建设工程施工许可安全条件审查书(DOC 51页).doc

1、附件2 编 号： 签发日期： 建设工程施工许可安全条件 审 查 书 工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位 内蒙古自治区建筑安全监督总站制 填 写 说 明 建设单位办理建设工程施工许可安全条件审查时应提供下列 资料： 一、施工、监理单位中标通知书（审核原件、复印件留存） ； 二、施工单位安全生产许可证（审核原件、复印件留存） ； 三、工程概况（工程造价、单位工程数量、面积、结构形式、 层数、总高度等） ； 四、建设、施工、监理单位法定代表人对项目负责人签署的 授权书； 五、建设工程施工合同（审核原件、复印件留存） ； 六、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计 划

2、（复印件） ； 七、施工现场平面布置图及临时设施方案; 八、施工单位项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人 员证件、证书（审核原件、复印件留存） ； 九、专职安全管理人员施工单位委派书（审核原件、复印件 留存） ； 十、监理人员执业资格证（审核原件、复印件留存） ； 十一、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、监 督机构各一份。所提供资料统一用 A4纸装订成册。 工程相关单位主要管理人员一览表 工程名称 工程造价 工程地址 建筑面积 结构/层 数 建设单位 单位名称 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 勘察单位 单位名称 资质等级 项目负责人 执业资格 证号 联系电话 设计单位

3、 单位名称 资质等级 项目负责人 执业资格 证号 联系电话 监理单位 单位名称 资质等级 法定代表人 联系电话 项目总监 执业资格 证号 联系电话 专业监理 执业资格 证号 专业监理 执业资格 证号 专业监理 执业资格 证号 施 工 总 承 包 单 位 单位名称 资质等级 安全生产 许可证号 有效期限 法定代表人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 企业安全 机构负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 施 工 总 承 包 单 位 项目负责人 安全考核 合格证号 有效期限 资格等级 联系电话 项目安全 负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有

4、效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 专职安全员 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 项目技术 负责人 职称证号 联系电话 施工员 岗位证号 联系电话 机械管理员 是否有公 司任命书 联系电话 施 工 专 业 承 包 单 位 单位名称 资质等级 安全生产 许可证号 有效期限 承包项目 法定代表人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 企业安全 机构负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联系电话 项目负责人 安全考核 合格证号 有效期限 资格等级 联系电话 项目安全 负责人 安全考核 合格证号 有效期限 联

5、系电话 项目技术 负责人 职称证号 联系电话 建设单位项目安全生产保证体系 监理单位项目部安全生产保证体系 施工总承包单位项目部安全生产保证体系 施工专业承包单位项目部安全生产保证体系 施工现场文明施工情况 名称 设置情况 名称 设置情况 名称 设置情况 封闭围挡 两栏一报 淋浴室 大门、标志 场地硬化 娱乐室 门卫室 办公用房 医务室 五牌一图 工人宿舍 厕所 安全标志 食堂 垃圾站 车辆冲洗 茶炉室 节能采暖设施 施工现场主要设备机具配备计划 机具设备名称 数量（台） 型号规格 备注 自有设备 租赁设备 塔式起重机 人货两用施工 升降机 货用施工 升降机 高处作业吊篮 附着式 升降脚手架

6、施工现场特种作业人员持证上岗情况 工 种 姓 名 证书编号 发证机关 发证时间 年审情况 项 目 部 意 见 施工现场安全标准化施工条件是否具备： （盖章） 项目负责人： （签章） 年 月 日 施 工 单 位 意 见 施工现场安全标准化施工条件是否具备： 负责人： （单位公章） 年 月 日 监 理 单 位 意 见 施工现场安全标准化施工条件具备情况： 总监（签章） ： （单位公章） 年 月 日 建 设 单 位 意 见 施工现场原有地下设施资料提供情况： （单位公章） 项目负责人： 年 月 日 安 全 监 督 机 构 审 查 意 见 审查人： （单位公章） 科室负责人： 负责人： 年 月 日 危

7、险性较大的分部分项工程清单 项 目 危险性较大分部分项工程 是否论 证 施工时 间 备 注 土方及基 坑支护、 降 水工程、 人 工挖孔桩 土方开挖深度 m 周边环境及地下情况 基坑支护形式 地下水位 m 人工挖孔桩深度 m 模板工 程及支 撑体系 滑模、爬模、飞模等 模板 支撑 高度 m 跨度 m 荷载 KN/m 2 荷载 KN/m 2 满堂支撑体系 单点集中荷载 KN 用于钢结 构等安装 工程 脚手架 工程 落地式脚手架高度 m 悬挑式脚手架高度 m 附着脚手架提升高度 m 吊篮作业安装高度 m 卸料平台安装形式 采用新（异）型脚手 架 起重吊 装及安 拆工程 采用非常规起重设备 及方法，

8、起重吊装工 程单件吊重 KN 设备厂家 采用起重机械设备的 安装工程，起重量 KN 设备厂家 塔式起重机安装、拆 设备厂家 卸 台 施工升降机安装、拆 卸 台 设备厂家 项 目 危险性较大分部分项工程 是否论 证 施工时 间 备 注 其 他 建筑幕墙安装高度 m 钢结构安装跨度 m 网架结构安装跨度 m 预应力梁（板）跨度 m 地下暗挖、顶管工程 深度 m 长度 m 勘察单位 确认意见 （公章） 项目负责人： 年月日 设计单位 确认意见 （公章） 项目负责人： 年月日 监理单位 确认意见 （公章） 项目总监（签章） ： 年月 日 施工总承 包单位确 认意见 （公章） 项目负责人（签章） ：技术

9、负责人： 年月 日 建设单位 确认意见 （公章） 项目负责人： 年月日 建设单位法定代表人安全生产承诺书 本人作为（单位名称）法定代表人，对本单位建设的工程项 目的安全生产负总责，依据中华人民共和国建筑法 、 中华人 民共和国安全生产法 、 建设工程安全生产管理条例 、安全生产 管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做 好以下工作： 1、确保所提供资料真实、准确、完整； 2、 将工程发包给具有相应资质等级的施工单位； 不违法发包、 肢解发包工程； 3、按照合同约定及时履行安全防护、文明施工、扬尘治理措 施费支付计划； 4、不任意压缩合理工期和安全费用； 5、不向勘察、设计、施工

10、、工程监理等单位提出不符合建设 工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求； 6、要求施工单位依法开展安全生产标准化施工工作； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺 （单位公章） 承诺人： 年 月 日 建设单位项目负责人安全生产承诺书 本人作为（单位名称）建设的工程项目负责人，依据中华 人民共和国建筑法 、 中华人民共和国安全生产法 、 建设工程 安全生产管理条例 、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文 件及技术标准、规范，承诺做好以下工作： 1、组织召开安全生产协调工作会，做好各参建单位之间的安 全生产协调工作； 2、保证工程项目安全文明施工、扬尘治理措施费按计划支付；

11、3、严格履行建设方安全管理程序，按规定时限及时办理中止 （终止）施工安全监督申请手续； 4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施 工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施 和器材； 5、督促施工单位对安全隐患及时进行整改；落实监督部门下 达的整改要求，并签署整改意见； 6、核查施工单位安全文明施工、扬尘治理措施费按计划使用； 7、按规定参加超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项 方案专家论证会，专项方案根据论证报告修改完善后审核签字； 8、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评； 9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺 （单位公章） 承

12、诺人： 年 月 日 监理单位法定代表人安全生产承诺书 本人作为（单位名称）的法定代表人，对工程项目的安全生 产监理负总责，依据中华人民共和国建筑法 、 建设工程安全 生产管理条例 、建设工程监理规范 、 安全生产管理规定等法律、 法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺做好以下工作： 1、依据法律、法规、工程建设强制性标准，履行建设工程安 全生产管理的监理职责； 2、依据工程规模、工程特点配备具有注册执业资格项目总监 及专业配套的监理人员； 3、督促项目监理机构落实安全生产监理责任； 4、定期检查工程项目安全生产监理工作，发现问题及时督促 整改； 5、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。

13、特此承诺 （单位公章） 承诺人： 年 月 日 监理单位项目总监安全生产承诺书 本人作为（单位名称）监理的工程项目总监，依据中华人 民共和国建筑法 、 建设工程安全生产管理条例 、 建设工程监 理规范 、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标 准、规范，承诺做好以下工作： 1、严格执行法律、法规和工程建设强制性标准、规范；根据 工程实际组织编制监理规划并报企业审批；审批监理实施细则； 2、审批施工组织设计、安全专项施工方案、安全措施；参加 超规模的危险性较大分部分项工程方案论证会，并审批修改完善 的专项方案，组织监理人员实施旁站监理； 3、定期组织开展安全检查，落实各级安全检查要求；对

14、监督 部门下达的整改要求组织验收，并按规定及时上报整改结果； 4、审查施工单位资质、安全生产许可证及三类人员、特种作 业人员执业资格和到岗情况； 5、落实起重机械安装（拆除）告知、使用登记制度的监理职 责； 6、督促施工单位落实安全文明施工、扬尘治理措施费； 7、监督、检查施工单位工程项目安全生产标准化实施及自评； 8、遵守法律、法规规定的其他安全生产监理职责。 特此承诺 （单位公章） 承诺人： 年 月 日 施工单位法定代表人安全生产承诺书 本人作为（单位名称）的法定代表人，对本单位承建的工程 项目的安全生产负总责，依据中华人民共和国建筑法 、 中华 人民共和国安全生产法 、 建设工程安全生产

15、管理条例 、安全生 产管理规定等法律、法规、规范性文件及技术标准、规范，承诺 做好以下工作： 1、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制 定安全生产规章制度和操作规程； 2、保证工程项目安全生产所需资金的投入； 3、委托具有相应执业资格的项目负责人实施工程项目经营管 理；按规定配备专职安全管理人员； 4、组织对所承担的工程项目进行定期和专项安全检查，落实 施工企业负责人现场带班检查制度； 5、督促、检查项目部安全生产标准化实施及自评工作； 6、督促、检查项目部危险性较大的分部分项工程专项施工方 案编制、审核、审批程序及专家论证实施情况； 7、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。

16、特此承诺 （单位公章） 承诺人： 年 月 日 施工单位项目负责人安全生产承诺书 本人作为（单位名称）承建的 工程项目负责人，依据中华 人民共和国建筑法 、 中华人民共和国安全生产法 、 建设工程 安全生产管理条例 、安全生产管理规定等法律、法规、规范性文 件及技术标准、规范，承诺做好以下工作： 1、落实工程项目安全生产责任制度、安全生产规章制度和操 作规程，确保安全生产费用的有效使用，根据工程特点制定安全 施工措施，及时、如实报告生产安全事故； 2、保证危险性较大分部分项工程无专项施工方案或未经审批 时不组织施工，按规定需论证而未经论证的不组织施工；严格按 方案实施； 3、认真组织开展安全隐患

17、排查，及时消除安全隐患；落实安 全监督部门及工程建设、监理等单位提出的安全隐患整改要求， 做好整改、复查、回复工作； 4、按规定为作业人员配备安全防护用品，确保采购、租赁的 安全防护用品、机械设备、施工机具及配件的质量符合国家标准， 并组织进场前查验；需复试的应按规定抽样复试； 5、认真履行施工现场项目负责人带班生产制度，危险性较大 分部分项工程施工期间必须在岗； 6、确保进入施工现场的从业人员全部进行安全教育；保证施 工现场特种作业人员持证上岗； 7、严格执行建筑起重机械安全监督管理规定 ； 8、落实工程项目安全生产标准化实施及自评工作； 9、遵守法律、法规规定的其他安全生产职责。 特此承诺

18、 （单位公章） 承诺人： 年 月 日 附件3 施工安全监督告知书 （建设单位） ： 你单位提供的 工程（项目名称）施工许可、安 全条件审查等资料符合相关要求，同意进行施工安全监督。我单 位将依据工程项目施工安全监督计划书 ，组织监督人员对施工 过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产 状况和安全生产标准化开展情况进行监督抽查。请予支持、配合。 联系人 联系电话 。 为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项： 1监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工 程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；要求责任主体回答 有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查

19、中发 现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改。 2监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任 主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、 徇私舞弊、玩忽职守等行为，责任主体可及时向我机构举报投诉， 举报投诉电话： （监督机构公章） 年 月 日 签收人 联系电话 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件4 监督登记号： 工程项目施工安全监督计划书 工 程 名 称 监督计划编制人 _建筑安全监督站 一、工程基本情况 工程名称 施工 许可证号 工程地址 结构形式 结构层数 地上 地下 工程造价 建筑面积 M 2 单位 工程 项 建设单位 项

20、目负责人 联系电话 勘察单位 项目负责人 联系电话 设计单位 项目负责人 联系电话 监理单位 项目总监 联系电话 施工单位 单位名称 项目负责人 项 目 安全负责人 联系电 联系电话 话 近一年 发生事 故情况 共发生事故 起； 死亡 人；重伤 人 二、监督依据 （一）国家、行业和自治区的有关安全法律、法规。 （二）国家、住建部和自治区的安全技术标准、规范及规程。 三、主要安全监督工作内容 （一）抽查工程建设责任主体履行安全生产职责情况； （二）抽查工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度 及工程建设强制性标准情况； （三）抽查深基坑、高大模板支撑、脚手架及起重机械设备 安装拆卸等危险性较大

21、的分部分项工程； （四）抽查建筑施工安全生产标准化开展情况； （五）组织或参与工程项目施工安全事故的调查处理； （六）依法对工程建设责任主体违法违规行为实施行政处罚； （七）依法处理与工程项目施工安全相关的投诉、举报。 四、本项目危险性较大分部分项工程情况 项 目 涉及的危险性较大分部分项工程 是否 需论证 施工部位 备 注 土方及 基坑支 护、 降水 工程、 人 工挖孔 桩 模板工 程及支 撑体系 脚手架 工程 起重吊 装及安 拆工程 其 他 五、监督实施 依据法律法规和工程建设强制性标准，通过抽查、抽测现场 实物，查阅施工合同、施工图纸、管理资料等方式对工程建设责 任主体的安全生产行为、施

22、工现场的安全生产状况和安全标准化 开展情况进行安全监督抽查。工程项目危险性较大分部分项工程 作为重点抽查内容。 针对本项目施工现场的特点、重点部位或关键工序，结合监 督工作要求，确定本工程项目施工安全监督抽查频次为：次。分 别安排在下列施工阶段进行： 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 第 次，安排在工程形象部位的 阶段 根据抽查的具体情况需要适当调整工作计划，增加抽查次数。 六、

23、监督措施 1、监督抽查过程中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患 的，应当责令立即整改；无法立即整改的，下达安全隐患限期整 改通知书 ，责令限期整改；存在重大安全生产隐患的，下达安全 隐患停工整改通知书 ，责令相关责任主体进行停工整改。 2、施工单位应当在排除安全隐患后，由监理单位组织验收， 验收合格后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项 目负责人签字并加盖单位公章，提交监督机构。 3、被责令限期整改的工程项目，可以视情况进行抽查，发现 安全隐患整改仍不到位的，约谈其企业负责人和安全管理部门负 责人或下达安全隐患停工整改通知书责令停工整改。 4、被责令停工整改的工程项目，监督机构必须

24、进行复查，对 安全隐患整改到位的，发放工程项目恢复施工通知书 。发现安 全隐患整改仍不到位的，对有关工程建设责任主体的责任人按照 规定权限和程序依法实施行政处罚。 5、被责令停工整改的工程项目，拒不执行停工整改指令，经 监督机构主要负责人批准，下达工程项目强制停电告知书 ，依 法给予强制断电停工；对情节严重的，将其行为上报相关建设主 管部门依法处理。 6、对工程项目实施日常安全监督时同步开展项目安全标准化 考评工作。项目完工后办理竣工验收前，按规定对项目安全生产 标准化作出评定。 7、工程建设责任主体和责任人员安全生产不良行为及项目安全 生产标准化考评结果应记入安全生产信用档案。并应向社会公开

25、。 七、监督组织情况 监督小组成员 组长 责任监督员 联系电话 开始监督日期 监督交底日期 编制人： 审核人： 批准人： （监督机构盖章） 年 月 日 附件5 安全隐患限期整改通知书 内建安监限字 年第 号 由 建设， 公司承 建， 公司监理的 工程， 经检查存在以下安全隐患。要求工程项目排除安全隐患后，由监理单位组 织验收合格，形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责 人签字并加盖单位公章，提交安监机构。 （此单检查单位、建设、监理、施 工各一份） 隐患整改意见 检查结论 限期天内整改完毕 项目经理 项目总监 建设单位 检查单位 （公章） 检查人员 检查日期 年 月 日 附件6

26、安全隐患停工整改通知书 内建安监停字 年第 号 由建设，公司承建，公司监理的工程，经检查存在以下安全隐患。要 求工程项目排除安全隐患后，由监理单位组织验收合格，形成安全隐患整 改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖单位公章，提交 安监机构。 （此单检查单位、建设、监理、施工各一份） 隐患整改意见 检查结论 停工整改 项目经理 项目总监 建设单位 检查单位 （公章） 检查人员 检查日期 年 月 日 附件7 安全隐患整改报告 工程名称 检查单位 检查人 整改通知书编号 下达日期 整改内容及措施： 整改结果： （单位公章） 项目负责人（签章） ： 年 月 日 监理单位验收意见： （单位公

27、章） 总监理工程师（签章） ： 年 月 日 建设单位验收意见： （单位公章） 项目负责人（签字） ： 年 月 日 监督机构意见： 监督人员（签字） ： 年 月 日 注：本报告一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件8 工程项目恢复施工通知书 公司（施工单位） ： 你单位承建的 工程， 于 年 月 日被下达停工整改通知书（内建安监停字 年第 号）后进行了认真整改，由建设、监理单位验收形成 整改报告并送达我站，经我站查验符合整改要求，同意该工程恢 复施工。 （监督机构公章） 年 月 日 注：本通知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件9 建筑施工安全隐患约谈记录 约

28、谈单位 被约谈单位 （工程项目） 负责人 约谈时间 地点 约谈记录： 被约谈单位 被约谈人签字： 约谈单位 约谈人签字： 年 月 日 记录 人 签字： 年 月 日 附件10 工程项目强制停电告知书 公司（施工单位）: 你单位承建的 工程项目，我站于 年 月 日下达停工整改通知书（内建安监停字 年第 号）后， 你单位拒不执行。依据中华人民共和国安全生产法第67条规 定，将在24小时后采取强制停电措施。请提前做好停电准备工作。 特此告知 联系人 联系电话 （监督机构公章） 年 月 日 时 签收人 联系电话 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件11 施工安全监督工作记录

29、 监督人员： 年 月 日 工程名称 工程进度 施工单位 监理单位 受监单位人员 抽查内容 抽查部位 抽查情况： 抽查意见： 附件12 施工安全监督工作记录汇总表 工程名称 监督登记号 建筑面积 开工时间 竣工时间 建设单位 项目负责人 监理单位 项目总监 总包单位 项目负责人 专业承包 项目负责人 现场 监督 抽查 次 数 基础： 次；主体： 次；装修： 次 限期整改 次 局部停工 次 全部停工 次 强制停工 次 中止施工 次 终止施工时间 安全生产约谈记录 次 约谈时间 带班生产 抽查情况 施工单位项目负责人不在岗次数 项目安全负责人不在岗次数 伤亡事故情况概述 主管部门 奖惩情况 奖励 惩

30、罚 项目标准化自评结果 工程项目安全标准化 考评结果 年 月 日 附件13 中止施工安全监督申请书 （监督机构） ： 因 （中止施工原因） ，由我单位建设的工程项目于 年 月 日中止施工，目前施工部位为 ，施 工现场已按各项法律、法规、规范、标准做好以下工作（包括现 场管理、实体防护、安全资料、中止施工期间采取的安全保证措 施等） ： 。 现申请中止施工安全监督。 望批准。 （建设单位公章） 项目负责人（签字） ： 年 月 日 附件131 中止施工确认书 工程名称 施工单位 工程中止 确认意见 项目负责人： （单位公章） （签章） 年 月 日 监理单位 工程中止 确认意见 项目总监： （单位公

31、章） （签章） 年 月 日 注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件14 中止施工安全监督告知书（A） （建设单位） ： 你单位 年 月 日报送的 工程 中止施工安全监督申请书已收悉。经我站核验，符合中止施 工条件，我站自 年 月 日始中止对该项目的安全监 督。请你单位在中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢 复施工前，应提前日向我站办理恢复施工安全监督手续。 特此告知 联系人 联系电话 （监督机构公章） 年 月 日 签收人 联系电话 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件15 中止施工安全监督告知书（B） （建设单位） ： 你单位建设的

32、工程，经核查已于 年 月 日中止施工，我站已要求你单位及时办理中止施工安全 监督申请书 ，但仍未来办理。为此，经研究决定，我站自年月日 始中止对该项目的安全监督。在中止施工安全监督期间，施工现 场安全管理责任由你单位负责。工程恢复施工前，应提前日向我 站办理恢复施工安全监督手续。 特此告知 联系人 联系电话 （监督机构公章） 年 月 日 签 收 人 联系电话 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件16 恢复施工安全监督申请书 （监督机构） ： 我单位建设的 工程 项目计划于 年 月 日恢复施工，施工现场已进行复工安 全生产验收，符合安全生产条件，现申请恢复施工安全监

33、督。 望批准。 （建设单位公章） 年 月 日 附： 工程项目复工联合验收表 附件161 工程项目复工联合验收表 验收日期： 工程名称 施工 单位 验收 意见 项目负责人： （单位公章） （签章） 年 月 日 监理 单位 验收 意见 项目总监： （单位公章） （签章） 年 月 日 建设 单位 验收 意见 （单位公章） 项目负责人： 年 月 日 注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件17 恢复施工安全监督告知书 （建设单位） ： 你单位 年 月 日报送的 工程恢复施工安全监 督申请书已收悉，经我站查验符合条件，自年月日恢复该项目 的施工安全监督。 特此告知 联系人 ,联系电

34、话 （监督机构公章） 年 月 日 签 收 人 联系电话 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件18 终止施工安全监督申请书 （监督机构） ： 我单位建设的 工程，于 年 月 日已完成全部施工工作，特此申请终止施工安 全监督，以便及时办理工程竣工验收。 望批准。 （建设单位公章） 年 月 日 附：终止施工确认书 附件181 终止施工确认书 工程名称 施工单位 终止施工 确认意见 项目负责人： （单位公章） （签章） 年 月 日 监理单位 终止施工 确认意见 项目总监： （单位公章） （签章） 年 月 日 建设单位 终止施工 确认意见 （单位公章） 项目负责人： 年 月

35、 日 注：此表一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件19 终止施工安全监督告知书 （建设单位） ： 你单位报送的 工程终止施 工安全监督申请书已收悉，经查验符合终止施工安全监督条件， 于 年 月 日终止施工安全监督。 特此告知。 （监督机构公章） 年 月 日 签 收 人 : 联系电话 : 注：本告知书一式四份，监督机构、建设、监理、施工单位各执一份 附件20 工程项目 月度安全标准化自评表 工程名称 安全监督登 记编号 开工日期 施工进度 施工许可证 编号 建设单位 项目负责人 监理单位 项目总监 施工总承 包单位 项目负责人 专业承包 单位 项目负责人 项目负责人 项目负责人

36、 项目负责人 依据建筑施工安全检查标准JGJ59检查结果 安全 管理 文明 施工 脚手架 基坑 工程 模板 工程 高处 作业 施工 用电 物料提 升机与 施工升 降机 塔式起 重机与 起重吊 装 施工 机具 满分 （10分） 满分 （15分） 满分 （10分） 满分 （10分） 满分 （10分） 满分 （10分） 满分 （10分） 满分 （10分） 满分 （10分） 满分 （5分） 综合得分 检查时间 检查人员 发生生 产安全 责任事 故情况 发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 监管机 构奖惩 情况 获表彰奖励、通报 表扬情况 限期整改 （次数） 停工整改 （次数

37、） 通报批评 （次数） 受行政处 罚情况 施工单 位对工 程项目 的检查 及整改 情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 项目自 评结果 （公章） 项目负责人（签章） ：年月日 监理单 位审核 意见 （公章） 总监理工程师（签章） ： 年月日 建设单 位审核 意见 （公章） 项目负责人：年 月 日 注：附项目施工安全检查评分表、企业检查记录、监督机构奖惩单、发生事故报告等材料。 附件21 工程项目竣工安全生产标准化自评表 填报人：联系电话 年月日 工程名称 施工许可 证编号 开工日期 竣工日期 建筑面积 安全监督 登记编号 建设单位 项目负责 人 监理单位 项目总监 施工总承 包单位 项

38、目负责 人 专业承包 单位 项目负责 人 项目负责 人 项目负责 人 监督机构 责任监督 员 依据内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产标准化考评办法 进行的各月安全标准化自评结果 月 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 施工单位 对工程项 目检查及 整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 发生伤亡 事故情况 发生日期 事故类型 事故等级 死亡人数 重伤人数 直接经济 损失 安监机构 监督情况 停工整改（次数） 限期整改（次数） 通报批评（次数） 受到何种 行政处罚 获得何种 表彰奖励 施工单位 自评意见 （公章） 项目负责人（签章） ： 年月日 监

39、理单位 审核意见 （公章） 总监理工程师（签章） ： 年月日 建设单位 审核意见 （公章） 项目负责人： 年月日 注：附施工项目每月安全标准化自评材料 附件22 工程项目安全生产标准化考评表 工程名称 安全监督登记 编号 开工日期 竣工日期 施工许可证编号 建设单位 项目负责人 监理单位 项目总监 施工总承 包单位 项目负责人 专业承包 单位 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 发生伤亡 事故情况 发生日 期 事故类型 事故等级 死亡人 数 重伤人数 直接经济 损失 施工单位 对工程项 目检查及 整改情况 检查次数 整改单（份数） 整改落实情况 监督机构 奖惩情况 表彰奖励、 通报

40、 表扬情况 限期整改 （次数） 停工整改 （次数） 通报批评 （次数） 其他行政处罚 情况 项目自评 结果 监督机构 考评意见 责任监督员： 年月日 监督科科长：年月日 分管站长：年月日 监督机构 评定结果 年月日 附件23 工程项目安全生产标准化 考评结果告知书 工程，经我站依据内蒙古自治区 房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产标准化考评办法实 施考评，考评结果为 。 (监督机构公章) 年 月 日 工程各责任主体单位及项目负责人名录 建设单位 工程负责 人 监理单位 项目总监 施工总承包 单 位 项目负责 人 专业承包 单 位 项目负责 人 专业承包 单 位 项目负责 人 专业承包 单 位

41、 项目负责 人 备 注 附件24 施工安全监督档案目录 1、建设工程施工许可安全条件审查书及相关材料 2、施工安全监督告知书 3、工程项目施工安全监督计划书 4、安全隐患限期整改通知书 5、安全隐患停工整改通知书 6、安全隐患整改报告 7、工程项目恢复施工通知书 8、建筑施工安全隐患约谈记录 9、工程项目强制停电告知书 10、施工安全监督工作记录（包括影像记录） 11、施工安全监督工作记录汇总表 12、中止施工安全监督申请书 13、中止施工安全监督告知书 14、恢复施工安全监督申请书 15、恢复施工安全监督告知书 16、终止施工安全监督申请书 17、终止施工安全监督告知书 18、工程项目竣工安全生产标准化自评材料 19、工程项目安全生产标准化考评表 20、工程项目安全生产标准化考评结果告知书 21、事故报告及调查处理材料 22、其它需归档材料