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1、 第二十一章第二十一章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药 第一节第一节 利尿药利尿药 DiureticsDiuretics 第一节第一节 利利 尿尿 药药 利尿药：是一类直接作用于肾脏，影响尿生利尿药：是一类直接作用于肾脏，影响尿生成过程，促进电解质和水的排出，消除水肿的药成过程，促进电解质和水的排出，消除水肿的药物。物。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 （一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过 （二）肾小管和集合管的重吸收（二）肾小管和集合管的重吸收 （三）肾小管和集合管的分泌（三）肾小管和集合管的分泌180180L L1 12L2L原尿量原尿量 终尿量终尿量原尿中原尿中9999

2、被重吸收被重吸收（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌1 1、近曲小管、近曲小管NaNa+ + ： 65657070原尿中原尿中8585的碳酸氢钠、的碳酸氢钠、4040的氯化钠、的氯化钠、葡萄糖、氨基酸被重吸收葡萄糖、氨基酸被重吸收方式：方式：H H+ +NaNa+ +交换交换乙酰唑胺乙酰唑胺依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶Na+H+ 碳酸酐酶碳酸酐酶 解离解离 CO2 +H2O H2CO3 H+ + HCO3-例：例： 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺 (低

3、效利尿药）低效利尿药）2 2、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段 NaNa+ + ：30303535 不伴有水的重吸收不伴有水的重吸收 方式：方式：NaNa+ +、K K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运载体共同转运载体管腔管腔正电位正电位Mg2+Ca2+ 尿液的稀释过程：尿液的稀释过程：由于此段几乎不伴有水的重吸收，由于此段几乎不伴有水的重吸收，原尿流经该段从肾乳头到肾皮质的过程中随着原尿流经该段从肾乳头到肾皮质的过程中随着NaNa+ +、C1C1- -的的重吸收而被逐渐稀释，渗透压也逐渐由高渗变为低渗，此重吸收而被逐渐稀释，渗透压也逐渐由高渗变为低渗，此即尿液的稀释过程。即尿液的稀释过程。 尿液

4、的浓缩过程：尿液的浓缩过程：同时同时NaNa+ +、C1C1- -被转运到髓质间液，形被转运到髓质间液，形成髓质高渗区。当低渗尿流经处于髓质高渗区的集合管时，成髓质高渗区。当低渗尿流经处于髓质高渗区的集合管时，在抗利尿激素在抗利尿激素(ADH)(ADH)的影响下，大量水被重吸收，形成高的影响下，大量水被重吸收，形成高渗尿，此即尿液的浓缩过程。渗尿，此即尿液的浓缩过程。 例：呋塞米例：呋塞米髓袢利尿药髓袢利尿药( (高效利尿药）高效利尿药）抑制抑制NaNa+ +K K+ +2C12C1- -共同转运载体共同转运载体3、远曲小管和集合管、远曲小管和集合管Na+：10 方式方式 ：（1）远曲小管近端

5、的远曲小管近端的Na+Cl-同向转运载体：同向转运载体： Na+Cl- 例：例： 噻嗪类利尿药（中效利尿药）噻嗪类利尿药（中效利尿药）（2）远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 ： H+Na+交换交换 Na+H+ +NH3 NH4+（3）远曲小管远端和集合管：）远曲小管远端和集合管： Na+和和K+通道通道 Na+K+交换交换例：例：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留钾利尿药）（留钾利尿药） 二、常用利尿药二、常用利尿药1 1高效利尿药高效利尿药 （髓袢利尿药（髓袢利尿药 ）常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米

6、2 2中效利尿药中效利尿药 常用药物为噻嗪类。常用药物为噻嗪类。 3 3低效利尿药低效利尿药 （1 1）乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶）乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 （2 2）螺内酯：醛固酮受体拮抗药）螺内酯：醛固酮受体拮抗药（3 3）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的NaNa+ +通道通道 （一）高效利尿药（一）高效利尿药呋塞米呋塞米( (速尿速尿) ) 体内过程体内过程 口服吸收迅速，约口服吸收迅速，约3030分钟起效，分钟起效，1212小时达高小时达高峰，持续峰，持续6868小时。静脉注射小时。静脉注射510510分钟起效，分钟起效，3030分分钟达高峰，维持钟达高峰，

7、维持4646小时。大部分以原形经近曲小小时。大部分以原形经近曲小管有机酸分泌系统随尿排出。反复给药不易蓄积。管有机酸分泌系统随尿排出。反复给药不易蓄积。 高效能利尿药高效能利尿药作用原理、药理作用作用原理、药理作用抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +/K/K+ +/2Cl/2Cl- -共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏K K+ + NaNa+ + ClCl- -CaCa2+ 2+ MgMg2+ 2+ H H排出排出高高效效利利尿尿 扩张扩张血管血管 可能促进前列腺素的合成可能促进前列腺素的合成高效能利尿药高效能利尿药药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制髓袢升

8、支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +/K/K+ +/2Cl/2Cl- -共转运子共转运子肾稀释、浓缩功能破坏肾稀释、浓缩功能破坏严重水肿严重水肿 脑水肿脑水肿 肾血流量肾血流量 急性肺水肿急性肺水肿 排毒排毒高钙、钾血高钙、钾血症症高高效效利利尿尿 扩张扩张血管血管 应用应用治疗治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭治疗治疗高效能利尿药高效能利尿药不不良良反反应应n 耳毒性耳毒性 n 其他其他 n “五低一高五低一高”u胃肠道反应胃肠道反应 u过敏反应过敏反应低血容量低血容量低血钠低血钠低血钾低血钾低血镁低血镁低氯性碱中毒低氯性碱中毒高尿酸血症高尿酸血症禁忌症：禁忌症：l严重肝肾功能不全严重肝肾功能

9、不全l糖尿病糖尿病l痛风痛风l小儿小儿中效能利尿药中效能利尿药体内过程体内过程脂溶性较高脂溶性较高氢氯噻嗪以原形从近曲小管分泌自氢氯噻嗪以原形从近曲小管分泌自尿排出尿排出可通过胎盘屏障可通过胎盘屏障中效能利尿药中效能利尿药作用原理、作用原理、药理作用、临床应用药理作用、临床应用抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端NaNa+ +/Cl/Cl- -共转运子共转运子 K K+ +、NaNa+ +、ClCl- -、MgMg2 2 排出排出增强远曲小管增强远曲小管对钙重吸收对钙重吸收CaCa2+2+排出排出抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶HCOHCO3 3- - 排出排出降压降压抗利尿抗利尿中中效效利利尿尿 水肿水

10、肿治疗治疗高尿钙高尿钙治疗治疗原发性高血压原发性高血压 治疗治疗尿崩症尿崩症 治疗治疗中效能利尿药中效能利尿药不不良良反反应应n 过敏反应过敏反应 u低钾血症低钾血症 u低镁血症低镁血症 u低钠血症低钠血症 u低氯性碱中毒低氯性碱中毒 n “四低三高四低三高”u高尿酸血症高尿酸血症 u高血糖高血糖u高脂血症高脂血症(三三) 低效能利尿药低效能利尿药螺内酯螺内酯( (排钠留钾排钠留钾) ) 醛固酮醛固酮OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利低效能利尿药低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、

11、氨苯蝶啶、阿米洛利作用的比较作用的比较 、阿米洛利、阿米洛利原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症脱水药脱水药甘露醇甘露醇(mannitol)山梨醇山梨醇(sorbitol)葡萄糖葡萄糖(hypertonic glucose solution)（dehydrants）脱水药的共同特性脱水药的共同特性u多数药物在体内不被代谢，不易进入组织多数药物在体内不被代谢，不易进入组织 u容易经肾小球滤过容易经肾小球滤过 u不被或极少被肾小管重吸收不被或极少被肾小管重吸收u除脱水、利尿外，无其它明显药理作用除脱水、利尿外，无其它明显药理作用 脱水药的作用、应用脱水药的作用、应用及禁忌症及禁忌症 2020甘露醇

12、甘露醇（高浓度大剂（高浓度大剂 量快速静注）量快速静注）血浆渗血浆渗透压透压 小管液渗透压小管液渗透压 原型原型 滤过滤过 水重吸收水重吸收 渗透性利尿渗透性利尿 水从组织水从组织间液进入间液进入血液血液 脱水脱水 血容量血容量 心负荷心负荷 心衰心衰禁禁用用! ! 急性肾衰急性肾衰 治疗治疗治疗治疗脑水肿脑水肿青光眼青光眼 治疗治疗不良反应不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用禁用: : 心功能不全及活动性颅内出血心功能不全及活动性颅内出血注意：注意：1.1.静脉注射静脉注射切勿切勿漏出血管外，可引起局部漏出血管外，可引起局部 组织肿胀，及时热敷；组织肿胀，及时热敷； 2.2.注意注意观察观察血压、呼吸，预防循环血量增血压、呼吸，预防循环血量增 加引起肺水肿；加引起肺水肿； 3.3.气温低时易析出气温低时易析出结晶结晶，热水浴加温溶解；，热水浴加温溶解； 4.4.忌与其他药物忌与其他药物混滴混滴脱水药脱水药掌握：高中低效利尿药的作用部位、机制、掌握：高中低效利尿药的作用部位、机制、代表药物的作用、用途、不良反应代表药物的作用、用途、不良反应熟悉：甘露醇的作用、用途熟悉：甘露醇的作用、用途思考题：思考题： 利尿药分几类？各类代表药物？论述利尿药分几类？各类代表药物？论述各类利尿药的作用部位及作用机制？各类利尿药的作用部位及作用机制？