血培养课件PPT课件.ppt

1、血培养的最佳实践血培养的最佳实践1.最有价值的细菌学检测项目 血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养 关节液 其他无菌体液或分泌液2 血液属于天然的无菌体液，血流感染的细菌种类往往比较单一，血培养的结果对于明确诊断意义重大。同时，血培养的检测结果受到标本采集及运送等干扰的影响较小，更容易进行质量控制。 痰液、尿液、粪便等标本属于非无菌标本，有较多的正常菌群生长，且检测结果受采集方法、运送方式等多方面的因素影响，其检测结果对明确诊断的意义相对较小。3血标本及其它无菌体液标本是最有价值的诊断标本！42011年中国年中国CHINET细菌耐药监测标本构成细菌耐药监测标本构成（前十位标本）（前十位标

2、本）5国内三甲医院平均国内三甲医院平均血培养血培养500-1000500-1000瓶瓶/ /月月6台湾长庚儿童医院台湾长庚儿童医院血培养血培养80008000瓶瓶/ /月月7台湾长庚儿童医院台湾长庚儿童医院1010台台8血培养概念血培养概念: :n 采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.n 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.n 如有细菌,则极有可能为致病的细菌.n 进一步进行鉴定/药敏试验.9血培养检测的意义血培养检测的意义根据培养结果：n 选择正确的抗感染治疗方案 或调整经验治疗方案 n 判断感染性疾病的类型n 评价疗效及预后n 正确采取感染控制措施 是否隔离 减少

3、院内感染n 监测敏感事件 （如：生物恐怖） 血液及无菌体血液及无菌体液是最有意义液是最有意义的病原学检测的病原学检测标本。标本。10完整的血培养过程完整的血培养过程 医师开出医嘱三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果 护理人员收集送检样本实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物11n 近年来，血流感染(BSI)的发病率有所增加，尤其ICU高发病率和 死亡率越来越受到重视文献报道,在英国血流感染1990年共发生3万例，1998年增加到5万例1，美国血流感染每年约为25万例2。在住院病人中，血流感染从1980年占6.7上升到1992年的8.43，病死率约27%28%2。据美国一项研究结果

4、显示，血流感染引起死亡者占总的死亡原因的第13位2。1.Reacher MH, et al. BMJ,2000, 320:213-216. 2. Edmond MB,et al. Clin Infect Dis,1999,29:239-244.3. Diekema DJ,et al. Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271.血流感染的流行病学血流感染的流行病学12血流感染的流行病学血流感染的流行病学n 革兰氏阳性菌感染呈上升趋势 -特别是葡萄球菌和肠球菌 -广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ）n 真菌

5、血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌）n 革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBL问题）n 厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势）n 分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外呈上升趋势13败血症：全球和美国败血症：全球和美国n 全球：1800万病例1美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万n 每年治疗费用：167亿美金美国267亿美金欧洲3n 美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139非心内ICU病区最常见的死亡病因4 在130万病例中，有78万例发生在ICU病区1. D March 2003 report 3.

6、 Medtap International1. D March 2003 report 3. Medtap International2. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004)2. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004)14败血症败血症 ：医学综合症：医学综合症n 定义:对于感染的系统性炎症反应 可导致发热/体温

7、过低心率加快呼吸加快白细胞增多/降低n 是连续性病程的一个阶段 Infection感染 Sepsis 败血症 全身炎症反应综合症重症败血症SIRSSevere sepsis15 Hours to Days*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23 血培养阳性率15%30%60% Mortality败血症各阶段的血培养阳性率败血症各阶段的血培养阳性率16n 阳性血培养能改善治疗而降低阳性血培养能改善治疗而降低 死亡率吗？死亡率吗？17不同不同治疗的结局治疗的结局 A = Appropriate Therapy （正确治疗） I = Inappropriate Th

8、erapy（不正确治疗）Clin Infec Dis 24:584-602, 199718国内血培养现状阳性检出率低10%（国外约为15-20）n血流中含菌量低n血液中抗菌物质n抗生素的应用n培养条件限制n血培养的临床实践血培养的临床实践欠规范！欠规范！原因何在？原因何在？19目前血培养的问题：目前血培养的问题：n送检率低n采血时机不合适n采血套数不够n采血量不足n只做需氧培养，不同时做厌氧培养n采血前或采血时正在使用抗生素治疗n贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签 正正 确确 错错 误误 某医院微生物实验室在2010的12月份收到的BD BACTEC瓶20血流感染与血培养血流感染与血培养的规范实

9、践的规范实践21血培养临床实践指南血培养临床实践指南 CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006)22CLSI 简介简介n CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。n CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为National committee for clinical laboratory。n 美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标

10、准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！23n 采血指征n 采血时间n 采血次数n 接种血量n 消毒灭菌n CRBSI关键要点：关键要点：24问题：问题：血培养的指征是什么血培养的指征是什么? ?25n 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压

11、呼吸频率加快怀疑血流感染时应常规行血培养怀疑血流感染时应常规行血培养发热要做血培养！发热要做血培养！26问题：问题：怀疑血流感染，何时采血最佳？怀疑血流感染，何时采血最佳？2703060时间 (分钟)体温体温血流感染时血培养采血时机血流感染时血培养采血时机细菌浓度细菌浓度28采集血培养样本的最佳时间？采集血培养样本的最佳时间？答答 案：案：n尽可能在寒战或开始发热时采血n在接受抗生素治疗前采血n如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养 29问题：问题：应该采几套血液标本应该采几套血液标本? ?30基本概念基本概念n成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个n注意：一次穿刺采

12、血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得n儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养 31血培养套数与阳性检出率（）血培养套数与阳性检出率（）6580969932Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548BloodCul

13、tures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548血培养套数与检测灵敏度（）血培养套数与检测灵敏度（）33凝固酶阴性葡萄球菌CNSn医源性感染最常见病原菌；n表皮葡萄球菌感染最常见。n人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）； 属于条件致病菌；n引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症34病原菌排名病原菌CNS30%1CNS39.30%金黄色葡萄球菌17%2大肠杆菌12.10%肠球菌12%3金黄色葡萄球菌9.50%念珠菌属8%4克雷伯菌属7.30%大肠杆菌6%5肠杆菌属4.10%克雷伯菌属5%6伤寒杆菌4.10%铜绿假单胞菌属4%7流感嗜血杆菌4

14、.00%肠杆菌属4%8铜绿假单胞菌属3.60%沙雷氏菌2%9不动杆菌属2.70%不动杆菌属1%10草绿色链球菌1.70%SCOPE,1995-2001,n=23,655Shanghai,1995-2001,n=4006血流感染检出微生物排名：35血流感染的常见致病菌细菌细菌明确感染明确感染细菌污染细菌污染不确定不确定金黄色葡萄球菌87.26.46.4大肠杆菌99.300.7凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌12.412.481.981.95.85.8肺炎克雷伯菌10000肠球菌69.916.114铜绿假单胞菌96.41.81.8肺炎链球菌10000白色念珠菌90010草绿色链球菌3849.3

15、12.7阴沟肠杆菌1000036表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 采集采集1 1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。37应该采几份血液标本应该采几份血液标本? ?答答 案案: : n每位患者每次采血最少2套，3套更好n儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养n初发患者，绝不能只采1套标本 38问题：问题：标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集? ?39标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集? ?答答 案：案：n

16、同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌n 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。n 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 40问题：问题：厌氧培养的必要性厌氧培养的必要性? ?41厌氧血培养的意义厌氧血培养的意义n提高厌氧菌感染患者的诊断率n提高临床常见兼性厌氧菌的检出率n早期报告时间n保证了足够的采血量42n资料显示：16%的链球菌和17%的

17、肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1n根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506.2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20

18、: 2172219.nKhanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示: 640份血培养阳性,阳性率为9% 需氧和厌氧瓶同时阳性为55% 仅需氧瓶阳性为26% 仅厌氧瓶阳性为19% 43比较儿科病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-44944 需氧瓶需氧瓶 厌氧瓶厌氧瓶金葡 5 5链球菌 5 3肠球菌 3 1克雷 5 5大肠 2 5绿脓 18 1真菌 17 0厌氧 0 344J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养

19、瓶生长情形45 需氧瓶需氧瓶 厌氧瓶厌氧瓶金葡 21 19链球菌 11 15肠球菌 13 15克雷 17 20大肠 30 40绿脓 49 3真菌 19 1厌氧 0 1645比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-44946n不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。n若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率n对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风

20、、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。对于儿童厌氧血培养：47问题：问题：应该采集多少血液应该采集多少血液? ?48采血量与检出率的关系血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加349要采集多少血液要采集多少血液? ?答答 案：案：n 采血量是影响灵敏度最关键因素n 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。n 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13mln 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 50BD BACTEC 每个瓶都清晰显示最佳采血量利用瓶身刻度准确采血51n儿

21、童的采血量不能超过其总血容量的1%， 可按年龄或体重分别采足够的血量 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0mln阳性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648)Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004关于儿童血培养采血量：n对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的 血量是推荐的52体重体重kg 总血量总血量ml 第一套取血量第一套取血量ml（占全身血量）（占全身血量）第二套第二套取血量取血量ml总取血量总取血量ml 200 4（1-2） 2612

22、.8-36.3 800 10（1.25） 1020=36.32200 20-30（1-1.3） 20304060Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278关于儿童血培养采血量：53问题：问题：标本采集前已经用药的患者，标本采集前已经用药的患者，如

23、何处理如何处理? ?54n 美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开始抗感染治疗！n 许多亚洲国家，这个百分率会更高！血培养时，患者采用抗生素情况血培养时，患者采用抗生素情况55专利的树脂技术BACTECBACTEC树脂能够树脂能够n 最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率n 吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长n 撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用n 撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率 n 扩大附着的表面积，利于微生物的生长 56CHCHCHCHCHCH2 2CHCH2 2CHCH CHCH2 2CHCHCHCH2 2CHCH2 2

24、CHCH CHCH2 2聚合吸附树脂与抗生素的疏水基结合CHCHCHCHCHCH2 2CHCH2 2CHCHCHCH2 2SOSO3 3- - H H+ +SOSO3 3- - H H+ +强酸性阳离子交换树脂与抗生素（如：氨基糖甙类）表面的离子形成化学键树脂颗粒完美吸附抗生素BACTEC树脂瓶内含两种不同的树脂颗粒，最大程度吸收各种抗生素57HoursHours树脂瓶2小时吸附了90%氨苄青霉素高效高效“灭活灭活”抗生素抗生素58使用Bactec树脂培养瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2小时内降低8090%高效高效“灭活灭活”抗生素抗生素59树脂有效吸附所有常见抗生素树脂有效吸附所有常见抗

25、生素氨基羟丁基卡那霉素A头孢呋辛 拉氧头孢 两性霉素B头孢氨苄 萘啶酸 氨苄青霉素先锋霉素 新霉素 氨苄青霉素/舒巴坦先锋霉素 奈替米星 阿莫西林 /克拉维酸 头孢匹林硝基呋喃阿洛西林 氯霉素诺氟沙星 氨曲南 环丙沙星 苯唑西林 羧苄青霉素克拉维酸 青霉素 G头孢克洛 克林霉素 哌拉西林 头孢氨苄 粘菌素 多粘菌素 B头孢羟唑钠甲酸酯红霉素 利福平头孢唑林 庆大霉素链霉素头孢哌酮钠 亚胺培南 磺胺甲恶唑 /甲氧苄氨嘧啶头孢噻肟 卡那霉素 四环素头孢替坦 林肯霉素替卡西林 头孢西丁 替卡西林 /克拉维酸 头孢磺啶 甲氧西林妥布霉素 头孢他啶 甲硝哒唑万古霉素头孢曲松 美洛西林 BACTECBAC

26、TEC树脂中和的常见树脂中和的常见5555种抗生素种抗生素60研究结果研究结果表明表明 对于所有患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高19%19% (p 0.001) 对于已使用抗生素治疗的患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高33%33% (p 38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关血流感染（CRBSI)65CRBSI送检方法送检方法:n首先判断导管是否仍有保留的必要性n按导管保留与否分别采用不同的送检方法 66如需保留导管如需保留导管:n采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间

27、必须接近（5min），各自做好标记。67n 从独立的外周静脉无菌采集2套血培养n 无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）如无需保留导管如无需保留导管:68（保留导管）（保留导管） 经外周静脉采集经外周静脉采集1 12 2套血培养套血培养 经导管采集经导管采集1 1套血培养套血培养很可能 经外周静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱） 缺乏任何其它部位感染证据 经外周静脉及导管血培养均为阳性 分离出相同的菌株 导管血培养报阳时间比外周静脉提早2h 缺乏任何其它部位感染证

28、据培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属阴性缺乏任何其它部位感染证据 经外周静脉及导管血培养均为阳性 缺乏任何其它部位感染证据 导管定量培养细菌CFUs/ml至少大于外周静脉定量培 养的5倍不能确定阳性阴性定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性短期外周静脉导管短期外周静脉导管( (包含留置针在内）的包含留置针在内）的CRBSICRBSI判读判读69（拔除导管）（拔除导管） 经外周静脉采集经外周静脉采集2 2套血培养套血培养 导管尖端培养导管尖端培养* *很可能 一套或多套血培养阳性 导管尖端培养阳性 分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其

29、它部位感染证据不能确定一套或多套血培养阳性阴性定植或污染2套血培养阴性阳性，不论菌量计数不可能2套血培养阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）短期外周静脉导管短期外周静脉导管( (包含留置针在内）的包含留置针在内）的CRBSICRBSI判读判读70（拔除导管）（拔除导管） 经外周静脉采集经外周静脉采集2 2套血培养套血培养 导管尖端培养导管尖端培养* *很可能 培养阳性，分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）一套或多套血培养阳性阴性培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属缺乏任何其它部位感染证据定植或污染阴性阳性不可能阴性阴

30、性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量15CFU,定量100CFU）中心静脉导管中心静脉导管(CVC(CVC和和PICC)PICC)的的CRBSICRBSI判读判读71问题：问题：如何进行消毒与标本采集？如何进行消毒与标本采集？721、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。73血培养的采集：无菌操作血培养的采集：无菌操作n 血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。n 所以要最先采集血培养标本。n 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个

31、标本出现污染）74你的手真得洗干净了吗？你的手真得洗干净了吗？757675%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒秒1-2% 1-2% 碘酊碘酊3030秒或秒或10%10%碘伏消毒碘伏消毒6060秒秒，从穿刺点向外画圈消毒，从穿刺点向外画圈消毒, ,直径直径1.5-1.5-2cm.2cm.用用75%75%乙醇消毒乙醇消毒 6060秒（脱碘），待秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血酒精挥发干燥后采血. .注意：对于碘过敏的患者，只能使用注意：对于碘过敏的患者，只能使用7575乙醇消毒乙醇消毒6060秒，待酒精挥发干秒，待酒精挥发干燥后采血燥后采血. .细菌是细菌是死的死的，不是不

32、是死的死的皮肤消毒程序（三步法）：皮肤消毒程序（三步法）：77 其他皮肤消毒方法洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30 秒，但不适用于2个月以内的新生儿。 安尔碘使用方法： 原液均匀涂擦二遍，或用原液直接喷于消毒部位二次。作用1-2分钟。（参照厂家说明书）细菌是细菌是死的死的，不是不是死的死的78培养瓶的消毒程序：培养瓶的消毒程序：1.去掉培养瓶口的塑料瓶盖。2.75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。3.自然待干。4.将标本注入培养瓶内。5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。（儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）细菌是细菌是死的死的，不是不是79使用蝶翼针采血使用蝶翼针采血1 皮肤消毒2 培养

33、瓶消毒3 标注采血量4 准备采血针5 静脉穿刺6 负压采血采血录像采血录像80关于采血的一些问题：n 1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大n 2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSIn 3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？ 不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌n 4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率81我院常用血培养瓶采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温， 不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。树脂需氧瓶含溶血素厌氧瓶树脂儿童瓶分枝杆菌瓶及真菌瓶82结论：结论：n 检测菌血症对临床十分重要n 血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗n 正确的抗感染治疗会降低死亡率83 结论：结论：n 怀疑血流感染，应做血培养n 至少应采集2套血培养,每套包括需氧及厌氧培养n 每次应抽取足量的血液n 绝大多数的细菌在5天内可被检出n 遵循CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最佳实践”84Q&AQ&A8586