1、运用运用PDCA循环法预防住院患循环法预防住院患者跌倒与坠床者跌倒与坠床1背 景 某医院某医院2012年年1-6月住院患者中，发生多起跌月住院患者中，发生多起跌倒和坠床事件，发生率达倒和坠床事件，发生率达5%。不仅给患者的身心。不仅给患者的身心带来了痛苦，同时也增加了医患纠纷事件的发生带来了痛苦，同时也增加了医患纠纷事件的发生频次。频次。案例：案例：2组组 长：闫长：闫 革革指导老师：赵长久指导老师：赵长久组组 员：员： 叶兆琴叶兆琴 李淑贤李淑贤 岑淑国岑淑国 苏苏传生传生 郭尔萍郭尔萍 夏夏 娣娣 朱孔东朱孔东 许许 真真 3原因分析（Plan） 组织医务处、护理部、护士长进行讨论，找出存
2、在的问题。 头脑风暴法头脑风暴法4原因分析（Plan）管理护士环境设施设施跌倒坠床发生率高平车、轮椅助行器宣教不到位安全意识人员不足制度不完善评估能力欠缺培训问题无安全提示光线暗人力欠缺无督导地面不平患者患者床栏用药年龄疾病56步骤步骤7月月8月月9月月10月月11月月12月月参加者参加者1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4现况把握现况把握管理部门管理部门要因分析要因分析管理部门与相关科室管理部门与相关科室对策拟订对策拟订管理部门与相关科室管理部门与相关科室目标设定目标设定管理部门与相关科室管理部门与相关科室实施与检讨实施与检讨管理部门
3、与相关科室管理部门与相关科室效果确认效果确认相关科室相关科室标准化标准化相关科室相关科室检讨改进检讨改进管理部门与相关科室管理部门与相关科室开始下一循环开始下一循环管理部门与相关科室管理部门与相关科室制定工作计划（Plan）7目标设定（Plan） 在在6个月内将发病跌倒发生率控制在个月内将发病跌倒发生率控制在2% 以以下下8改进措施（Do） 一、完善相关制度和监管机制一、完善相关制度和监管机制1、明确各部门和各级人员职责、明确各部门和各级人员职责2、对病人进行风险评估、对病人进行风险评估3、高危病人有安全提示及交班、高危病人有安全提示及交班4、对家属进行宣教、对家属进行宣教5、成立安全督导小组、成立安全督导小组9改进措施（Do） 二、人员培训及考核二、人员培训及考核 1、全员安全责任与意识、全员安全责任与意识 2、护理人员评估能力、护理人员评估能力 3、安全措施应用、安全措施应用10改进效果（Check） 1、督导检查落实效果、督导检查落实效果 2、存在问题及时纠正、存在问题及时纠正 3、定期讨论分析、定期讨论分析11改进效果（Check）12持续改进（Act）1、改进效果进行公布、改进效果进行公布2、巩固有效成果、巩固有效成果3、存在问题分析原因、存在问题分析原因4、进入下一个进入下一个PDCA循环，持续改进。循环，持续改进。13谢 谢！14
