人伤查勘培训ppt课件.ppt

1、概述概述 车险第三者、司机及乘客伤亡事故发案率较车险第三者、司机及乘客伤亡事故发案率较高，赔付金额较多，为实现对人员伤亡案件管控，高，赔付金额较多，为实现对人员伤亡案件管控，避免小伤大养、旧病兼治，及时掌握伤亡事故所避免小伤大养、旧病兼治，及时掌握伤亡事故所需费用，准确预估立案，有效地控制赔付支出，需费用，准确预估立案，有效地控制赔付支出，同时，安抚受伤人员，指导客户处理事故，进行同时，安抚受伤人员，指导客户处理事故，进行人伤调查必不可少。人伤调查必不可少。2 在车险人伤案医疗查勘时早期介入人伤案件，调查核实伤者的身份及伤情，及时地指导当事人进行事故处理，告知相关的理赔规定，对后期赔案的处理十

2、分重要。 道德风险道德风险技术风险技术风险3 据统计据统计 治疗期间对伤者的治疗情况进行治疗期间对伤者的治疗情况进行跟进，事后进行复勘核实，案件经调查、跟进，事后进行复勘核实，案件经调查、管控，人伤案件的治疗费用可以下降管控，人伤案件的治疗费用可以下降20%以上，案件纠纷发生率下降约以上，案件纠纷发生率下降约80。4培训内容培训内容一、总原则一、总原则二、岗位职责二、岗位职责三、查勘流程三、查勘流程四、工作要求四、工作要求五、人伤查勘报告的填写五、人伤查勘报告的填写六、跟踪调查、重案回访六、跟踪调查、重案回访5一、总原则预防为主预防为主事后调查为辅事后调查为辅重点跟踪指导治疗重点跟踪指导治疗6

3、目的目的 事前预防事前预防 探望伤者，询问医生，查实病情，对伤者和被保险人进行事前告知。 过程管控过程管控 对伤者的治疗情况进行跟进，就治疗方案与医院积极沟通 。 体现服务体现服务 最大限度体现诚信、专业的服务 。7二、岗位职责二、岗位职责81. 接到客户报案接到客户报案/派工后及时与客户联系，派工后及时与客户联系，了解伤者一般情况及目前施救情况。了解伤者一般情况及目前施救情况。2. 赴现场赴现场/医院查勘，对事故的真实性进行医院查勘，对事故的真实性进行核实核实 ，对伤者身份和基本信息进行核实，对伤者身份和基本信息进行核实 。3. 向医院了解伤情、治疗情况和相关治疗向医院了解伤情、治疗情况和相

4、关治疗费用。费用。94.向客户告知双方的权利和义务；向向客户告知双方的权利和义务；向客户、伤客户、伤者、主管医生者、主管医生说明车险三者人伤的赔付标准。说明车险三者人伤的赔付标准。5.预估损失。预估损失。6.跟踪调查。跟踪调查。7.出具查勘报告，并上传理赔系统。出具查勘报告，并上传理赔系统。8.属重大案件的及时填写大案预报表上报分公属重大案件的及时填写大案预报表上报分公司（或总公司）。司（或总公司）。10三、查勘流程三、查勘流程11报案调度轻伤只需门诊治疗或治疗已结束住院治疗查勘流程查勘流程与客户联系赶赴医院查勘了解、核实伤者身份、出险原因、抢救治疗情况向主管医生了解伤情、治疗情况、治疗费用预

5、估损失缮制医疗查勘报告了解责任分摊告知赔付标准跟踪调查协助理赔结案12工作规范工作规范1.须紧急处理的案件，必须在派工后立即与客户进行联系 ；2.建议、指导当事人正确处理事故 ，不要轻易承诺；3.了解一般情况后安排适当的时间对人员伤亡情况进行查勘 ；4.通力协助客户处理疑难，体现公司优质的服务；13工作规范（续）工作规范（续）5. 到医院查勘时携带工作证件及公司的介绍信，向医生、伤者说明来意，争取其配合；6. 全面了解出事经过及伤者病情，最后调查与被调查方均要签名确保调查问卷真实无误 ；7. 必要时，在征得伤者本人及家属的同意后，对伤者（或受伤部位）进行拍照作为案件的旁证。14四、工作要求四、

6、工作要求151.有住院情形的要求调查率达到有住院情形的要求调查率达到85以上以上2.重大人伤（亡）事故调查率达到重大人伤（亡）事故调查率达到95以上以上3.损失金额超过机构核赔权限的，填写大案预报表上报分公司车险部。损失金额超过机构核赔权限的，填写大案预报表上报分公司车险部。4.委托查勘案件要优先处理。委托查勘案件要优先处理。重大案件界定：重大案件界定：事故总估损金额超过*万元的赔案；事故中有人员死亡的赔案；事故中人员超过2人重伤的赔案；事故中人伤估损金额超过*万元的赔案；核赔人确认有重大疑点的赔案。工作要求工作要求16注意把握：注意把握： 两个主体：两个主体：一是伤者一是伤者 二是院方二是院

7、方 伤者：小伤大治，小病大养，提出一些无理的赔偿。伤者：小伤大治，小病大养，提出一些无理的赔偿。 院方：我行我素，开大处方，有意将治疗扩大化。院方：我行我素，开大处方，有意将治疗扩大化。 三个环节：三个环节：入院时、住院中、出院时入院时、住院中、出院时 是否达到住院要求，是否需要转院治疗；是否达到住院要求，是否需要转院治疗； 按照医保范围内用药，手术使用国产普通型材料；按照医保范围内用药，手术使用国产普通型材料； 解决出院时客户解决出院时客户/伤者的咨询伤者的咨询后续治疗（包括复后续治疗（包括复 诊、二次手术、诊、二次手术、 误工费等。）误工费等。）17人伤查勘要做到：人伤查勘要做到：三到三到

8、到医院，到事故处理机关，到伤者单位。三了解三了解了解事故经过，了解伤情，了解治疗经过和费用。三确定三确定确定保险责任，确定伤情范围，初步确定损失金额。18工作时效工作时效1. 轻伤已门诊检查治疗结束的案件，要求当天完成人伤调查报告；2. 住院治疗，需到医院查勘的案件，3天内完成人伤调查报告；3. 重大人员伤亡案件、疑案、问题案，7天内完成人伤调查报告。交未决管理预估立案19五、人伤查勘报告的填写五、人伤查勘报告的填写20 依据各公司要求不同，此处不赘述21需要调查的内容：需要调查的内容： 1. 伤者姓名、性别、年龄、职业等情况；伤者姓名、性别、年龄、职业等情况； 2.死亡人员要调查清楚死者的户

9、籍、被抚养人情况、抚养分摊情况；死亡人员要调查清楚死者的户籍、被抚养人情况、抚养分摊情况； 3.目前的诊断，目前的主要治疗方案；目前的诊断，目前的主要治疗方案； 4.目前已经发生的费用，预计还要发生的费用；目前已经发生的费用，预计还要发生的费用； 5.有无陪护人员，是家属陪护还是雇佣护工；有无陪护人员，是家属陪护还是雇佣护工； 6.该病大约住院多长时间，出院后仍需休息多长时间；该病大约住院多长时间，出院后仍需休息多长时间； 7.是否需要后续（二次）治疗；是否需要后续（二次）治疗； 8.该病情是否有可能构成残疾。该病情是否有可能构成残疾。 22六、跟踪调查、重案回访六、跟踪调查、重案回访23跟踪

10、调查跟踪调查 伤者从住院治疗到出院，要全程了解病情变化，治疗情况及治疗方案的变化，大宗费用变化. 及时与被保险人联系，协商应变策略；及时和主管医生联系，了解病情转归； 实现对整个治疗过程的管控。24重案回访重案回访 大案、要案，尤其是在理赔时产生疑问的案件，要求复勘调查。25七、大案预报七、大案预报26 人伤案件估损金额超过机构核赔权限的，填写大案预报表并人伤案件估损金额超过机构核赔权限的，填写大案预报表并上报分公司车险部上报分公司车险部。大案预报表填写要求： 1. 伤者一般情况，如：姓名、性别、年龄、职业等； 2. 伤者目前所住的医院、诊断、治疗情况； 3.目前已经发生的医疗费用； 4.估计本案损失金额（请参考车险人伤案件预估立案参考意见）； 5.已经采取的措施/将要采取的措施； 6.其他特殊情况说明。2728