ICU监护技术ppt演示课件.ppt

1、体温监护心电图监护血流动力学监护呼吸功能监护中枢神经系统功能监测肾功能监护肝功能监护凝血功能监测2.体温监护的意义体温监护的意义 高热容易损伤中枢神经系统，发生谵妄或昏迷；低温导致循环障碍、缺氧，甚至发生室颤。因此，体温时急危重症患者的重要生命体征之一。3.测温部位测温部位 （1）直肠温度 （2）食管温度 （3）鼻咽温度 （4）耳膜温度 （5）口腔与腋下温度 （6）皮肤温度与中心温度差意义意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变。正常温差：皮肤温度与中心温度之差小于2。连续监测皮肤温度与中心温度，是了解外周循环灌注是否改善的有价值指标。温度差值逐渐进行性扩大，是病情恶化的指标之一

2、4.异常体温监测异常体温监测1 1、体温过高、体温过高稽留热、弛张热、间歇热、不规则热高热护理常规高热护理常规l 降温l 病情观察l 维持水、电解质平衡l 补充营养和水分l 发热板寒战、四肢发冷患者，给予保暖，以改善周围循环。l 基础护理l 心理护理2 2、体温过低、体温过低 体温过低时一种危险信号，常提示疾病的严重程度和不良预后，应尽快给予复温。低温护理常规低温护理常规环境温度：室温2224保暖措施：盖被、加温输液加强监护病因治疗5.一、临床意义一、临床意义l 及时发现和识别心律失常，判断药物的治疗效果。l 心肌缺血或心肌梗死，持续的心电监测可及时发现心肌缺血。l 监测电解质的变化，最常见的

3、是低钾血症和低钙血症，持续心电监测对早期发现有重要意义。l 观察起搏器功能。二、心电监测仪的种类二、心电监测仪的种类l 心电监护系统l 动态心电图监测仪l 遥控心电图监测仪三、心电导联连接及其选择三、心电导联连接及其选择1、三导联法、三导联法 RA（白色）右锁骨中线下 LA（黑色）左锁骨中线下 LL（红色）左侧肋弓处2 2、五导联法、五导联法 RA（白色）右锁骨中线下 LA（黑色）左锁骨中线下 LL（红色）左侧肋弓处 RL（绿色）右侧肋弓处 V（棕色）心前区v1-v6任何位置6.四、心电图正常值7.8.9.一、脉搏的监护正常值 安静状态下60-100次/分体温每升高1，成人心率增加10次/分，

4、儿童增加15 次/分护理常规：护理常规：u判断脉搏有无异常。u动态监测脉搏变化，间接了解心脏情况。u尽量减少对异常脉搏患者的刺激，避免过多搬动。保持环境安静，烦躁者适当给予镇静，减少心肌的耗氧量。u加强观察：脉率、节律、强弱等，观察并记录药物的治疗效果和不良反应，有起搏器者应做好相应的护理。u准备急救物品和急救仪器。u做好心理护理。10.二、血压的监护正常值 90-140/60-90mmHg下肢比上肢高20-30mmHg有创较无创收缩压高5-20mmHg有创血压监测适应症：循环功能不稳定者 各种急、危、重症患者 需要反复抽血做动脉血气分析时 选择性造影、动脉插管化疗时禁忌症：穿刺部位或其附近存

5、在感染 凝血功能障碍 患有血管疾病的患者，如脉管炎等 手术操作涉及同一部位 ALLEN试验阳性者禁忌桡动脉穿刺测压11.有创动脉压监护常规当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针有打折或血栓堵塞。处理：打折进行管道调整，栓塞应先抽回血再冲洗。为防止动脉内血栓形成，除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，还应做到以下几点：加压气袋压力300mmHg；每次经测压管抽取动脉血后，肝素盐水快速冲洗管路；有血块堵塞应抽出，不可推入血管内；病人循环稳定后尽快拔除，拔管时压迫10分钟，观察无渗血，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎调试零点、测压、取血标本时防止空气栓塞，每班检查管道连接是否紧密。防止感染 严格无菌

6、操作，置管一般不超过7天防止出血、血肿远端肢体缺血的监护 ALLEN试验；动作轻柔稳准，避免反复穿刺；选择适当的穿刺针；密切观察术侧远端手指的颜色和温度；固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。12.中心静脉压测定正常值5-12cmH2O适应症：急性心力衰竭 大量输液或心脏病患者输液时 危重患者或体外循环手术时禁忌症：穿刺或切开处局部有感染 凝血机制障碍13.CVP与补液的关系与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给予强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试

7、验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高0.29-0.49kpa（3-5cmH2O）则提示心功能不全。14.影响因素一、病理因素 张力性气胸、心脏压塞、右心及双心衰竭、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗死、纵膈压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等均能使CVP偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使CVP偏低二、神经体液因素 交感神经兴奋、儿茶酚胺、血管升压素、肾素、醛固酮分泌增多可使CVP偏高三、药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使CVP升高 应用血管扩张药或强心药可使CVP下降 输入

8、高糖或脂肪乳后测压可使CVP下降四、其他因素 零点位置不正确（高则CVP低，低则CVP高） 插管过深则偏低，过浅则偏高 IPPV和PEEP可使CVP升高2-5cmH2O 15.呼吸：呼吸：正常值：16-20次（1）频率异常：超过24次/分为呼吸增快，低于10次为呼吸减慢（2）深浅度异常：深度呼吸（代酸），浅快呼吸（呼吸肌麻痹、肺或胸膜疾病、濒死患 者）（3）节律异常：潮式呼吸，间断呼吸（4）音响异常：蝉鸣样呼吸、鼾式呼吸、呼吸困难SpOSpO2 2：与氧分压的对应关系：与氧分压的对应关系项目项目数值数值SpO2/%50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 9

9、9 PaO2/mmHg27 31 37 44 57 60 63 66 69 74 81 92 110 15916.通气功能监测通气功能监测一、潮气量（VT）：8-10ml/kg二、每分通气量（V）：6-8L三、生理无效腔/潮气量（VD/VT）：0.2-0.33四、最大呼气流量/容积曲线（MEFV或F-V曲线）：主要判断小气道阻塞病变，80%为小气道功能障碍换气功能监测换气功能监测一、肺泡通气量和血流量比（VA/Q）：0.8 增大表示血流灌注不足；减小表示通气不足二、肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）：无吸氧 10-15mmHg 判断氧从肺泡进入血液的难易程度17.动脉血气分析监测一、一、PH

10、PH值值【正常参考值】【正常参考值】7.35 7.457.35 7.45或或 (35 (3545mmol/L)45mmol/L)pHpH是血液内氢离子浓度是血液内氢离子浓度H+H+的负对数值，反映血液的酸碱度，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重的负对数值，反映血液的酸碱度，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标。要指标。现国际单位以现国际单位以H+H+浓度表示，因习惯仍用浓度表示，因习惯仍用pHpH表示。表示。 7.457.45为失代偿碱中毒为失代偿碱中毒 7.35 7.35为失代偿酸中毒为失代偿酸中毒二、二、PO2PO2 【正常参考值】【正常参考值】80100mmHg 80100mmHg 是指血液

11、中溶解的氧分子所产生的压力是指血液中溶解的氧分子所产生的压力PO2PO2降低，降低，80mmHg80mmHg为轻度缺氧；为轻度缺氧；60mmHg60mmHg为中度缺氧；为中度缺氧；40mmHg40mmHg为重度缺氧。为重度缺氧。2OmmHg2OmmHg以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持。以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持。18.三、三、PaCO2PaCO2【正常参考值】【正常参考值】353545mmHg45mmHgPCO2PCO2是血液中物理溶解的是血液中物理溶解的CO2CO2分子所产生的压力。分子所产生的压力。PCO2PCO2增高表示肺通气

12、不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，增高表示肺通气不足，为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒；降低为换气过度，为呼吸性碱中毒，或代谢性酸中毒。或代谢性酸中毒。四、四、AGAG【正常参考值】正常参考值】12124mmol/L4mmol/L阴离子间隙是指血清中所测定的阳离子总和与阴离子总和之差。可根据血清中的阴离子间隙是指血清中所测定的阳离子总和与阴离子总和之差。可根据血清中的Cl-Cl-、Na+Na+、K+K+、HCO3HCO3一等离子的含量计算所得。其公式为：一等离子的含量计算所得。其公式为：AGAG（NaNaK K）- -（Cl-+HCO3-Cl-+HCO3-），由于

13、血清），由于血清中中K K浓度很低，且相当恒定，故上式可简化为：浓度很低，且相当恒定，故上式可简化为：AGAGNaNa（Cl-+HCO3-Cl-+HCO3-）。）。六、六、HCO3-HCO3-【正常参考值】【正常参考值】24243mmol/L 3mmol/L 是评判代谢性酸碱失衡的有效指标是评判代谢性酸碱失衡的有效指标19.20.项目项目PaCOPaCO2 235mmHg35mmHgPaCOPaCO2 23545mmHg3545mmHgPaCOPaCO2 24 45mmHg5mmHgHCO3-22mmol/L呼碱+代酸代酸呼酸+代酸HCO3-2228mmol/L呼碱正常呼酸HCO3-22mmo

14、l/L呼碱+代碱代碱呼酸+代碱21.意识障碍的观察意识障碍的观察（一）觉醒障碍（一）觉醒障碍（1）清醒（2）嗜睡（3）昏睡（4）浅昏迷（5）深昏迷（二）意识内容障碍（二）意识内容障碍（1）意识模糊（2）谵妄（三）特殊类型的意识障碍三）特殊类型的意识障碍（1）睁眼昏迷或去大脑皮质状态（2）持续性植物状态22.瞳孔的监测瞳孔的监测正常：2-4mm颅脑损伤时的瞳孔变化：一侧瞳孔缩小 小脑幕切迹疝早期一侧瞳孔缩小伴眼睑下垂 Horner综合征双侧瞳孔缩小 脑室、脑桥、蛛网膜下腔出血、阿片类中毒双侧瞳孔时大时小、变化不定 脑干损伤一侧瞳孔扩大 中脑受压一侧瞳孔散大 动眼神经损伤双侧瞳孔散大 临终状态眼球

15、震颤 小脑或脑干损伤角膜反射角膜反射浅昏迷 存在中度昏迷 减弱深昏迷 消失一侧角膜反射消失 对侧大脑半球病变或同侧脑桥病变23.颅内压监测颅内压监测正常值 成人 70-200mmH2O儿童 50-100mmH2O24.神经系统常见病理反射神经系统常见病理反射巴彬斯基征巴彬斯基征: :患者仰卧位:用一钝尖刺激物刺划病人的足外侧缘，由足跟向前至小趾根部再转向内侧，引起拇趾背屈，其余四趾屈及扇形展开，称“开扇征”，是典型的巴彬斯基征阳性表现。 查多克征查多克征: :竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性表现同Babinski征。 奥本海姆征奥本海姆征: :医生用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由

16、上向下滑压，阳性表现同Babinski征。 戈登征戈登征: :检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。 一侧阳性：一侧阳性：代表同侧椎体束损伤或高位中枢的损伤。 两侧阳性：两侧阳性：代表下运动神经元传导通路病变，双侧失去上位抑制。一侧椎体束阳性时，还需做运动感觉等检查，以定性定位评估病变位置。 凯尔尼格征凯尔尼格征: :患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝关节可伸达135以上。如果小于135时就出现抵抗，并且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性。布鲁津斯基征布鲁津斯基征: :布氏颈征：病人仰卧，检查者使其头向胸部屈曲，若同时出现双

17、膝和髋关节屈曲，即为布氏颈征阳性。 布氏腿征：布氏腿征：病人仰卧，嘱其一侧下肢屈曲，另一侧下肢伸直。检查者牵拉其屈曲侧下肢，使其伸直，若此时见原来伸直侧下肢出现屈曲，即为布氏腿征阳性。布氏对侧腿征布氏对侧腿征：病人仰卧，两下肢伸直，检查者提起其一侧下肢，使膝关节屈曲呈直角，然后抬举小腿，使膝关节伸直。若见另侧伸直下肢的髋关节和膝关节出现屈曲，即为布氏对侧腿征阳性。或检查者将病人一侧下肢尽量屈髋屈膝，直至大腿贴近腹部。若此时病人对侧下肢也随同出现屈曲，此征阳性。布氏仰卧屈颈试验：布氏仰卧屈颈试验：病人仰卧，两下肢伸直，两手置于胸前，在不用两手辅助下，嘱其屈颈并做仰卧起坐动作。若病人此时出现一侧下

18、肢后部和腰部疼痛，即为布氏仰卧屈颈试验阳性。均属脑膜刺激征均属脑膜刺激征25.一、尿量 正常值1000-2000ml尿量30ml/h 肾灌注不足尿量400/d 有一定肾功能损害尿量342 高度黄疸342 完全性梗阻性黄疸28.3 3、血清酶学检测、血清酶学检测血清转氨酶-谷氨酸丙酮酸转氨酶 ALT 0-40U/L血清碱性磷酸酶 0-50U/L碱性磷酸酶 ALP 30-1154、血氨测定谷氨酸脱氢酶 11-35mmol/L升高 生理性 进食高蛋白饮食或运动后 病理性 严重肝损害、上消化道出血、尿毒症等降低 低蛋白饮食 、贫血29.凝血酶原时间凝血酶原时间 PT 11-15sPT 11-15s超过

19、正常3s为异常延长：DIC、严重肝病、纤溶亢进缩短：DIC早期、心梗、脑血栓形成、DVT活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 APTT 28-44sAPTT 28-44s延长10s以上为异常严重肝损伤、应用肝素、纤溶亢进、血液高凝状态是监测肝素的首选指标是监测肝素的首选指标纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量 FiBFiB 2-4g/L 2-4g/L增高见于急性心梗、急性感染、休克降低见于DIC、肝硬化、严重肝炎等血小板血小板 PC 100-300PC 100-300* *10109 9个个/L/L30.镇静镇痛治疗镇静镇痛治疗-“-“适度适度” 基础基础-疼痛程度和意识状态疼痛程度和意识状态的评

20、估的评估疼痛评估疼痛评估: : 病人的自我描述病人的自我描述 观察行为观察行为( (运动、面部表情和姿势运动、面部表情和姿势) ) 生理指标生理指标( (心率、血压和呼吸频率心率、血压和呼吸频率) ) 定时评估定时评估: :调整镇静药物及其剂量以达到预期目标调整镇静药物及其剂量以达到预期目标31.疼痛评估 语言评分法语言评分法(Verbal rating scale, VRS)(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)(Visual analogue scale, VAS) 数字评分法数字评分法(Numer

21、ic rating scale, NRS) (Numeric rating scale, NRS) ( (B B级推荐级推荐) ) 面部表情评分法面部表情评分法( Faces Pain Scale ,( Faces Pain Scale , FPS )FPS )镇静评估 主观评估主观评估 客观评估客观评估 Ramsay评分评分 （临床上使用最为广泛、可靠临床上使用最为广泛、可靠）Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)肌肉活动评分法肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)脑电双频指数

22、（脑电双频指数（Bispectral Index, BIS）心率变异系数心率变异系数食道下段收缩性食道下段收缩性32.分数描述判断1 焦虑、躁动不安，不能耐受通气过浅2配合，有定向力、安静，可耐受通气深度适当3对指令、疼痛有反应，很少应答深度适当4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷深度适当5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝深6嗜睡，无任何反应过深33.分值分值描述描述定义定义7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝

23、阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡令，但又迅即入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令令根据病人根据病人7项不同的行为对其意识和

24、躁动程度进行评分项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分.恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟秒钟.34.分分值值定义定义描述描述6危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来下来5躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床

25、沿）服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令指令3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动动1仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动35.36.