依托咪酯在麻醉维持中的应用-ppt课件.ppt

1、“” ”依托咪酯在麻醉维持中的应用依托咪酯在麻醉维持中的应用“” ”依托咪酯药理特点依托咪酯药理特点镇静作用可靠，效价高；副作用小： 安全剂量范围（LD50/ED50）最宽 循环呼吸稳定 注射痛轻起效快，易掌控；需要复合镇痛药物。“” ”依托咪酯的镇静效价高依托咪酯的镇静效价高现代麻醉学，第现代麻醉学，第3 3版，版，P481-488P481-488“” ”依托咪酯的安全剂量范围宽依托咪酯的安全剂量范围宽“” ”Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303依托咪酯是目前对循环呼吸影响最小的静脉麻醉药依托咪酯是目前对循环呼吸影响最小的静脉麻醉药“” ”循环调节的三个

2、关键因素循环调节的三个关键因素依托咪酯无影响无影响无影响丙泊酚抑制抑制扩张Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响与丙泊酚相比，依托咪酯对心肌收缩、压力感受器和外周血管均无影响“” ”依托咪酯对循环几无影响依托咪酯对循环几无影响丙泊酚2-2.5mg/kg诱导依托咪酯0.3mg/kg诱导心排出量 15%无影响心脏指数 15% 无影响心搏指数 20%无影响左室每搏做功指数 30%无影响全身血管阻力 15%-25%无影响外周压力感受器抑制无影响米勒麻醉学米勒麻醉学“” ”福尔利福尔利的呼吸影响轻微的呼吸影

3、响轻微依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导 ITACCS Summer ITACCS Summer 2004 p117-1202004 p117-120“” ”依托咪酯的药代学特点依托咪酯的药代学特点分布符合三室开放模型;初始分布半衰期为2.7 min;再分布半衰期为29min;消除半衰期为2.9-5.3h;手 术 时 所 需 血 浆 药 物 浓 度 为 3 0 0 -500ng/ml，低于225ng/ml时可清醒。“” ”时量相关半衰期短时量相关半衰期短T1/2CS短 依托咪酯、异丙酚和氯胺酮半衰期明显短于硫喷妥钠和安定，适用于长时间输注。 M Millers Ane

4、sthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics提示持续给药后苏醒迅速提示持续给药后苏醒迅速“” ”依托咪酯临床应用依托咪酯临床应用麻醉诱导；全静脉麻醉或静吸复合麻醉；门诊病人施行简短的手术或特殊检查。“” ”依托咪酯静脉维持推荐剂量依托咪酯静脉维持推荐剂量依托咪酯麻醉维持血药浓度：300-500 ng/ml: 单次静脉注射0.2-0.6mg/kg依托咪酯诱导后，按照5-20g. kg-1.min-1的速度静脉维持； 两步法:先以100g/kg/min输注10min,然后以10g/kg/min持续输注； 三步法：先以100g/kg/m

5、in输注3min,再以20g/kg/min输注27min,然后以10g/kg/min持续输注； 在病人苏醒前10分钟停止输注。Millers Anesthesia 7th Edition Chapter 22 Intravenous Anesthetics依托咪酯临床应用指导意见依托咪酯临床应用指导意见“” ”药物配伍药物配伍因依托咪酯无镇痛作用，临床应用时应复合使用镇痛药物： 依托咪酯：6-12g. kg-1.min-1 瑞芬太尼：0.15-0.3 g. kg-1.min-1“” ”可行性要素可行性要素有 效安 全舒 适“” ”相关文献复习相关文献复习有效性“” ”国产依托咪酯在全麻诱导和维

6、持中的应用国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用麻醉维持: 雷米芬太尼0.05- 0.1g.kg-1.min-1, 依托咪酯0.6-1.2 mg.kg-1.h-1( E组) 或丙泊酚4 10 mg. kg-1.h-1( P组) .两组患者的手术后清醒时间及拔管时间差异均无统计学意义。依托咪酯对血流动力学影响轻微, 苏醒拔管迅速, 不失为临床麻醉用药的一个新的选择, 使用临床剂量的依托咪酯作为麻醉诱导和术中维持的静脉全麻药都是安全可行的。临床麻醉学杂志2010年5月第26卷第5期:418-420“” ”依托咪酯脂肪乳用于全凭静脉麻醉的效果评价术中术中P组丙泊酚组丙泊酚6-12 mg/(kg.h)

7、E组依托咪酯组依托咪酯0.6- 0.9 mg/(kg.h)，两组同时，两组同时复合瑞芬太尼复合瑞芬太尼3- 12g / ( kg.h)持续泵注持续泵注维持麻醉维持麻醉 : 两组患者血流动力学稳定两组患者血流动力学稳定; ; 依托咪酯脂肪乳用于全凭静脉麻醉诱导快速、平稳依托咪酯脂肪乳用于全凭静脉麻醉诱导快速、平稳; ; 术中维持对循环术中维持对循环影响小影响小, , 深度能够满足手术要求深度能够满足手术要求, , 效果满意效果满意, , 苏醒时间短、效果好。苏醒时间短、效果好。 山西医科大学学报山西医科大学学报20102010年年6 6月月,41(6):542-544,41(6):542-544

8、“” ”靶控输注依托咪酯用于全身麻醉维持的可行性研究 瑞芬太尼瑞芬太尼6 ng/ml, E 6 ng/ml, E 组术中组术中TCI TCI 依托咪酯依托咪酯1-21-2g/ml; P g/ml; P 组术中组术中TCI TCI 丙泊酚丙泊酚2-42-4g/ml ,g/ml ,维持维持BIS BIS 值值40-6040-60； 两组患者在术中两组患者在术中MAPMAP、HRHR、Glu Glu 均维持稳定且差异无统计学意义；均维持稳定且差异无统计学意义； E E 组苏醒时间略长于组苏醒时间略长于P P 组，恢复时间无差异；组，恢复时间无差异； TCI TCI 依托咪酯复合雷米芬太尼可安全用于全

9、凭静脉麻醉。依托咪酯复合雷米芬太尼可安全用于全凭静脉麻醉。临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志20092009年年5 5月第月第2525卷第卷第5 5期：期： 389-391“” ”Effects of Etomidate and Propofol on TES-MEPs During Spinal Surgery在相同麻醉深度下，3-4g/mL的异丙酚对TceMEPs 潜伏期及振幅的影响明显大于0.2-1g/mL的依托咪酯。依托咪酯较异丙酚更适用于需监测 TceMEP 的脊髓手术。J Neurosurg Anesthesiol 2012;24:133138“” ”相关文献复习相关文献复习安全性“”

10、”抑制肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能对1997-2008年间3083篇文献进行统计分析；Annals of Emergency Medicine 56, No2, 2010 :105-113“” ”抑制肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能结果：E组皮质醇浓度在术后短时间内低于其他组，病人预后无差异；结论：目前的证据显示依托咪酯短暂抑制肾上腺皮质功能，但对住院时间、机械通气时间、ICU入住时间及术后死亡率无明显影响。Annals of Emergency Medicine 56, No2, 2010 :105-113“” ”抑制肾上腺皮质功能抑制肾上腺皮质功能诱导：芬太尼 0.5mg 和依托0.3

11、mg/kg /咪唑0.2mg/kg. 维持：依托 0.36mg kg1 h1/咪唑0.16mg kg1 h1 和芬太尼 10g kg1 h1. E组皮质醇水平在体外循环前降低，在术后1h恢复至正常水平，而在术后6h及20h明显升高。心脏手术时通过刺激ACTH的大量分泌来逆转依托咪酯所致的肾上腺皮质功能抑制，对于心脏病人几乎没有心血管抑制作用，不应因为对肾上腺皮质的抑制而排除在TIVA的配方之外。“” ”靶控输注依托咪酯对围术期肾上腺靶控输注依托咪酯对围术期肾上腺皮质功能的影响皮质功能的影响麻醉前5min(T0)、插管时(T1)、插管后5min(T2)、手术结束时(T3)、术后24h(T4)、术

12、后48h(T5)靶控输注依托咪酯乳剂虽然降低了患者麻醉过程中血皮质醇含量, 但其数值却均在正常范围以内; 且在术后24h患者肾上腺皮质功能均能恢复至术前水平。医学研究杂志医学研究杂志 20082008年年1212月月 第第3737卷卷 第第1212期：期：38-4138-41“” ”国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用麻醉维持: 雷米芬太尼0.05-0.1g.kg-1.min-1, 依托咪酯0.6-1.2 mg.kg-1.h-1( E组) 或丙泊酚4-10 mg.kg-1.h-1( P组) .临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志 20102010年年5 5月第月第2

13、626卷第卷第5 5期期:418-420:418-420“” ”暂时性肾上腺皮质功能抑制并无临床意义暂时性肾上腺皮质功能抑制并无临床意义经数百万例临床应用无不良临床后果的报道（仅1例74岁ICU病人报道术后出现肾上腺皮质功能抑制）；降低后的皮质醇水平通常仍在正常低值范围内，且肾上腺皮质抑制的时间也较短；对肾上腺皮质的抑制作用可为高应激的手术所抵消。Millers Anesthesia, 7th Edition, Chapter 22: Intravenous Anesthetics“” ”复习相关文献复习相关文献舒适性“” ”提高病人舒适度提高病人舒适度主要面对两个问题： 肌颤预防； 清醒质量

14、。“” ”肌颤预防肌颤预防Remifentanil pretreatment reduces myoclonus after etomidate Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 83866060例病人分别给予例病人分别给予1 1g g/ /kgkg的瑞芬太尼或安慰剂，的瑞芬太尼或安慰剂，2 2分钟后给予分钟后给予0.30.3 mg/kgmg/kg 依托咪酯依托咪酯给予给予0.3mg/kg0.3mg/kg依托咪酯前使用依托咪酯前使用1 1g g/ /kgkg的瑞芬可显著降低肌的发生率；的瑞芬可显著降低肌的发生率；无过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐及

15、瘙痒等副作用，是短小手术降低无过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等副作用，是短小手术降低 依托咪酯肌颤发生率的较好选择。依托咪酯肌颤发生率的较好选择。“” ”肌颤预防肌颤预防Pretreatment of rocuronium reduces the frequency and severity of Etomidate induced myoclonus. Journal of Clinical Anesthesia (2009) 20, 601604.实验组病人在给予实验组病人在给予0.30.3 mg/kgmg/kg依托前依托前3 3分钟使用分钟使用0.06m0.06mg g/ /kgkg

16、的的 罗库溴胺罗库溴胺在给予在给予0.30.3 mg/kgmg/kg依托咪酯前使用依托咪酯前使用0.06m0.06mg g/ /kgkg的罗库溴胺可的罗库溴胺可 显著降低肌颤的发生率显著降低肌颤的发生率“” ”组：静注咪唑安定2-3mg,组：静注阿曲库铵0.1mgkg；组：静注芬太尼0.05 mg；-组分别在10-15s内静脉匀速注入，1 min 后-组分别给予依托咪酯0.3mgkg 预静注咪唑安定、阿曲库铵或芬太尼均能明显的预防或减少依托咪酯诱导时引起的肌阵挛反应的发生率， 而三组比较以阿曲库铵组效果最好、芬太尼次之。肌颤预防肌颤预防不同方法预防依托咪酯诱导时肌阵挛的临床观察实用医学杂志20

17、10 年第26卷 第5 期“” ”提高清醒质量提高清醒质量充分镇痛： 提高术中瑞芬太尼用量: 0.15-0.3 g kg1 min1 多模式镇痛： NSAIDs、曲马多、舒芬太尼、右美托咪定等。“” ”维持采用依托咪酯靶控给药，设定Cp 0.3-0.5 g /ml;随机分为3组： 组：手术结束前30 min 给予1.5 mg /kg 曲马多; 组：手术开始和结束前30 min 分别给予1.5 mg/kg 曲马多; 组：在手术开始和结束前分别给予1.5 mg/kg 曲马多，在手术结束前30 min 停依托咪酯，在血浆靶浓度降至0.2 g/ml时，开始靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度为1-2 g/ml，

18、维持BIS 40-60。缝皮时停靶控输注依托咪酯(组和组) 或丙泊酚( 组)，手术结束时停止输注瑞芬太尼。“” ”“” ”术前和手术结束前30min 应用1.5mg/kg 的曲马多，并且在手术结束前30 min 停止靶控输注依托咪酯改为靶控输注丙泊酚( 1-2g/ml) 可有效降低依托咪酯靶控输注全凭静脉麻醉苏醒期躁动的发生，提高镇痛效果，且未见副作用增加.“” ”DEX 组苏醒期血液动力学更稳定，且不影响患者的呼吸、意识恢复，降低术后疼痛程度，达到了良好的镇静水平，减少躁动的发生。分为右美托咪啶分为右美托咪啶0.5 g0.5 gkgkg-1-1 组组( D1 ( D1 组组) )、1g1gk

19、gkg-1-1 组组( D2( D2组组) )和对照组和对照组(C(C组组) ) ，每组，每组2020例例“” ”提高清醒质量提高清醒质量最小有效量； 8-12 g kg1 min1； 手术结束前10分钟停药； 合并使用血管活性药物； 长时间手术结束前使用丙泊酚替代。“” ”提高清醒质量提高清醒质量避免二氧化碳蓄积： 手术种类； 呼吸参数调节。减轻术中不良刺激： 尿管刺激、制动不当； 术中不良事件：低血压、低氧血症、电解质与酸碱失衡、颅内压增高等。“” ”提高清醒质量提高清醒质量术前判断： 术前焦虑： 强壮男性：男性EA 发生率为27.81%, 明显多于女性14.39%； 既往有酒精成瘾、阿片

20、类药物成瘾史的患者, 麻醉苏醒期会出现类似戒断综合征的表现; 长期服用抗抑郁药物的患者, EA 发生率较一般患者高; 有脑部疾病精神疾病病史、认知功能状态差者。“” ”注射痛发生率注射痛发生率 Br J Anaesth. 2006; 97(4):536-9“” ”注射点痛发生率低注射点痛发生率低丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（丙泊酚组注射点疼痛和浅表性静脉炎的发生率都高于依托咪酯组（P=0.000P=0.000和和P=0.001 P=0.001 ）国产依托咪酯乳剂（国产依托咪酯乳剂（福尔利）福尔利）的临床研究汇报的临床研究汇报“” ”依托咪酯特点依托咪酯特点循环稳 麻醉优 -降低围术期潜在风险 循环、呼吸稳定， 更平稳 起效、苏醒迅速， 易控制 注射痛少、镇静强， 更舒适 LD50/ED50 最宽， 更安全 配合镇痛药 更合理 “” ”谢谢 谢谢 大大 家家 ！