电子病历规范要求-ppt课件.ppt

1、 电子病历规范要求电子病历规范要求（Specification for Electronic Medical Records)Specification for Electronic Medical Records)医院信息化平台结构医院信息化平台结构1电子病历书写基本要求电子病历书写基本要求计算机打印电子病历要求计算机打印电子病历要求2电子病历格式基本要求电子病历格式基本要求3电子病历管理办法电子病历管理办法4电子病历规范要求1、电子病历书写基本要求定义：电子病历(ElectronicMedicalRecord,EMR)ElectronicMedicalRecord,EMR)： 又被称为基于

2、计算机的病人记录（Computer-Computer-BasedPatientRecordBasedPatientRecord，CPRCPR）。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。 1、电子病历书写基本要求定义：电子病历(ElectronicMedicalRecord,EMR)ElectronicMedicalRecord,EMR)： 医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历基本规范(试行)（ 2010 年国家卫生部颁

3、布）1、电子病历书写基本要求定义：电子病历(ElectronicMedicalRecord,EMR)ElectronicMedicalRecord,EMR)： 是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。 -美国国立医学研究所1、电子病历书写基本要求定义：电子病历(ElectronicMedicalRecord,EMR)ElectronicMedicalRecord,EMR)： 是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供所需的对病人健康记录随时随地的访问能力，并结合循证医学决策支持功能，来辅助

4、医生决策。-医疗卫生信息和管理系统协会1、电子病历书写基本要求定义：电子病历(ElectronicMedicalRecord,EMR)ElectronicMedicalRecord,EMR)： 是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供所需的对病人健康记录随时随地的访问能力，并结合循证医学决策支持功能，来辅助医生决策。-医疗卫生信息和管理系统协会1、电子病历书写基本要求定义：电子病历(ElectronicMedicalRecord,EMR)ElectronicMedicalRecord,EMR)： 以计算机可处理的方式表示的、有关医疗主体健康的信息仓库。-

5、卫生信息标准技术委员会信息内容方面系统功能方面1、电子病历书写基本要求定义不同，但是都包括了两个基本方面：1、电子病历书写基本要求电子病历信息内容： 个人的医疗记录，即门诊，住院就诊的所有医疗信息； 个人的健康记录，如免疫接种，健康查体，健康状态等；1、电子病历书写基本要求电子病历系统功能： 医疗信息的记录、存储和访问功能； 利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能； 为公共卫生和科研服务的信息再利用功能；1、电子病历书写基本要求HIMSS概括的电子病历功能 随时随地提供安全、可靠、实时的访问病人健康记录的能力； 采集和管理就诊和长期的健康记录信息； 辅助为病人或病人组制订诊疗计划和提供循证医

6、疗； 采集用于持续质量改进、利用率调查、风险管理、资源计划和业绩管理的数据；1、电子病历书写基本要求HIMSS概括的电子病历功能 起到医疗服务过程中医生的主要信息源的作用； 采集用于病案和医疗支付的病人健康相关信息； 提供纵向、适当过滤的信息以支持医疗研究、共卫生报告和流行病学活动； 支持临床试验和循证医学研究；1、电子病历书写基本要求电子病历的意义 提高病历效率； 节省时间； 提高病案质量； 提高举证质量； 稳定病源 提供了第一手有价值的资料；1、电子病历书写基本要求电子病历包括：1）门（急）诊电子病历2）住院电子病历3）其他电子医疗记录1、电子病历书写基本要求 l电子病历书写人员：取得医院

7、病历书写资格的合法执业的医务人员。l电子病历生成时间：以书写完成确认时间为首次生成时间。 1、电子病历书写基本要求电子病历书写依据： 卫生部电子病历基本规范(试行)； 卫生部病历书写基本规范； 安徽省病历书写基本规范；1、电子病历书写基本要求电子病历书写医院临床科室按照医院医疗质量控制中心审批统一设定的电子病历模板，医院信息系统医师工作站与护士工作站的操作规程进行书写。1、电子病历书写基本要求电子病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 。1、电子病历书写基本要求电子病历书写 使用中文和医学术语应依照有关国家标准、规范执行； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以

8、使用外文； 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成；1、电子病历书写基本要求住院电子病历书写的审查、时限、修改与保存依据： 卫生部电子病历基本规范(试行)（2010）； 卫生部病历书写基本规范（2011）； 安徽省病历书写基本规范（2015）；设定临床医务人员审查、修改的权限和时限；设定护理、医技等其他岗位人员具体的权限和时限。1、电子病历书写基本要求住院电子病历书写的审查、时限、修改与保存系统提供身份标识和识别手段，设置相应权限。医务人员修改病历时，系统进行身份识别，保存病历修改痕迹，标识修改时间和修改人信息。1、电子病历书写基本要求住院电子病历书写的审查、时限、修改与

9、保存住院医师可执行病历书写、浏览、修改、计算机打印纸质病历等操作；主治医师可执行病历书写、浏览、修改、病历质量控制、计算机打印纸质病历等操作；副主任、主任医师可执行病历书写、浏览、修改、病历质量控制、管理、计算机打印纸质病历、封存归档等操作。1、电子病历书写基本要求住院电子病历书写的审查、时限、修改与保存实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历必须经医院合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认；1、电子病历书写基本要求住院电子病历书写的审查、时限、修改与保存医务人员修改时，电子病历系统应具备进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。1、电子病历书写基本要求住院电子病

10、历书写的审查、时限、修改与保存医疗质量控制中心与医务处负责人具有执行电子病历书写浏览、封存、解封、质量监控、计算机打印纸质病历等操作管理权限。1、电子病历书写基本要求住院电子病历书写的审查、时限、修改与保存电子病历信息系统管理科室，需设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。1、电子病历书写基本要求住院电子病历书写的审查、时限、修改与保存出院时电子病历需经上级医师审核确认后，采用电子数据方式保存，并与计算机打印纸质版本同步保存。打印病历编辑过程中必须按照权限要求进行修

11、改，已完成打印并签名的电子病历不得修改。1、电子病历书写基本要求门（急）诊电子病历书写的审查、时限、修改门（急）诊电子病历（包括门诊电子病历、急诊电子病历、急诊留观电子病历），门（急）诊电子病历诊疗处置记录（治疗记录、手术记录、麻醉记录等）。经接诊医师书写确认后即为归档，归档后的门（急）电子病历不得修改。2计算机打印电子病历要求计算机打印电子病历要求电子病历书写基本要求电子病历书写基本要求1电子病历格式基本要求电子病历格式基本要求3电子病历管理办法电子病历管理办法4电子病历规范要求1、电子病历书写基本要求电子病历打印要求严格执行统一纸张、字体、字号、字迹清晰度及排版格式；打印字迹必须清楚、易认

12、，及时打印，相应医务人员必须手写签名；计算机打印的电子病历必须符合归档病历长期保存期限和复印的要求；医院病案室保管临床科室纸质版电子病历；2、计算机打印电子病历要求定义：电子病历打印 应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。依据： 以电子病历模板为蓝本。 严格执行统一纸张、字体、字号、字迹清晰度及排版格式。电子病历书写基本要求电子病历书写基本要求1电子病历管理办法电子病历管理办法4电子病历规范要求3电子病历格式基本要求电子病历格式基本要求计算机打印电子病历要求计算机打印电子病历要求23、电子病历格式基本要求序号基本要求1正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、

13、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”等。日期与标题同行者，日期左对齐。标题手动调节至本行中间位置。2医务人员计算机打印病历必须有本人手写签名。如需要上级医师签字，上级医师应在电子病历书写人手写签字之后签字，并注明签字日期及时间。3入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写打印。4所有电子病历书写打印内容页内不得空行。5如有多个诊断，应该分行标号书写打印。3、电子病历格式基本要求序号基本要求6医嘱由医师在医师工作站下达，护士工作站打印执行。医嘱医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。7计算机打印入院记录完成后，为保证病史采集的真实性，防止日后

14、出现医患争议，需由患者本人或其家属签字予以确认。8保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，要求在病人出院前，临床科室必须重新审核后方可打印归档，并送病案室装订统一保管。9医院电子病历，必须确保同一患者的电子病历中医生电子签名与计算机打印纸质版病历签名相同，避免患者误认为医院可以随意篡改电子病历，质疑电子病历的可靠性。10计算机打印病历统一纸张、字体、字迹清晰度、字号、排版、页眉、页脚及打印格式。电子病历书写基本要求电子病历书写基本要求1电子病历规范要求4电子病历管理办法电子病历管理办法计算机打印电子病历要求计算机打印电子病历要求2电子病历格式基本要求电子病历格式基本要求3

15、电子病历管理依据： 卫生部病历书写基本规范； 电子病历基本规范（试行）； 医疗机构管理条例； 医疗事故处理条例； 医疗机构病历管理规定； 中华人民共和国执业医师法；4、电子病历管理办法电子住院病历的完成时限 医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录； 病人住院后24小时内完成入院记录的书写； 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；4、电子病历管理办法电子住院病历的修改 医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。 医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。 电子病历修改时必须标记准确的时间。4、电子病历管理办法电

16、子住院病历的修改 电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效。 对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并经签字后生效。签字应采用法律认可的形式。4、电子病历管理办法电子住院病历的存储 医院电子病历的存储必须符合病历安全的要求，便于检索和调用。 电子病历的存储采取本地备份、信息中心（计算机中心）备份和计算机打印纸质病历储存三种形式。4、电子病历管理办法电子住院病历的存储 发生医疗事故争议时，医院医疗管理部门专职人员应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本予以封存。 同步制作的纸质病历上必须经医患双方签名确认。避免因电子病历的锁定、封存不符合

17、程序规范，导致患者否认电子病历证据的证明力。4、电子病历管理办法电子住院病历的管理医院电子病历由信息中心（计算机中心）负责数据形式的电子病历保管，病案室负责电子病历纸质版保管。对还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。4、电子病历管理办法电子住院病历的管理严格管理电子病历，维护患者的隐私权。避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。纸质版的归档电子病历存留时间，不得少于法律规定的纸质病历的存留年限，电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。4、电子病历管理办法电子住院病历的复印申请调用申请人包

18、括下列人员或机构： 1.患者本人或其代理人； 2.死亡患者近亲属或其代理人； 3.为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构； 4.患者授权委托的保险机构。4、电子病历管理办法电子住院病历的复印申请材料准备：申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明。申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。4、电子病历管理办法电子住院病历的复印申请材料准备：申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份

19、证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行。4、电子病历管理办法电子住院病历的复印申请材料准备：申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。4、电子病历管理办法电子住院病历的复印申请材料准备：公安、司法机关因办理案（事）件，需要收集、调取电子病历资料的，医院应当在公安、司法机

20、关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。医院按照卫生部医疗机构病历管理规定，执行为申请人复印或者复制电子病历资料内容的规定。申请人提出复印或者复制电子病历资料后，应当在医务人员按规定时限书写完成病历后方予提供。4、电子病历管理办法电子住院病历的复印申请材料准备：复印或者复制的电子病历资料经申请人核对无误后，医院在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由保卫科保管。4、电子病历管理办法电子住院病历的电子知识产权保护：医院实施电子知识产权保护，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历。4、电子病历管理办法罚则凡违反国家法律法规，违反本办法规定，伪造、破坏或擅自销毁电子病历的，依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任。泄露患者隐私造成严重后果的，依法承担相应的赔偿责任。侵犯他人知识产权的，依法承担相应的赔偿责任。以上行为情节严重，构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。4、电子病历管理办法