产前出血-ppt课件.pptx

1、产前出血 王琴产前出血：孕20周以后，产前，宫颈以上部位子宫出血。 3大原因： 1.胎盘早剥：位于宫腔部位胎盘剥离 2.前置胎盘：28周以后胎盘位于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口。 3.前置血管：帆状胎盘时，脐带附着在胎膜上，胎儿的血管行走于子宫下段的胎膜间，位于先露前方。胎盘早剥的分类： 以往分级：强调病理改变，剥离面积分度。不便于临床对剥离程度迅速判断。 新分级0-3级：以母亲和胎儿的临床表现为主，实用性更高。 分级 症状 0 B超提示 胎盘后小凝血块，无症状 1 阴道出血，可有子宫压痛和子宫强直性收缩 没有胎儿窘迫，没有产妇休克 2 可能阴道出血，有胎儿窘迫，没有产妇休克 3 可能有阴

2、道出血，明显子宫子宫强直性收缩 触诊板状，持续腹痛，胎儿窘迫或死 亡，产妇休克，30%合并凝血功能异常。胎盘早剥病史重要性：重视病史询问 1.全身血管病变：严重的子闲前期。慢性高血压，肾脏疾病等易形成胎盘后血肿，发生胎盘早剥。 2.机械性损伤：外伤腹部受撞击，脐带过短或相对过短，羊穿时 3宫腔压力骤降：双胎第一个胎儿娩出后或羊水过多破水时 4.其他：长时间仰卧位静脉淤血，压力增高，有胎盘早剥史，辅助生育技术诱导排卵与胎盘早剥发生增加有相关性。胎盘早剥各症状发生频率：1. 1 . 阴道出血70-80%，胎盘早剥的严重程度与阴道出血不相符。 2.持续腹痛及背痛66%，后壁胎盘的隐形剥离子宫的压痛不

3、明显。 3.血性羊水50%：出血穿破胎膜进入羊膜腔 4.胎心异常69% 5.早产22% 6.子宫收缩频繁及子宫高张性收缩，宫底升高，子宫压痛明显，板状腹 7.死胎15%辅助检查： 1.B超：确诊率25% 典型声像图胎盘与子宫壁之间出现液性低回声区，胎盘后及边缘出现血肿，胎盘异厚大于55MM要高度怀疑胎盘早剥。 B超是诊断胎盘早剥重要依据，也是排除前置胎盘依据。但临床上B超检查无异常不能排除胎盘早剥，特别是后壁胎盘。2.胎儿电子监护3.主要检测产妇的贫血程度，凝血功能，纤溶确诊实验，肝肾功能及电解质。 胎盘早剥B超图分类： 根据血肿形态及位置： 积液型：胎盘与子宫壁之间可见无回声液性暗区，胎盘后

4、方血肿液化形成 团块型：胎盘与子宫壁之间可见与胎盘组织相似实性回声，胎盘后方血肿形成 混合型：胎盘与子宫壁之间可见杂乱回声 边缘型：胎盘边缘处高回声，为胎盘边缘剥离后形成血肿。 胎盘外型：胎盘附着部位无关部位出现高回声团。胎盘早剥胎心监护 1.1度2度胎盘早剥胎心监护常无异常 2.宫缩压力探头高张力性子宫收缩特点，宫缩没有间歇期 3.3度以上可出现基线变异消失，变异减速，晚期减速，正弦波型，胎心缓慢等 4.对于有外伤史的产妇，怀疑胎盘早剥，至少行4小时持续胎心监护，以早期发现胎盘早剥胎盘早剥对母儿危害及并发症 1.胎儿死亡。 2产后出血，子宫胎盘卒中影响子宫收缩 3.弥漫性血管内凝血DIC：胎

5、盘绒毛释放大量凝血活酶激活凝血系统。 4.急性肾功衰：大量出血肾灌注减少 5羊水栓塞胎盘早剥综合性治疗 1.详细询问病史 2.开放静脉通道，尿管，氧管，有休克症状快速补液备血。 3.检查血常规及凝血功能，急诊B超 4.监测生命体征，记录尿量和出入量 5.根据病情严重程度决定保守治疗还是急诊剖宫产术。胎盘早剥的保守治疗： 1.孕34周以前，0-1度胎盘早剥，病情较轻，母胎状态稳定，保守治疗延长孕周，提高早产儿存活率。 2.保守治疗过程中密切观察孕妇阴道流血，腹痛，胎动，胎心音，子宫张力及宫底高度，定时复查B超 3保守治疗措施：34周以前地塞米松促胎肺成熟治疗，32周之前给予硫酸镁保护胎儿神经系统

6、治疗，有出血，有宫缩者，使用宫缩抑制剂对延长孕周有一定作用，保持宫缩小于6次/小时 4.住院治疗：所有患者需住院治疗至分娩。保守治疗过程中，密切行超声检查，检测胎盘早剥情况，如出现阴道出血多，子宫张力高，凝血功能障碍及胎儿窘迫，随时手术。胎盘早剥分娩方式选择 1 1.分娩方式的选择：取决于胎盘早剥的程度，并发症，母亲及胎儿的状态及孕周 2.阴道分娩：1度患者，一般情况良好，病情较轻，宫口已开大，估计短时间内可结束分娩可行阴道试产，产程中严密观察心率，血压，宫底高度，胎心音及阴道流血，发现异常及时剖宫产。 3胎儿已死亡，在产妇生命体征平稳下首选阴道分娩，严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，如合并产妇凝血

7、功能异常，抢救产妇是治疗重点，应尽快人工破膜减压及促产程进展。胎盘早剥剖宫产 1孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥2级以上，建议尽快果断进行剖宫产术，以降低胎儿死亡率。 2.阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。 3.近足月的0-1度胎盘早剥，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠建议剖宫产为宜。 4.胎心率异常是立即剖宫产终止妊娠的指针，但严重出血的胎儿手术后死亡率极高达15% 剖宫产取出胎儿胎盘后，立即按摩子宫，注射缩宫素,如发现有胎盘卒中，按摩热敷子宫后，多数子宫缩收转佳，子宫卒中，只要收缩好，可以保住子宫。胎盘早剥产后出血处理： 由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力，

8、胎盘早剥易发生产后出血，应给予促宫缩药物，针对性补充血制品，采用压迫止血，动脉结扎，动脉栓塞，子宫切除等手段控制出血。胎盘早剥严重并发症处理：多学科合作 1.DIC处理：重点补充血容量及凝血因子，应在改善休克状态同时及时终止妊娠，以防止凝血物质继续入血发生凝血因子消耗 2.肾功能不全，休克改善后尿少，尿量少于17ML/小时，给予利尿剂，注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡前置胎盘分类： 低置胎盘：胎盘位于子宫下段，边缘距宫颈内口2厘米以内。 边缘性前置胎盘：胎盘边缘达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。 部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口 完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 凶险型前置胎

9、盘：前次有剖宫产史，此次为前置胎盘，发生胎盘植入的危险性高达50% 非凶险性前置胎盘凶险型前置胎盘伴胎盘植入前置胎盘的临床表现： 1.无诱因无痛性阴道出血。子宫软无压痛。 2.对于无产前出血的前置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性，不能放松对病情凶险性警惕。 3.低置胎盘母体并发症并不低于其他类型的前置胎盘，也会发生严重产前产后出血及胎盘植入，应予重视前置胎盘的诊断：B超与MIR 1.诊断时间：妊娠中期胎盘前置状态常因子宫的增大，下段的拉长处于”移行“状态。胎盘30周后可准确诊断。 2经阴道超声优于经腹超声，特别是位于后壁的胎盘，并具有安全性 3.MRI对胎盘的定位，与经阴道超声相比无明显优势，但

10、当怀疑胎盘植入时，使用MRI可以有利于诊断。胎盘的移行 孕中期B超诊断为前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期有可能移行至正常位置 后壁完全性前置胎盘及距宫口1厘米的胎盘未发现移行，后壁胎盘移行小于前壁胎盘。 可能与前后壁宫体及子宫下段在妊娠中生长速度不同有关前置胎盘的保守治疗 1.妊娠小于36周，一般情况良好，胎儿存活，阴道出血不多，无需紧急分娩。 2.34周 前促胎肺成熟治疗。 3.酌情给予宫宿抑制剂防止因宫宿导致的胎盘进一步剥离和出血。 使用宫宿抑制剂过程中有发生阴道大出血危险，做好随时手术准备。 4.保守治疗应备血准备，纠正贫血。前置胎盘大出血的临床预测： 1.宫颈管长度及胎盘厚度：34周前

11、测量宫颈管长度小于3厘米或覆盖宫颈内口的胎盘厚度大于1厘米，则胎盘粘连植入，产前大出血急诊手术风险增加。 2.胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。 3.位于前次剖宫产切口疤痕处的前置胎盘即凶险型前置胎盘，常伴发胎盘植入，产后严重出血，子宫切除率明显增高。前置胎盘终止妊娠时机及方式：择期剖宫产为目前处理前置胎盘的首选 1.无症状的前置胎盘伴胎盘植入者可于34-36周后终止妊娠，伴有反复出血的前置胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠。 2.无症状的完全性前置胎盘，妊娠达37周，可考虑终止妊娠 3.边缘性前置胎盘满38周可考虑

12、终止妊娠 4.部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。 5.胎盘位置低边缘超过内口2厘米以上，可阴道试产，而小于2厘米剖宫产分娩安全。前置胎盘终止妊娠的手术方式： 1.子宫切口的选择原则上应尽量避开胎盘，以免增加孕妇及胎儿失血。 2.对于前壁胎盘，根据产前超声胎盘定位及胎位选择切口，可行子宫下段J型L型横斜型切口 3.胎儿娩出后，用止血带快速捆扎子宫下段，暂时性压迫双侧子宫动静脉，胎盘剥离面8字缝合，子宫环形缝合，子宫血管结扎，栓塞等止血技术应用减少出血子宫切除适应症： 1.适应症：胎盘面积大，子宫壁薄，胎盘穿透，子宫收缩差，短时间内大量出血，数分钟内出血大于2000毫升及保守治

13、疗失败者。 2.推荐全子宫切除术 3.术前充分告知，签好子宫切除同意书，做好充分术前准备，充份备血及止血措施，联合多科联合救助。凶险型前置胎盘合并大面积胎盘植入，不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切前置血管的诊断及处理 1.前置血管是指胎儿血管行走于子宫下段或宫颈内口处的胎膜间，位于胎先露前方。 2.前置血管应归于前置胎盘范围 3.先露部压迫前置血管影响胎儿血供可引起胎儿宫内窘迫。前置血管破裂，胎儿失血，严重时可至胎儿死亡。出血主要来自胎儿，产妇无影响前置血管的诊断 1.产前超声是诊断前置胎盘主要手段，阴超发现脐带插入位置较低，脐带入口周围无胎盘组织覆盖，脐血管走形在胎膜间进入胎盘 2.产时识别要点：胎膜破裂时出现无痛性阴道出血，量多，同时伴胎心音改变。阴道检查可摸到索状，搏动血管。人工破膜前一定摸一下胎膜上有无搏动血管，破膜后一定要听胎心音分娩时机及方式： 产前已明确诊断前置血管，妊娠达34-35周，及时剖宫产终止妊娠 产时发生前置血管破裂，胎儿存活，应立即剖宫产，胎儿死亡阴道分娩。