04酸碱平衡紊乱-PPT课件.ppt

1、(Acid-base disturbances)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱1. 1.酸碱平衡酸碱平衡：（acid-base balanceacid-base balance） 机体处理酸碱物质含量和比例，维持pH值在恒定范围内的过程。 因酸碱负荷过度、不足或因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。稳定性失衡的病理过程。 2 2 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱(Acid-base disturbance) (Acid-base balance and its regulation ) 第一节第一节 酸碱平衡及其调节酸碱平衡及其调节一、酸碱物质的来源

2、一、酸碱物质的来源H2CO3 H+HCO3-NH4+ H+NH3H2PO3 H+HPO42-HPr H+Pr-一、酸碱的概念(Sources of acid and base)( (一一) )酸性物质的来源酸性物质的来源v 挥发酸挥发酸(volatile acid)v 固定酸固定酸(fixed acid)(Sources of acid) 经肺呼出经肺呼出酸碱平衡的呼吸调节1. 1. V Volatile acidCO2H2OH2CO3CAH+HCO3-产量多，13-15mol/day2.2. Fixed acidH2SO4 HCl有机酸有机酸经肾排出经肾排出 酸碱的肾性调节酸碱的肾性调节H3

3、PO4产量少，50-100mmol/day (Sources of base) ( (二二) ) 碱性物质的来源碱性物质的来源v 碱性氨基酸分解碱性氨基酸分解v 有机酸盐转变有机酸盐转变Questions体内生成最多的酸是？体内生成最多的酸是？代谢生成的酸多还是碱多？代谢生成的酸多还是碱多？正常代谢情况下，机体出现酸碱平正常代谢情况下，机体出现酸碱平衡紊乱吗？原因为何？衡紊乱吗？原因为何？(Regulation of acid-base balance)二、酸碱平衡的调节二、酸碱平衡的调节v 缓冲系统缓冲系统v 肺肺v 肾肾v细胞内外离子交换细胞内外离子交换( (一一) ) 血液缓冲系统血液缓

4、冲系统(Buffer systems in body fluid) 的具有的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。缓冲酸或碱能力的缓冲对。 Buffer system (bicarbonate / carbon dioxide buffer system)1. 1. 碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统HCO3-/H2CO3缓冲机制缓冲机制(Mechanism of buffer) HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O NaOH + H2CO3NaHCO3 + H2O接受接受H+ +或释放或释放H+ + ，减轻减轻pH变动的程度变动的程度v缓冲能力强，细胞外液缓冲能力强，细胞外液最含量最高

5、的缓冲对最含量最高的缓冲对 缓冲特点缓冲特点v只缓冲固定酸和碱只缓冲固定酸和碱 不能缓冲挥发酸不能缓冲挥发酸vHCO3-与与H2CO3的浓的浓 度比决定血度比决定血pH高低高低 H+HCO 3- H2CO3细胞外液最含量最高的缓冲对细胞外液最含量最高的缓冲对= 6.1 +1.3 = 7.42. 2. 磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统 (phosphate buffer system) HPO4 2-/ H2PO4- 特点特点: :主要在肾和细主要在肾和细 胞内发挥作用胞内发挥作用特点特点: :细胞内的主要缓冲系统细胞内的主要缓冲系统 3. 3. 蛋白质缓冲系统蛋白质缓冲系统(protein buf

6、fer system) Pr/HPrHb-/HHb、HbO2-/HHbO2血红蛋白缓冲对血红蛋白缓冲对(hemoglobin buffer system)特点特点: RBC: RBC特有特有 缓冲挥发酸缓冲挥发酸 表4-1血液缓冲系统对酸负荷的缓冲 酸的种类酸的种类缓冲对缓冲对缓冲能力（缓冲能力（% %）挥发酸非碳酸氢盐缓冲对100100固定酸固定酸碳酸氢盐缓冲对碳酸氢盐缓冲对5353 血浆血浆 3535 红细胞红细胞 1818非碳酸氢盐缓冲对4747 血红蛋白缓冲对血红蛋白缓冲对 3535 血浆蛋白缓冲对血浆蛋白缓冲对 7 7 磷酸盐缓冲对磷酸盐缓冲对 5 5 (Mechanisms of

7、respiratory control)（二）呼吸的调节（二）呼吸的调节机制机制 改变改变CO2的排出量的排出量调节血浆碳酸浓度调节血浆碳酸浓度(central control)1. 1.中枢调节中枢调节PaCO22.2.外周调节外周调节PaO2、pH、PaCO2(peripheral regulation) ( (三三) )肾的调节机制肾的调节机制(Mechanisms of renal regulation) v排泄固定酸排泄固定酸v维持血浆维持血浆HCO3- -浓度浓度1 1. NaHCO3重吸收重吸收(bicarbonate reabsorption) 肾血管肾血管近曲小管近曲小管上皮

8、细胞上皮细胞管腔管腔Na+ + HCO3-Na+HCO3- H2CO3 CO2 + H2O H2CO3 H2O +CO2 HCO3 - + H+ H+Na+集合管上集合管上皮细胞皮细胞肾血管肾血管Cl-HCO3- H2CO3 H2O +CO2 H+ + HCO3 - 碳酸酐酶碳酸酐酶集合管集合管肾血管肾血管管腔管腔2. 2. 磷酸盐酸化磷酸盐酸化 （phosphate acidification）Na2HPO4 NaH2PO4 H2CO3 H2O +CO2HCO3 - + H+ H+Na+Na+HCO3-Cl-肾血管肾血管近曲小管近曲小管集合管集合管肾血管肾血管管腔管腔3.3.氨的排泄氨的排泄

9、 ( a ammonia excretion)Na+ NH3Na+HCO3- NH4+ NH4Cl - -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酰胺谷氨酰胺HCO3 - +NH4+ H2CO3 H2O +CO2 H+ + HCO3 - Cl-HCO3-Na+NH3Cl-NH3NH3H+谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶（四）细胞内外离子交换（四）细胞内外离子交换细胞K +HHKHCO3 ClHCO3 Cl（五）（五） 其他其他骨骼的缓冲作用骨骼的缓冲作用 Ca3(PO4)2+4H+3Ca2+2H2PO4-肝脏合成尿素清除肝脏合成尿素清除NH3(Classification of acid-base disturbances

10、 and laboratory tests) 第二节第二节 酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类及常用检测指标及常用检测指标(Classification of acid- base disturbances)pHv 酸中毒酸中毒v 碱中毒碱中毒一、酸碱平衡紊乱的分类一、酸碱平衡紊乱的分类v 代谢性代谢性v 呼吸性呼吸性 原因原因 代偿代偿v 代偿性代偿性v 失代偿性失代偿性 pHacidosisalkalosisrespiretoryHCO3-HCO3-PaCO2PaCO2metabolicmetabolicrespiretory(Laboratory tests)二、常用检测指标二、常用检

11、测指标 血气分血气分析仪析仪1pH概念概念: : 溶液中溶液中H+浓度的负对数。浓度的负对数。正常值正常值: :动脉血动脉血pH 7.357.357.457.45意义意义: : pH:失代偿性失代偿性酸酸中毒中毒 pH:失代偿性失代偿性碱碱中毒中毒 pHpH正常正常v 无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱v代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱v酸碱中毒并存相互抵消酸碱中毒并存相互抵消2.2.动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide概念概念: : 溶解在动脉血浆中的溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力分子所产生的张力正

12、常值正常值: 3346: 3346mmHg 5.32kPa（40mmHg）H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L 意义意义: : 原发性原发性呼酸呼酸 原发性原发性呼碱呼碱 PaCO PaCO2 2是反映是反映呼吸呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标性酸碱平衡紊乱的重要指标PaCOPaCO2 2 46mmHg , 46mmHg , 肺通气不足肺通气不足PaCOPaCO2 2 33mmHg , 27mmol/L，说明由代谢因素导致的HCO3- 含量增多了。 SB / N三三 酸中毒对机体的影响酸中毒对机体的影响1. 1.心血管系统心血管系统(cardiovascular system) 酸

13、中毒对心血管系统的酸中毒对心血管系统的损伤作用及机制损伤作用及机制1. 1.心血管系统心血管系统(cardiovascular system) v 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力v 心律失常心律失常v 血管对儿茶酚胺的反应性降低血管对儿茶酚胺的反应性降低2.2.中枢神经系统中枢神经系统v 脑能量生成脑能量生成 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 (+)(+)v - -氨基丁酸氨基丁酸 (central nervous system)呼酸与代酸相同，但呼酸与代酸相同，但CNS症状更明症状更明显显(Effect of respiratory acidosis)v 中枢酸中毒明显

14、中枢酸中毒明显v 脑血流量增加脑血流量增加v 缺氧缺氧 (Metabolic alkalosis)四、代谢性碱中毒四、代谢性碱中毒 以血浆以血浆 HCO3- - 原发性增加原发性增加和和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型升高为特征的酸碱平衡紊乱类型Characterized by a primarily elevation in plasma HCO3- concentration and a high pH.概念概念( (concept) ) （一）原因与机制（一）原因与机制 (Causes and mechanisms)1. 1. 消化道失消化道失H(H loss from the gast

15、rointestinal tract) 1. 1. 消化道失消化道失H(H loss from the gastrointestinal tract) 2 2肾失肾失H(H Loss from the Kidney)低氯性碱中毒低氯性碱中毒 利尿剂利尿剂髓袢髓袢Cl-、Na、H2O重吸收重吸收：远端小管中远端小管中Na 促进排促进排H+ +及及 K- -Na交换交换 血血K远端小管中尿流速远端小管中尿流速冲刷降低冲刷降低 H+ +浓度浓度排排H+ + 排排H+ + HCO3 3- - 重吸收重吸收血血Cl- ： HCO3-重吸收重吸收盐皮质激素增多盐皮质激素增多( (mineralocorti

16、coid excess) 原发性、继发性（循环血量减少）原发性、继发性（循环血量减少） Na重吸收重吸收 排排K ，排排H HCO3-重吸收重吸收 细胞细胞3.3.缺钾性碱中毒缺钾性碱中毒( (alkalosis induced by potassium depletion)血血KH+H+KKalkalosishypokalemia4 4碳酸氢钠摄入过多碳酸氢钠摄入过多(excess bicarbonate intake)常为医源性常为医源性（二）机体的代偿调节（二）机体的代偿调节 (Compensation)2.2.呼吸调节呼吸调节： H 肺通气量肺通气量 CO2排出排出 1.1.血浆的缓冲

17、血浆的缓冲： HCO3-+HPr H2CO3+Pr- 代偿有限代偿有限 细胞外液细胞外液H H H+Pr-HPr alkalosis h hypokalemia3. 3. 细胞内缓冲细胞内缓冲(intracellular buffering)血血K K4 4肾的代偿肾的代偿(renal compensation) v 泌泌H+ + v 泌氨泌氨v HCO3- -重吸收重吸收 v 尿尿pH 细胞细胞反常性酸性尿反常性酸性尿(p(paradoxical aciduria)血血KH+H+KK肾小管肾小管H+ Na交换交换K K NaNa交换交换缺钾性碱中毒时病人排出酸性尿缺钾性碱中毒时病人排出酸性尿

18、尿液尿液H+ ( (三）实验室常用指标的三）实验室常用指标的变化变化(changes of laboratory test) 原发性原发性: : pH SB AB BB BE继发性继发性: : PaCO2 血血K正值正值五、呼吸性碱中毒五、呼吸性碱中毒(Respiratory alkalosis) 以血浆以血浆H2CO3原发性减少和原发性减少和pH 升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。Characterized by a primarily reduction in the PaCO2 and a high pH. 概念概念( (concept) )( (一一) )原因

19、与机制原因与机制 (Causes and mechanisms)v CO2排出过多排出过多 ( (低氧血症低氧血症, ,中枢病变，中枢病变，精神因素精神因素, ,高代谢，药物高代谢，药物) )(二二) 呼吸性碱中毒的代偿调节呼吸性碱中毒的代偿调节(Compensation of respiratory alkalosis)血血H2CO3HCO3- + H+H2CO3KK血血KHCO3-HCO3-H+H2CO3Cl-Cl- 1 1细胞内缓冲细胞内缓冲 (intracellular buffering) H+HHbv RBCv plasmaCO2CO22 2肾的代偿肾的代偿(renal compe

20、nsation) v 泌泌H+ + v 泌氨泌氨v HCO3 3- -重吸收重吸收 v 尿尿pH 3.3.实验室常用指标的变化实验室常用指标的变化 (changes of laboratory test) 急急性性: : pH PaCO2 AB SB HCO3代偿性代偿性慢慢性性: : pH PaCO2 AB SB HCO3代偿性代偿性 /N六六 碱中毒对机体的影响碱中毒对机体的影响 1. 1.中枢神经系统中枢神经系统(central nervous system) v - -氨基丁酸氨基丁酸 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 (-)(-) - -氨基丁酸转氨酶氨基丁酸

21、转氨酶 (+)(+)2.2.神经肌肉应激性升高神经肌肉应激性升高(increase in neuromuscular excitability) 机制：机制：pH ，血中游离血中游离 Ca2+2+ 手足搐搦手足搐搦(Carpopedal Spasm) 3.3.血红蛋白解离曲线左移血红蛋白解离曲线左移 (left-shift of oxygen dissociation curve) 加重组织缺氧加重组织缺氧 4.4.低钾血症低钾血症 (hypokalemia)神经肌肉症状；心律失常 呼碱对机体的特殊影响呼碱对机体的特殊影响(Effect of respiratory alkalosis)v P

22、aCO2 脑血流量脑血流量 第四节第四节 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 (Mixed acid-base disturbance) 同一病人体内有两种或两种同一病人体内有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在。以上的酸碱平衡紊乱同时存在。呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停v pHv PaCO2 v HCO3- 一、呼酸合并代酸一、呼酸合并代酸(A mixed respiratory acidosis- metabolic acidosis) 1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特点特点( characteristics )高热合并呕吐高热合并呕吐肝硬化应用利尿剂肝硬化应用利尿剂 v

23、pH v PaCO2 v HCO3- 二、呼碱合并代碱二、呼碱合并代碱(A mixed respiratory alkalosis- metabolic alkalosis)1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特点特点( characteristics )慢性肺疾患应用利尿慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐剂或合并呕吐v pH (-)、v PaCO2 v HCO3- 三、呼酸合并代碱三、呼酸合并代碱(A mixed respiratory acidosis- metabolic alkalosis)1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特点特点( characterist

24、ics )水杨酸中毒水杨酸中毒肾衰合并通气过度肾衰合并通气过度 四、呼碱合并代酸四、呼碱合并代酸(A mixed respiratory alkalosis-metabolic acidosis)1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特点特点( characteristics )v pH (-)、v PaCO2 v HCO3- 呕吐伴有腹泻呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐肾衰伴呕吐 五、代酸合并代碱五、代酸合并代碱(A mixed metabolic acidosis- metabolic alkalosis) 1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特点特点( character

25、istics )v pH 、PaCO2 、HCO3- 不定不定 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代碱代碱 呼碱呼碱+ +代酸代酸+ +代碱代碱 三重性三重性 无论是单纯性或是混合型酸碱平衡紊乱，无论是单纯性或是混合型酸碱平衡紊乱，一定要密切结合病人的一定要密切结合病人的病史，观测血病史，观测血pHpH、PaCOPaCO2 2及及HCOHCO3 3- -的动态变化，综合分析病情，的动态变化，综合分析病情，及时作出正确诊断和适当治疗。及时作出正确诊断和适当治疗。判断酸碱平衡紊乱？ 一看pH,定酸or碱中毒；二看病史,定HCO3- 和PaCO2谁为原发or继发改变(or/and参考H-H公式)；三看原发

26、改变,定代谢性or呼吸性酸硷失衡： 如果原发HCO3- or , 定代谢性硷or酸中毒； 如果原发PaCO2 or , 定呼吸性酸or硷中毒；四看AG, 定代酸类型；五看代偿公式,定单纯型or混合型酸硷失衡。 【要求【要求】 掌握代酸、呼酸、代碱、呼碱的概念，常见原因；酸碱指标变化的特征 掌握混合型酸碱平衡紊乱的概念； 掌握酸中毒、碱中毒对机体的影响， 掌握pH值、PaCO2、AB、SB、BB、BE及AG的概念及正常范围 熟悉机体维持酸碱平衡的调节机制； 熟悉二重性酸碱平衡紊乱的类型及酸碱平衡指标的变化特征； 了解二重性酸碱平衡紊乱的常见原因；Case 1 糖尿病病人因酮症昏迷入院糖尿病病人因

27、酮症昏迷入院 血液血液pH=7.0, BE=-22mmol/L, PaCO2=35mmHg(4.9KPa) Q: 何种类型酸碱平衡紊乱？何种类型酸碱平衡紊乱？失代偿性代酸失代偿性代酸Case 2 剧烈呕吐病人，因乏力住院剧烈呕吐病人，因乏力住院 测血液测血液pH=7.5, BE=15mmol/L, PaCO2=50mmHg(6.65KPa) Q: 何种类型酸碱平衡紊乱？何种类型酸碱平衡紊乱？失代偿性代碱失代偿性代碱Case 3 糖尿病病人因肺部感染入院糖尿病病人因肺部感染入院 测血液测血液pH=7.11, BE=-7.5mmol/L, PaCO2=60mmHg Q: 何种类型酸碱平衡紊乱？何种

28、类型酸碱平衡紊乱？呼酸合并代酸呼酸合并代酸Case 4 肺气肿病人肺气肿病人 测血液测血液pH=7.37, BE=7mmol/L, PaCO2=56mmHg(5.4KPa) Q: 何种类型酸碱平衡紊乱？何种类型酸碱平衡紊乱？代偿性呼酸代偿性呼酸Case 5 肝硬化晚期患者出现呼吸加深加快，又肝硬化晚期患者出现呼吸加深加快，又因腹水用速尿利尿，利尿效果好，但很因腹水用速尿利尿，利尿效果好，但很快出现昏迷快出现昏迷 测血液测血液pH=7.6, BE=10mmol/L, PaCO2=30mmHg(4KPa) Q: 何种类型酸碱平衡紊乱？何种类型酸碱平衡紊乱？呼碱合并代碱呼碱合并代碱Case 6 慢性

29、阻塞性肺气肿病人因浮肿长期应用慢性阻塞性肺气肿病人因浮肿长期应用速尿利尿速尿利尿 测血液测血液pH=7.37, BE=20mmol/L, PaCO2=80mmHg(10.6KPa) Q: 何种类型酸碱平衡紊乱？何种类型酸碱平衡紊乱？呼酸合并代碱呼酸合并代碱Case 7 肾功能衰竭病人合并发烧住院肾功能衰竭病人合并发烧住院 测血液测血液pH=7.36, BE=-10mmol/L, PaCO2=25mmHg Q: 何种类型酸碱平衡紊乱？何种类型酸碱平衡紊乱？代酸合并呼碱代酸合并呼碱Case 8 以以“呼吸困难呼吸困难”为主要表现的癔病患者为主要表现的癔病患者 测血液测血液pH=7.55, BE=-2mmol/L, PaCO2=25mmHg Q: 何种类型酸碱平衡紊乱？何种类型酸碱平衡紊乱？失代偿性呼碱失代偿性呼碱