斜视的基本理论PPT课件.ppt

1、内斜视内斜视外斜视外斜视 眼眶 筋膜系统 眼外肌眼眶 由7块颅骨组成：额骨、上额骨、颧骨、泪骨、筛骨、蝶骨、腭骨 呈漏斗型，尖向后、底向前。最大直径在眶缘内1CM处，此处略呈方形，眼球即居于此处 眶尖部有两个孔道，视神经孔：视神经、眼动脉；眶上裂：动眼神经、滑车神经、外展神经 眼眶后方有眶下裂:眶下神经 眼眶上方鼻侧近眶缘处为上斜肌滑车凹，眶下鼻侧缘内有一小凹6额骨颧骨上颌骨泪骨眶上裂视神经孔眶下裂 两眼眶的内侧壁，与头部失状面平行，外侧壁成90，其延长线交于蝶鞍后方。 内侧壁与外侧壁夹角为45 眶轴与头部失状面成25，两眼眶不是平行而是呈开散状。所以休息眼位或睡眠时，两眼呈外斜位。筋膜系统

2、眼眶筋膜与眼外肌的功能和眼球运动关系密切，是一个连续的、相互返折或增厚的、完整的筋膜系统。如铁路线一样 Zinn总腱环 眼球筋膜 肌鞘 肌间膜 节制韧带 Lockwood韧带Zinn总腱环 眼眶筋膜与颅内骨膜及硬脑膜是相连续的，在眶尖处增厚成为一纤维环 实际上它不是一个完整的环，而是两个凹面相对的半弧形韧带。 上部称为眶上腱，上直肌全部，外直肌与内直肌的一部分起于此处 下部称为眶下腱，下直肌全部，外直肌与内直肌的其余部分起于此处 上斜肌起于Zinn总腱环内侧，恰好位于眶上内角Zinn总腱环于眶骨膜之间，约相当于内之肌起点水平面 自眶尖开始的眼肌从起点前行，在眶内眼球后部由肌间膜联结形成肌肉圆锥

3、 所有通过视神经孔和眶上裂的神经和血管均经此环进入眼眶 除下斜肌眼球筋膜（Tenons Capsule) 自视神经到角膜缘，包绕整个眼球巩膜表面 角膜缘后23mm出于结膜结合紧密，融为一体 赤道部前，六条眼外肌穿过，赤道部稍靠后4条涡静脉穿过，视神经周围有睫状血管和神经穿过 筋膜与球结膜之间的空腔叫球结膜下空腔；筋膜与巩膜之间的空腔叫Tenons Capsule下空腔内眦遏制韧带外眦遏制韧带眼球筋膜肌鞘肌鞘 眼外肌的包膜 眼球筋膜在眼外肌穿过处返折形成 术中尽量不要打开，否则可能会造成肌肉与周围组织的粘连肌间膜 四条直肌的肌鞘向两侧延伸、联结而成的纤维膜 直肌手术时必须剪开，否则影响手术效果节

4、制韧带 是肌鞘在赤道部水平从眶面向前向外延伸附着于眶骨膜或眼眶其他组织上的纤维组织 主要指直肌，水平直肌发育较好 内、外直肌的节制韧带呈楔形，分别终止于内、外侧结膜穹窿部，内、外眦韧带，眶内、外壁 作用 限制眼肌的过分收缩与松弛 术中要剪断节制韧带，否则否则影响手术效果Lockwood韧带 是在眼球下方从眶骨一侧到另一侧的纤维带，在下直肌和下斜肌融合处变宽，形成以凹窝，形似吊床，又称为悬韧带 作用：支撑眼球。所以下颌骨骨折时，眼球不至于下沉眼外肌 外直肌 内直肌 上直肌 下直肌 上斜肌 下斜肌1、每只眼、每只眼6条肌肉条肌肉4条直肌，条直肌，2条斜肌条斜肌2、肌肉的位置、肌肉的位置 起点：除下

5、斜肌，均起自眶间视神经孔周起点：除下斜肌，均起自眶间视神经孔周围总腱环围总腱环 下斜肌起自眶壁内下缘稍后方的骨壁下斜肌起自眶壁内下缘稍后方的骨壁上直肌上直肌上斜肌上斜肌滑车滑车内直肌内直肌外直肌外直肌总腱环总腱环下斜肌下斜肌内直肌内直肌外直肌外直肌下直肌下直肌上直肌上斜肌上直肌上斜肌下直肌下斜肌下直肌下斜肌 起始于总键环起始于总键环, ,附着于赤道前附着于赤道前, ,巩膜上巩膜上上直肌上直肌下直肌下直肌内直肌内直肌外直肌外直肌 1 1、旋转中心、旋转中心 角膜中央后方角膜中央后方13mm13mm赤道后赤道后1.3mm1.3mm 2、转动轴、转动轴 Y轴轴 Z轴轴 X轴轴3 3、眼肌的运动、眼肌

6、的运动第一二三眼位外直肌(Lateral Rectus Muscle,LR) 走行：起始于总腱环，沿眶外侧壁水平向前行走，于肌止点后15mm处穿过眼球筋膜，止于角膜缘后6.9mm 肌长40.6mm、肌腱长8.8mm、肌腱宽9.2mm，接触弧12mm 作用（原在位）：肌肉平面与眼轴平行，所以只有外转作用外直肌：外转外直肌：外转外直肌解剖与临床意义外直肌解剖与临床意义 外直肌后徙量一般不超过外直肌后徙量一般不超过7 78mm,8mm,最最大大10mm10mm（与眼球巩膜接触弧较长（与眼球巩膜接触弧较长, ,功功能赤道相对较靠后）能赤道相对较靠后） 外直肌截除量一般不超过外直肌截除量一般不超过7 7

7、8mm8mm，最大最大10mm 10mm （肌腱长）（肌腱长） 内直肌(Medial Rectus Muscle,MR) 走行：起始于总腱环，沿眶内侧壁水平向前行走，于肌止点后12mm处穿过眼球筋膜，止于角膜缘后5.5mm 肌长40.8mm、肌腱长3.7mm、肌腱宽10.3mm，接触弧7mm。是直肌中最肥大、力量最强的 作用（原在位）：肌肉平面与眼轴平行，所以只有内传作用内直肌：内转内直肌：内转内直肌解剖与内直肌解剖与临床意义临床意义 内直肌后徙量一般不超过内直肌后徙量一般不超过5-6mm5-6mm，超超量会量会影响内收功能和辐辏功能影响内收功能和辐辏功能 （巩膜接触弧较短）（巩膜接触弧较短）

8、 内直肌截除量不超过内直肌截除量不超过8mm8mm，影响睑裂，影响睑裂与外转功能与外转功能 （较强、厚（较强、厚, ,肌腱较短）肌腱较短）上直肌(Superio Rectus Muscle,SR) 走行：起始于总腱环，在眼球与提上睑肌间向前、向上、向外走行，于肌止点后15mm处穿过眼球筋膜，止于眼球垂直子午线上方角膜缘后7.7mm 肌长40.8mm、肌腱长5.8mm、肌腱宽10.2mm，接触弧6.5mm 特点：肌腱附着线与角膜缘不平行，附着线鼻侧较颞侧靠前（据角膜缘鼻侧7mm颞侧9mm)，附着线中心略偏于眼球垂直子午线的鼻侧。肌肉平面与视轴呈23角主要作用：上转主要作用：上转 次要作用：内旋内

9、转次要作用：内旋内转 因肌肉平面与视轴有一定的角度因肌肉平面与视轴有一定的角度，鼻侧靠前颞侧靠后，鼻侧靠前颞侧靠后附着线中心略偏于眼球垂直子午线的鼻侧. .视轴视轴. .肌肉平面肌肉平面. .上直肌上直肌上直肌上直肌 第二眼位第二眼位 眼球外转眼球外转2323时时, ,肌平面与视轴相平肌平面与视轴相平行行, , 仅有上转仅有上转, ,内转和内旋作用消失内转和内旋作用消失（外转时上转垂直作用最大外转时上转垂直作用最大） 眼球内转眼球内转6767时，肌平面与视轴垂时，肌平面与视轴垂直直, ,眼球仅有内旋和内转作用眼球仅有内旋和内转作用, ,上转上转作用则消失作用则消失上直肌解剖与临床意义上直肌解剖

10、与临床意义 与提上睑肌和上斜肌间的筋膜联系与提上睑肌和上斜肌间的筋膜联系较复杂较复杂, ,影响上斜肌和提上睑肌功能。影响上斜肌和提上睑肌功能。影响睑裂的变化。影响睑裂的变化。 手术量手术量( (后徙或截除后徙或截除) )一般不超过一般不超过5mm5mm下直肌(Inferior Rectus Muscle,IR) 走行：起始于总腱环，沿眶下壁向前、向下、向外走行，于肌止点后15mm处穿过眼球筋膜，止于眼球垂直子午线上方角膜缘后6.6mm 肌长40mm、肌腱长5.5mm、肌腱宽9.8mm，接触弧6.5mm 特点：肌腱附着线与角膜缘不平行，附着线鼻侧较颞侧靠前，附着线中心略偏于眼球垂直子午线的鼻侧。

11、肌肉平面与视轴呈23角主要作用：下转主要作用：下转 次要作用：内转外旋次要作用：内转外旋因肌肉平面与视轴有一定的角度因肌肉平面与视轴有一定的角度，鼻侧靠前颞侧靠后，鼻侧靠前颞侧靠后下直肌下直肌1、下斜肌、下斜肌 2、内直肌、内直肌 3、下直肌、下直肌 4、外直肌、外直肌 第二眼位第二眼位 眼球外转眼球外转2323时时, ,下直肌肌平面与眼球视轴平下直肌肌平面与眼球视轴平行行, ,仅有下转仅有下转, ,内转和外旋消失（内转和外旋消失（外转时下转垂外转时下转垂直作用最大直作用最大） 眼球内转眼球内转6767时肌平面与视轴垂直仅有外旋和时肌平面与视轴垂直仅有外旋和内转内转, ,下转消失下转消失下直肌

12、解剖与临床意义下直肌解剖与临床意义 下直肌与下直肌与Lockwoods韧带的关系紧韧带的关系紧密。手术会带来睑裂的变化。注意密。手术会带来睑裂的变化。注意筋膜的处理筋膜的处理 手术量一般不超过手术量一般不超过5mm(5mm(截除或后徙截除或后徙) )超量会影响下睑的功能及睑裂超量会影响下睑的功能及睑裂上斜肌（Superior Oblique Muscle,SO) 走行：起于总腱环，沿眶内、向上、向前至滑车窝后形成肌腱，经过滑车后，转向外、向上、向后，经上直肌下方，越过眼球旋转中心，附着于眼球赤道部后方偏外侧的巩膜上。 上斜肌止端呈弧形，前端（近角膜缘）位于上直肌颞侧缘后4.5mm，偏鼻侧0.5

13、mm。后端位于上直肌颞侧缘后13.6mm，偏鼻侧2mm，此点距视神经6.5mm 全长60mm，由总腱环到滑车40mm，由滑车折回到附着点肌腱长20mm，腱宽10.7mm。接触弧78mm 由滑车到上直肌鼻侧缘长10mm呈条索状，直径23mm，此后为扁平状肌腱，长8mm主要作用：内旋主要作用：内旋 次要作用：下转，外转次要作用：下转，外转 肌肉平面与视轴肌肉平面与视轴510，肌止点附于旋转中心后，肌止点附于旋转中心后 1、上斜肌、上斜肌 2、内直肌、内直肌 3、视轴、视轴上斜上斜肌肌 特点： 肌肉平面与视轴呈51 虽起始于总腱环，但其作用点在滑车 第一眼位第一眼位 主要作用主要作用 内旋内旋 次要

14、作用次要作用 下转、外转下转、外转 （肌平面与视轴成（肌平面与视轴成5151夹角、附着于眼球上方，夹角、附着于眼球上方，经眼球旋转中心之后经眼球旋转中心之后, , 赤道部后方偏外侧）赤道部后方偏外侧） 第二眼位第二眼位 眼球内转眼球内转5151时时, ,肌平面与视轴平行肌平面与视轴平行, ,仅有下转，眼球仅有下转，眼球内旋、外转消失（内旋、外转消失（内转时下转垂直作用最大内转时下转垂直作用最大） 眼球外转眼球外转3939时时, ,肌平面与视轴垂直肌平面与视轴垂直, ,仅有内旋及外转仅有内旋及外转, ,下转则消失下转则消失下斜肌（Inferior Oblique Muscle,IO) 走行：起始

15、于上额骨鼻泪管开口外侧的浅窝，向后、向上、向外，经过下直肌下方，越过眼球旋转中心，附着于眼球赤道部后方偏外侧的巩膜上。 肌止端的近端距外直肌附着点后910mm,外直肌下缘上方2mm；肌止端的远端向后2mm、向上1mm靠近黄斑部(距视神经4mm） 肌长36mm,腱宽9.5mm，接触弧是眼肌中最长的为15mm主要作用：外旋主要作用：外旋 次要作用：上转，外转次要作用：上转，外转 肌肉平面与视轴肌肉平面与视轴510，肌止点附于旋转中心后，肌止点附于旋转中心后， 1、下斜肌、下斜肌 2、内直肌、内直肌 3、下直肌、下直肌 4、外直肌、外直肌 5、视轴、视轴下下 斜斜肌肌 第二眼位第二眼位 眼球内转眼球

16、内转5151时，肌平面与视轴平行时，肌平面与视轴平行, ,外旋外外旋外转消失，仅有上转（转消失，仅有上转（内转时上转作用最大内转时上转作用最大） 眼球外转眼球外转3939时，肌平面与视轴垂直，仅有外时，肌平面与视轴垂直，仅有外旋外转，上转消失旋外转，上转消失下斜肌解剖与临床意义下斜肌解剖与临床意义 附着点与下直肌外缘之距离附着点与下直肌外缘之距离15mm,15mm,下下斜肌后徙最大量斜肌后徙最大量10-12mm10-12mm 附着点的近端靠近外直肌的下缘附着点的近端靠近外直肌的下缘, ,远远端靠近黄斑部端靠近黄斑部, ,手术时防止损伤手术时防止损伤1-15 上、下斜肌及其附着线眼外肌的神经支配

17、眼外肌的神经支配 上斜肌上斜肌 第第(滑车神经滑车神经) ) 外直肌外直肌 第第V(V(外展神经外展神经) ) 上直肌上直肌 第第神经神经 ( (动眼神经上支动眼神经上支) ) 内直肌、下直肌和下斜肌（下支）内直肌、下直肌和下斜肌（下支）四条直肌的神经大约均从附着点后四条直肌的神经大约均从附着点后26mm26mm进进入肌肉，滑车神经从滑车窝后入肌肉，滑车神经从滑车窝后26mm26mm进入进入上斜肌，支配下斜肌的神经从下直肌颞上斜肌，支配下斜肌的神经从下直肌颞侧缘后侧缘后12mm12mm进入下斜肌进入下斜肌眼外肌的血液供给眼外肌的血液供给 眼动脉外侧枝供应: 上斜肌、上斜肌、 外直肌、上直肌外直

18、肌、上直肌 眼动脉内侧枝供应: 内直肌、下直肌和下斜肌内直肌、下直肌和下斜肌 下直肌和下斜肌还得到眶下下直肌和下斜肌还得到眶下动脉供应 内直肌还得到泪内直肌还得到泪动脉供应 眼动脉的分支眼动脉的分支- -睫状前动脉睫状前动脉- -眼外肌眼外肌 除外直肌为除外直肌为1 1支外，其余三条直肌均支外，其余三条直肌均有有2 2支睫状前动脉支睫状前动脉 一次手术限一次手术限2 2条直肌，以免眼球前节条直肌，以免眼球前节缺血缺血 一般在术后一般在术后2 2个月行第二次手术个月行第二次手术, ,侧侧支循环建立支循环建立 眼球运动的协调眼球运动的协调 协同肌协同肌朋友朋友 内直肌内转，内直肌内转， 上直肌也内

19、转上直肌也内转 拮抗肌拮抗肌敌人敌人 内直肌内转，内直肌内转， 外直肌外转拮抗它外直肌外转拮抗它 配偶肌配偶肌爱人爱人 右眼内直肌内转，右眼内直肌内转， 左眼外直肌外转配合它左眼外直肌外转配合它 单单 眼眼 运运 动动 协同肌协同肌：当某一条眼外肌在完成其主：当某一条眼外肌在完成其主要动作时，另有其他眼外肌来协助完成要动作时，另有其他眼外肌来协助完成这一动作，后者称为协同肌。这一动作，后者称为协同肌。 外转：外直肌与上下斜肌外转：外直肌与上下斜肌 内转：内直肌与上下直肌内转：内直肌与上下直肌 拮抗肌拮抗肌：当某一条眼外肌在完成其主：当某一条眼外肌在完成其主要动作时，其他作用相反的眼外肌的动要动

20、作时，其他作用相反的眼外肌的动作可减弱其作用，称为拮抗肌。作可减弱其作用，称为拮抗肌。 外转外转: :内直肌与外直肌内直肌与外直肌. .双双 眼眼 运运 动动 配偶肌配偶肌：当双眼作同向共同运动时，：当双眼作同向共同运动时，使双眼向同一方向运动的肌肉，称为配偶肌。使双眼向同一方向运动的肌肉，称为配偶肌。 配偶肌是产生双眼单视的基础配偶肌是产生双眼单视的基础 在六个注视方向上分别有六对配偶肌同起在六个注视方向上分别有六对配偶肌同起作用作用, ,以保持双眼协调一致以保持双眼协调一致 分别为分别为: :上配下上配下, ,左配右左配右, ,直配斜直配斜 1-2-2 6个主要诊断眼位和6对配偶肌。 诊断

21、眼位诊断眼位 诊断眼位是临床上比较配偶肌之间功能强弱诊断眼位是临床上比较配偶肌之间功能强弱的眼位。检查方法是使眼球转到某一位置，在该的眼位。检查方法是使眼球转到某一位置，在该位置只突出两配偶肌的某一个主要运动功能，排位置只突出两配偶肌的某一个主要运动功能，排除次要功能，而且尽力排除或减少其他肌肉参与除次要功能，而且尽力排除或减少其他肌肉参与该运动的可能性。例如该运动的可能性。例如, ,使右眼球上转的肌肉包括使右眼球上转的肌肉包括右上直肌及右下斜肌，当令右眼向右上方注视时，右上直肌及右下斜肌，当令右眼向右上方注视时，右眼视轴与右上直肌作用力方向一致，上直肌收右眼视轴与右上直肌作用力方向一致，上直

22、肌收缩时只产生上转作用而无内转、内旋之次要作用，缩时只产生上转作用而无内转、内旋之次要作用，另外也使右下斜肌的上转作用处于难以行使作用另外也使右下斜肌的上转作用处于难以行使作用的力学位置。假如令右眼向右上注视时上转受限，的力学位置。假如令右眼向右上注视时上转受限，即可认为右上直肌功能不足，右上转位即为右上即可认为右上直肌功能不足，右上转位即为右上直肌的诊断眼位。以此类推各肌诊断眼位直肌的诊断眼位。以此类推各肌诊断眼位如图。如图。眼球运动的法则眼球运动的法则 眼球的功能眼球的功能 双眼单视双眼单视 双眼单视功能分三级：双眼单视功能分三级： 同时知觉同时知觉 融合功能融合功能立体视立体视产生双眼单视基本条件产生双眼单视基本条件 双眼正位：正常视网膜对应双眼正位：正常视网膜对应 正常的双眼协调运动：眼外肌运动功能正常正常的双眼协调运动：眼外肌运动功能正常 视觉中枢融合功能正常视觉中枢融合功能正常