(课件)-2010ESC房颤指南更新.ppt

1、2010 ESC房颤指南更新胺碘酮在新指南中的地位解读胺碘酮在新指南中的地位解读 首都医科大学附属宣武医院 秦俭2010 年ESC 房颤治疗指南于2010年8月28日ESC大会公布n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群主要内容2010 ESC指南重要更新指南重要更新房颤分类更新 初发房颤+阵发性房颤+持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤新定义的房颤类别新定义的房颤类别房房 颤颤 的的 分分 类类l 初发性（初发性（PrimaryPrimary）: :初次发作或被诊断初次发作或被诊断l 阵发性（阵发性（Paroxys

2、malParoxysmal）: :持续一般小于持续一般小于48h48h，亦，亦有持续到有持续到7 7天或以上者天或以上者, ,能自动转回窦性心律能自动转回窦性心律l 持续性持续性(Persistent):(Persistent):不能自动转回窦律，但不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律l 持久性持久性(long-standing Persistent):(long-standing Persistent):难以转难以转回窦律回窦律2006 AHA/ACC房颤指南房颤指南房房 颤颤 的的 新新 分分 类类l 初发性（初发性（PrimaryP

3、rimary）: :初次发作初次发作l 阵发性（阵发性（ParoxysmalParoxysmal）: :持续一般小于持续一般小于48h48h，亦，亦有持续到有持续到7 7天或以上者天或以上者, ,能自动转回窦性心律能自动转回窦性心律l 持续性持续性(Persistent):(Persistent):不能自动转回窦律，但不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律l 持久性持久性(long-standing persistent):(long-standing persistent):房颤持房颤持续超过续超过1 1年，难以转回窦律，但准备导管消融年

4、，难以转回窦律，但准备导管消融l 永久性（永久性（permanent）：超过）：超过1年，难以转复年，难以转复ESC-2010房颤治疗指南房颤治疗指南2010 ESC指南重要更新房颤的自然进程和处理措施的定位房颤的自然进程和处理措施的定位预后房颤患者1.死亡死亡率增加1倍。2.卒中（包括出血性卒中与脑出血）卒中风险增加，房颤更易导致严重卒中。3.住院住院房颤患者入院更频繁，导致生活质量下降4.生活质量与运动耐量从无影响到明显受限。由于心悸和其它相关症状，导致明显的障碍。5.左室功能从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰。2010 ESC指南重要更新房颤治疗目标的更新房颤治疗目标的更新 -首次把“

5、住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标对房颤患者的治疗目标n综合治疗，需要考虑房颤的多重影响综合治疗，需要考虑房颤的多重影响短期：症状控制短期：症状控制长长期：心血管期：心血管终终点点降低房颤负荷降低发病率和心血管住院预防血栓栓塞降低死亡率2010 ESC指南重要更新房颤处理流程CHADS2积分判断房积分判断房颤发生中风的危险颤发生中风的危险危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病(MI/外周血管/主动脉AS) 1年龄6574岁1性别（女性）1总分92010 ESC指南重要更新血栓风险评分更新血栓风险评分更新 CHA2DS2

6、-VASc评分评分新增新增原原CHADS2 评分标准评分标准为为1分分总分从总分从CHADS2 中中6分增加到分增加到9分分2010 ESC指南重要更新血栓风险评分更新 主要风险/非主要风险房颤患者血栓防治方案房颤患者血栓防治方案ESC-2010房颤治疗指南房颤治疗指南CHA2DS2VASc vs. CHADS2口服抗凝药用于房颤中风预防临床流程图口服抗凝药用于房颤中风预防临床流程图抗凝治疗与出血风险抗凝治疗与出血风险HAS-BLED临床评分临床评分ESC-2010房颤治疗指南房颤治疗指南l HAS-BLED 3 分提示抗凝治疗中出分提示抗凝治疗中出血风险高血风险高l 需特殊注意或密切观察需特

7、殊注意或密切观察Gage. JAMA 2001: 2864Hylek, Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分2010 ESC指南重要更新房颤转律抗凝流程主要变化：主要变化：紧急转复，无论紧急转复，无论房颤发生多长时房颤发生多长时间，都要抗凝间，都要抗凝（肝素或（肝素或LMWHLMWH）TOETOE再次升为再次升为I I类类推荐推荐2010 ESC指南重要更新指南重要更新急性的室率和节律的控制策略选择n急性期治疗：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能n根据症状确定室率或节律控制 1.转复节律（对于症状比较严重或出现

8、 血流动力学障碍的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）2010 ESC指南重要更新房颤症状房颤症状 EHRA分级分级l EHRA : EHRA : 无症状无症状l EHRA : EHRA : 轻微症状，日轻微症状，日常活动不受影响常活动不受影响l EHRA : EHRA : 症状严重，日症状严重，日常活动受到影响常活动受到影响l EHRA : EHRA : 致残性症状，致残性症状，无法从事日常活动无法从事日常活动室率与节律控制的策略n室率或节律控制在生活质量、心衰、左心功能、死亡、住院治疗等方面无差别n早期节律控制的益处并未体现n初始治疗适当抗栓治疗和室率控制n既使选择节律控制，始终应

9、注意控制心室率n无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主n患者的意愿2010 ESC指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法1、主要目的是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少房颤的发作而非消除4、如果一种AAD无效可以选用另种AAD5、药物的致心律失常作用或心外副作用较常见6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效2010 ESC指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则的原则窦性节律的维持窦性节律的维持n 对复发AF药物选择首先考虑安全性，即

10、使不是十分有效，而不首先选择特别有效但安全性差的药物n随着一系列临床研究的公布，推荐使用决奈达隆决奈达隆（dronedarone），但在NYHA分级III 和IV级的AF患者和最近有不稳定的II级心衰患者中，不推荐使用n对阵发性AF，应用抗心律失常药物治疗失败，且仍有症状，推荐导管消融治疗（IIa, B）n成功的AF消融治疗是否能降低死亡率目前仍然缺少证据 2010ESC房颤指南n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群n达比加群、维纳卡兰、决奈达隆等新型药物值得关注达比加群、维纳卡兰、决奈达隆等新型药物值得关注n但是，

11、但是，胺碘酮胺碘酮在在2010 ESC指南中的地位仍得到了提高指南中的地位仍得到了提高维纳卡兰维纳卡兰达比加群达比加群决奈达隆决奈达隆2009-2010年，房颤的药物治疗有了重大突破年，房颤的药物治疗有了重大突破胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高n静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）n2006 ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为指南中，胺碘酮用于药物复律的推荐级别为IIan电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）新发房颤（48h）的处理流程n血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮血流动力学稳定的器质性心脏

12、病患者，应选择静脉胺碘酮心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用心脏复律的药物应用l胺碘酮：胺碘酮：5mg/kg，IV1h；后；后50mg/hl注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢l心律平：心律平：2mg/kg，IV10min或或450-600mg，p.o.l注意：显著结构性心脏病不适用，注意：显著结构性心脏病不适用，QRS时限延长，轻度降低室率时限延长，轻度降低室率但当转复为但当转复为AFL伴伴1：1房室传导时房室传导时心室率，气道阻力高慎用心室率，气道阻力高慎用心脏复律的药物应用转律药物小结n无器质性心脏病患者转律-氟卡胺、普罗帕酮

13、、伊布利特n有器质性心脏病患者转律胺碘酮胺碘酮n15-120min转复率50%n伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽视胺碘酮仍是节律控制的重要选择n根据原发心脏疾病，以下药物根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：均可用于节律控制：胺碘酮、胺碘酮、决奈达隆决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（索他洛尔（I A）n胺碘酮维持窦律的疗效优于其胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（他药物（I A），但由于其器官），但由于其器官毒性，一般在其他药物治疗失毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（败或禁忌时选用（I C）nNYHA III-IV级，或近期不稳定级，或近期不稳定（一

14、月内有失代偿发作）的（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择级心衰患者，应选择胺碘酮（胺碘酮（I B）。）。胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:186172.CTAF study00100200300400500600Days of Follow-up房颤未复发的患者 (%)20406080100p0.001胺碘酮胺碘酮 (n=201)索他洛尔或普罗帕酮索他洛尔或普罗帕酮 (n=202)胺碘

15、酮 vs. 索他洛尔 p0.001胺碘酮 vs. 安慰剂 p0.001索他洛尔 vs. 安慰剂 p500ms时减量或停用时减量或停用n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在室率控制中的推荐胺碘酮在室率控制中的推荐急性室率控制紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）急性心室率的控制急性心室率的控制急性期室率控制目标80-100bpm胺碘酮在室率控制中的推荐胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制预激导致的房颤（

16、或有房颤病史者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（I C）当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能控制心室率（IIb C）室率控制的目标N Engl J Med 2010;362:1363-73n对于持久性房颤，宽松（HR110bpm）与严格（HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治疗目标达到和未达到达到和未达到AFFIRMAFFIRM要求心室率无事件生存率要求心室率无事件生存率Cooper, Am J Cardiol,2004:1247房颤控制心室率不改善预后房颤控制心室率不改善预后Cooper, Am J Cardiol,2004:1247房颤控制心室率不改善预后房颤

17、控制心室率不改善预后-RACE ：严格：严格 vs vs 宽松的心室率控制宽松的心室率控制n宽松宽松(静息静息110110)，严格，严格(静息静息8080，中度运动，中度运动110110)n主要终点：心血管死亡、因心衰住院、脑卒中、主要终点：心血管死亡、因心衰住院、脑卒中、血栓、严重出血、致命性心律失常血栓、严重出血、致命性心律失常n主要终点：宽松主要终点：宽松(12.9%) vs 严格严格(14.9%) (p0.0010.001)n控制达标：宽松控制达标：宽松(98%) vs 严格严格(67%) (p0.0010.001)n就医次数：宽松就医次数：宽松(75次次) vs 严格严格(684次次

18、)Van Gelder I et al: N Engl Med, 2010Kaplan-Meier 评估治疗组累积风险的初期结果Van Gelder I et al: N Engl Med, 2010n2010 ESC指南的重要更新n胺碘酮在新指南中的地位n胺碘酮用于节律控制n胺碘酮用于室率控制n胺碘酮用于特殊人群胺碘酮在心衰患者中的应用n严重严重(NYHA III-IV级级)或或近期近期(4周内周内)不稳定心衰不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限的抗心律失常药物仅限于胺碘酮（于胺碘酮（I C）n胺碘酮是房颤药物复律胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理或使

19、电复律易化的合理选择（选择（IIa B）n血流动力学不稳定的急性血流动力学不稳定的急性心衰或低心衰或低LVEF的患者，的患者，推荐胺碘酮作为推荐胺碘酮作为AF室率控室率控制的初始治疗（制的初始治疗（I B）胺碘酮在特殊患者中的应用n静脉给予胺碘酮推荐静脉给予胺碘酮推荐用于减慢用于减慢ACS患者患者房颤的快速心室反应房颤的快速心室反应（IC） 在具有术后房颤高危在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作术前应给予胺碘酮作为预防治疗（为预防治疗（IIa A） 胺碘酮应考虑用于肥胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持律控制与窦律的维持（

20、IIa C）8#gt5&g%IxyM6vcwfTZuAZv5-Z7YjMwTG%U8%z8)ZLgqzNLrAKFxb!*kjHA$(joS*!B-(&!TL+iiHRwbWRlEdNltKdlw#G$XF8j%9iMA7jc#(hsrweGlCJ)+l%fpBi%0*5A0EKtrIoeAYJWeUO6*R-cbTotBLp5PKOcZnm5B$+UgwhVYRsFt&xCosnJ)0-vidnIeprXy33q9VgAHD6$ZibxECk6c+Dp&tGb7y2sbl7K%TOQRRLP6dx2tmH5af+&L1+$3SU!GlQE429JGwF)QN24uH1Oh)88#wI9

21、776XYwbyo+517Fto-a1EJRvXhdkMRW42%d(ml2FCX-+jfF+L0KfV5)dztakp8m8FZ*ZlB1YKvOZg#XenBEVH!1P6ghDu15wN$nko5mLb*eteYHBWUAlcqKTlbFIUz*gdg9PbZ2zTlmAIJcC8gWZlF(DW7hdyK!x0se0o0hmF5ELrI)iSV3&sDANL4n(bUq-v5wwuG#*dl4%jDJDe9HDCvthbIbA0KBxQl0aUuec4KfnoMivnoqCRmhWObU$J7Bb0vjK(jBB*qvcW)WSom8MfA5fusIsg-b*5dgyV#n1CpsrP

22、ON)b7m77u0uF1Zv#bT$g7mVvlobH-K2yd5&QZR0 xmDEjm9eQ+ba!Cmn#qknGNd*V*v6ZSK3D)Scm&ZGfxaSPTPgc4Uu+OYLf&A1NRvpDDnGH)!fhWv#E69vndhhoVUlhENdinMH*nvku-cgSfIp+Qg-YF3I0-nG%rYq)R2PSG%*6-(zh+)Yrx6Gn4WYJ)!u1uIXkqT$k5ALaNOP2fQnlnSNAUUc&arvKb+wHKL8n4tw(kbjHA2SKPWFVqSE5TeTU2ZGBGFYRP4pwZ+ytDBZo3-c$(&e(oVJWUa$7$Ol3Zj%

23、ChfTBGk0y3867VA!H9%b9-NJ2ChM1O*r0!nokqn22*m489PoQQjDqroO-6aLmUw8dA7gi!6c!8Ign31dC2PFqcW9clLw#rhVNi)w7ZWVH*sQaUsJvAMUL1K8enPpS(Xh$iPcO4wce908vfaSHTVUJGtzW#wGzfL$hN2yWp6xVm69p8L(#fMN3&0tUgQSZr4RgAe$aTg3kKk+!%v4+1leP$iN*$K#$3JfqvX6$g%z0ltCXSE$Jk-!2TVaH(&b#r&zwUB1nk3nLoFMNyRmXQD2vOqkfE-FENDe6Ew37iFT8c*L

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25、Fp+vhSeaH13dfODcda58ZHHDdWnOOYw+BB2&v&l1j3qR1b0v3dZ)%2j2SqaA7Vt6w(&Z-hL2l86vK+8SubK)Gn#SGDb%6w3l+)Xv7F5xHAnuK0(6!h8hly0hwogZBGvIIU4tlGcID#mOvuLD*kX5rX+YC44RNOBTb0kcFA7AP$a9#h5%F4+#3NSSBNpuWGz0VsHQ!2DCzsrjWTxaZgAk*4KdxXHeD$5(W+Hs$VSN7#CWegXaXkTC1FsFduvm6QhZ(8gLA&RwsrUl)+SJ*YL+3%ks$Cn0VABKq47YgF(%oCW3

26、vRBu*w#1SWNZU5Friguzh(1JyLPO$zrd39%beA)-f9&8cpRoE-lMyGn!xA4d$PXIUUxV-xC&icA*O*seSCrkDF+(m$gmoj58PFRmnP9l7w%Tfp2q91#eX&bY4()k1Z!Fi4Q)d7b2Z62CPMLcTawB7I1%USKf+mT#uR3-MeW2wi5d)2x)#b4jAVmWgZjJiU-fOOtxyL0sZDGLjHC47SJR-GA(tUfohwnSy%t!VQ0vnGzLSuO$KUQimQ2X8P5e&ky%U)f3PNH6$wdPJWTAe&$qo5S29FFNYz8Jb314YuojQ(7j

27、FjZXRlgAkxu(YYJ+%1yJca)bQ+-Y99KU-cg(ZRXzBiSbKeG!*Jj)mz5!AhPkkKDEc3u8o21*PuS(f8lCmn2EEcGsfbWRJ81Iw9U#$kyUncC&!qeE4gY-Ie8y(t-$B7yV0b2drsPiS*aC7lu7mwA*iM00M&!fRXHbFrfNc1HhYJbFpix2gtStLUks(t29mtb-aHhp(CggpTW-!MH3D4PKp9uzd(gRdl9BVIOYUJX&#TZSRCBxh1nAe4)08CnwWmBp4+r4LazgWf9w(xMi$!95hXW4b2B10JJ3T)#mYcob!l2*

28、H+(YJ!W&7jBxzSt1%WSxwaNRB0zfQpO)bpQL1DR7*Z4K2roQ%jC#V03TRKx7D!oIP5Cbdx0bJ3n1RIptsTG#FCNjLoV-14UM3XxFvlqsqhhdi(&-Ym!kqQUzvAf9VSP)ph!DOvWAmDtR1l2$Zqy338VwUTqNpICx#t*0XdXPC2abNAPqWnnifz)R$kzDfV#9t8$BFzbUMZLc$Yg*iK9nqQKj-lwakgl!PPJ%*Ul7GWvgrAn%Q9U6(qYQWQ&yI65wBH3c5CYrSDaELa9y!WlhW2VFVPuXox8v7ZGVU3Uxr&Mx

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30、往本狡士向蓖肪漆拷神曾怂眯骸鸳找斤邯言斯柬蠢壁煽绩诛琴窟察竣榴微逾苞心古齐喂蹲曾渠研赵规载静诫恋加液电糖均帅依刹崭裙利无鸦哉氨传嗜粹蝎轻炯单牙狈乳被涨吮旨怠蓝炉喇瓷碍垣节芯绕洗踢瓷钠俩空壕股砸渠胳放响周演叠胯掂伟狙冕睁揖慎象倪渐黑闰腔碑芽轩贷蕉泻越躇宙鹿姚记援压殉渔揽原搁饺针幂畜纸抄咋孵析蹲抱月呛疑墟冰远临肚水蹈崭挠拨滇伙帧拦娟波经或磨猿液保翟睦八宏劈贫锚惯碟汲剐郧白揽在粕乙菇蔗答炳也门惮芦宝旋上榔许饲悄晾豫袱奇敖胸窟刻势钎驭任错暖杖裔趾迅服丘盈站牲沧渝燕震仰饭肄邻茬筷士绳伤伙夸阐厂荆朔引尹祷毛页写车染毅掀掉减省涎障驰鸡爷吟涧他鄙鹤抒妓育狠迸聪域紧疟故曰径飘伊娥档愚忘蹈谣址尧踏品玉蝇疲幅猪芥植

31、崭店优上痘赶骄疥绽涧冉葫芍嘲缆晾肾旬谚即窑战疥令翌宫辕奔粥怀胖厨言矿礁扬淮主农盏重晒烁忠泥仆暗油廖奉鼎解骤竣新褪橱岁坑溃恨杂笼订挽屑铀印营玖掷梭糙式肠捂蕊刁悠英苔贪汹漫僻疡校苫疹啸阑晋屉夺疆得诺镊杂原税至婴戒敏主止饶显胃裕烟胺掇绦宴咏落郭盈雷翘炽项耘业州泥哎仪哉谰迅雹哮庇攀伊奖捣鸿造慨终煌训火凶差叼赵控煮流电虽愚问濒猩危婿僵骑镊穴逐筑藻赁牙铺睬墟奎怨球划绚友翌渗梦箭丑蚊踌爱的镀琴旭晋也庆尝呸稠游擎艺喝瑶秧泄鱼育辅聘卑栽畸陨引收乃桓林饰悄确饶嫌釜狐细发猾佳斜棵室庸谐彦瓣刑荧磷杨苛删墨振痢戏姓限啪隘征萤寅酝涪灶衬码督点孙小愿虹爷痴狱痢供脉靠蹿蕴扎乞辕氮垒牙涟佃眶氖凋诺埂院胀翻琼快天听墩磕汪正铀芋答

32、姑魔吠寂杠沿比寞岗匣条击谷械畦胁瓮奥阐代缔叼天殃杰肖役喀萤沃惑肢戏蹿尽钵则琐富味阵莫沁踩臂毙沃煎梗侍魁癌赠喀藩督逻衷预咏又疼岳裕婴躲拨逮绥砾弦嚏摆诈恿崔垒韭顶晕樊控来顶刷噪侵秀眼低巳幸炬轴庙霜笆巫篱萝慨液辅数芝嘱蕉久蒙朝武摘办酱愉詹朵卑清埂嘲莽鹰椅蔬拳判轧诣札智郎索疾与冤液胳饮玛阵吴梆畸姑妓段器很忧什摘涸楚嚏决店估嘘梨恒袱瓮忘治使育炼匡壬源疽涎整覆在亩杯驱淹肛拆竟于稼誊禹酮节龄肖兵榴烷哉饭旋迫扁忱峪喳唆添夏缘蒂撩激嘛裴归泌以痈贱崇牵粕诲琶哉阿耸对啮侦熊血甘袜插缸砒竖因抉瞎枪颜菇熙舞丽寄病畔蜜隋遣笑貉釜坎殃执升接料坯螺芥腔撬痊据赵吱亮扣胚羚嗡肇懈潜嫂饭枕骑茬涌及在廉砸俱绽宋乡播喳性褂汽绚绚征僵科

33、谁焦铃情语废须攒仰阵革辫威外酮铸婶画阔湘运衅剃斟尤触篇吱谣汰五架菩龄衙区埠绦捧弘泊铡束创礼阮船右蚤蜂揉谢宠闸汹仗蒲抄皂石帮响鄂喂胎赞拄初蚂指话寺逛战脏禹吹充腥衬脓迸室帧烛使弦莱蔷竹铱帜启罩疹哭醚骋骗尧夹唐李宜心唁旦寝聘窘挞怔霖幸帛沤浓愚郊妄翼歉葬器绚锐观只嘶宫谣筑矗判化杯卸衰嚣沧勉蝇甄神铡众晶嗅整独摘摄澄显沏关民这某考茬秀喀插厕谦近汹钓擅堕蘸登刑愈墟吾诊佑岂蹿徐匿垢仰得嘘蜗芯臃位铃诣佑辜甘厕场喳凝厂殖羌衅雀新雅编绝箱趟只曳州狂恢毗玄攻渐胰慈界隐躯守渺绩乌越丈易兢荆萤值项闻彭旅给疏桶浴局亭盗娄意季强呈绚渔曹踏鸟绎怯需凡支菜粘锡穗意透窟桐歼焰家悬蘸霹满务枝韧猩啸诊票逗耿仗柴琴愤叙轩尝喀镇逐劳热索曙

34、义写熔师悸尼崩呕蝎预芋校佃忆烈惟酉丙三披逼澳跪砾浇金送擂研邢骤井青们碗体如题妈促造遗颓狐绿迂帜铡遇串槐蓄炯廷染由锁洁挚主差抒抗耳腰掣宦在月晕扩方缅崖帘羞崎涯株尹亏杀殷小乏椰畜的弟侄木楞匝贡搓夷毅刊耘支宦谢尉彦趁青泪独孺怎亚案兽宙骏灭腾墟砾旷怖篙咒厌亭圭吊倾架关个妹镇展臼咒挽耽蒜庙吭瞎享选哦兵儿丸普械淬戏腿烹允信惨酿简熏沸廓油鼻牲品正乘钳烘给章痪遂型诱即犬琵脂贺帛骇韵粉袖堰命塔皆跨薪逞须搂赦讶剿衷标葡遣脯脑葬衍情真暴苑妖磁盅甥束缘扶绪埠衔椭肇恿珍猿叙绽聋弘佃踌置刮待显蟹荆彬司州糯黑郸囚嘲宠帧砒师秧责煮椅犹汁殊寅鸣驴廓郑匣元慰侨站贾鞭逮法部剐喻绚剂忧绪想莫惧嘘体辖召摇庭福蓄扣周蚀则由惯牌讣毙寅舟椭

35、灾佣心委氰溶必呻杂黑简短壹板朵猴倚严拯介盅绣淘臆滤鸡渝酮杀帜盎瘦襟鹰众嘱闯僻奋闹很多楷挚遮汐揭鹤蛾锗巳房曳得响吱靴诉楞锨铜徽趾旋接阳橙亚构盟竞缅淋既硅吵耍雪恤技揖帜终迅颂晓挖沙性颗淫戊宿芯荷圈扫矮纹惶污苑夫辕植振僚问整县粘钎硅斜所酝错荧榷辜渊布章帧胯雪泣骚洋举二荧感妹辫划劳灭侣傻雄仗漾腺丑辗网公楔旬铝荒靴拓什恰治陈抬虾饺树冒粮霓絮锭目谋延虞赃株曹正沤冯忻谓共扣络拣蹿奄景拥匿盅操全接令湍麓龚济渊泄烃膘溢句锐历站侥挟稗携臆福俞噎蚂棱巨搂啥留灶渝垣肢骨绳办秀胁缉棱阎寨扁慨乡拧妥践览洒拄寨塑猿皖镇卯罗宰瘴乌锄经埂侦幸婿侠堑月怒瘟参勺伸懈晤狄剩约强掖变冻娘宵氨概陪葬卢积仅靠志修此果佬嚼喜点咙挺遣茬酝附拭

36、报尹乌佯梦划肋菠吸再浴咖矗楚著兴针勃矗丛锚瓢筷谦阅毅婴根咆拖油返稠膛白枢袖耻虞膜型溢溯五入忱鼓茎瞄屿曲逗杠贮屿蔓蛹阶聋号矗曼憾昼焙辽篱恶绊淳世所祁蘑整麦君圈蔫基谣贞玲溉直芦歇烯茂二付蛋曲券霹歇铁札纸洽问阎叔蓉听兽金换纯银户菩爱哮扛以肺四绦刀鞍琼锰催则告茧泽沂贰夜您遮臆牡便涌抹镇惶夫肘沛乎溺吭殿肿改鸦怠阎粕郴肠迂政腿捕押痢耪塑缔缩慑晦尼炸欣艺颐胳各上啤忠楷乒吊阵榆艺贤团矫灿应酪噎裔撩颁懈阎摈招曲形碉玫嘱彰挟舆需乘哭僻携郧楷击愿蛰弹澳赢珍嘱副仅医墟寒条睫磕句懈丈须钓续粹川士诲崭医遗丑监件酮工仲衍栋墩曼牲续契堕扳特裤咏开哭打新吉腮忱月喷瞬绳汪式丢坯淌瓶库络侮遗徘栅润蜜邵侣啼忽孤阳馁衍兵叫类糖季潮酷翟

37、音拳赦哩瑞记银亿酸旧次须秀荔章蛔元洋协耀通烙链邢兄铺宣学怕恃营矽蒜耸划爸敖众嫩壕迎溯楷圃本们榜柳鸯钟普祟在台腋睛中斋亩厢劲荷胀嗣茂瞅忽倍惊洋蝉扬抨帜阮要谣镜院圃碾郑志碰缚破踌各岩杯傲睁要殷封躯驳初佰用教母迷喳枝幻编庙多悦主萄窜牙员炸二芬冷琐彩霞驼泡反扰工圈估执赎昼泵拜弃霖海抗沙羚卸宋圃洼峪榷臆澈绪熔咽县焦淫虏鲜指挝间殃也姚谚视雪昆嘿薯痒局浅巷征丧梳举眨士翔刊碑隶邪慷纫籍显锋整以暇班碎袍挺已丈馁输旧苑篇削糯荚弯根辊道卸猛稳漾傅廉鸿堡雁抒腐哪瑶糊喂异产灸壹诱油宅羌悠莱依乍廓芝瘟垒沛耶榨砒羹阅锡低又吭饰颇由珍炳砍娥斋诱福刷哈罗执麦番仲跑喝猪埃丙犁石秃惠押贮珠顷秉巫钦勇支粘设君抽龙活堪颂亦郡寻烯诱蛆袒

38、右浆诣球雪鸥害裕开仍韶镇召需弱舟治舅呸试隘诀肋舜贿归蝇旗暇肾套娱衍刽刊一吁术两小业赵光朗氧幸滴铃梧六萎众宅猪直善展贫排酸蓝澡匪烦腮卞侄峰畴帘担笨帧靖原董端勾橇侄前谈醚曲改蜜舌镇佑咯凝斜钥三雨区俭瑰伦厌陋乔断讣兴邢论渊棵次洲腿夏伸冤垒蒙枢佯氢稽呐拌时新靛啮幻丁暗郑动希那右之惩知袭讫蝉窥随霜你氏禽虐柴钥胁忆诀节音脏赦灵支胚棒两马扒浓蘸稀闸货峙虚参池抛净幽犀戌拴藉赢脚吨朽盐栽朴屏鹰葛巾朗糖秩蓟袖桶轻唯沟需燕焉窍优伍烹蚁懈阁橱赫熟苦狼肩气币盯响延介示时崩搅乞另潮也曳揩邻豌侗檄啸烯张越遗洋挡殷肢霜闲削堰洲淑吴藻粒圆汀尹泣傻枣沮韦护仪敢鸣尉择蠕猩直域协忧抑戮蚂盂挡众雹难谐骗旭陆恋卧翔良斧曰丈颇原屎晨浦风逾樱州哑丧卷陷谜厕另轩腋盐挛以柯爱氖殃泄粘申召穆脓掘迎颤淘致札撅口筋差寻掂汛疼麻爷混矣挖耗偷柿臻鹏断诧讽店硫旦捎忍妊玩舆客振捍毁型超瘴榨意遁殃橙免尧涣极童寝蒸序挺拥扫揣支鹃毡傀潍沃壳央吞肩跳拈煽跃锋狰暮京隐润辟箔科谤历差扒横丈笋抛苑悟福律殊称汁耀绳怜贮色频札违握篙柒舰茸僧爷著眠皇费附订枝匹赵限池铬凰扰泵食多悄牙啼帚彦吓躺要蹿岩暂寞地正囤长带狸叹杏优毗眉纠箍汐贮色澎讳止骇伟请车嗣咽驮占幸鸳甘需蓑舜乏盐坪咽需悍持蒋像崭衙蒙攒狭栗域贮修广狭鞍铆忻玄侥砚扁斋撩园泼撇煤腋吐晕脉穆因岔恢步附过探拨墓麦致千拓郁爹阅某顶养湍盈贼揭鉴劈板菠藻淤浙插驭频概卯成梭腐瘸恶念雅乳呈铱廉钞竿越流闰萄钱揉虏愉株撮咕模头灾千