医疗技术分为三类医疗技术分为三类 第一类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 （医疗机构管理）（医疗机构管理） 第二类第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 （省卫生计生委管理）（省卫生计生委管理） 第三类第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二

39、）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 （国家卫生计生委管理）（国家卫生计生委管理）四川省二类医疗技术目录四川省二类医疗技术目录 一、 冠心病介入诊疗技术；二、 先天性心脏病介入诊疗技术；三、 心脏导管消融技术；四、 起搏器介入诊疗技术；五、 全胰腺切除术；六、 内镜逆行胰胆管造影诊疗技术；七、 髋、膝关节置换翻修技术；八、 颈、腰椎间盘置换技术；九、 全椎体切除技术；十、 足趾移位拇指再造技术； 十一、 角膜移植技术；十二、 白内障超声乳化+人工晶体植入技术；十三、 口腔颌面复杂种植诊疗技

40、术；十四、 输尿管镜诊疗技术；十五、 面目轮廓整形技术；十六、 临床基因扩增检验技术；十七、 经皮肾镜技术；十八、 内镜超声介入治疗技术；十九、 超声引导下的肿瘤介入治疗技术；四川省二类医疗技术目录四川省二类医疗技术目录四川省二类医疗技术目录四川省二类医疗技术目录 二十、 胎儿先天性畸形超声诊断技术；二十一、 海扶刀治疗技术；二十二、 耳整形术；二十三、 乳房整形技术（除隆乳术）；二十四、 男女外生殖器整形技术（除变性术）；二十五、 并指（趾）整形技术；二十六、 本省首次开展的医疗技术（不含卫生部第三类医疗技术目录中的技术）。 2010年4月23日 四川省卫生厅关于印发四川省首批第二类医疗技术

41、目录的通知（川卫办发2010219号）共 26项 2013年2月4日 四川省卫生厅关于调整四川省首批第二类医疗技术目录的通知（川卫办发201345号）减少1项 2013年1月11日 四川省卫生厅关于做好人工髋、膝关节置换技术管理有关工作的通知（川卫办发201323号 ）共2项 2014年3月10日 四川省卫生厅关于将神经介入等16个诊疗技术纳入四川省第二类医疗技术管理的通知（川卫发201481号） 共16项注注 意意 1、一类技术主刀医师必须按照医院授权管理范围内开展技术，医院动态管理。手术记录中主刀医师是关键。 2、二三类技术强调医院资质、强调个人资质、进行授权管理、动态管理、追踪管理、伦理

42、委员会。医院资质个人资质有文件依据。 3、杜绝超范围执业行为。医患沟通制度医患沟通制度-知情同意管理知情同意管理 知情同意管理制度：根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。 在病历中必须留下医务人员履行告之的证据在病历中必须留下医务人员履行告之的证据-各种知情同意书。各种知情同意书。侵权责任法侵权责任法 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施说明病情和医疗措施。需

43、要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 1、常规告知：、常规告知：即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、尸检意见书等。 患者及陪伴防跌倒、防坠床及防止其他意外患者及陪伴防跌倒、防坠床及防止其他意外伤害事件（鼠咬伤、蜂蛰伤、触电等）的告知必伤害事件（鼠咬伤

44、、蜂蛰伤、触电等）的告知必须到位。相关问题非常越来越多。须到位。相关问题非常越来越多。授权委托书授权委托书 授权委托书：在诉讼中，是指委托代理人取得诉讼代理资格，为被代理人进行诉讼的证明文书，其记载的内容主要包括委托事项和代理权限，并由委托人签名或盖章。 在不具备民事行为能力的患者（18岁以下、昏迷、休克、精神异常、外伤无法签字）的病历中不需要签授权委托书。而由其监护人代为履行签字。 重要法律文书，必须完善！重要法律文书，必须完善！患者监护人的顺序 依照民法通则的规定，未成年人的父母是未成年人的监护人，未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，监护人顺序是：祖父母，外祖父母 兄，姐。 成年不具

45、备民事行为能力的患者或者限制民事行为能力的患者，由下列人员担任监护人：配偶；父母；成年子女；其他近亲属；关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。 患者本人和授权委托人必须同时签字，特殊情况下要三方（患者、配偶、患者父母或儿女）或多方签字，甚至公证。 如果患者本人不签字，必须得到患者授权委托人的签名认可。患者本人不签字患者本人不签字4种情况种情况 1、患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。 2、患者因病无法签字，由近亲属或关系人签字。 3、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责

46、人签字。 4、因实施保护性医疗措施，未由患者本人签字。 2、特殊告知：、特殊告知：即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤、手术方案及风险、患者对于治疗的配合程度等必须履行的告知。（单否乙级） 手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。无手术同意书或无医师病人签名无手术同意书或无医师病人签名 单否丙级单否丙级 麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。 无麻醉知情同意书无麻醉知情同意书 单否丙

47、级单否丙级 输血或使用输血制品前应将可能发生的输血反应、可能感染经血传播疾病等医疗风险告知患者或其代理人，患者或其代理人同意与否均需签署相关知情同意书。 介入检查治疗知情同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。 术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。术中切除患者组织或器官（如术前未交代）必须再次履行签字。 透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师和透析室医师共同交代交待透析知情内容并签字。 美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。此类手术效果往往低于患者的预期，术前需留下影像资料。 常规有

48、创性诊断、治疗操作，一般情况下没有危险，根据规定也必须签署知情同意书。如因患者病情危重，有可能引起严重意外风险的操作，如心脏病患者进行胃镜、支气管镜、膀胱镜等内镜检查，插入导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况，必须认真履行告之义务和填写知情同意书。 对新开展的手术或大型手术等，应由科主任亲自交待知情同意内容并签字。 技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。（如进口耗材与国产耗材）（如进口耗材与国产耗

49、材） 诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗（如抗结核治疗）、开腹探查手术等。侵权责任法侵权责任法 第五十五条第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗替代医疗方案方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 使用可能引起强烈反应或具有较强毒副作用的药物如化疗药物、大剂量激素等，应详细向患者告知应用的必要性和可能出现的后果。 各种医疗保险限制使用的药品、

50、耗材、病人自费项目等，如使用将给患者带来巨大的经济负担，事前必须履行告知义务。 患者不愿进行必须的检查和治疗时，必须有患者、法定代理人或授权委托人签字。（如严（如严重心动过缓者不做心脏起搏治疗随时可能危及患重心动过缓者不做心脏起搏治疗随时可能危及患者生命，动脉血管栓塞不及时手术可导致截肢甚者生命，动脉血管栓塞不及时手术可导致截肢甚至危及患者生命。）至危及患者生命。） 自动出院、放弃治疗或放弃抢救者必须有患者、法定代理人或授权委托人签字。（本院技术水平目前不能解决患者的疾病，院方要求患者转上级医院，患者拒绝转院者，也必须签字。） 危重病人外出检查和转院（转入本院或转上级医院）必须认真评估，告之家