人为因素-PPT课件.ppt

1、飞机维修中的人为因素2010世界航空安全状况 2010年世界民用航空运输业客货运输量有稳步回升。然而，空难的阴霾并没有远离民航业，截止2010年9月共发生了6起重大事故： 1、1月25日埃塞俄比亚航空公司B737起飞后不久坠海，机上90人全部遇难； 2、4月10日波兰总统卡钦斯基专机Ty154在俄罗斯西部斯摩棱斯克市附近坠毁，机上96人全部遇难； 3、5月12日利比亚泛非航空公司A330飞机在进近过程中坠毁，103人罹难； 4、5月22日印度航空公司B737在降落时冲出跑道，坠落山谷，159人遇难； 5、7月28日巴基斯坦蓝色航空公司A321在伊斯兰堡附近的马格拉山谷坠毁，机上152人全部遇难

2、； 6、8月24日河南航空公司EMB190/B-3130号在距伊春机场跑道1.5公里处失事，机上旅客91人和机组5人中，42人遇难，54人受伤。2010世界航空安全状况 每一起空难的背后有多少鲜活的生命消失，有多少幸福的家庭破碎。从1121包头空难到824伊春空难，中国民航终结了2102天的安全纪录。当我们用鲜花和泪水缅怀逝者的时候，做为民航的从业者，我们更应该从惨痛的事故中吸取教训，引以为戒，“不能把别人的事故当成故事”。当别人“生病”时，我们首先应该审视一下自身的状况，根据自身的情况有针对性地、深入地、系统地查找自身存在的问题，服一些有针对性的、预防性的“药”，防范于未然。同时，我们应该借

3、此机遇开展安全教育，提高全体员工的安全意识。培训目的 使飞机维修人员了解飞机维修工作中的人为因素，提高安全意识，在工作中避免差错的发生，从而提高我们的航空安全水平。飞机维修中的人为因素 人为因素概述 人的特性 人为因素分析理论 12条有害人为因素 飞机维修中的人为因素案例人为因素概述人为因素概述 人为因素的定义 航空安全状况及原因分析 飞机维修中的人为因素研究的发展历史人为因素的定义 人为因素(Human Factors)是相对于机械因素、环境因素而言的，其范畴包含了与人有关而且对人的行为造成影响的诸多方面。 人为因素是跨多门学科的边缘科学。 人为因素研究具很强的实践性。 人为因素的定义 人为

4、因素（Human Factors）：考察工作场所中人的能力与局限。在航空维修系统中，人为因素研究者研究维修人员、维修人员所使用的设备与所遵从的程序与规章，及环境条件之间的交互关系。 人为因素的目标是优化维修人员与系统之间的关系，以提高安全、效率与工作舒适度。人为因素的定义 国际民航组织（ICAO）对人为因素的定义： 人为因素是关于人的学科；关于在工作和生活环境中的人，关于人与设备、过程及环境的关系，关于人与其他人的关系；人为因素包括航空系统中人的所有特性；它经常利用系统工程学框架，通过对人体科学的应用，以寻求人的最佳表现。其相互关系的目标为安全与效率。人为因素的定义 人为因素是指与人有关的任何

5、因素，它是相对于机械因素、环境因素而言的。 人为因素是以人的因素为基本点，通过对事故、设备和环境进行分析，深入研究其与人的生理、心理及行为之间的相互关系，从而找出预防事故、避免人为差错的方法。航空安全状况及原因分析 近40年来，在世界范围内，随着航空技术的发展，大型喷气运输飞行的事故率基本呈下降趋势。 按亿客公里事故率计算，民航飞机运输比火车、汽车、轮船运输安全得多。 由于媒体对航空事故的普遍关注和过度宣传，造成人们对航空运输的安全性的不良印象。 经过中国民航人的努力，中国民航的安全水平达到了很高的程度。航空安全状况及原因分析 可以预见的将来，航空运输量（至少国内）将大幅增长，即使飞行事故率保

6、持在目前较低水平，但事故次数将增加。 降低飞行事故率，提高航空安全是国家、社会公众等各方面对民航的要求。 国际民航组织（ICAO）的目标是在今后20年内将飞行事故率降低50%。航空安全状况及原因分析 在世界民航范围，近40年来，随着航空技术的发展、航空企业管理水平的提高和航空安全运行规章制度的完善，技术（机械）原因引发的飞行事故已从早期的80%逐渐降低到20%，而人为因素引发的飞行事故从早期的20%提升到80%。人为因素技术因素事故率时间航空安全状况及原因分析 近些年来，飞机维修原因造成飞行事故的比率有上升趋势。 飞机维修领域的人为差错越来越引起重视。 航空公司普遍重视飞机维修领域人为因素研究

7、。航空安全状况及原因分析 英国民航局（UK CAA）统计资料表明，经常重复发生的维修缺陷按发生次数排在前列的维修问题依次为：（1）组件安装不正确（2）装错部件（3）电线布线不符合规定（包括交叉连接）（4）将物件（工具）等遗失在航空器中（5）润滑不够（6）整流罩和检查口盖未固定（7）起落架安全销在离场前未取下飞机维修中的人为因素研究的发展历史 在二战期间，开始考虑驾驶舱设计与机组人员操作相匹配的问题。 二战后，对飞机/设备设计、培训、承受压力和警戒状态的人为表现进行研究。飞机维修中的人为因素研究的发展历史 1978年，美联航173航班事故（油料燃尽，于波特兰国际机场东南处坠毁）使得：（1）驾驶舱

8、资源管理（2）飞行机组资源管理（3）航线模拟飞行培训 与飞行人员相关的人为因素问题研究获得重视。 飞机维修中的人为因素研究的发展历史 1988年，美国阿罗哈航243航班事故 与飞机维修人员相关的人为因素研究得到重视。 1989年，加拿大安大略航1363航班事故（机翼结冰导致起飞失败坠毁 ） 加拿大交通部成功举办维修人为表现专题研讨会。 FAA、JAA等政府管理机构以及航空公司相继开展飞机维修人为因素的研究。 Aloha Airlines, Hawaii, U.S.A. 1988 Upper fuselage separation 737-200飞机维修中的人为因素研究的发展历史 中国民航于19

9、98年12月召开了首次“航空维修人为因素研讨会”，民航总局于2000年4月成立了人为因素研究小组，在CCAR-66和CCAR-145R3中增加了人为因素的相关内容。 人 的 特 性人的特性 人的信息处理过程 人的记忆力 视觉 听觉 信息处理过程中的人为差错倾向人的信息处理过程 维修人员的信息处理过程： 感知-处理和决策-采取行动 感知：视觉、听觉、触觉、味觉 处理和决策：知识、训练、经验人的记忆力 记忆：是人脑对过去经验中的客观事物的识记、保持和回忆，是由记到忆的一种心理过程，是指至少一次和反复多次能够回想起某种思维的能力。 1、感觉性记忆 2、短期记忆 3、长期记忆 遗忘：指随时间推移和后来

10、的经验，识记的保持量减少，致使记过的信息不能再认或回忆，或发生错误的再认或回忆。人的记忆力 仅仅依靠听，能获取20%的知识内容。 仅仅依靠看，能获取40%的知识内容。 依靠听和看，能获取50%的知识内容。 准备好去讲给别人听，能获得80%的知识内容。 亲自动手去做，能获取90%的知识内容。人的视觉 约80%的信息是通过视觉获得的。 视觉指标：视力、视角、视野、视力范围 视觉的运动规律： 水平运动比垂直运动快。 视线习惯于从左到右和从上到下运动。 眼睛上下方向运动比水平方向运动更易疲劳。 对运动物体的感知比静止物体更敏感。人的视觉 视力保护 从事一些特种作业（碎屑飞溅的机械加工、焊接、电瓶充电等

11、）以及在阳光强烈的环境下工作应戴护目镜。人的听觉 听觉是仅次于视觉的重要感知途径 听觉特点： 接受信息无方向性。 听觉的强度辨别有限。 具有方向辨别能力。 可感知声源距离。 听觉的掩蔽效应，选择强度大、低频声。人的听觉 躁声防护 1、控制噪声源 2、控制噪声传播：全面考虑厂房布局，调整声源指向，采用吸波材料、隔音装置。 3、个人防护：使用耳塞、耳罩等信息处理过程中的人为差错倾向 人在处理信息过程中的某些特征，决定了人在信息处理过程中具有发生差错的倾向。 主要表现： 感觉器官接受的信息量大，而大脑处理信息能力低，处理过程中出现“卡脖”现象。 为解决处理过程中出现的“卡脖”现象，人在对信息进行取舍

12、、压缩及变形等预处理时出现以下倾向： 信息处理过程中的人为差错倾向 简单化：人具有图省力、把事物简单化的倾向。如在工作中把自认为与当前操作无关的步骤舍弃，或拆除了安全防护装置等。 依赖性：人具有依赖性，喜欢依赖他人或它物。 选择性：对输入的信息进行迅速扫描选择，按轻重缓急排队处理和记忆，使得注意力过分集中某些特定东西而忽视其它。信息处理过程中的人为差错倾向 经验与熟练：当对某项操作熟练后，容易不经过大脑而下意识直接行动。虽然有利于效率，但容易在操作要求发生变化时出错。 简单推断：当眼前的事物与记忆中的过去经验相符时，就简单认为事物将按经验的那样发展下去，而对其余的可能性不加考虑而排斥。 粗枝大

13、叶、走马观花：随着对输入信息的扫描范围和速度的增加，忽略细节。信息处理过程中的人为差错倾向 防止措施： 在工卡及操作设备等设计中采取恰当的技术措施尽量降低施工步骤的复杂性。 在管理制度上预防，如严格按工卡、手册施工等。 培训。人为因素分析理论人为因素分析理论 马斯洛需要层次理论 墨菲定律 SHEL模型 REASON模型 事故链理论 海恩法则 差错冰山理论马斯洛需要层次理论 人的需要层次： 1、生理需要 2、安全的需要 3、友爱和归属的需要 4、尊重的需要 5、自我实现的需要马斯洛需要层次理论 在某种需要得到相对的满足后，这种需要就失去对行为的作用，或失去成为主要动力的作用；这时，另一种需要就会

14、产生，于是，人们又继续采取新的行为来满足新的需要。马斯洛需要层次理论 管理者要了解员工当前的主要需要，并针对员工的这种需要采取相应的激励措施。 当员工某层次的需要得到基本满足时，激励作用就会大大降低。这时，管理者要采取更高层次的激励措施来激励员工。墨菲定律 来源一：根据历史记载，墨菲是二十世纪五十年代美国海军教学漫画中一个经常出错的机械员形象，为了显示如何纠正错误，漫画中的墨菲只要有机会，就会犯下各种各样的错误。 来源二：年，一位名叫墨菲的空军上尉工程师，认为他的某位同事是个倒霉蛋，不经意间开了句玩笑：“如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟。” 这句话迅速流传，并扩散到世界各地。 墨

15、菲定律 墨菲定律（Murphys Law）一： Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差错。墨菲定律 墨菲定律（Murphys Law）二： If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种选择。墨菲定律 案例： 1996年，厦门机场新候机楼开始使用，每次航前

16、需将飞机拖到廊桥，当时，厦航机队有两种机型B737-3/500、757-200，虽然一再提醒，但还是出现几起B737 前轮转弯销误用在B757上导致拖杆剪切销断裂事件。 后来，技术人员设计出两种不同样式的剪切销，相互之间无法混用，之后，此类事件未再发生。墨菲定律 墨菲定律的延伸表示: 1、Every solution breeds new problems 每个解决办法都会衍生出新的问题。 2、The other line always moves faster你旁边的车道总是比你这条走得快些。 3、Everyone has a scheme for getting rich that wil

17、l not work 每个人都有套没法运作的致富计划。 4、the worse you know when this will happen 你越清楚厄运的危害，你越不知道它什么时候降临。墨菲定律 5、错误往往在你最不愿意发生的时候发生。 6、越不可能发生的事情越有可能发生。 7、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。 8、任何事都没有表面看起来那么简单。 9、要超越墨菲定律是不可能的。 墨菲定律 墨菲定律告诉我们：容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。 我们解决问题的手段越高明，面临的麻烦就越严重。所以，我们在事前应该是尽可能想得周到、全面一些。 如果真的发生

18、不幸或者损失，我们应该总结所犯的错误，并采取措施防止类似错误再次发生，而不是企图掩盖它。SHEL模型 SHEL S: Software H: Hardware E: Environment L: LivewareS S软件软件H H硬件硬件E E环境环境L L人人SHLLESHEL模型Edwards（1972）发现： 所有飞行安全事故不外乎是由人（Liveware）、硬件（Hardware）、软件（Software）和环境（Environment）等四种因素所组成以人为中心形成相互关系，有人与人(L-L)、人与硬件(L-H)、人与软件(L-S)、人与环境(L-E)等四个介面个体的人为疏失是飞行

19、安全事故之主因，了解人与其他因素之交互影响关系，才能适当预防事故发生。SHEL模型SHELSHEL模型四要素： 软件（Software）：如维修程序，维修手册，检查单的设计 硬件（Hardware）：如维修工具，测试设备，飞机的物理结构，座舱设计 环境（Environment）：如机库与外场的温度、周围光线、噪声、振动和空气质量；工作模式，管理方式 人（Liveware）：包括维修、放行、管理与支援人员，以及飞行员SHEL模型 S：程序中会造成误解之处，手册写得不好，检查单设计不好，计算机软件未经测试或难于使用。 H：工具不足，不合适的工具、设备，飞机设计不良造成的可维修性差。 E：不舒适的工

20、作场所，机库空间不足，温度过高或过低，噪音过大，照明不良。 L：与其他人员的关系，人际关系不佳，人手不足，缺少监督，缺少来自管理层的支持 。SHEL模型人与硬件（L-H）人-机系统中最常考虑的界面。设计的座椅是否符合人体就坐特点；显示器的设计是否符合人体的感知与信息处理特点；设计的工具、设备是否符合人体使用特点等等。关注的是人与硬件之间的匹配。SHEL模型 人与软件（L-S）人与软件包括人与系统的非物理方面，如程序、手册、工作单卡、计算机应用程序等。是事故的主要发生源，很难被发现，因此也较难解决。（如，对工作单卡的错误理解，不遵守程序等）SHEL模型 人与环境（L-E）在飞行中最早被认识的，最

21、初的解决方法旨在使人适应环境，如飞行员带头盔对抗噪音，穿飞行服抵御重力加速度等。机务方面环境因素主要包括：灯光照明、噪声防护、空调、通风等。人与环境主要考虑环境条件引起人的感知、决策错误。SHEL模型 人与人（L-L）过去，人们通常认为，若每个团队成员都技术熟练，则团队也是技术熟练的。然而，事实并非如此。人们把注意力转向团队工作上。飞行机组、空中交通管制、机务维修人员和其它运行人员的团队工作。在人与人界面，我们关注领导能力、团队配合、团队工作、个性影响、人员关系、企业文化等。SHEL模型我们可以利用SHEL模型对人为差错进行分析： 1、在人与硬件中，缺乏标准的工具设备、采用不当的替代方法，造成

22、人与硬件不匹配。 2、在人与软件中，程序、工卡制订有误，无效的技术资料也是差错的原因。 3、在人与环境中，环境因素，如噪声、热、照明不良、震动等易引起机务人员发生差错。 4、在人与人中，人与人的相互关系，管理人员与员工的关系，企业文化等影响团队工作。REASON模型 由英国曼彻斯特大学Dr Reason於1977年提出的系统安全分层次模型。 该模型认为根据系统分层次的特点，任何系统都可以根据自身的属性分成不同的层次。REASON模型REASON模型每一片乳酪代表一個事件，每一片乳酪的空洞即代表一個失误点，串联多片乳酪的空洞成一直线，使光线可笔直穿透，則事故随即发生。只要移动其中一片乳酪，使光线

23、无法直线穿透，就可避免事故的发生。強调组织上整体性的失事预防能力。REASON模型 防护和安全防线是否有效且具有较强的预测风险能力，是系统设计和实施的结果。 有缺陷并不一定导致事故发生，只有当缺陷贯穿各个层面，突破层层防线时，事故才得以发生。 事故的发生，根本原因在管理层次上有漏洞，管理层有漏洞，就会在生产监督层和行为层产生漏洞。如果各层漏洞串到一起，加上无屏障防错，事故就将发生。 系统本身不安全，迟早会发生事故。 没发生事故，不等于系统就安全。事故链理论 国际民航组织（ICAO）：维修事件（事故、事故征候或差错）的发生通常不是由单一因素引起的，而是许多因素共同作用，形成链条导致的。如果将某一

24、环节打破，事件就可以避免。事故链理论错误链（Error of Chains）事故链理论 Dr. Blame提出 安全事故的发生並非仅由单一原因造成，而是由一连串的失誤链串联而成，预防之道在于將环节移走或打断，以避免失误有机会串联成事故。 若能打破造成事故的错误链，就可有效降低事故发生的风险。事故链理论 Blame认為重大事故是由許多轻微事故累积而成，而轻微事故又由許多危险事件累积而成，危险事件再由許多一般事件所累积而成，其间的件数比例為1:10:30:600 。第四等級：重大事故第四等級：重大事故 (serious injury) 事事 故故 (accident)(accident) 事事 件

25、件 (incident)incident)1 110 30 600第三等級：第三等級：轻微轻微事故事故 (minor injury)(minor injury)第二等級：第二等級：危险危险事件事件 (damage)(damage)第一等級：一般事件第一等級：一般事件 (events)(events)事件和事故比例事件和事故比例事故链理论 预防事故要从小事抓起，养成良好的工作习惯是预防事故的有效手段。 维护类似的航空器，人具有的相同的局限性。别人遇到的问题，所犯的错误，完全可能发生在自己身上。认真吸取航空界的所有教训，特别是注意吸取别人的教训，是预防事故的有效手段。1 1起事故起事故2929起事

26、故征侯起事故征侯300300起事故征候苗头起事故征候苗头1 1起事故起事故4040运行重要事件运行重要事件600600未报告的事件未报告的事件 重大的事件和事故都有相同的背景。 露在表面的冰山只是我们看到的一角，隐藏在海水下的巨大冰山实体才是随时撞沉大船的因素。十二种有害人为因素十二种有害人为因素 加拿大交通部对1989年安大略航空1363撞毁事件作出反应，于1994年成功主办了首次维修人为表现专题研讨会，会议的主要成果是对“十二条有害人为因素”（俗称一打垃圾 Dirty Dozen）的认识。 该项成果目前已被世界众多航空公司采纳。我猜，白班可以完成安装盖板的工作。我猜，白班可以完成安装盖板的

27、工作。 沟通是指两个人或更多人之间传达或交换信息。包沟通是指两个人或更多人之间传达或交换信息。包括书面信息沟通和语言的沟通。括书面信息沟通和语言的沟通。 沟通是工作、生活中非常重要的人为因素。沟通是工作、生活中非常重要的人为因素。 要用记录本、工作单等记录形式进行交接，不能口头交接；接班者要多提出问题，一定要问清楚你的疑虑，并得到满意的回答；检查上一班的施工并确认其工作记录，回到前三步施工；不要去做任何假设。我已经在这里检查过我已经在这里检查过10001000遍了，从来就没有发现任何问题。遍了，从来就没有发现任何问题。 自满常常伴随着失去了危险警惕意识；自满常常伴随着失去了危险警惕意识； 日常

28、工作往往有大量的重复性事务，自日常工作往往有大量的重复性事务，自满经常会成为一项潜在的危险。满经常会成为一项潜在的危险。 自满经常与期望联系在一起。我们总是自满经常与期望联系在一起。我们总是看到自己期望的东西，而不是实际存在看到自己期望的东西，而不是实际存在的东西。的东西。坚持按标准程序施工，不要签署你未做的任何工作。锻炼自己能够发现缺陷。要想到没检查过的环节就可能有问题存在。这是我弄弯的第三个扳手了！这是我弄弯的第三个扳手了！ 接下去该如何做？接下去该如何做？ 知识知识/ /技能是指员工从工作中获得经技能是指员工从工作中获得经验或培训。验或培训。 技能：指无需求助于其它信息即可技能：指无需求

29、助于其它信息即可完成的任务。完成的任务。 知识：指对直接应用于完成一项任知识：指对直接应用于完成一项任务的信息整体的了解。务的信息整体的了解。 提出自己的培训需求；使用最新有效的工作手册；无法胜任的工作要敢于说出，请求帮助；平时应多积累，自学并敢于讨教。嗨！你的电话。嗨！你的电话。 注意力分散是指心理或情感方注意力分散是指心理或情感方面的混乱或干扰。面的混乱或干扰。 注意力分散是很普遍的事情，注意力分散是很普遍的事情，如果发生在某项工作的关键阶如果发生在某项工作的关键阶段，就可能引发灾难性的后果。段，就可能引发灾难性的后果。不要随意停止你的工作，不要随意打断人家的工作过程；未完成的工作要做好标

30、记；当你重新回来工作时，要重复前三步；中断过的工作要实行复查（互查、自查）。我认为，你是想让他左转？我认为，你是想让他左转？-右转？右转？ 影响团队的因素 责任 动机 标准、规范 文化 影响团队的行为 沟通 自信 情景意识 领导能力小组分工要明确，共同讨论该做什么？谁做？如何做？要确定每一人都知道，并同意需要做的工作；不要轻易干涉他人的工作，要有互助精神，尊重他人。很高兴，连续两个班终于结束了。很高兴，连续两个班终于结束了。 疲劳是由高度紧张的连续工作并超过一定限度时产生疲劳是由高度紧张的连续工作并超过一定限度时产生劳动机能衰退现象。疲劳是身体对长期体力上和心理上承劳动机能衰退现象。疲劳是身体

31、对长期体力上和心理上承受压力的反应，它是一个逐步积累的过程。疲劳分成急性受压力的反应，它是一个逐步积累的过程。疲劳分成急性和慢性两类。和慢性两类。 疲劳症状：注意力下降，记忆力减弱，心态变得孤僻疲劳症状：注意力下降，记忆力减弱，心态变得孤僻等等。等等。 疲劳的原因：超生理负荷的激烈动作和持久的体力或疲劳的原因：超生理负荷的激烈动作和持久的体力或脑力劳动、工作单调、高强度的压力、温度、噪音、振动、脑力劳动、工作单调、高强度的压力、温度、噪音、振动、强烈或微弱的灯光、倒班、身体状况等。强烈或微弱的灯光、倒班、身体状况等。 AlertnessLowHigh6 am Noon 6 pm Midnigh

32、t 6 am Time of Day3-5 am and pm = sleepy9-11 am and pm = alert Shift work Circadian rhythms Off work activities Lack of sufficient sleep Workload Overtime Lack of sufficient rest periods A person who loses one nights sleep will generally be irritable and clumsy during the next day and will either be

33、come tired easily or speed up because of adrenalin. After missing two nights sleep, a person will have problems concentrating and will begin to make mistakes on normal tasks. Three missed nights and a person will start to hallucinate and lose grasp of reality.知道疲劳症状，对照并检查自己和同事；做好工作安排，避免在生物节奏最低潮时干非常复

34、杂的工作；请其他人核查你的工作。确实累了，要及时报告，一定要停止施工，并做好记录和标志；睡眠和体育锻炼要有规律性，上班前要保证休息。我们没有左侧滑撬的航材备件，所以我认为，我们没有左侧滑撬的航材备件，所以我认为，我们不得不这样做了。我们不得不这样做了。资源是指完成工作所需使用的工资源是指完成工作所需使用的工具、设备、信息或程序等。具、设备、信息或程序等。许多人都认为：学会了使用越来许多人都认为：学会了使用越来越少的资源来做越来越多的工作，越少的资源来做越来越多的工作，到最后是完全不需要任何资源去到最后是完全不需要任何资源去完成每一件事情。完成每一件事情。在没有必要的工具、信息或体力在没有必要的

35、工具、信息或体力时，自己很吃力地去完成某项工时，自己很吃力地去完成某项工作，会增加出差错的机会。作，会增加出差错的机会。工具、设备、手册和常用消耗件要备齐，尽量保证工作所需的物品；要建立好互援的渠道；要提早做好生产准备；按标准程序施工。赶紧，否则我们又要延误了。赶紧，否则我们又要延误了。 返回返回听着，我拥有这架飞机，并且我说它没有严重的渗漏。听着，我拥有这架飞机，并且我说它没有严重的渗漏。要坚持自己的判断；不要随意妥协于任何人，因为所有人都要对安全负责；你可以跨级上报；做好完整的记录。我们已经失掉了我们最好的飞机！我们已经失掉了我们最好的飞机！他们怎样付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？他们

36、怎样付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？Human ErrorInjuryIllnessReduced Productivity人人的的表表现现低低高高坏坏好好最佳表现最佳表现危险危险危险危险 情绪方面 愤怒或易怒 焦虑 沮丧 失眠 肌体方面 头痛、牙痛、背痛、胸痛 高血压 心率加快、呼吸急促 头昏眼花 浑身肌肉疼痛 便秘或腹泻处理压力所需的主要技巧有以下三种方式：处理压力所需的主要技巧有以下三种方式：问题解决：问题解决：（建议：马上解决、确认问题、区分不同（建议：马上解决、确认问题、区分不同的问题、列出各种解决方案、尝试新的方法的问题、列出各种解决方案、尝试新的方法）沟沟 通：通：（倾听技能

37、、交谈技能）（倾听技能、交谈技能）灵活处理：灵活处理：（建议：接纳不同的意见、避免作对或错（建议：接纳不同的意见、避免作对或错的判断、站在别人的立场考虑问题。）的判断、站在别人的立场考虑问题。） 案例案例要充分认识到压力和紧张对你的施工质量将会产生极大的危害；停一停，理性地看待存在的问题；把你的困惑讲出来，从集体和同事中获取力量；制定合理的行动方案，并一直执行；抽出一部分时间休息或至少休息片刻；请同事监督检查你的工作；多参加体育锻炼。 所有的规章都说：所有的规章都说：“安装在容易接近的地方安装在容易接近的地方 。”你的施工是否遵循批准的操作程序；换位思考，你的施工可能会给别人造成麻烦吗？检查一

38、下你的工作是否与正在进行的其他工作相互冲突；请教一下你的同事，你的施工合理吗？我们过去就是这样做的，这时最快的一种方法。我们过去就是这样做的，这时最快的一种方法。 惯例是指不成文的，经常是没惯例是指不成文的，经常是没有说出来的（默认的）工作规有说出来的（默认的）工作规范、准则。范、准则。 看似方便和没有危害的捷径最看似方便和没有危害的捷径最终成为习惯后，将会成为我们终成为习惯后，将会成为我们工作中的陷阱。工作中的陷阱。要坚持按批准的手册、工作单卡施工；非标准的施工方法一定不要使用；要意识到，习惯不一定都是对的。飞机维修中的人为因素案例案例一：西北航空公司6.6事故 事件描述： 1994年6月6

39、日，西北航一架TU154飞机在起飞300米高度后自动驾驶仪接上，后在飞机转弯时开始飘摆，机组紧急请求援助，几分钟后飞机空中解体，机上160多人全部遇难。案例一：西北航空公司6.6事故 直接原因： 事故发生前一天航后，机务人员排故时更换了飞行管理组件，将倾斜阻尼插头与航向阻尼插头互相插错。案例一：西北航空公司6.6事故事故分析： 飞机设计存在缺陷：两个插头无容差设计（仅颜色不同） 重复性故障控制不力：该架飞机在近两个月里共反映自动驾驶故障16次，但由于航修厂领导调整，对该故障处理不够重视，航线车间每次均是简单换件，在6月5日排故时，没有技术科工程师参加。 人员资格：工作者从部队复员仅6个月，只进

40、行简单的2、3天的机型改装培训，正处于实习阶段；领导认为换件工作较简单，工作者换件时无带教师傅，独自操作。案例一：西北航空公司6.6事故 事故分析： 人员疲劳：航线值班制度是从早班航前一直到航后，人员疲劳，工作质量无法保证。 照明环境：施工现场照明差，工作者未看清插头的不同颜色，导致插头插反。 检验和测试制度：按手册要求，更换飞行组件后须用测试仪测试，且为必检项目，需检验员检验。当天换件后已是凌晨3点，且下小雨，值班领导负责测试时仅简单通电测试，未使用测试仪，测试时无检验员在场，代签检验项并放行飞机。案例一：西北航空公司6.6事故 事故分析： 航材保障：由于前苏联解体，航材保障出现困难，为保证

41、航班运行，有些航材通过黑市购买，该飞行管理组件前一天刚刚更换，发现无正规履历，再次更换出现差错。 信息交流：据俄罗斯组装厂反映，在此之前，捷克因类似原因也摔过飞机，独联体国家也发生过几次插头插错事件，但由于机组处置正确，及时关断自动驾驶，没有发生事故，相关信息已通报中国，但相关航空公司和维修单位没有收到此类信息。该机长未参加过飞机飘摆处置科目的训练，最后一道关口没有把住。案例二：厦航发生的人为因素事件事件描述： 2000年12月11日上午7：00，B-2591飞机执行MF8305航班，飞机起飞后，机组发现右主起落架无法收上，飞机返航。地面检查发现右主起落架收上和放下液压管路接反。案例二：厦航发

42、生的人为因素事件 事件经过： 2000年12月10日晚，该机执行A10检和工程指令EO-737-32-20007“更换主、前起落架系统液压软管”项目。 工程指令EO-737-32-20007要求更换前、主起落架所有液压软管（共20根），前、后时间跨度较长，负责该部位机械员在完成A10检其它工作后，于21：30开始更换软管，当更换主起收放作动筒软管时，由于接近空间小，决定先脱开收放作动筒硬管再更换软管，更换软管后再恢复硬管。案例二：厦航发生的人为因素事件 在脱开硬管时未作标示，恢复时根据硬管上的标签（UP/DOWN）进行连接。 由于其它飞机还有工作，机械员在恢复硬管时仅确认安装的紧固情况与相磨情况，按EO进行放气和渗漏测试，未再确认这两根硬管安装的正确性。 当班检验员负责起落架和发动机部位，需在两个部位交替检验，未对工卡的每一步骤和细节进行检查。检验员不知道机械员拆下收上、放下硬管，只按EO逐一检查，未发现异常。案例二：厦航发生的人为因素事件请对这起事件进行分析 （原因以及预防措施）案例三：阿罗哈航空243号航班 谢 谢！