枸橼酸抗凝PPT课件.ppt

1、枸橼酸抗凝技术枸橼酸抗凝技术济宁医学院附属医院急诊监护室济宁医学院附属医院急诊监护室郭向杰郭向杰CBPCBP抗凝抗凝关键技术关键技术基本条件基本条件1.2019/11/262/45内内 容容nCBPCBP抗凝技术概览；抗凝技术概览；n指南推荐的指南推荐的CBPCBP抗凝技术；抗凝技术；n枸橼酸抗凝的原理；枸橼酸抗凝的原理；n枸橼酸抗凝的实施方案；枸橼酸抗凝的实施方案；n枸橼酸抗凝的并发症及处理。枸橼酸抗凝的并发症及处理。2.2022-5-213/45CBPCBP抗凝技术抗凝技术n全身抗凝：全身抗凝：无出血风险者；无出血风险者；目前最常用目前最常用n局部抗凝：局部抗凝：极高、高出血风险首选；极高

2、、高出血风险首选； 指征：指征：存在活动性出血、血小板存在活动性出血、血小板602INR2、APTT60sAPTT60s或或24h24h内曾发生出血；内曾发生出血；n无抗凝剂抗凝：无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时；无局部抗凝相关技术和条件时；n抗凝药物：抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。3.2022-5-214/45常用抗凝技术的优缺点常用抗凝技术的优缺点抗凝剂抗凝剂优点优点缺点缺点肝素肝素价格便宜，抗凝效果确切价格便宜，抗凝效果确切临床方案成熟，代谢快临床方案成熟，代谢快可靠检测指标可靠检测指标- -特异拮抗剂特异拮抗剂CBPCBP过程中一般不

3、被清除过程中一般不被清除出血倾向出血倾向血栓性血小板减少血栓性血小板减少药代动力学多变药代动力学多变白蛋白结合白蛋白结合低分子肝素低分子肝素HIT/HIT/出血风险降低出血风险降低稳定药代动力，稳定抗凝稳定药代动力，稳定抗凝半衰期长半衰期长- -拮抗剂不易中和拮抗剂不易中和价格昂贵价格昂贵, ,监测手段复杂监测手段复杂无肝素无抗凝剂无肝素无抗凝剂出血风险低出血风险低超滤未达标超滤未达标血液丢失多血液丢失多治疗时间不能保证治疗时间不能保证护士工作强度大护士工作强度大枸橼酸钠枸橼酸钠不易出血不易出血抗凝效果稳定持久抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长滤器管路寿命较长抗凝监测方便抗凝监测方便操作复杂操作

4、复杂代谢性碱中毒代谢性碱中毒高钠血症高钠血症 枸橼酸蓄积风险枸橼酸蓄积风险4.2022-5-215/45肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维5.2022-5-216/45低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维6.2022-5-217/45枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维7.2022-5-218/45不同抗凝方法的滤器寿命不同抗凝方法的滤器寿命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulati

5、on for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-23678.2022-5-219/45KDIGOKDIGO的的AKIAKI指南指南(2012)(2012)抗凝推荐抗凝推荐n对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议：疗的患者，建议： 对于间断对于间断RRTRRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素， 而非其他抗凝措施而非其他抗凝措施-1C-1C 对

6、于对于CRRTCRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议 局部枸橼酸抗凝而非肝素局部枸橼酸抗凝而非肝素-2B-2B 对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRTCRRT期间的抗凝，建议普期间的抗凝，建议普 通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2C-2C9.2022-5-2110/45KDIGOKDIGO的的AKIAKI指南指南(2012)(2012)抗凝推荐抗凝推荐n对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRTCRRT期间采取以下抗凝措

7、施：期间采取以下抗凝措施： 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRTCRRT期间使用局期间使用局 部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C2C 对于出血高危患者，建议对于出血高危患者，建议CRRTCRRT期间避免使用局部肝期间避免使用局部肝 素化素化-2C -2C 10.2022-5-2111/45KDIGOKDIGO的的AKIAKI指南指南(2012)(2012)抗凝推荐抗凝推荐CRRT选择 RRT 模式枸橼酸禁忌症枸橼酸禁忌症? ?局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝高出血风险高出血风险? ?肝素抗凝肝素抗凝Recs5.3.2.2

8、5.3.3.1Rec5.3.2.3Rec5.3.3.2否否是是首选首选次选次选末选末选无肝素抗凝11.2022-5-2112/45英国英国ICS-ICUICS-ICU的的RRTRRT指南推荐指南推荐n危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝橼酸钠抗凝n与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿显著延长滤器使用寿命命，降低出血发生降低出血发生-C-C级级12.2022-5-2113/45中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会RRTRRT指南推荐指南推荐n高出血风险患者在接受高出血风险患者在接受CRRTCR

9、RT治疗时，应首先考虑局治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝部枸橼酸钠抗凝n推荐意见推荐意见6 6：高出血风险患者：高出血风险患者CRRTCRRT可采用枸橼酸钠局可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度部抗凝，并注意监测离子钙浓度-A-A级级13.2022-5-2114/45枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理n枸橼酸：分子式枸橼酸：分子式C C6 6H H8 8O O7 7；较强的有机酸；较强的有机酸 2 2C C6 6H H8 8O O7 7+ +9 90 02 2= =1212COCO2 2+ +8 8H H2 2O On枸橼酸钙：分子式枸橼酸钙：分子式C C1212H H1010CaCa

10、3 3O O14144H4H2 2O O 难解离的可溶性螯合物难解离的可溶性螯合物 C C1212H H1010CaCa3 3O O1414+ +9 9O O2 2= =6 6COCO2 2+ +2 2H H2 2O O+ +3 3CaCa2+2+ +6 6HCOHCO3 3- -Ca2+14.2022-5-2115/45枸橼酸的体内代谢过程枸橼酸的体内代谢过程肝脏肝脏 肾脏肾脏 肌肉肌肉谷氨酸谷氨酸-酮戊二酸酸酮戊二酸酸NADH+H+NAD+苹果酸苹果酸天冬氨酸天冬氨酸苹果酸苹果酸天冬氨酸天冬氨酸谷氨酸谷氨酸-酮戊二酸酸酮戊二酸酸草酰乙酸酸草酰乙酸酸NADH+H+NAD+GDP+CO2GTP

11、磷酸烯醇式磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶丙酮酸羧激酶磷酸烯醇式丙酮磷酸烯醇式丙酮酸酸ATP ADP线粒体线粒体细胞浆细胞浆枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理15.2022-5-2116/45钙在血浆中的分布钙在血浆中的分布47%40%13%总钙总钙2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L离子钙离子钙1.05-1.25mmol/L1.05-1.25mmol/L蛋白结合钙蛋白结合钙0.90-1.10mmol/L0.90-1.10mmol/L可扩散结合钙可扩散结合钙0.30-0.40mmol/L0.30-0.40mmol/L参与凝血参与凝血白蛋白为主白蛋白为主乳酸钙乳酸钙磷酸钙磷酸钙枸橼酸

12、钙枸橼酸钙16.2022-5-2117/45枸橼酸抗凝的原理枸橼酸抗凝的原理纤维蛋白网纤维蛋白网+-Ca2+Ca2+aaa-a-Ca2+PL( (磷脂磷脂) )Ca2+aa高分子高分子激肽原激肽原aa激肽释放酶激肽释放酶血管内皮下组织血管内皮下组织前激肽释放酶前激肽释放酶aaPL( (磷脂磷脂) )Ca2+PL( (磷脂磷脂) )Ca2+aaaaPL( (磷脂磷脂) )Ca2+aa(凝血酶原凝血酶原) )aa( (凝血酶凝血酶) )(纤维蛋白原纤维蛋白原) )aa( (纤维蛋白单体纤维蛋白单体) )aa外源性凝血途径外源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径17.2022-5-2118/45局

13、部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理体外循环钙浓度与凝血功能的关系体外循环钙浓度与凝血功能的关系0.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91.01.00.00.00.330.330.560.56凝血抑制凝血抑制ACTACT延长延长1 1倍倍凝血不受影响凝血不受影响最佳浓度最佳浓度浓度依赖浓度依赖James MF,Roche AM. J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-58618.2022-5-2119/45局部枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理n凝血过程需要游离钙参与凝血过程

14、需要游离钙参与n枸橼酸螯合游离钙枸橼酸螯合游离钙, , 补充钙离子可以恢复补充钙离子可以恢复n血库使用枸橼酸保存血液血库使用枸橼酸保存血液n采用枸橼酸可以在采用枸橼酸可以在RRTRRT时进行局部抗凝时进行局部抗凝: :n血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体外循环后即加入枸橼酸n血液进入体内前补充游离钙血液进入体内前补充游离钙n体外循环对血液进行抗凝体外循环对血液进行抗凝, , 体内血液正常体内血液正常n通过测定游离钙监测抗凝通过测定游离钙监测抗凝19.2022-5-2120/45局部枸橼酸抗凝的适应征局部枸橼酸抗凝的适应征n有活动性出血或有出血高危倾向的患者有活动性出血或有出血高危倾向的患

15、者，如：重要，如：重要脏器的出血脏器的出血( (如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等消化道出血、眼底出血、深部血肿等) )；近期手术；近期手术( (手手术后术后3-73-7天天) )；非消耗性的血小板减低；非消耗性的血小板减低(60(6010109 9/L)/L)；凝；凝血功能障碍等；血功能障碍等；n肝素过敏的患者；肝素过敏的患者；n肝素诱导的血小板减低肝素诱导的血小板减低(HIT)(HIT)的患者的患者主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：20.2022-5-2121/45局

16、部枸橼酸抗凝的禁忌征局部枸橼酸抗凝的禁忌征n肝功能衰竭失代偿的患者；肝功能衰竭失代偿的患者；n肌肉容量明显减少的患者；肌肉容量明显减少的患者；n血游离钙低下、严重高钠血症或严重代碱患者血游离钙低下、严重高钠血症或严重代碱患者n体外循环血流量不稳定的患者体外循环血流量不稳定的患者21.2022-5-21枸橼酸抗凝方案枸橼酸抗凝方案22.2019/11/2623/45局部枸橼酸抗凝示意图局部枸橼酸抗凝示意图RheaterACD-AACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙23.2022-5-2124/45局部枸橼酸抗凝方案说明局部枸橼酸抗凝方案说明n血滤机常规预冲血滤机常规预冲n肝

17、素盐水肝素盐水n根据患者病情选择适当治疗模式根据患者病情选择适当治疗模式nCVVHCVVHnCVVHDCVVHDnCVVHDFCVVHDF24.2022-5-2125/45局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案n枸橼酸钠抗凝剂枸橼酸钠抗凝剂(4(4) )n主要成分：枸橼酸钠主要成分：枸橼酸钠n规格：规格：200ml200ml：8g8gn四川南格尔生物医学股份有限公司四川南格尔生物医学股份有限公司25.2022-5-2126/45局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案准备枸橼酸抗凝液准备枸橼酸抗凝液血液保存液血液保存液(I) 600 ml/(I) 600 ml/袋袋广州华南医疗用品有限公司广州华南医

18、疗用品有限公司成分成分分子量分子量含量含量(g)mmol枸橼酸三钠枸橼酸三钠( (二水二水) )294.1294.122.022.07575枸橼酸枸橼酸( (一水一水) )210.14210.148.08.03838葡萄糖葡萄糖( (一水一水) )198.17198.1724.524.5120120加注射用水至加注射用水至1000 ml1000 ml26.2022-5-2127/45局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案ACD-AACD-A泵泵Ca-Ca-GluGlu泵泵准备输液泵准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉将输液管路与血滤管路的动脉端相连接端相连接( (血泵前最接近患者处血泵前最接近患

19、者处) )根据病情根据病情, , 设置设置CRRTCRRT常规参数常规参数27.2022-5-2128/45局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案ACD-AACD-A初始泵速为血液流初始泵速为血液流 速速(BFR)(BFR)的的2.02.5%2.02.5%泵速泵速(ml/h)=1.2-1.5(ml/h)=1.2-1.5 BFR(ml/min) BFR(ml/min)例如：例如：BFRBFR=120ml/min=120ml/min ACD-A ACD-A泵速泵速=144-180ml/h=144-180ml/h28.2022-5-2129/45局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案常规情况下选择前稀释

20、方式常规情况下选择前稀释方式29.2022-5-2130/45常规置换液配方常规置换液配方0.9% NS0.9% NS2000 ml2000 ml注射用水注射用水500 ml500 ml5% NaHCO5% NaHCO3 3125 ml125 ml25% MgSO25% MgSO4 43 ml3 ml10% 10% CaGluCaGlu20 ml20 ml15% 15% KClKCl5 ml5 ml50% GS50% GS总量总量置换液中不含钙置换液中不含钙局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案30.2022-5-2131/45局部枸橼酸抗凝方案局部枸橼酸抗凝方案准备准备10%Ca-Glu10%

21、Ca-Glu溶液及注射器泵溶液及注射器泵将输液管路连接血滤管路静脉端将输液管路连接血滤管路静脉端Ca-Ca-GluGlu初始泵速为初始泵速为8.8-11.0ml/h 8.8-11.0ml/h (ACD-A(ACD-A泵速的泵速的6.1%)6.1%)ACD-AACD-A泵泵Ca-Ca-GluGlu泵泵31.2022-5-2132/4524681012141618202224局部枸橼酸抗凝方案：局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测抗凝监测Q2hQ2h4 4Q4hQ4h4 4Day 1Day 1Day 2 Day 2 Q6-8hQ6-8h32.2022-5-2133/45局部枸橼酸抗凝方案：局部枸橼酸抗凝方

22、案：抗凝监测抗凝监测动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.001.001.20mmol/L1.20mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.200.200.40mmol/L0.40mmol/L动脉端串联动脉端串联2 2个三通解决反复穿刺个三通解决反复穿刺33.2022-5-2134/45局部枸橼酸抗凝方案：局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-AACD-A输注速度调整输注速度调整0.20 mmol/L0.20 mmol/L降低降低5 ml/h5 ml/h0.20

23、0.200.40 mmol/L0.40 mmol/L维持不变维持不变0.410.410.50 mmol/L0.50 mmol/L增加增加5 ml/h5 ml/h0.50 mmol/L0.50 mmol/L增加增加10 ml/h10 ml/h34.2022-5-2135/45局部枸橼酸抗凝方案：局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血从外周静脉或动脉取血10%10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整1.45 mmol/L1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/h6.1 ml/h1.211.211.45 mmol/L1.45 mmol/L降

24、低降低3.1 ml/h3.1 ml/h1.001.001.20 mmol/L1.20 mmol/L维持不变维持不变0.900.901.00 mmol/L1.00 mmol/L增加增加3.1 ml/h3.1 ml/h0.90 mmol/L0.90 mmol/L推注推注3.1 ml/kg3.1 ml/kg后后, , 增加增加6.1 ml/h6.1 ml/h35.2022-5-2136/45局部枸橼酸抗凝方案：局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测抗凝监测n每次更换输液部位或管路后每次更换输液部位或管路后1 12 2小时内应监测离子钙小时内应监测离子钙n若血泵停止数分钟以上若血泵停止数分钟以上n必须关闭必须关

25、闭ACD-AACD-A泵泵( (防止枸橼酸进入患者体内防止枸橼酸进入患者体内) )n必须关闭葡萄糖酸钙泵必须关闭葡萄糖酸钙泵( (防止过量钙进入患者体内防止过量钙进入患者体内) )n若因病情需要停止血滤若因病情需要停止血滤( (如诊断如诊断, , 更换导管更换导管, , 手术手术, , 凝凝血或更换管路血或更换管路), ), 应在重新开始血滤时按照停止前的速应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置度设置ACD-AACD-A及葡萄糖酸钙泵速及葡萄糖酸钙泵速36.2022-5-2137/45局部枸橼酸抗凝的并发症局部枸橼酸抗凝的并发症n低钙血症低钙血症n高钠血症高钠血症n代谢性碱中毒代谢性碱中毒n代

26、谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志n注意：注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒。者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒。枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道37.2022-5-2138/45枸橼酸抗凝的并发症：枸橼酸抗凝的并发症：低钙血症低钙血症n原因：原因：补钙量不足；补钙量不足；枸橼酸根在体内蓄积；枸橼酸根在体内蓄积；n临床表现：临床表现：感觉异常感觉异常, ,如口周及颜面的麻木感如口周及颜面的麻木感, ,严重的严重

27、的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图QTQT间间期延长期延长, ,严重时表现为低血压及心脏抑制严重时表现为低血压及心脏抑制38.2022-5-2139/45枸橼酸抗凝的并发症：枸橼酸抗凝的并发症：高钠血症高钠血症n需要确认需要确认nACD-AACD-A输注部位正确输注部位正确, , 未直接进入患者体内未直接进入患者体内n降低降低ACD-AACD-A泵速泵速25%25%n2 24 4小时后测定血小时后测定血NaNan若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常n输注输注5%GS5%GS若患者血若患者血NaNa上升上升10 mmol/L10 mmol/L或

28、或155 mmol/L155 mmol/L39.2022-5-2140/45枸橼酸抗凝的并发症：枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒代谢性碱中毒n主要原因主要原因n枸橼酸盐转化为枸橼酸盐转化为HCOHCO3 3(1 mmol(1 mmol枸枸橼酸盐能够产生橼酸盐能够产生3 mmol3 mmol的的HCOHCO3 3) )n次要原因次要原因n溶液含有溶液含有35 35 mEqmEq/L HCO/L HCO3 3n消化道丢失消化道丢失n含有乙酸盐成分的含有乙酸盐成分的TPNTPNn治疗方法是增加酸负荷治疗方法是增加酸负荷n生理盐水生理盐水(pH 5.4)(pH 5.4)40.2022-5-2141/4

29、5枸橼酸抗凝的并发症：枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒代谢性碱中毒n需要确认需要确认nACD-AACD-A输注部位正确输注部位正确, , 未直接进入患者体内未直接进入患者体内n降低降低ACD-AACD-A泵速泵速25%25%n2 24 4小时后测定小时后测定HCOHCO3 3n若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常n再次降低再次降低ACD-AACD-A泵速泵速25%25%若若HCOHCO3 3增加增加10 10 mEqmEq/L/L41.2022-5-2142/45枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症: : Citrate LockCitrate LocknT/ICaT/ICa2+2+：指血清中

30、总钙与离子钙的比值；：指血清中总钙与离子钙的比值；nT/ICaT/ICa2+2+能反映机体对枸橼酸的清除能力；能反映机体对枸橼酸的清除能力；n比值升高比值升高提示枸橼酸的清除减慢；提示枸橼酸的清除减慢；nT/ICaT/ICa2+2+2.52.5可视为枸橼酸蓄积的阈值。可视为枸橼酸蓄积的阈值。42.2022-5-2143/45枸橼酸抗凝的并发症枸橼酸抗凝的并发症: : Citrate LockCitrate Lockn总钙增加总钙增加, , 而游离钙不变或降低而游离钙不变或降低n枸橼酸负荷超过肝脏代谢及枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRTCRRT清除能力清除能力n治疗治疗n降低或停止枸橼酸降低或停止

31、枸橼酸10103030分钟分钟n然后按照之前然后按照之前70%70%的速度开始的速度开始n注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷43.2022-5-2144/45总总 结结n危重病患者常常发生急性肾功能损害危重病患者常常发生急性肾功能损害(AKI)(AKI)n肾脏替代治疗是重要的治疗手段肾脏替代治疗是重要的治疗手段n充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施n局部枸橼酸抗凝有效局部枸橼酸抗凝有效, , 安全安全, , 禁忌症少禁忌症少44.2022-5-2145/4545.2022-5-2146/45丙酮丙酮酸酸乙酰辅酶乙酰辅

32、酶ACoA -SH+NAD+丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶CO2+NADH+H+三羧酸循环三羧酸循环CoA -SH柠檬酸柠檬酸顺乌头酸顺乌头酸草酰乙酸草酰乙酸异柠檬酸异柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸琥珀酰辅酶琥珀酰辅酶A水水柠檬酸合成酶柠檬酸合成酶水水水水顺乌头酸酶顺乌头酸酶顺乌头酸酶顺乌头酸酶NAD+NADH+H+CO2NAD+NADH+H+CO2-酮戊二酸脱氢酶酮戊二酸脱氢酶CoA -SH-SH+GTPGDP+Pi琥珀酸琥珀酸琥珀酰琥珀酰CoA合成酶合成酶延胡索酸延胡索酸苹果酸苹果酸琥珀酸脱氢酶琥珀酸脱氢酶QQH2延胡索酸酶延胡索酸酶水水NAD+NADH+H+CoA苹果酸脱氢酶苹果酸脱氢酶异柠檬酸脱氢

33、酶异柠檬酸脱氢酶46.2022-5-2147/45三羧酸循环三羧酸循环草酰乙酸草酰乙酸延胡索酸延胡索酸琥珀酸琥珀酸-酮戊二酸酮戊二酸异柠檬酸异柠檬酸顺乌头酸顺乌头酸柠檬酸柠檬酸丙酮酸丙酮酸乙酰乙酰CoACoACoA -SH+NAD+丙酮酸脱氢酶丙酮酸脱氢酶CO2+NADH+H+-SH琥珀酰琥珀酰CoA水水柠檬酸柠檬酸合成酶合成酶水水水水顺乌头酸酶顺乌头酸酶顺乌头酸酶顺乌头酸酶NAD+NADH+H+异柠檬酸脱氢酶异柠檬酸脱氢酶CO2NADH+H+CO2-酮戊二酮戊二酸脱氢酶酸脱氢酶CoANAD+-SHGDP+Pi琥珀酰琥珀酰CoA合成酶合成酶苹果酸苹果酸琥珀酸脱氢酶琥珀酸脱氢酶QQH2延胡索酸酶延胡索酸酶水水NAD+NADH+H+CoA苹果酸脱氢酶苹果酸脱氢酶-SH+GTP47.2022-5-21