理赔案例分享PPT课件.ppt

1、1 1富人买保险的理由富人买保险的理由: :一、保险金不征收所得税及遗产税一、保险金不征收所得税及遗产税所得税法所得税法4 4条，条，二、人寿保单不纳入破产债权二、人寿保单不纳入破产债权公司法公司法，三、受益保险金不用于抵债三、受益保险金不用于抵债合同法合同法7373条，条，四、不存在争议的财产分配，受益人明确保险法四、不存在争议的财产分配，受益人明确保险法6161条，条，五、人寿保险公司不得破产解散五、人寿保险公司不得破产解散保险法保险法8989条，条，“企业主企业主”风险风险“企业企业”风险。风险。NATS 总公司培训部 2012年11月版2 2深圳金融界传爆炸性新闻：深圳金融界传爆炸性新

2、闻： 某客户年交保费某客户年交保费3535亿，三年期总交亿，三年期总交105105亿的消息横空出亿的消息横空出世，来得如此突然，却又是理所当然。世，来得如此突然，却又是理所当然。 犹记得在中国共产党十八大开幕式上，胡锦涛总书记公犹记得在中国共产党十八大开幕式上，胡锦涛总书记公开宣示要在开宣示要在20202020年达成全面建设小康社会的目标，要建立年达成全面建设小康社会的目标，要建立一个和谐的社会、美丽的中国。为达成此宏伟目标，势必要一个和谐的社会、美丽的中国。为达成此宏伟目标，势必要先解决贫富差距愈来愈严重的问题。透过租税手段缩小贫富先解决贫富差距愈来愈严重的问题。透过租税手段缩小贫富差距是先

3、进发达国家普遍采取的平衡措施，深圳日前提出拟差距是先进发达国家普遍采取的平衡措施，深圳日前提出拟试点开征遗产税正是在这样的一种氛围之下所放出的信号。试点开征遗产税正是在这样的一种氛围之下所放出的信号。NATS 总公司培训部 2012年11月版3 3 投资大师索罗斯说：全世界的富人都是一群洞烛机先、投资大师索罗斯说：全世界的富人都是一群洞烛机先、掌握趋势、领先行动的先行者，税对於许多富人来说，是掌握趋势、领先行动的先行者，税对於许多富人来说，是影响财富消长最重要的因素，全世界的富人一生努力的目标影响财富消长最重要的因素，全世界的富人一生努力的目标就是尽可能减少缴税的财产，增加免税的财产。而人寿保

4、险就是尽可能减少缴税的财产，增加免税的财产。而人寿保险这种特殊的金融资产，不仅按所得税法第四条规定保险给付这种特殊的金融资产，不仅按所得税法第四条规定保险给付金免纳个人所得税，同时远在金免纳个人所得税，同时远在20042004年年9 9月即颁布的遗产税暂月即颁布的遗产税暂行条例（草案）第五条第四款也依国际惯例明文规定被继承行条例（草案）第五条第四款也依国际惯例明文规定被继承人投保人寿保险所取得的保险金免纳遗产税。因此部分企业人投保人寿保险所取得的保险金免纳遗产税。因此部分企业家在资产配置中率先采取投保行动以增加免税资产的考量也家在资产配置中率先采取投保行动以增加免税资产的考量也就在情理之中了。

5、就在情理之中了。NATS 总公司培训部 2012年11月版4 4 2121世纪是一个知识经济、智慧理财的时代，保险代理人世纪是一个知识经济、智慧理财的时代，保险代理人作为家庭经济设计师、私人财富管理顾问，就是在扮演一个作为家庭经济设计师、私人财富管理顾问，就是在扮演一个知识的传播者、智慧领航员的角色，以自己所学习与掌握的知识的传播者、智慧领航员的角色，以自己所学习与掌握的保险理财专业知识，积极的帮助率先富裕起来的一群富人在保险理财专业知识，积极的帮助率先富裕起来的一群富人在积累财富之后能更有效的守护财富、传承财富。透过人寿保积累财富之后能更有效的守护财富、传承财富。透过人寿保险这种特殊的金融工

6、具建立一套符合现代科学发展观的资产险这种特殊的金融工具建立一套符合现代科学发展观的资产保全系统，既能合法有效的节约税金、规避风险，更能准确保全系统，既能合法有效的节约税金、规避风险，更能准确无误的传承财富、避免争执。人寿保险所能发挥的保证、保无误的传承财富、避免争执。人寿保险所能发挥的保证、保全与保障的独特功能是其它任何金融资产无法替代的，已成全与保障的独特功能是其它任何金融资产无法替代的，已成为全世界先进发达国家地区富裕人群高端理财的最重要选择。为全世界先进发达国家地区富裕人群高端理财的最重要选择。NATS 总公司培训部 2012年11月版5 5年交年交3535亿保费的思考：如果说财富和能力

7、亿保费的思考：如果说财富和能力. .智慧成绝对正比，一定有人不同意，但是智慧成绝对正比，一定有人不同意，但是我们不得不承认，可用我们不得不承认，可用3535亿买保险的人他亿买保险的人他们所拥有的财富经历，财富资源，财富资们所拥有的财富经历，财富资源，财富资讯，财富观念讯，财富观念一定比我们多。不一定效一定比我们多。不一定效仿，但值得学习仿，但值得学习! !NATS 总公司培训部 2012年11月版6 6犹太人财富传承犹太人财富传承 爷爷曾花了爷爷曾花了200200万买了万买了20002000万的保险，万的保险，离开的那天，有人给父亲离开的那天，有人给父亲20002000万，并询问父亲是否愿意从

8、万，并询问父亲是否愿意从中抽取中抽取400400万配置万配置40004000万保险？你说他会如何选？當父亲離万保险？你说他会如何选？當父亲離世，儿子拿到世，儿子拿到40004000万支票，是否愿意拿万支票，是否愿意拿10001000万购买万购买2 2亿元亿元的保险？犹太民族比普通美国人保险高的保险？犹太民族比普通美国人保险高1010倍！因为他们相倍！因为他们相信：生时靠钻石，死时靠保险。信：生时靠钻石，死时靠保险。我们想一想：为什么犹太人越来越有钱呢？他们有那些值得我们想一想：为什么犹太人越来越有钱呢？他们有那些值得我们学习的呢？中国人为什么喜欢存钱？是担忧什么？如何我们学习的呢？中国人为什么

9、喜欢存钱？是担忧什么？如何才安心呢？值得思考吗？才安心呢？值得思考吗？ NATS 总公司培训部 2012年11月版7 7 7理赔案例分享（一）理赔案例分享（一）总公司培训部总公司培训部NATS 总公司培训部 2012年11月版78 8案例案例1 1：基本信息：基本信息被保险人姓名被保险人姓名梁梁 某某出生年月出生年月1977-05-03保险生效日期保险生效日期2012-02-23 保费到期日保费到期日2013-02-23保险计划保险计划金盛御立方两全保险（分红型）（金盛御立方两全保险（分红型）（MCCIB）10万，万，金盛附加御立方多重给付重大疾病保险条款（金盛附加御立方多重给付重大疾病保险条

10、款（MCCIR） 10万万年交保费年交保费3416.00元元20122012年年0909月月2121日，公司接到被保险人理赔申请。索赔资料显示：被保日，公司接到被保险人理赔申请。索赔资料显示：被保险人因险人因“ “ 人工受孕处理后人工受孕处理后 20 20 天、发现盆腔包块天、发现盆腔包块 2+2+周周 ” ”于于20122012年年0808月月2020日至日至20102010年年0909月月1414日在肿瘤医院住院，住院期间行全子宫切除日在肿瘤医院住院，住院期间行全子宫切除+ +双附双附件切除件切除+ +盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术+ +大网膜切除术，出院诊断为：子宫内膜腺癌大网膜切除术

11、，出院诊断为：子宫内膜腺癌 III III 期、双侧卵巢颗细胞瘤。期、双侧卵巢颗细胞瘤。NATS 总公司培训部 2012年11月版9 9一、理赔调查：一、理赔调查：被保险人购买的保险金额较大，短期出险，需要明确被保险人是否存在既往症，本次诊断依据及病理报告情况，因此09月24日公司对被保险人的就诊情况进行了调查核实，同时进行同业协查。10月08日，调查回复，提示被保险人既往因原发性不孕在#大学第一附属医院有19次门诊史，时间为从2010年06月12日至2012年08月06日，就诊科室主要为妇科门诊、生殖医学中心。病史记载被保险人2012年07月31日计划行人工受孕，注射“达菲林”7天，08月0

12、6日复查B超：子宫内膜增厚，左侧附件小肿块。建议查CA125 提示33.7U/ml。遂停用“达菲林”，08月17日复查B超示：双侧卵巢实质肿块，考虑卵巢癌可能。遂至肿瘤医院就诊，并行手术治疗，术后病理提示：卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜腺癌 2-3 级，浸润子宫壁深肌层，大网膜见恶性肿瘤浸润、以低分化腺癌为主。此次调查确认了被保险人出险的时间、住院的事实、诊断的依据，没有发现既往症及相关病史。同业排查被保险人投保、理赔情况，信诚人寿、中英人寿、阳光人寿、中国人寿、平安人寿保险等公司无相关记录。太平洋人寿保险提示被保险人2011年11月购买重疾 10 万，因申请理赔时间比我司早，09月29日将进行赔付

13、。案例案例1 1：理赔调查及理赔结果：理赔调查及理赔结果二、理赔结果：二、理赔结果：根据了解的资料显示，被保险人为#银行的员工，职业尚可，收入稳定。投保时健康告知无异常，保额相对合理。本次提供的资料完整，在合同有效期内出险事实明确，诊疗过程合理，病理资料明确诊断属于恶性肿瘤，符合我司条款对重大疾病的定义，10月08日公司遂做出理赔决定：向被保险人支付了首次重大疾病保险金10万元，同时豁免续期的保费，本项保险责任终止。NATS 总公司培训部 2012年11月版1010案例案例1 1：点评：点评目前，市场上的重疾险产品以一次性赔付为主，客户购买后，若患上重疾，保险公司给予一次性赔偿，但之后很难得到

14、保险公司的承保。针对传统重疾险理赔的缺陷，我司推出可三次赔付的重疾险产品，这类重疾险主要将重大疾病分为四组，一旦被保险人身患其中一组的重大疾病，在获得赔付后，剩余组合的重大疾病保障仍然有效。数据显示，恶性肿瘤患者在首次肿瘤切除手术后的复发率仍高达90%；我国目前有超过八成的恶性肿瘤死亡病例是由于恶性肿瘤的转移、复发所造成的。因此多因此多重给付重疾迎合了市场的需要。重给付重疾迎合了市场的需要。该案中客户申请理赔后，虽然保额较大，又短期出险，但公司本着认真负责的态度、实事求是的精神。在受理案件后，迅速处理，在7个工作日内完成了审核、调查、同业排查等工作，并进行了赔付，为客户及时的送去了我们的温暖与

15、关爱。一、产品符合市场需求一、产品符合市场需求二、专业理赔二、专业理赔 温暖关爱温暖关爱NATS 总公司培训部 2012年11月版11112022-5-19111212案例案例2 2：基本信息：基本信息被保险人姓名被保险人姓名易某易某出生年月出生年月1983-01-06计划一计划一保单生效日期2009-01-19 保费到期日2013-01-19保障计划金盛完美金生两全保险（RCI30） 5.1万计划二计划二保单生效日期2011-09-28保费到期日2012-09-28保障计划金盛全方位二代保险（NHY15） 3万计划三计划三保单生效日期2011-09-28保费到期日2012-09-28保障计划

16、金盛金无忧意外伤害保险(TPD)3万，金盛附加意外伤害保险（ADD）6万，金盛附加金体安康住院医疗保险（HPA）1份，金盛附加意外伤害门急症医疗保险（AOMR）1份年交保费年交保费4510.66元元20122012年年1111月月0202日，公司接到被保险人母亲的理赔申请。索赔资料显示：被保险人因日，公司接到被保险人母亲的理赔申请。索赔资料显示：被保险人因“ “ 上上吊自杀吊自杀”于于20122012年年1010月月0808日在家中去世。日在家中去世。 NATS 总公司培训部 2012年11月版1313一、理赔调查：一、理赔调查：经审核，发现被保险人为#公司销售人员，业绩尚可。其本人在公司共有

17、3份保单，包括2009年01月09日生效的金盛完美金生两全保险（RCI30）、2011年09月28日生效的金盛全方位二代保险（NHY15）及金盛金无忧意外伤害保险。3份保单受益人均为法定。本次提供了公证书，提示被保险人的父亲于1991年已经去世，母亲健在。被保险人至今未婚，无配偶及子女。按照保险法及继承法的规定，被保险人的母亲是该笔保险金唯一的合法继承人。二、理赔结果：二、理赔结果：居民死亡证明书及公证书中，均说明被保险人死亡原因为上吊自杀。该资料具有较高的权威性及法律性，对被保险人身故事实明确，原因清楚，因此无需进一步调查。 依据金盛完美金生两全保险条款规定，被保险人身故，将按合同约定给付保

18、险金。该保单被保险人投保至今已有3年余，按合同约定超过2年自杀并不在责任免除范围之内，符合保险责任，公司遂于2012年11月05日作出赔付5.1万的理赔决定。 保单金盛全方位二代两全保险投保至今，时间刚过1年。按条款约定2年内自杀属于责任免除范围，但退还保单现金价值。2012年11月05日作出拒赔的理赔决定，同时退还该保单的现金价值。 金盛金无忧意外伤害保险为1年期的短期险，出险不在保单年度内，同时该保险对自杀也明确规定不在责任范围。因此不符合赔付要求。案例案例2 2：理赔调查及理赔结果：理赔调查及理赔结果NATS 总公司培训部 2012年11月版1414案例案例2 2：点评：点评一、一、被保

19、险人有多份保单，同一原因造成不同理赔决定，原因何在被保险人有多份保单，同一原因造成不同理赔决定，原因何在？二、身故原因为自杀，如何理赔？二、身故原因为自杀，如何理赔？主要是险种责任存在不同，同时还要看保单生效的时间。上述案件中，被保险人29周岁，从事销售业务，业绩还不错。可以看出被保险人是有行为能力的成年人。被保险人购买的保险中含有身故的保险责任。此次身故原因为自杀。但条款中有责任免除规定：被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。根据这一规定，被保险人的一份保险投保时间超过3年，符合责任要求；而另外的保险因投保距发生事故时间不满2年，因此

20、不符合保险责任要求。三、受益人为法定，如何加快理赔速度？三、受益人为法定，如何加快理赔速度？此案件中，申请材料齐全，受益人虽然法定，但提供的公证书中明确了被保险人的社会关系，因此公司得以在2个工作日作出理赔决定。四、受益人为法定，保险金如何分配或继承？四、受益人为法定，保险金如何分配或继承？根据保险法第42条：被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照继承法的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一

21、事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。以此为据，被保险人身故后，保险金应该作为遗产。而根据继承法第10条，遗产继承顺序为： 第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。此案提供的材料中，被保险人未婚、未育，因此其遗产继承人应为第一顺位继承人中的父母。而其父亲已经离世，因此只有其母亲为合法的唯一的继承人。NATS 总公司培训部 2012年11月版1515案例案例3 3：基本信息：基本信息被保险人姓名被保险人姓名汤某出生年月出生年月1962-12-24保

22、险生效日期保险生效日期2006-05-25 保费到期日保费到期日2011-05-25保险计划保险计划金盛顺世顺意两全保险（PL3620） 5.5万，金盛附加意外伤害保险（ADD）5万，金盛附加金体安康住院医疗保险（HPA）3份，金盛附加金体安康住院医疗保险（HPB）3份，金盛附加意外伤害门急症医疗保险（AOMR）3份，金盛附加重大疾病保险（ELI） 3万 年交保费年交保费5371.05元20112011年年0303月月1616日，公司收到被保险人家属提出的住院费用及身故申请。索赔资料日，公司收到被保险人家属提出的住院费用及身故申请。索赔资料显示：显示：20102010年年1111月，被保险人因

23、月，被保险人因“左上腹痛一月余左上腹痛一月余”至某城市某医院就诊，诊断至某城市某医院就诊，诊断为：胆总管结石、肝多发血管瘤。出院后仍觉不适，至另一城市人民医院就诊，被为：胆总管结石、肝多发血管瘤。出院后仍觉不适，至另一城市人民医院就诊，被诊断为肝脏胆管细胞癌伴腹腔、脐部多发转移。入院后即行脐部肿块扩大切除术诊断为肝脏胆管细胞癌伴腹腔、脐部多发转移。入院后即行脐部肿块扩大切除术+ +腹腔镜内探查及大网膜肿块活检术。腹腔镜内探查及大网膜肿块活检术。20112011年年0202月月1616日被保险人身故。日被保险人身故。 NATS 总公司培训部 2012年11月版1616案例案例3 3：理赔调查及理

24、赔结果：理赔调查及理赔结果一、理赔调查：一、理赔调查：考虑客户已身故，且有重大疾病保障，总计赔付金额较高，同时也达到公司调查标准，因此对被保险人的治疗情况进行了调查。前往某城市某医院获悉被保险人入院1月前无诱因下出现左上腹部隐痛，诊断为胆总管结石，肝多发血管瘤。未有阳性内容发现。被保险人先后在两个城市两家医院住院治疗，因同一疾病住院时间在90天内，因此视为同一次住院。此次客户因肝癌就诊，存活28天以上，符合条款规定，但是未递交病理报告，故请客户家属补交另一城市人民医院术后病理，资料齐全后再审核重疾。经过理财顾问联系，客户家属递交病理报告，病理显示2010年12月15日，检获管状腺癌组织。二、理

25、赔结果：二、理赔结果：2010年12月15日诊断重疾，客户于2011年2月16日身故。首诊后存活时间大于28天，符合ELI条款规定，故当天就予以赔付。赔付总计9万余元。NATS 总公司培训部 2012年11月版1717案例案例3 3：点评：点评由于不熟悉保险产品，客户仅申请住院及身故理赔，由于不熟悉保险产品，客户仅申请住院及身故理赔，未提出重疾理赔，本着对客户负责的态度，公司主动未提出重疾理赔，本着对客户负责的态度，公司主动要求其提供相关病理资料，并及时赔付。要求其提供相关病理资料，并及时赔付。缓解客户家缓解客户家庭的经济困难。庭的经济困难。NATS 总公司培训部 2012年11月版1818案

26、例案例4 4：基本信息：基本信息被保险人姓名被保险人姓名杨某出生年月出生年月1982-07-10保险生效日期保险生效日期2007-07-09保费到期日保费到期日2011-07-09保险计划保险计划金盛盛世佳人两全保险(SMLP20) 10万, 金盛附加意外伤害保险（ADD）10万，金盛附加意外伤害门急症医疗保险（AOMR）5份 年交保费年交保费5,537.00元20112011年年0101月月0303日公司收到被保险人递交的妊娠期疾病理赔申请。索赔资料日公司收到被保险人递交的妊娠期疾病理赔申请。索赔资料显示：被保险人因显示：被保险人因“停经停经2 2月、腹痛半天，晕厥月、腹痛半天，晕厥3 3次

27、次”，被家人送至医院，被家人送至医院，诊断为：宫外孕破裂，急诊行腹腔镜下右输卵管开窗术。诊断为：宫外孕破裂，急诊行腹腔镜下右输卵管开窗术。NATS 总公司培训部 2012年11月版1919案例案例4 4：理赔调查及理赔结果：理赔调查及理赔结果一、理赔调查：一、理赔调查：根据条款SMLP保险产品包含四种妊娠期疾病保险金，其中一项为宫外孕。宫外孕的释义是，指受精卵种植于子宫体腔以外的部位，索赔时必须提供实施腹腔镜手术来终止妊娠的证明或者提供实施开腹手术来终止妊娠的证明。二、理赔结果：二、理赔结果：因被保险人住院期间在腹腔镜下行右输卵管开窗术，相关医疗资料齐全，属于保险责任范畴，故公司当天作出正常赔

28、付2万的理赔决定（该责任为保额的20%）。NATS 总公司培训部 2012年11月版2020案例案例4 4：点评：点评宫外孕在金盛金体安康附加住院医疗保险条款中属于责任免除范围，而金盛母婴保障附加保险条款则弥补了这一不足。条款规定被保险人于本附加条款生效日或复效日起一年后（以较迟者为准），且45周岁或以前按下列各项疾病的定义和诊断标准，被本公司指定或认可的医生或医疗机构首次诊断为因怀孕而患有弥漫性血管内凝血、宫外孕、葡萄胎、胎死腹中（无论一种或多种），本公司将给付主保险合同保险金额的20予被保险人，本项“妊娠期疾病保险金”保险责任终止。SMLP这款产品真正贴合了市场的需求。NATS 总公司培训部 2012年11月版21谢谢 谢！谢！NATS 总公司培训部 2012年11月版22222022-5-1922