后循环缺血-ppt课件.ppt

1、后循环缺血后循环缺血 1ppt课件一、一、PCIPCI定义和意义定义和意义二、发病机制和危险因素二、发病机制和危险因素三、三、PCI的的临床表现临床表现四、四、PCI的诊断的诊断五、临床防治和研究五、临床防治和研究2ppt课件n后循环由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成n主要供给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。一、后循环缺血的定义和意义一、后循环缺血的定义和意义3ppt课件n后循环缺血后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是）是常见的缺血性脑血常见的缺血性脑血管病，约占缺血性管病，约占缺血性卒中的卒中的20%。4ppt课件椎基底动脉系统及供

2、血椎基底动脉系统及供血n椎动脉直径3-5mm, 15%人群一侧直径小于2mm，n50%左侧为主， 25%右侧为主, 25%双侧对称。5ppt课件椎动脉的主要分支椎动脉的主要分支1、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜；、脑膜支：供应后颅窝硬脑膜；2、脊髓后动脉：供应延髓和颈段脊髓；、脊髓后动脉：供应延髓和颈段脊髓；3、脊髓前动脉：供应脊髓全长双侧灰质的前、脊髓前动脉：供应脊髓全长双侧灰质的前半部；半部；4、延髓动脉：供应延髓旁正中组织；、延髓动脉：供应延髓旁正中组织；5、小脑后下动脉：供应延髓背外侧、小脑下、小脑后下动脉：供应延髓背外侧、小脑下半部皮质和深部。半部皮质和深部。6ppt课件基底动脉的主要分支

3、基底动脉的主要分支1、脑桥支：供应脑桥的深穿支；、脑桥支：供应脑桥的深穿支；2、内听动脉：供应耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊；、内听动脉：供应耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊；3、小脑前下动脉：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑前下动脉：供应延髓上部、脑桥被盖外侧、小脑半球前部、小脑中、下脚；小脑半球前部、小脑中、下脚；4、小脑上动脉：供应中脑被盖外侧、脑桥上部、小脑上动脉：供应中脑被盖外侧、脑桥上部、小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；小脑上脚、小脑半球上部和深部核团；5、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。、大脑后动脉：供应中脑、丘脑、颞叶和枕叶。7ppt课件脑血液供应特征脑血液供应特征n供应小脑的

4、分支为终末动脉；供应小脑的分支为终末动脉；n发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最发自椎动脉或基底动脉的内听动脉为最细和最长的分支；长的分支；n供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短供应脑干的血液来自深穿支，分为旁正中、短旋和长旋动脉；旋和长旋动脉；n发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧发生缺血时仅大脑后动脉与颈内动脉系统有侧枝循环形成。枝循环形成。8ppt课件后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义 脑缺血的认识历史 VBI概念的由来 20世纪50年代 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足 (cerebrovascular insufficie

5、ncy) 椎基底动脉供血不足 (VBI)9ppt课件经典的经典的VBI概念概念n临床上是指后循环临床上是指后循环的的TIAn病因上是指大动脉病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞严重狭窄或闭塞n机制上是血流动力机制上是血流动力学障碍学障碍10ppt课件后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义后循环缺血的认识历史后循环缺血的认识历史v 20世纪70年代后，明确颈动脉系统缺血只有年代后，明确颈动脉系统缺血只有TIATIA和梗死两种形式，和梗死两种形式，“颈动脉供血不足颈动脉供血不足”概念不再概念不再使用；使用；v VBIVBI仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识；仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识；

6、v 将头晕将头晕/ /眩晕的病因多归咎于眩晕的病因多归咎于VBIVBI；v 将颈椎骨质增生当作将颈椎骨质增生当作VBIVBI的重要病因；的重要病因；v 将将VBIVBI的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态的概念泛化，为即非正常又非缺血的状态11ppt课件v1990年,美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) v国际疾病分类中也不

7、再使用VBIv2000年, Caplan建议统称后循环缺血(PCI)v我国仍保留 1998的脑血管疾病分类 2004年脑血管疾病防治指南附录后循环缺血的认识现状后循环缺血的认识现状12ppt课件PCIPCI指后循环的指后循环的TIATIA和脑梗死和脑梗死v同义词同义词: : 椎基底动脉系统缺血、后循环的椎基底动脉系统缺血、后循环的TIATIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。血栓栓塞性疾病。v鉴于鉴于DWIDWI发现约半数的后循环发现约半数的后循环TIATIA有明确的梗有明确的梗死改变死改变,TIA,TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因与脑梗

8、死的界限越来越模糊，因此用此用PCIPCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIATIA与脑梗死，有利于与脑梗死，有利于临床操作临床操作 13ppt课件vPCIPCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是很少见的情况增生仅是很少见的情况vPCIPCI的最主要机制是栓塞的最主要机制是栓塞v虽然头晕虽然头晕/ /眩晕是眩晕是PCIPCI的常见症状，但头晕的常见症状，但头晕/ /眩眩晕的常见病因却并不是晕的常见病因却并不是PCIPCI 对对PCI的临床和病因重要认识的临床和病因重要认识14ppt课件发病机制发病机制n动脉粥样硬化：是PCI最常见的血管病理改变，主要有血

9、栓形成、动脉源性栓塞、大动脉狭窄和闭塞，而低灌注较少见。n栓塞：是PCI常见的病因，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。n深穿支小动脉病变：包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑 二、发病机制和危险因素二、发病机制和危险因素15ppt课件美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)(NEMC-PCR)CaplanCaplan等等 (Stroke 2000)(Stroke 2000)1986-19971986-1997年年,407,407例患者例患者,80%,80%

10、接受接受MRIMRI检查检查; ; 全部接受全部接受MRAMRA、TCDTCD或血管造影检查或血管造影检查347347例例(85.3%)(85.3%)的梗死部位可以确定的梗死部位可以确定 最常见的梗死部位在远端最常见的梗死部位在远端最常见的梗死原因是栓塞最常见的梗死原因是栓塞小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞小脑后下动脉和大脑后动脉梗死最重要病因是心源性栓塞16ppt课件卒中机制卒中机制所有可能诊断所有可能诊断, ,频率频率大血管病大血管病132 (32%)132 (32%)132141 (3235%)132141 (3235%)栓塞栓塞162 (40%)162 (40%)16

11、2219 (4054%)162219 (4054%) 心源性心源性99 (24%)99 (24%)99134 (2433%)99134 (2433%) 动脉源性动脉源性55 (14%)55 (14%)5574 (1418%)5574 (1418%) 心源性心源性+ +动脉源性动脉源性8 (2%)8 (2%)811 (23%)811 (23%)穿支动脉病穿支动脉病58 (14%)58 (14%)5868 (1417%)5868 (1417%)偏头痛偏头痛13 (3%)13 (3%)1318 (34%)1318 (34%)其他其他42 (10%)42 (10%)4255 (1014%)4255 (

12、1014%)总计总计407 (100%)407 (100%)407 (100%)407 (100%)单个最可能诊断单个最可能诊断, ,频率频率407例患者的卒中机制诊断例患者的卒中机制诊断17ppt课件频率频率包括近端115仅近端63 (18.2%)近端+52近端+中部12近端+远端31近端+中部+远端9包括中部111仅中部56 (16.1%)中部+55中部+远端34包括远端包括远端216仅远端142 (40.9%)远端+74总计347 (100%) 部位部位18ppt课件椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位椎动脉起始段和颅内段是粥样硬化的主要部位ICVA是容易发生狭窄是容易发生狭窄的部位

13、的部位ECVA起始段是仅次于颈起始段是仅次于颈动脉分叉处的第二位最动脉分叉处的第二位最常见动脉狭窄部位常见动脉狭窄部位 基底动脉基底动脉 颅底颅底 锁骨下动脉锁骨下动脉椎动脉椎动脉颈颈5/65/6横突孔横突孔枢椎枢椎19ppt课件156156例椎基底动脉系统例椎基底动脉系统脑栓塞患者的梗死部位脑栓塞患者的梗死部位 远端远端 83 (53.2%) 近端近端 26 (16.7%)20ppt课件 PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似:v年龄、性别、种族、遗传背景、家族/个人史v饮食、吸烟、活动缺乏、肥胖v血管危险因素: 高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等 后循

14、环缺血危险因素后循环缺血危险因素21ppt课件NEMC-PCR NEMC-PCR 8787例基底动脉梗死患者的危险因素分析例基底动脉梗死患者的危险因素分析BABA病变病变 广泛后循环病变广泛后循环病变BABA栓塞栓塞 总体总体(n = 39) (n = 39) (n = 36) (n = 36) (n = 12) (n = 12) (N = 87)(N = 87)年龄（岁）年龄（岁）60.4 60.4 17.7 66.1 17.7 66.1 10.4 49.3 10.4 49.3 27.4 61.2 27.4 61.2 17.5 17.5性别性别 男性男性29 29 23 23 7 7 595

15、9 女性女性10 10 13 13 5 5 2828危险因素危险因素 高血压高血压25 (64.1) 25 (64.1) 27 (75.0) 27 (75.0) 6 (54.5) 6 (54.5) 58 (66.7)58 (66.7) 糖尿病糖尿病13 (33.3) 13 (33.3) 14 (38.9)14 (38.9) 0 0 27 (31.0)27 (31.0) 吸烟吸烟16 (41.0) 16 (41.0) 7 (19.4) 7 (19.4) 3 (27.3) 3 (27.3) 26 (29.9)26 (29.9) 高脂血症高脂血症18 (46.2) 18 (46.2) 14 (36.

16、1) 14 (36.1) 2 (18.2) 2 (18.2) 33 (37.9)33 (37.9) 口服避孕药口服避孕药0 0 0 0 2 (40.0) 2 (40.0) 2 (7.1)2 (7.1) CADCAD 10 (25.6) 10 (25.6) 17 (47.2) 17 (47.2) 2 (18.2) 2 (18.2) 29 (33.3)29 (33.3) PVD PVD 8 (20.5) 8 (20.5) 7 (19.4) 7 (19.4) 1 (9.1) 1 (9.1) 16 (18.4)16 (18.4) 卒中史卒中史11 (28.2) 11 (28.2) 11 (30.6)

17、11 (30.6) 2 (18.2) 2 (18.2) 24 (27.6)24 (27.6)无危险因素无危险因素5 (12.8) 5 (12.8) 1 (2.8) 1 (2.8) 3 (27.3) 3 (27.3) 9 (10.3)9 (10.3)22ppt课件ECVAECVA狭窄狭窄/ /闭塞的病因闭塞的病因最重要原因是动脉粥样硬化最重要原因是动脉粥样硬化其他少见原因其他少见原因q椎动脉夹层椎动脉夹层q血管炎血管炎( (巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎) )q偏头痛偏头痛q纤维肌发育不良纤维肌发育不良q颈椎外伤颈椎外伤( (推拿推拿), ),骨质增生或压迫骨质增生或压迫q凝血异常凝血异常23ppt课

18、件v传统的临床思维: 以经验和实验假设为指导v现代的临床思维: 以临床证据为指导颈椎骨质增生颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因不是后循环缺血的主要原因24ppt课件 血流速度快血流速度快= =VBIVBITCD头晕头晕/ /眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病颈椎病25ppt课件质质 疑疑n老年人基本同时有动脉硬化和颈椎骨质增生n颈椎骨质增生=老化颈椎病nTCD所见是血管受压/痉挛/动脉硬化?n前庭神经核对缺血敏感,但没有任何临床和辅助检查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能确定即非正常又非缺血的状态n头晕病因

19、主要是精神和全身情况n眩晕主要是周围性(80%)26ppt课件颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄平均年龄77.6岁岁.未见两未见两组有组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因因此此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断V

20、BI的常规的常规. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因27ppt课件对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查多普勒超声检查, ,发现发现: : 只有只有5%5%有有ECVAECVA受压；受压； 其中其中136136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循环症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压；受压； 2828例出现转头时症状例出现转头时症状( (眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4

21、,视物不视物不清清4), ECVA4), ECVA受压表现有受压表现有5 5例例( (无无1 1例为头晕例为头晕/ /眩晕眩晕) )； 在在972972例没有症状与例没有症状与108108例没有转头时出现症状的后例没有转头时出现症状的后循环症状者间循环症状者间,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%(4.3%对对7.4%)7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；6

22、1：845-84728ppt课件颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因v 尸检结果不支持颈椎段是动脉硬化的主要部位v 大量血管造影的结果不支持骨赘易引起动脉侧向移位（2/203）v 许多报道VBI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化v 转颈后头晕/眩晕并非全是VBI导致29ppt课件PCI常见症状：头晕/眩晕、头痛、恶心、呕吐、肢体/头面和口周麻木、肢体无力、视物成双或模糊、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒PCI常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特

23、征表现 5D: dizziness(头晕), diplopia(复视), dysphasia(构音障碍), drop attack(跌倒发作), dystaxia(共济失调)三、后循环缺血的临床表现三、后循环缺血的临床表现30ppt课件症状和体征症状和体征组组A (n = 39)A (n = 39)组组B (n = 36)B (n = 36)组组C (n = 12)C (n = 12)总体总体 8787意识障碍意识障碍6 (15.4) 6 (15.4) 7 (19.4) 7 (19.4) 3 (25.0) 3 (25.0) 16 (18.4)16 (18.4)偏瘫偏瘫21 (53.8) 21

24、(53.8) 17 (47.2) 17 (47.2) 6 (25.0) 6 (25.0) 44 (44 (50.650.6) )四肢瘫痪四肢瘫痪3 (7.7) 3 (7.7) 0 0 2 (16.7) 2 (16.7) 5 (5.7) 5 (5.7)球球/ /假性球麻痹假性球麻痹32 (82.1) 32 (82.1) 27 (75.0) 27 (75.0) 5 (41.7) 5 (41.7) 64 (64 (73.673.6) )小脑体征小脑体征19 (48.7) 19 (48.7) 22 (61.1) 22 (61.1) 2 (16.7) 2 (16.7) 43 (43 (49.449.4)

25、 )头晕头晕/ /眩晕眩晕19 (48.7) 19 (48.7) 25 (69.4) 25 (69.4) 3 (25.0) 3 (25.0) 47 (47 (54.054.0) )恶心恶心12 (30.8) 12 (30.8) 16 (44.4) 16 (44.4) 2 (16.7) 2 (16.7) 30 (34.5)30 (34.5)感觉异常感觉异常19 (48.7) 19 (48.7) 14 (38.9) 14 (38.9) 1 (9.1) 1 (9.1) 34 (39.1)34 (39.1)耳鸣耳鸣/ /听力异常听力异常2 (5.1) 2 (5.1) 5 (13.9) 5 (13.9)

26、 0 0 7 (8.5) 7 (8.5)眼动异常眼动异常17 (43.6) 17 (43.6) 17 (47.2) 17 (47.2) 5 (41.7) 5 (41.7) 39 (44.8)39 (44.8)瞳孔异常瞳孔异常1 (2.6) 1 (2.6) 2 (5.6) 2 (5.6) 1 (8.3) 1 (8.3) 4 (4.6) 4 (4.6)头痛头痛16 (41.0) 16 (41.0) 16 (44.4) 16 (44.4) 4 (33.3) 4 (33.3) 36 (36 (41.441.4) )87例基底动脉病患者的临床表现例基底动脉病患者的临床表现31ppt课件PCI的常见综合征

27、：后循环后循环TIATIA小脑梗死小脑梗死延脑外侧综合征延脑外侧综合征 (Wallenberg(Wallenberg综合征综合征) )基底动脉闭塞基底动脉闭塞基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 (TOP(TOP综合征综合征) ) 闭锁综合征闭锁综合征 WeberWeber综合征综合征大脑后动脉梗死大脑后动脉梗死腔隙性梗死腔隙性梗死: : 脑桥脑桥( (运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍- -拙拙手综合征手综合征), ),丘脑外侧丘脑外侧( (纯感觉性卒中）纯感觉性卒中） 后循环缺血的临床表现后循环缺血的临床表现32ppt课件延髓背外侧综合征延髓背外侧综合

28、征（Wallenberg syndrome）1、病灶侧、病灶侧Horner综合征综合征2、病灶侧颜面痛温觉减退、病灶侧颜面痛温觉减退3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤4、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹5、病灶对侧偏身感觉障碍、病灶对侧偏身感觉障碍6、病灶侧小脑共济失调、病灶侧小脑共济失调7、神经影像学检查：头颅、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶，的缺血性病灶，DSA检查可见病灶侧椎动脉闭塞。检查可见病灶侧椎动脉闭塞。33ppt课件桥脑外侧综合征桥脑外侧综合征（Millard-Gubler syndrome

29、）1、病灶侧外展麻痹、病灶侧外展麻痹2、病灶侧周围性面瘫、病灶侧周围性面瘫3、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫、病灶对侧中枢性舌瘫及偏瘫4、头颅、头颅CT平扫可发现桥脑出血的高密度病灶或平扫可发现桥脑出血的高密度病灶或肿瘤的占位效应肿瘤的占位效应;头颅头颅MRI检查可见桥脑和小检查可见桥脑和小脑梗塞的缺血病灶。脑梗塞的缺血病灶。34ppt课件闭锁综合征闭锁综合征（Locked-in syndrome）n1875年年Dorolles 报道一例双侧桥脑腹侧病报道一例双侧桥脑腹侧病变后，表现为假性无动性缄默的病例。变后，表现为假性无动性缄默的病例。n1966年年Plum和和Posner将其命名为闭锁综将其命

30、名为闭锁综合征。合征。n常见的病因为基底动脉血栓形成所致桥脑常见的病因为基底动脉血栓形成所致桥脑腹侧梗塞。腹侧梗塞。35ppt课件 1、意识清楚，缄默无语，仅有睁闭眼来表达、意识清楚，缄默无语，仅有睁闭眼来表达“是是”或或“否否”。2、双侧眼球水平运动受限，但可做垂直运动，瞳孔对、双侧眼球水平运动受限，但可做垂直运动，瞳孔对光反射、调节及幅辏反射均正常存在。光反射、调节及幅辏反射均正常存在。3、双侧中枢性面瘫，面部表情及活动均受限，但听力、双侧中枢性面瘫，面部表情及活动均受限，但听力正常。正常。4、双侧软腭及舌肌麻痹，表现为吞咽困难和构音障碍，、双侧软腭及舌肌麻痹，表现为吞咽困难和构音障碍，双

31、侧咽反射消失。双侧咽反射消失。5、转颈及耸肩运动受限，四肢软瘫，双侧病理反射阳、转颈及耸肩运动受限，四肢软瘫，双侧病理反射阳性。性。 6、头颅、头颅CT或或MRI检查可见双侧桥脑腹侧散在梗塞或脱检查可见双侧桥脑腹侧散在梗塞或脱髓鞘病灶。髓鞘病灶。症状和体征症状和体征36ppt课件缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中1、短暂性缺血发作：发作持续数分钟或数小、短暂性缺血发作：发作持续数分钟或数小时，时，24小时之内完全缓解；小时之内完全缓解；2、进展性卒中：症状在数小时或数日内达到、进展性卒中：症状在数小时或数日内达到高峰，合并有轻度的听力减退和患侧半规管高峰，合并有轻度的听力减退和患侧半规管麻痹；麻痹；

32、3、完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治、完全性卒中：症状迅速达高峰，经对症治疗，突聋和眩晕症状难以明显改善。疗，突聋和眩晕症状难以明显改善。37ppt课件短暂性全脑性遗忘综合征短暂性全脑性遗忘综合征(Transient Global Amnesia syndrome、TGAS)n1956年年Bender最早报告本综合征的诊断要点最早报告本综合征的诊断要点nFisher和和Adams于于1958年将其命名年将其命名n病因为椎基底动脉和大脑后动脉分支供血不足，病因为椎基底动脉和大脑后动脉分支供血不足，使颞叶海马及边缘系统出现短暂的低灌注。使颞叶海马及边缘系统出现短暂的低灌注。38ppt课件1、发

33、病者年龄多为、发病者年龄多为50岁以上具有脑血管病危险因素岁以上具有脑血管病危险因素者，两性均可患病。者，两性均可患病。2、突然起病，记忆丧失持续约数小时，一般在、突然起病，记忆丧失持续约数小时，一般在24小小时内恢复正常。时内恢复正常。3、可伴有短暂的定向力障碍，但言语功能及计算能、可伴有短暂的定向力障碍，但言语功能及计算能力均不受累。力均不受累。4、50%患者可同时出现头晕、耳鸣、口周麻木及构患者可同时出现头晕、耳鸣、口周麻木及构音障碍等椎基底动脉供血不足的表现。音障碍等椎基底动脉供血不足的表现。 5、影像学检查一般无特征性改变。、影像学检查一般无特征性改变。症状和体征症状和体征39ppt

34、课件脑底异常血管网症脑底异常血管网症(Abnormal cerebrovascular network syndrome、Moyamoya disease) n1955年由日本报道第一例，最初命名为年由日本报道第一例，最初命名为“双侧颈内双侧颈内动脉形成不全症动脉形成不全症”，至，至60年代末，年代末， 日本共有日本共有250例例报告，曾一度被认为是日本人特有的疾病。报告，曾一度被认为是日本人特有的疾病。n因脑血管造影时显示的异常血管网似烟雾状而得名。因脑血管造影时显示的异常血管网似烟雾状而得名。n病因可能为颅底动脉血管的先天畸形和后天非特异病因可能为颅底动脉血管的先天畸形和后天非特异性炎症导

35、致闭塞，扩张的侧枝循环形成了异常的血性炎症导致闭塞，扩张的侧枝循环形成了异常的血管网。管网。40ppt课件 1、儿童及青年发病者较常见，表现为短暂、儿童及青年发病者较常见，表现为短暂性脑缺血发作及轻偏瘫。性脑缺血发作及轻偏瘫。2、成年发病者多以自发性蛛网膜下腔出血、成年发病者多以自发性蛛网膜下腔出血为首发症状，可伴有轻偏瘫。为首发症状，可伴有轻偏瘫。Moyamoya disease41ppt课件基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征（Top of the basilar artery syndrome）n1980年年Caplan首先报告，病因为基底动脉尖首先报告，病因为基底动脉尖端血栓形成，缺血范围

36、累及双侧大脑后动脉、端血栓形成，缺血范围累及双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端小脑上动脉及基底动脉顶端 2厘米内的深穿支，厘米内的深穿支，使中脑被盖部、双侧丘脑、枕叶及颞叶出现梗使中脑被盖部、双侧丘脑、枕叶及颞叶出现梗塞病灶。塞病灶。42ppt课件症状和体征症状和体征1、意识障碍：突发或逐渐进展的意识障碍，可有嗜睡、意识障碍：突发或逐渐进展的意识障碍，可有嗜睡及不同深度的昏迷，严重者出现去脑强直发作。及不同深度的昏迷，严重者出现去脑强直发作。 2、瞳孔异常和眼球运动障碍：瞳孔忽大忽小或一侧散、瞳孔异常和眼球运动障碍：瞳孔忽大忽小或一侧散大，对光反应迟钝或消失；眼球分离或偏斜，双眼垂大，对

37、光反应迟钝或消失；眼球分离或偏斜，双眼垂直运动受限，但水平运动时，头眼反射可不受累。直运动受限，但水平运动时，头眼反射可不受累。3、肢体瘫痪和锥体束征：如病变累及双侧大脑脚，可、肢体瘫痪和锥体束征：如病变累及双侧大脑脚，可出现不同程度的四肢瘫或肌张力改变，双侧病理反射出现不同程度的四肢瘫或肌张力改变，双侧病理反射阳性。阳性。4、头颅、头颅CT或或MRI检查发现中脑、双侧丘脑、枕叶和颞检查发现中脑、双侧丘脑、枕叶和颞叶多发梗塞灶。叶多发梗塞灶。 43ppt课件良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）Dix-H

38、allpike试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕试验：可诱发出伴有旋转和垂直眼震的眩晕在在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期(一般是一般是1-2秒秒)发作性特点发作性特点: 数秒数秒-20秒秒,很少很少40秒秒.眩晕的疲劳性眩晕的疲劳性44ppt课件迷路动脉迷路动脉前庭动脉前庭动脉耳蜗动脉耳蜗动脉45ppt课件椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管椭圆囊耳石膜的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管( (后半规管多后半规管多) )46ppt课件The Dix-Hallpike Test47ppt课件 A. A. 发作的时机：总在体

39、位变化时（起床、躺下、发作的时机：总在体位变化时（起床、躺下、 抬低头时）抬低头时） B. B. 持续时间：多数在一分钟以内持续时间：多数在一分钟以内 C. C. 眼震特点：疲劳性位置性眼震眼震特点：疲劳性位置性眼震, ,向地性眼震向地性眼震 D. D. 转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕； E. E. 发作后基本恢复正常发作后基本恢复正常48ppt课件 抗眩晕药及抗胆碱能药抗眩晕药及抗胆碱能药 管石（微粒）复位法管石（微粒）复位法: : ( (一侧枕卧眩晕消失一侧枕卧眩晕消失- -坐位坐位30”-30”-另一侧枕卧另一侧枕卧- -交替眩晕消失；交替眩晕

40、消失；1 1次次/3h)/3h) 前庭习服训练（前庭习服训练（BrandtDaroffBrandtDaroff） 手术（手术（1/2001/200）49ppt课件50ppt课件CRP51ppt课件后循环缺血的评估和诊断 详细的病史和神经系统检查是诊断的基础 仔细了解症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程及可能的诱发因素 注意了解血管性危险因素 注重对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查 对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix- Hallpike检查以排除良性发作性位置性眩晕 四、后循环缺血的诊断四、后循环缺血的诊断52ppt课件我国的我国的VBIVBI的

41、诊断标准的诊断标准 n眩晕眩晕：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和：有旋转感或视物晃动感、不稳感，多因头位和/ /或或体位改变而诱发；体位改变而诱发；n眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的眩晕同时至少尚有一种椎基底动脉缺血发作的其它症状其它症状：如眼症如眼症( (黑蒙、闪光、视物变形、复视等黑蒙、闪光、视物变形、复视等) )，内耳疼痛、肢，内耳疼痛、肢体麻木或无力、猝倒、昏厥等；体麻木或无力、猝倒、昏厥等；n有轻微的脑干损害体征有轻微的脑干损害体征：如角膜和：如角膜和/ /或因反射减退或消失，或因反射减退或消失，调视和调视和/ /或辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱或辐辏障碍，

42、自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼球震颤及阳性病理反射等；发的眼球震颤及阳性病理反射等；n病因明确：如系颈椎病病因明确：如系颈椎病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、颈椎外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病、低血压等引起。心脏病、低血压等引起。中华神经精神杂志中华神经精神杂志 1988;21:1453ppt课件n50岁以上发病；n突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短；n眩晕发作时可伴有神经系统缺血的局灶体征；n常在24小时内减轻至消失，经常反复发作；n辅助检查可见阳性结果。我国的我国的VBI的诊断标准的诊断标准未经研究证实的非特异诊断未经研究证实的非特异诊断=反复发作的眩晕反复发作的眩晕54ppt课

43、件日本的日本的VBIVBI诊断标准诊断标准n神经系统症状: 偏侧或两侧肢体运动、感觉等多种症状组合n 颅神经症状: 复视、眩晕、吞咽困难、两侧视力消失或偏盲等n发作频繁，每次发作症状易变55ppt课件美国的VBI诊断标准1.运动障碍:从单肢到四肢的无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合;2.感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常3.视力障碍:两侧视野的完全或部分缺损4.共济失调、不伴眩晕的平衡障碍5.眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍 * 以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI56ppt课件我国我国VBIVBI的混乱状态的混乱

44、状态 o太多的无标准的临床诊断太多的无标准的临床诊断o诊断标准未经检验，未明确提出诊断标准未经检验，未明确提出VBIVBI就是后循就是后循 环的缺血环的缺血o不正规的检查和治疗（截然不同于颈动脉系统不正规的检查和治疗（截然不同于颈动脉系统 缺血）缺血）o缺乏大样本的对头晕缺乏大样本的对头晕/ /眩晕的病因分析眩晕的病因分析o太重视太重视“颈椎病颈椎病”这个不太重要的病因这个不太重要的病因 57ppt课件n1/51/5成人有过头晕体验成人有过头晕体验, ,包括眩晕、晕厥前、虚包括眩晕、晕厥前、虚弱感、焦虑所致的头昏沉；弱感、焦虑所致的头昏沉；n在在44004400例的神经耳科门诊患者中例的神经耳

45、科门诊患者中,50%,50%的头晕的头晕和眩晕为周围性和眩晕为周围性,10%,10%为中枢性为中枢性,40%,40%为不明原为不明原因；因；n在眩晕门诊中前庭中枢性病变只占在眩晕门诊中前庭中枢性病变只占10-20%10-20%；n持续时间长的单纯眩晕持续时间长的单纯眩晕( (可伴听力减退可伴听力减退) )可见于可见于内听动脉闭塞内听动脉闭塞头晕头晕/ /眩晕与眩晕与VBIVBI的关系的关系58ppt课件 头晕和眩晕在头晕和眩晕在VBIVBI中常见中常见(19%(19%为起病表现为起病表现, , 62%62%在病程中表现在病程中表现) ) VBI VBI很少以此为唯一的表现很少以此为唯一的表现(

46、NEMC-PCR(NEMC-PCR的的407407例患者中无例患者中无1 1例仅表现为头晕例仅表现为头晕) ) 反复发作的长期的眩晕不是反复发作的长期的眩晕不是VBIVBI 头晕只是见于头晕只是见于VBI,VBI,但不是单一症状但不是单一症状, ,须伴随有须伴随有其他脑干和小脑的症状和体征其他脑干和小脑的症状和体征头晕头晕/ /眩晕与眩晕与VBIVBI的关系的关系59ppt课件 总结84例由VBI导致的眩晕,其中42例为梗死,42例为TIA: 15-20%以头晕/眩晕起病头晕头晕/ /眩晕与眩晕与VBIVBI的关系的关系Grad and Baloh, Arch. Neurol (1989) 梗

47、死组 42例TIA组 42例眩晕持续时间均为数小时及数天4例数秒,35例数分钟,3例数小时有中枢神经系统症状均有29例有视觉缺损或复视前庭功能异常12例,其中7例有听力障碍60ppt课件后循环缺血的评估和诊断对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查,DWI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大。应积极开展DSA、CTA、MRA和血管多普勒超声检查,均有助于发现和明确颅内外大血管病变。也可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或闭塞。TCD检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断PCI的唯一依据。多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。颈椎

48、的影像学检查不是首选或重要检查 后循环缺血的诊断后循环缺血的诊断61ppt课件急性期治疗急性期治疗目前仍缺乏专门针对目前仍缺乏专门针对PCIPCI的大样本随机对照研究结果，因的大样本随机对照研究结果，因此对此对PCIPCI的急性期处置与前循环缺血性卒中相同的急性期处置与前循环缺血性卒中相同对起病对起病3 3小时内的合适患者可以开展静脉小时内的合适患者可以开展静脉rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300m

49、g/d100-300mg/d治疗治疗应积极开展卒中单元的组织化治疗模式应积极开展卒中单元的组织化治疗模式五、临床防治和研究五、临床防治和研究62ppt课件预防处理预防处理参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查诊断明确者应进行抗栓治疗单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用应探索血管成形支架术的疗效 后循环缺血的防治后循环缺血的防治63ppt课件宣传教育宣传教育应积极开展应积极开展PCIPCI的医学教育，尤其是医师的的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念和知识，不再使用继续再教育，更新观念和知识，不再使用VBIVBI概念概念应加强宣教，正确掌握应

50、加强宣教，正确掌握PCIPCI的早期表现，实的早期表现，实现早发现、早诊断现早发现、早诊断应正确认识应正确认识PCIPCI的危险因素，建立科学的预的危险因素，建立科学的预防观。防观。后循环缺血的防治后循环缺血的防治64ppt课件PCIPCI几个重要认识（小结）几个重要认识（小结）n1 PCI包括后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死。n2PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要病因。n3头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI。n4转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不是PCI。n5对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。 65p