病历书写质量质控ppt课件.pptx

1、 1 关于病历质控检查的认知关于病历质控检查的认知强制性强制性医疗质量管理办法医疗质量管理办法 第九条第九条 医疗机构医疗质量管理实行医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任院、科两级责任制。制。 医疗机构主要负责人医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第是本机构医疗质量管理的第一责任人一责任人; ;临床科室以及药学、护理、医技等临床科室以及药学、护理、医技等部门部门（以下称业务科室）以下称业务科室）主要负责人主要负责人是本科室医疗质量管理是本科室医疗质量管理的第一责任人的第一责任人。 第十二条第十二条 .成立本科室医疗质量管理工作小组，成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任

2、组长由科室主要负责人担任.医疗质量管理小组主医疗质量管理小组主要职责是：要职责是：（科室质控管理的法定内容）（科室质控管理的法定内容） 2 第三十一条第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，行现场检查和抽查，（医务科、质控办法定职责（医务科、质控办法定职责）建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。3 第四十四条第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责

3、令限期改正；逾期不改的卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；，

4、导致医疗质量管理混乱的； 4因此病案首页信息质量成为各级质控关注的焦点因此病案首页信息质量成为各级质控关注的焦点关于病历质控检查的认知关于病历质控检查的认知必要性必要性5 首页质控首页质控67 正确填写首页的前提：正确填写首页的前提： 1 1、规范诊断（、规范诊断（ICD-10ICD-10） 2 2、规范地书写病历、规范地书写病历 3 3、认真填写首页不漏项、认真填写首页不漏项 首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反映医院真实质量、才能获得合理的医正确才能反映医院真实质量、才能获得合理的医保付费；（编码进入保付费；（编码进入DRGsDRG

5、s后自动处理）后自动处理）8一、基础项目一、基础项目二、核心制度二、核心制度三、内涵质量三、内涵质量四、全病历逻辑性、一致性四、全病历逻辑性、一致性病历内容质控病历内容质控9welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience请在此添加段落内容请在此添加段落内容一、基础项目：一、基础项目：1、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误。案号等），患者一般信息记录准确无误。2、修改时用双线划在错处上，、修改时用双线划

6、在错处上，保留原记录清楚保留原记录清楚可辨，注明修改时间，可辨，注明修改时间，修改人签名。修改人签名。3、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 10 一般项目中的奇葩问题：出生日期：2016.12.28入院日期：2016.6.2711消化内科：病案号389738输血红细胞悬液2单位血型填“6”（未查）输血反应填“3”（未输）Rh栏填“4”（未查）12welcome to use these

7、PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience请在此添加段落内容请在此添加段落内容4、时限：体现医疗时效性的指标、时限：体现医疗时效性的指标入院记录入院记录24H内；内；首次病程首次病程8H内内;主治医师查房主治医师查房48H内；内；病危病人病危病人24H内有高级职称查房；内有高级职称查房；病危患者病程病危患者病程每天至少每天至少1次次；病重患者病程病重患者病程至少至少2天天1次次；病情稳定患者病程病情稳定患者病程3天天1次次；慢性病患者病程至少慢性病患者病程至少5天天1次次；抢救记录于抢救结束后抢救记录于抢救结束后6

8、H内内补记录并注明；补记录并注明；13 新入患者新入患者1 1周周内有副主任内有副主任/ /主任医师查房记录；主任医师查房记录； 住院每超过住院每超过1 1月月应有副主任应有副主任/ /主任医师查房；主任医师查房； 手术病人术者必须于术前手术病人术者必须于术前1 1天和术后天和术后3 3天内天内有病程有病程记录；记录； 各种穿刺应于各种穿刺应于12H12H内记录；内记录； 病程中医技检查报告记录时间：病程中医技检查报告记录时间： 一般检查记录分析在一般检查记录分析在24H24H内完成，内完成， 急查报告急查报告随时记录随时记录 院内会诊时间院内会诊时间急诊急诊10Min10Min、普通、普通4

9、8H48H； 手术记录在术后手术记录在术后24H24H内完成。内完成。14一、病历中的基础项目一、病历中的基础项目5 5、规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标、规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确点正确, ,格式规范。标注页码，页面整洁，每页有格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全。6 6、各种记录应有书写医师的亲笔签名，无摹仿或、各种记录应有书写医师的亲笔签名，无摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。须经本院执业医师审阅、

10、修改并签名。 7 7、各种文书格式符合规范、各种文书格式符合规范15 病历中的基础项目（病历中的基础项目（人口学信息完整性逻人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题辑性、首页缺项、时限问题）等随着）等随着电子病历系统的自动质控等均可以最大限电子病历系统的自动质控等均可以最大限度得到改善。度得到改善。16二、病历中的核心制度二、病历中的核心制度1 1、首诊负责制度、首诊负责制度 运行病历查转诊、转科记录是否完善运行病历查转诊、转科记录是否完善17 关于首诊负责制：关于首诊负责制： 各科室再次组织学习各科室再次组织学习首诊负责制首诊负责制，对门，对门急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严急诊

11、收到住院部科室的患者，住院部各科室应严格遵守格遵守首诊负责制首诊负责制，如经会诊应转他科的，如经会诊应转他科的，也应完成首诊医师的职责（也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院入院知情同意、入院录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不不能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核心制度心制度首诊负责制首诊负责制处理。处理。18 2 2、三级医师查房制度、三级医师查房制度 是否在规定时间内完成、执行情况、执行相关是否在规定时间内完成、执行情况、执行相关的情况。的情况。四川省住院病历质量评定标准（2016）19 3

12、 3、术前病例讨论制度、术前病例讨论制度 术前讨论记录有无手术适应症或手术适应症术前讨论记录有无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案理预案四川省住院病历质量评定标准（2016）20 术前小结术前小结是主管医师（或手术医师）个人完成是主管医师（或手术医师）个人完成的、手术前对手术相关问题的梳理、总结。的、手术前对手术相关问题的梳理、总结。 术前讨论术前讨论是术前科内（或多学科）会诊性质的是术前科内（或多学科）会诊性质的记录，重点在讨论。记录，重点

13、在讨论。 问题：目前手术的定义很宽泛，有创操作或诊疗技术的手术可以不用写？（病历书写规范没有规定必须写，但规定了要写操作记录。） 每例手术，不管是急诊的，还是择期的，都要每例手术，不管是急诊的，还是择期的，都要有术前小节。只有有术前小节。只有紧急抢救手术紧急抢救手术可以不写术前可以不写术前小节。小节。21二、病历中的核心制度二、病历中的核心制度4、危重患者抢救制度 病历中抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内病历中抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后容应在抢救后6 6小时内完成，医嘱与记录保持一致。小时内完成，医嘱与记录保持一致。5、疑难病例讨论制度 注意注意“待诊？待诊？”病例、危重病

14、例，病例、危重病例， 病历中有无病历中有无科室讨论及综合意见。科室讨论及综合意见。6、手术分级管理制度 手术等级、医生的资质、专业手术等级、医生的资质、专业 符合规定。符合规定。7、临床输血管理制度 输血理由、输血审批、输血前检查、评估、输输血理由、输血审批、输血前检查、评估、输血知情同意、输血后观察记录。血知情同意、输血后观察记录。22二、病历中的核心制度二、病历中的核心制度8、会诊制度 会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等。草不易辨认、缺签名等。申

15、请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。9、医患沟通制度 各种知情同意沟通记录。各种知情同意沟通记录。23 10、手术安全核查制度 检查手术三方核查表。检查手术三方核查表。 指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对对病人身份病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点险、手术使用物品清点等内容等内容进行核对的记录；输血的病人还应对血型、用血量进行核对。( (麻醉麻醉前核查：医师能否完成？前核查：医师能否完成？) )2425 1111、其他核心制度：首诊负责制度（、其他核心制度：首诊负责制度（门诊

16、环节）、交接班制度、分级护理门诊环节）、交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、查对制度、制度、新技术准入制度、查对制度、不良事件报告制度不良事件报告制度.26三、病历内涵质量三、病历内涵质量 病历内涵质量四要素：病历内涵质量四要素： 诊断准确、全面诊断准确、全面 诊断依据充分诊断依据充分 病情分析科学病情分析科学 诊疗措施合理诊疗措施合理 271、主诉：主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，不超过20个字，能导出第一诊断。例例1. 1. 头痛头晕伴恶心呕吐头痛头晕伴恶心呕吐9 9小时。小时。 诊断诊断: : 颅脑损伤颅脑损伤 右额叶血肿右额叶血肿 更正更正: : 外伤后头痛呕吐外伤后

17、头痛呕吐9 9小时小时主诉应与主要诊断有关联性。例例2 2、电击伤后呕吐、伴烦躁、电击伤后呕吐、伴烦躁1 1小时（小时（未反应第一诊断未反应第一诊断） 诊断：重型颅脑外伤诊断：重型颅脑外伤 颅骨凹陷骨折颅骨凹陷骨折 . 头面部电烧伤头面部电烧伤28主诉完整性：部位主诉完整性：部位 + + 症状（体征）症状（体征）+ + 时间时间个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉（发现*肿块+时间）主诉不应使用病名错误：发现乙肝4年,呕血,黑便3天. 更正：乏力,纳差4年,呕血,黑便3天. 既无症状又无体征的，要能体现患者就诊原因 错误：胃癌根治切除术后1月更正：胃癌根治切除术后1月，拟行第2疗程化

18、疗例：主诉：服有机磷农药例：主诉：服有机磷农药4 4小时小时 ？29 新问题： 1 健康人体格检查 如果不是由于疾病，住院的目的是体检。主诉可以写“要求住院体检要求住院体检”或“单位安排住院体检单位安排住院体检”。 2 特需性医疗服务 为追求更高生活品位自主选择住院接受某种治疗。如正常人的美容手术，一个原本正常的人想把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住院做双眼重睑要求住院做双眼重睑术术”。 主诉的定义应是：“促使患者本次住院就诊的主要促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”302、现病史：未与主诉紧密结合，现病史未就主诉

19、中的症状、体征进行展开描述。起病时间与诱因；主要症状、体征的部位、持续时间、性质、程度、缓解或加剧因素；伴随症状与体征描述有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。以时间为横坐标描述疾病演变情况。入院前诊治经过及效果。31主诉:胸闷,气促,反复水肿5个月. 现病史:患者2月25日晚突起头晕,全身湿冷,呼之不应,不伴抽搐,经当地输液等 治疗1小时后苏醒,心电图示“心肌缺血”,次日发现双下肢水肿,凹陷性,后渐行加重,当地治疗(用药不详)效果不显著,后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤,合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶,腹痛,发热,咯血等,精神,食欲差,有时夜间不能平卧,睡眠差,小便不多,大便干结,体重稍下降

20、.(体格检查略)问题：现病史时间不确切；主诉中有胸闷,气促,但在现病史中无任何记录和描述.32现病史没有反映疾病的发展变化过程现病史没有反映疾病的发展变化过程主诉主诉: :头头, ,颈颈, ,背部疼痛背部疼痛1 1个月个月, ,加剧加剧1 1周周. . 现病史现病史: :患者患者1 1个月前无明显诱因出现头颈个月前无明显诱因出现头颈部疼痛部疼痛, ,呈持续性痛呈持续性痛, ,活动后加剧活动后加剧, ,向腰背部放向腰背部放射射, ,休息可减轻休息可减轻, ,无呕吐及视物旋转。饮食睡眠无呕吐及视物旋转。饮食睡眠二便正常二便正常 入院诊断入院诊断: :颈颈5,65,6椎间盘脱出症椎间盘脱出症问题：现

21、病史为描述本次疾病过程中的症状问题：现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变及其发展演变, ,诊疗经过等诊疗经过等. .本例书写病情演变本例书写病情演变过于简单、描述模糊、缺诊治内容过于简单、描述模糊、缺诊治内容. .33现病史中院前重要治疗、手术、药物记录不现病史中院前重要治疗、手术、药物记录不详详如：本次以肝功异常入院，入院前有服抗结如：本次以肝功异常入院，入院前有服抗结核药物史。但未详细询问抗结核药物治疗剂核药物史。但未详细询问抗结核药物治疗剂量、时间，亦然诊断量、时间，亦然诊断“药物性肝炎药物性肝炎”，实际，实际患者已停用抗结核药物半年，最后诊断患者已停用抗结核药物半年，最后诊断“

22、乙乙型病毒性肝炎型病毒性肝炎, ,慢性慢性”34既往史：既往史：各科室均为现成模板内容，特别注意有无前后矛各科室均为现成模板内容，特别注意有无前后矛盾内容，（手术、过敏、输血史等）盾内容，（手术、过敏、输血史等）如：前面有如：前面有“胆囊切除术胆囊切除术”，后面模板没有改，后面模板没有改，出现出现“否认手术史否认手术史”， 门诊病历中填写了药物过敏名称，但此处的门诊病历中填写了药物过敏名称，但此处的“否认食物或药物过敏史否认食物或药物过敏史”未修改未修改* * *年前因车祸致左下肢骨折，于内江市中医院行年前因车祸致左下肢骨折，于内江市中医院行“手术治疗手术治疗”，同时行，同时行“输血治疗输血治

23、疗”，既往史：，既往史：否认手术史、输血史；前后矛盾否认手术史、输血史；前后矛盾35 患者既往史中有患者既往史中有“既往行左下肢截肢术既往行左下肢截肢术”，查体描述，查体描述“双下肢无水肿，四肢活动正双下肢无水肿，四肢活动正常常”。 5 5岁儿童患者有岁儿童患者有“婚育史婚育史”（规范中要求（规范中要求“病历内容应客观准确不得互病历内容应客观准确不得互相矛盾，否则为乙级病历）。相矛盾，否则为乙级病历）。36体格检查部分常见问题举例体格检查部分常见问题举例1 1、神志有改变,而描述为“意识不清”,过于笼统.意识障碍程度简要分为嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷(又可分为轻度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高

24、级神经中枢兴奋性过高称为谵妄.书写病历时应按此分度进行描述,不能用神志不清,神志糊涂,意识不清等类似词语.372、压痛,反跳痛不明显一词,含义非常模糊,可以理解为无压痛和反跳痛,也可以理解为轻度压痛和反跳痛.作为有法律效应的病历,用词一定要准确,避免使用模棱两可或一词多意的词,这是基本要求,也是避免医疗纠纷的重要一环.就体征来说,首先决定是阳性还是阴性(有或无),可能和必要时再加以分度.无明显无明显* * * * * *症状；无明显症状；无明显* * * * *体征；比比皆是！体征；比比皆是！38疾病诊断部分常见问题举例疾病诊断部分常见问题举例1 1 采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。采用症

25、状学诊断未写出可能的疾病名称。 诊断需用病名,不可用症状或体征代替.若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名 例：上消化道出血原因待查例：上消化道出血原因待查: : 肝硬化肝硬化( (失代偿期失代偿期) )？消化道肿瘤消化道肿瘤? ?消化性溃疡消化性溃疡? ?392 2、诊断排序把基本疾病和并发症倒置。、诊断排序把基本疾病和并发症倒置。主诉主诉: :车祸后腹痛车祸后腹痛, ,神志不清神志不清2 2小时小时. .初步诊断初步诊断: :失血性休克失血性休克; ;肝破裂肝破裂; ;左胫左胫, ,腓骨闭合性骨腓骨闭合性骨折折; ;全身多处软组织损伤全身多处软

26、组织损伤; ;肋骨骨折待排肋骨骨折待排. .失血性休克为创伤后的并发症失血性休克为创伤后的并发症, ,不宜列为第一诊断不宜列为第一诊断, ,本例本例第一诊断应为：第一诊断应为：肝破裂肝破裂. .入院诊断排列顺序入院诊断排列顺序, ,应基本疾病应基本疾病在先在先, ,并发症并发症, ,功能诊断在后功能诊断在后. . （DRGsDRGs诊断要求费用最高诊断排首位）诊断要求费用最高诊断排首位）40 诊断名称构成要素：诊断名称构成要素： 病因病因 + + 部位部位 + + 病理病理 + + 临床表现临床表现 结核性结核性 胸膜胸膜 炎炎 左上肺左上肺 鳞状上皮癌鳞状上皮癌41423、诊断依据不充分诊断

27、依据不充分右上腹痛，AFP稍高。诊断：肝癌。4、两个不同的诊断，诊断依据写在一起（诊两个不同的诊断，诊断依据写在一起（诊断依据打包）。断依据打包）。 例：高血压病 胆囊结石5、补充诊断、修正诊断不及时补充诊断、修正诊断不及时 上级医师查房、医技科室报告显示新问题、会诊已提出新诊断等，在入院记录中未及时补充、修正。43鉴别诊断部分常见问题鉴别诊断部分常见问题鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较疾病进行比较( (鉴别鉴别) )。一般应从一般应从症状症状, ,体征体征, ,实验室资料实验室资料等三个方等三个方面进行比较面进行比较, ,并提出并提出进一步

28、检查要点进一步检查要点, ,以资以资鉴别鉴别. .（此为鉴别诊断内涵质量的四个要素）（此为鉴别诊断内涵质量的四个要素）44诊疗计划部分常见问题诊疗计划部分常见问题1 1、诊治计划缺项或诊疗措施针对性不够诊治计划缺项或诊疗措施针对性不够如：抗炎、止血、对症，完善辅查。如：抗炎、止血、对症，完善辅查。诊疗计划忌用诊疗计划忌用“完善相关检查，给予对症完善相关检查，给予对症治疗治疗”之类的空泛描述。之类的空泛描述。在诊疗计划中应具体描述：在诊疗计划中应具体描述：进一步检查的项目具体有哪些；进一步检查的项目具体有哪些； 要分清轻、要分清轻、重、缓、急，写明对病人诊断治疗最重要重、缓、急，写明对病人诊断治

29、疗最重要的、立的、立即予以施行的诊疗措施即予以施行的诊疗措施45诊疗计划范文诊疗计划范文诊疗计划诊疗计划: :(1)(1)进一步完善相关检查进一步完善相关检查 血常规、凝血功能（血常规、凝血功能（BTBT、CTCT、TT TT 、FibFib、APTTAPTT、3P3P试验）、血糖、电解质、肝肾功能、血培养、尿液分试验）、血糖、电解质、肝肾功能、血培养、尿液分析、局部渗液培养析、局部渗液培养 涂片、胸片、涂片、胸片、ECGECG(2) (2) 严密监测严密监测 维持重要脏器功能维持重要脏器功能: : 机械通气机械通气 、血液透析、保护胃黏膜（奥美拉唑）、血液透析、保护胃黏膜（奥美拉唑）（3 3

30、）积极抗感染）积极抗感染 , ,根据细菌培养药物敏试验指导用药根据细菌培养药物敏试验指导用药（4 4）加强支持治疗，维持足够热量，调节水电酸硷平）加强支持治疗，维持足够热量，调节水电酸硷平衡衡（5 5）立即请骨科）立即请骨科 血管外科会诊血管外科会诊 (6 ) (6 ) 进行医患沟通进行医患沟通, ,交代病情预后交代病情预后（7 7） 立即作患肢多普勒超声检查立即作患肢多普勒超声检查46病程记录常见问题病程记录常见问题1 1、上级、上级医师首次查房缺少必要的分析或诊疗医师首次查房缺少必要的分析或诊疗意见意见通常是复制粘贴首次病程中的病史特点表示通常是复制粘贴首次病程中的病史特点表示“同意主管医

31、师诊断同意主管医师诊断* * * * * * *，同意目前诊疗，同意目前诊疗方案方案”问题：问题：一大段病情介绍，只说明上级医师查了房。一大段病情介绍，只说明上级医师查了房。上级医师查房只表示是否同意目前诊治。上级医师查房只表示是否同意目前诊治。上级医师只说诊断和用药，完全无分析内上级医师只说诊断和用药，完全无分析内容，。容，。上级医师未对病情及诊治提出指导性意见上级医师未对病情及诊治提出指导性意见47上级师（主任上级师（主任/ /副主任医师）首副主任医师）首次查房记录直接关系到患者整个住院次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程的方向性和质量。所以非常诊疗过程的方向性和质量。所以非常重要。重

32、要。48 查房的上级医师应：（1）认真仔细地询问病史，既全面又重点地进行查体（补充病史体征（补充病史体征想到下级医师没有想到想到下级医师没有想到的、发现下级医师没有发现的的、发现下级医师没有发现的经验）经验） 腹胀、腹痛、腹部包块的笑话腹胀、腹痛、腹部包块的笑话（2）应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析讨论（有理有据、有分析有判断（有理有据、有分析有判断上级医师水平上级医师水平）（3）提出针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。（上级医师查房不应出现（上级医师查房不应出现“进一步完善检查进一步完善检查”“”“对症处理对症处理”“”“继续观察病情继续观察病情”等含糊、不确切等含糊、不确切的指示！）的指示

33、！） （这样的指示等于没有指示）（这样的指示等于没有指示）49上级医师查房内容中作出的指示应具体而清晰上级医师查房内容中作出的指示应具体而清晰 例：例：* *“完善相关检查完善相关检查”（上级医师心里的（上级医师心里的“相关检查相关检查”是下级医师心里是下级医师心里的的“相关检查相关检查”吗？）吗？）* *“对症处理对症处理”（什么是对症处理？对那些症？如何处理？）（什么是对症处理？对那些症？如何处理？）* *“继续观察病情继续观察病情”（需要观察那些？观察的重点的是什么）（需要观察那些？观察的重点的是什么）50 上级医师查房内容（模板）：上级医师查房内容（模板）：（1 1）、分析患者现存的病

34、情（）、分析患者现存的病情（症状和体征症状和体征) )，可能存在哪些原因，可能存在哪些原因，形成的因果关系。形成的因果关系。（2 2）、目前诊断，要考虑哪些疾病？要排除那些疾病？为了确诊要）、目前诊断，要考虑哪些疾病？要排除那些疾病？为了确诊要做那些检查？并要讲解原因。做那些检查？并要讲解原因。（3 3）、分析已有的医技检查结果。）、分析已有的医技检查结果。（4 4）、下一阶段要怎样治疗？需要做哪些检查？为什么这样做？）、下一阶段要怎样治疗？需要做哪些检查？为什么这样做？ （定方向）（定方向）（5 5）、针对的该疾病目前最新诊疗进展。）、针对的该疾病目前最新诊疗进展。（6 6）、上级医师查房同

35、时要强调）、上级医师查房同时要强调医患沟通内容医患沟通内容，指示下级医师针对，指示下级医师针对该患者应重点沟通的内容、包括嘱咐病人生活中注意事项，应作该患者应重点沟通的内容、包括嘱咐病人生活中注意事项，应作什么，不应作什么等。什么，不应作什么等。（传经验）（传经验） （拒绝治疗、拒绝出院的故事）（拒绝治疗、拒绝出院的故事）51 病历中上级医师签字环节：病历中上级医师签字环节： 上级医师应高度重视病历中上级医师应高度重视病历中“签字签字”环节，凡是需要上级医环节，凡是需要上级医师签字的地方都是医疗过程的关师签字的地方都是医疗过程的关键环节，所以键环节，所以“签字签字”是在签是在签“质量、安全、保

36、障质量、安全、保障”！52 病历中需要上级医师签字的部分项目：病历中需要上级医师签字的部分项目： 1 1、非执业医师书写入院记录无上级医师签名、非执业医师书写入院记录无上级医师签名 2 2、上级医师查房记录无本人审阅及签名、上级医师查房记录无本人审阅及签名 3 3、主刀医师或、主刀医师或1 1助医师书写手术记录无主刀医助医师书写手术记录无主刀医师签名师签名 4 4、手术计划核准书未能术前完成，未做到术、手术计划核准书未能术前完成，未做到术前科主任审批签字前科主任审批签字 5 5、医嘱未签字或特殊用药无科主任、医嘱未签字或特殊用药无科主任/ /副主任以副主任以上医师签名。上医师签名。 6 6、实

37、习医务人员或试用期医务人员的病程记、实习医务人员或试用期医务人员的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名修改并签名532 2、病程记录中常见问题、病程记录中常见问题对新出现的阳性体征缺乏分析对新出现的阳性体征缺乏分析例：例： 手术后病人，术后手术后病人，术后3-43-4天出现发热，其天出现发热，其发热原因是术后吸收热，还是感染引起的发发热原因是术后吸收热，还是感染引起的发热？无上级医师分析意见和相关的查房记录。热？无上级医师分析意见和相关的查房记录。病程记录中，对医技科室报告结果缺乏科学病程记录中，对医技科室报告结果缺乏科学分析意见分析

38、意见例：病人在化疗过程中，血常规报告血红蛋例：病人在化疗过程中，血常规报告血红蛋白下降，红细胞减少，病人需要输血，但病白下降，红细胞减少，病人需要输血，但病程记录中对贫血的原因缺乏分析。程记录中对贫血的原因缺乏分析。54病程记录中对重要医嘱和药物使用没有佐证病程记录中对重要医嘱和药物使用没有佐证分析分析如：有创操作治疗检查；激素药物；抗生素；如：有创操作治疗检查；激素药物；抗生素；精神一、二类药物；剧麻类药品；高额费用精神一、二类药物；剧麻类药品；高额费用治疗项目治疗项目.住院超过住院超过3030天的有无上级医师查房记录天的有无上级医师查房记录慢性病患者病程记录是否大量复制粘贴，内慢性病患者病

39、程记录是否大量复制粘贴，内容重复雷同容重复雷同553 3、会诊常见问题、会诊常见问题会诊目的不明确会诊目的不明确 应明确写出会诊目的应明确写出会诊目的, ,如协助诊断如协助诊断, ,协助治疗协助治疗或者转科等。或者转科等。 例：出血病人窦性心动过速。会诊目的是例：出血病人窦性心动过速。会诊目的是什么？什么？会诊后要有会诊执行记录会诊后要有会诊执行记录 病程记录中要书写会诊执行情况，向家属病程记录中要书写会诊执行情况，向家属交代情况及患者家属是否同意等情况。交代情况及患者家属是否同意等情况。56会诊质量不好会诊质量不好会诊意见中语焉不详、含糊其辞、无具体有助会诊意见中语焉不详、含糊其辞、无具体有

40、助于邀请科室的意见。于邀请科室的意见。或者或者“我科无特殊处理我科无特殊处理”会诊过程应付了事会诊过程应付了事多学科联合诊疗是大势所趋多学科联合诊疗是大势所趋？574 4、术前小结，术前讨论常见问题、术前小结，术前讨论常见问题手术指征不充分手术指征不充分（手术指征：诊断明确，无手术禁忌症）（手术指征：诊断明确，无手术禁忌症）缺少备选方案、手术风险与利弊缺少备选方案、手术风险与利弊 指出了手术中的风险但缺少应对措施指出了手术中的风险但缺少应对措施缺少沟通情况记录缺少沟通情况记录对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防风险评估、有预防“深静脉

41、栓塞深静脉栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常规范与措施的常规范与措施 。585 5、危重病人管理：、危重病人管理：（1）病程记录是否及时完成（病危病人至少病程记录是否及时完成（病危病人至少每天一次病程记录，并每天有一次主治医师查每天一次病程记录，并每天有一次主治医师查房意见记录；病重病人至两天一次病程记录，房意见记录；病重病人至两天一次病程记录，并每两天有一次主治医师查房录；如有抢救并每两天有一次主治医师查房录；如有抢救记录，是否是在抢救结束后记录，是否是在抢救结束后6 6小时内补记；）小时内补记；）危重病人入院危重病人入院2424小时内有副主任医师查房意见小时内有副主任医师查房意见记录（在首次录中

42、或病程录中有相应的记录即记录（在首次录中或病程录中有相应的记录即可）。可）。（2 2）住院）住院7 7日未明确诊断或病情恶化，必须组织日未明确诊断或病情恶化，必须组织相关科室会诊讨论，并有相关记录。相关科室会诊讨论，并有相关记录。（3 3）危重病人要有知情告知书（病危（重）告）危重病人要有知情告知书（病危（重）告知书）。知书）。59危重、死亡病例的病程记录应完整体现病情发危重、死亡病例的病程记录应完整体现病情发展过程，以及对应的医嘱处理过程，上级医师展过程，以及对应的医嘱处理过程，上级医师介入的记录介入的记录入入院院死死亡亡入院入院检查检查上上级级医医师师查查房房进进一一步步检检查查诊诊疗疗措

43、措施施手手术术抢抢救救讨论讨论诊诊疗疗措措施施首次病程分析首次病程分析606 6、围手术期管理：、围手术期管理：（1 1）手术前是否完成入院记录及术前小结之前的）手术前是否完成入院记录及术前小结之前的所有记录（术前一天要有病程记录）。所有记录（术前一天要有病程记录）。（2 2）术前要有相关知情告知书，并有患者签名；）术前要有相关知情告知书，并有患者签名；如不是患者本人签名，须有授权委托书。如不是患者本人签名，须有授权委托书。（3 3）预防性抗菌药物使用是否在切皮前）预防性抗菌药物使用是否在切皮前0.50.52 2小小时完成；时完成；类切口预防使用抗菌药物，不能超类切口预防使用抗菌药物，不能超过

44、术后过术后2424小时。小时。（4 4）术后首次记录由参加手术医师在术后即时完）术后首次记录由参加手术医师在术后即时完成。成。61（5 5）手术记录是术后）手术记录是术后2424小时内完成（对时制）小时内完成（对时制）（6 6）手术医师是否有相应的资质）手术医师是否有相应的资质（卫生执法检查、（卫生执法检查、我院骨科手术记录签字我院骨科手术记录签字髋关节置换术）髋关节置换术）。（7 7）有无麻醉知情同意书。）有无麻醉知情同意书。（8 8）有无麻醉术前及术后访视记录。）有无麻醉术前及术后访视记录。（9 9）麻醉师是否有相应的资质。）麻醉师是否有相应的资质。627 7、手术各种记录的一致性：、手术

45、各种记录的一致性：手术相关记录中的出血量与麻醉记录中的出血量是手术相关记录中的出血量与麻醉记录中的出血量是否一致。否一致。手术相关记录中的手术医师是否与麻醉记录的一致。手术相关记录中的手术医师是否与麻醉记录的一致。手术相关记录中的术者姓名是否与麻醉记录的一致。手术相关记录中的术者姓名是否与麻醉记录的一致。手术相关记录中的麻醉医师是否与麻醉记录的一致。手术相关记录中的麻醉医师是否与麻醉记录的一致。63有无手术安全核查表及风险评估表，填写齐全否。有无手术安全核查表及风险评估表，填写齐全否。三级以上手术或一、二级手术有合并症或并发症三级以上手术或一、二级手术有合并症或并发症的需有术前讨论，术前讨论中

46、要明确是否需要分的需有术前讨论，术前讨论中要明确是否需要分次完成手术。次完成手术。术后标本是否送病理检查，标本应拿给患者家属术后标本是否送病理检查，标本应拿给患者家属看，结果出来时，病程中有相应的记录看，结果出来时，病程中有相应的记录。64 8、抗菌药物管理如：诊断上呼吸道感染，无发热，血象不高，如：诊断上呼吸道感染，无发热，血象不高，仍予以抗生素，部分外科病例预防应用抗菌药仍予以抗生素，部分外科病例预防应用抗菌药物时间过长不符合规范，无指征使用抗生素按物时间过长不符合规范，无指征使用抗生素按四川省住院病历质量评定标准（四川省住院病历质量评定标准（2016版）版）属单项否决丙级病历。属单项否决

47、丙级病历。65四、全病历逻辑性、一致性四、全病历逻辑性、一致性医疗与护理一致性医疗与护理一致性病程记录与医技报告一致性病程记录与医技报告一致性全部病历的一般信息前后一致性全部病历的一般信息前后一致性缺页、报告单缺失、会诊单缺失缺页、报告单缺失、会诊单缺失.66 五、以事件为线索的检查方式：五、以事件为线索的检查方式： 发生抢救事件发生抢救事件 医嘱、执行、护理记录、病程记医嘱、执行、护理记录、病程记 录、急诊医技检查、结果报告时间、分析、观察录、急诊医技检查、结果报告时间、分析、观察记录记录 、上级医师医师介入时间、指示、上级医师医师介入时间、指示. 上级医师查房上级医师查房 质量是否符合职称

48、、下级医师执质量是否符合职称、下级医师执行情况（治疗、检查、沟通、）、与上级医师指行情况（治疗、检查、沟通、）、与上级医师指示相关的护理内容示相关的护理内容67 四川省住院病历质量评定标准（四川省住院病历质量评定标准（20162016年版）年版） 单项否决项：单项否决项：2121项项 1 1、首页空白、首页空白 2 2、无入院记录（或再入院记录）、无入院记录（或再入院记录） 3 3、非执业医师书写入院记录无上级医师签名、非执业医师书写入院记录无上级医师签名 4 4、首次病程记录无诊断依据、首次病程记录无诊断依据 5 5、抗菌药物使用不符合、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用

49、指南无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物 6 6、抢救病人无抢救记录、抢救病人无抢救记录 7 7、输血病人无输血治疗知情同意书或签名、输血病人无输血治疗知情同意书或签名68 8 8、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名改并签名 9 9、新生儿性别错误、新生儿性别错误 1010、无手术同意书或无医师和病人（被委托人）、无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名签名 1111、无麻醉同意书或无签名、无麻醉同意书或无签名 121

50、2、无麻醉记录单、无麻醉记录单 1313、无手术记录或、无手术记录或2424小时内未按规定书写手术记小时内未按规定书写手术记录。录。 1414、出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录、出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录69 1515、患者入院不足、患者入院不足2424小时出院的无小时出院的无2424小时入出院小时入出院记录记录 1616、患者入院不足、患者入院不足2424小时死亡的无小时死亡的无2424小时内入院小时内入院死亡记录死亡记录 1717、篡改、伪造病历、篡改、伪造病历 1818、无长期医嘱单、无长期医嘱单 1919、因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印、因病历书写错误有医疗事