ICU谵妄-ppt课件.ppt

1、1PPT课件课件内容内容概念概念1发病机理发病机理2分型分型3危险因素危险因素4重要性重要性5诊断诊断 评估方法评估方法 (CAM-ICU)6治疗治疗72PPT课件课件 谵妄（delirium）是由多种因素引起的急性可逆的广泛性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集中，思维混乱或者意识水平下降。 临床常ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄（ICU delirium ）33PPT课件课件内容内容概念概念1发病机理发病机理2分型分型3危险因素危险因素4重要性重要性5诊断诊断 评估方法评估方法 (CAM-ICU)6治疗治疗74PPT课件课件发发 病病 机机

2、理理m不清楚 几种解释m神经递质失衡m全身炎症反应m代谢异常m大分子中性氨基酸（LNAA）m药理学机制45PPT课件课件内容概念概念1发病机理发病机理2分型分型3危险因素危险因素4重要性重要性5诊断诊断 评估方法评估方法 (CAM-ICU)6治疗治疗76PPT课件课件谵妄分型谵妄分型（活跃型）约占30% 兴奋不安 喊叫 情绪不稳 拔管 （安静型）约占24% 退缩 感情 贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交流 66%84%未被重视约占46% 上述两型表现交替出现 （多数人认为1型多见 因为此型易受关注）57PPT课件课件概念概念1发病机理发病机理2分型分型3危险因素危险因素4重要性重要性5

3、诊断诊断 评估方法评估方法 (CAM-ICU)6治疗治疗78PPT课件课件ICUICU谵妄危险因素谵妄危险因素患者因素患者因素 促发因素促发因素 危险疾病因素危险疾病因素 医源性因素医源性因素年龄（老年）年龄（老年） 酸中毒酸中毒 制动（导管制动（导管 约束）约束） 男性男性 贫血贫血 机械通气机械通气酒精中毒酒精中毒 发热发热 感染感染 脓毒症脓毒症 睡眠剥夺睡眠剥夺用违禁药品用违禁药品 代谢紊乱（代谢紊乱（Na Ca BUNNa Ca BUN） 镇静药镇静药抑郁抑郁 甲亢甲亢 甲减甲减 镇痛药镇痛药高血压高血压 高血糖高血糖 低血糖低血糖 抗胆碱药抗胆碱药吸烟吸烟 严重疾病严重疾病 外科手

4、术外科手术 抗组胺药抗组胺药视力听力障碍视力听力障碍 血动学不稳血动学不稳 利尿药利尿药载脂蛋白载脂蛋白E4E4显性显性 营养不良（白蛋白营养不良（白蛋白3030） 类固醇类固醇69PPT课件课件ICU谵妄的危险因素4项基线危险因素与ICU发生谵妄有显著正相关 (B)m已经存在的痴呆m高血压m酗酒病史m入院时病情高度危重10PPT课件课件ICU谵妄的危险因素m昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)m使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。m机械通气是ICU谵妄的独立预测因子11PPT课件课件概念概念1发病机理发病机理2分型分型3危险因素危险因素4重要性重要性5诊断

5、诊断 评估方法评估方法 (CAM-ICU)6治疗治疗712PPT课件课件重要性重要性 危害性大危害性大m发病率高 ICU非机械通气 20%50% ICU机械通气 70%87%m死亡率高 谵妄1天 10%m预后不良 功能恢复差 发生各种并发症 认知功能障碍 创伤性精神病 抑郁 焦虑 睡眠障碍 住院时间 ICU停留时间延长 费用 认识谵妄 每日评估 早发现 早治疗 早康复！713PPT课件课件内容内容概念概念1发病机理发病机理2分型分型3危险因素危险因素4重要性重要性5诊断诊断 评估方法评估方法 (CAM-ICU)6治疗治疗714PPT课件课件诊断诊断评估方法介绍评估方法介绍815PPT课件课件I

6、CUICU谵妄的评估与监测谵妄的评估与监测 m推荐对ICU成年患者常规监测谵妄(+1B)m ICU意识模糊评估法(CAMICU)和重症监护谵妄筛查量表9ICDSC)是ICU成年患者 谵妄监测最有效和可靠的工具(A)。 16PPT课件课件评分项目 评分内容 评分结果1.意识变化水平（如为A或B,此时暂停评价）A 无反应无反应0分分 B 对于加强的或重复的刺激有反应对于加强的或重复的刺激有反应 0分分 C 对中轻度和中度刺激有反应对中轻度和中度刺激有反应 1分分 D 正常清醒正常清醒 0分分 E 对正常刺激产生夸大反应对正常刺激产生夸大反应1分分 2. 注意力不集中 0或或1分分 3. 定向力0或

7、或1分分 4. 幻觉-幻想性精神症状态 0或或1分分 5. 精神运动性激越或者阻滞 0或或1分分 6. 不恰当的语言和情绪 0或或1分分 7. 睡眠-觉醒周期失调 0或或1分分 8. 症状波动 0或或1分分 总分（0-8分) ICDSC评判标准1. 81. 8个项目个项目 2.2.每项存在与否评每项存在与否评1 1分或分或0 0分分 3.3.总分总分4 4分存在谵妄分存在谵妄 17PPT课件课件ICU ICU 谵妄筛选检查表谵妄筛选检查表(CAM (CAM ICU) ICU) m 该诊断标准在国际上被广泛应用， 并认为是诊断 ICU 谵妄的金标准m该量表具有较高的敏感性和特异性m尤其适合于未经

8、精神病学专科培训的危重病医务工作者，近年来在 ICU内被较多使用。18PPT课件课件 ICU ICU意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法 （CAM-ICUCAM-ICU） 1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者 2. 敏感度 特异性 90% 3. 依从性 准确性高 4. 简便易行 5分钟内完成 5. 评估前停用镇痛镇静药 6. RASS 评分 RASS: -2+4 7. 听力视力障碍 痴呆 昏迷 不能评估 19PPT课件课件CAMICU谵妄评估20PPT课件课件21PPT课件课件特征1：意识状态急性改变或波动阳性标准如阳性在这里打患者的意识状态是否与其基线状况不同？或在过去的24小时内，患者的意识

9、状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、GCS或既往谵妄评估得分的波动任 何 问 题 答 案 为任 何 问 题 答 案 为“是是”特征2：注意力障碍数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）指导语:跟患者说，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字8，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。6859838847当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。错误数错误数2特征3：意识水平改变如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性RASS不为不为“0”特征4:思维混乱是非题（需更换另一套问题请参照培训手册）1.石头是

10、否能浮在水面上？2.海里是否有鱼？3.1斤是否比2斤重？4.您是否能用榔头钉钉子？当患者回答错误时记录错误的个数执行指令跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）*如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指”如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。错误总数错误总数1CAM-ICU总体评估特征1加2和特征3或4阳性=CAM-ICU阳性符合标准CAM-ICU阳性（谵妄存在）不符合标准不符合标准CAM-ICU阴性（无谵妄）阴性（无谵妄） ICUICU患者意识模糊评估单患者意识模糊评估单22PP

11、T课件课件第二步是否都做两种测试？m不是每个病人都做两种测试（听 视）m首选听觉测试，数字法（字母）m因听力原因不能测试；或能测试，结果无法 结论时，改用视觉测试（图片）m据统计，图片法使用机会5%23PPT课件课件ICUICU谵妄诊断谵妄诊断 急性精神状态改变 或 波动 + 注意力不集中 + 意识水平下降 思维混乱 谵妄24PPT课件课件ICUICU谵妄的预谵妄的预 防防 m封闭环境精神准备 关注心理状态 加强心理护理 发生率 缩短时间 m浅镇静 每日唤醒m先镇痛 后镇静m保证睡眠 改善环境 控制灯光 噪声 集中医护治疗活动 晚上减少刺激 维护正常睡眠周期25PPT课件课件内容内容概念概念1

12、发病机理发病机理2分型分型3危险因素危险因素4重要性重要性5诊断诊断 评估方法评估方法 (CAM-ICU)6治疗治疗726PPT课件课件ICUICU谵妄的治疗谵妄的治疗m早诊断 早干预 早康复m减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束m尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物27PPT课件课件ICUICU谵妄的治疗谵妄的治疗m使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。m避免剥夺患者睡眠m多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流28PPT课件课件ICUICU谵妄的治疗谵妄的治疗m减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法m对于接受机械通气的成年ICU患者，建

13、议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)29PPT课件课件谵妄的治疗谵妄的治疗 20122012美国美国IPADIPAD指南指南m对于ICU成年患者，一旦条件允许，推荐进行早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间(+1B)mICU谵妄的预防-药物预防谵妄方案无建议（0，C）30PPT课件课件谵妄的治疗谵妄的治疗 20122012美国美国IPADIPAD指南指南m由于无证据表明药物和非药物联合预防的策略可以减少ICU成年患者谵妄的发生率，因此不做推荐(0，C)m不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU患者谵妄（-2C)31PPT课件课件20122012美国美国IPADIPAD指南指南- -药物治疗药

14、物治疗m没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间（C)m建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）m丙泊酚使用与ICU成年患者发生谵妄的关系尚缺乏充足证据(C) 32PPT课件课件谵妄的非药理学治疗谵妄的非药理学治疗m2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，美国重症护理协会发表了一份草案：ABCDE集束化措施（ABCDE bundle），规范了ICU早期活动的具体实施。m这项集束化干预措施在ICU已广泛应用 ，且被证实是最佳的非药理学治疗方案。33PPT课件课件具体包括 ：mA ：唤醒 呼吸机辅

15、助通气患者的唤醒试验；mB：呼吸 自主呼吸试验 ；mC：协作 在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少剂量 ；ABCDEABCDE集束化措施集束化措施34PPT课件课件 mD ：谵妄评估 包括治疗及预防措施；mE：重症患者早期活动及步行 早期活动包括物理锻炼和职业治疗ABCDEABCDE集束化措施集束化措施35PPT课件课件右美托咪定右美托咪定m高选择性 2 肾上腺素能激动剂m中枢抗交感作用m产生近似自然睡眠 镇静 镇痛 抗焦虑 保护心 肾 脑 不抑制呼吸36PPT课件课件1015分起效 达峰效时间2530分 分布半

16、衰期6分 消除半衰期 2h 持续输注 半衰期随输注时间增长而显著延长37PPT课件课件ICU机械通气患者 0.20.7g (0.4 g)/(kg.h) 能使患者舒适 , 安静接受呼吸治疗 随时被唤醒 无焦虑 烦躁发生 谵妄发生率38PPT课件课件m给药方法 2ml(200 g)+生理盐水（或5%GS）50ml 以注射泵泵入39PPT课件课件心动过缓 低血压 口干迷走张力高 糖尿病 高血压病 高龄 肝肾功能损害 心功不全40PPT课件课件小结v在在ICU ICU 病房里，谵妄是一个严重的而且病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题，但却并未得到充分的普遍存在的问题，但却并未得到充分的重视，而活动减少型谵妄则更易受到忽重视，而活动减少型谵妄则更易受到忽视视vCAM-ICU CAM-ICU 是是ICUICU谵妄评估的可靠方法，谵妄评估的可靠方法，对每对每1 1 位位ICU ICU 患者进行常规的评估，患者进行常规的评估， 使使ICU ICU 谵妄能够被及时诊断，并能得到充谵妄能够被及时诊断，并能得到充分的治疗和护理，从而改善患者的预后分的治疗和护理，从而改善患者的预后41PPT课件课件2742PPT课件课件