枸橼酸抗凝ppt课件(同名675).ppt

1、 CRRT置换液与枸橼酸抗凝.2CRRTCRRT的构成与实施关键点关键点2 每天需要大每天需要大量（量（40-50L）的）的置换置换液液关键点关键点1 需要既安全需要既安全且有效的且有效的抗凝剂抗凝剂连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间持续，具有血流动力学稳定，容量控净化技术的总称，治疗时间持续，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。救治过程中发挥着重要作用。关键点

2、关键点3 需要建立通需要建立通畅的畅的血管通路血管通路.3CRRTCRRT的治疗模式与对置换液的需求的治疗模式与对置换液的需求其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。模式 血液 超滤液 透析液 置换液SCUF + +CVVHD 连续静静脉血液透析 + + +CVVH连续静静脉血液滤过 + + +(HVHF 高容量血液滤过)CVVHDF连续静静脉血液透析滤过 + + + + .4弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000透析：弥散基础上的溶质清除透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物吸附：炎性介质、内

3、毒素、毒物 CRRT的基本作用原理与机制分子量分子量.5连续性肾脏替代治疗（CRRT）的特点lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.连续性血液净化的特点缓慢连续性疗法等渗性地

4、清除水份可清除中-大分子的炎症介质血流动力学稳定可以选用不同离子浓度的置换液可使患者体温下降溶质浓度没有反跳可以满足高营养膜的生物相容性好膜的吸附能力强连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）的指征）的指征复杂的急性肾衰病人复杂的急性肾衰病人心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢严重电解质、酸碱失衡 非肾衰病人非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱.7 透析液透析液 废废液液置换液置换液超滤液超滤液.8 CVVHD: CVVHD: 透析液透析液.9CVVHFCVVHF：置换液：置换液 前置换前置换 后置换后置换 .10CVVHDF

5、CVVHDF：透析液：透析液/ /置换液置换液.11CRRTCRRT治疗中置换液的重要性治疗中置换液的重要性透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接触透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接触血液；血液；透析液归属于医疗器械管理范畴透析液归属于医疗器械管理范畴 置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液置换液归属于药品管理范畴。.12置换液的基本要求置换液的基本要求透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度，并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符透析液和置换液的要求和配置并无明显差

6、异ADQI 2002 pp282-289.13CRRT置换液的基本组成lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，

7、使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压.14 急性透析质量倡议（ADQI） ：肾脏替代治疗置换液的选择lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.l1

8、建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液，l内境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含 葡萄糖的置换液应避免（E级）；l2 建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）；l3 建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍l 及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使用碳酸置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要 检测PH值.15机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度.16CRRT置换液配制原则lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et d

9、olore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会.17常用置换液类型lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisi

10、cing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.电解质的成分葡萄糖的浓度缓冲液的选择p醋酸盐p乳酸盐p碳酸氢盐p枸橼酸盐.18醋酸盐置换液lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eius

11、mod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用.19乳酸盐置换液lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adi

12、pisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异。 *Schet

13、z M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289 .20乳酸盐置换液lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad min

14、im veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(级证据)。仅适用于肝功能正常患者。(ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会).21 碳酸氢盐置换液碳酸氢盐置换液国际上最常用的CRRT置换液

15、类型须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗等渗性处方更加生理性不增加肝脏负荷更少的并发症与副作用。.22碳酸氢盐置换液lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea co

16、mmodo consequat.缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.23不同置换液类型对血流动力学的影响不同置换

17、液类型对血流动力学的影响广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科醋酸盐醋酸盐乳酸盐乳酸盐 碳酸氢盐碳酸氢盐 Intensive Care Med (1999)25:1244-1251.24枸橼酸盐置换液lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi u

18、t aliquip ex ea commodo consequat.枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 (级证据)(ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会).25枸橼酸盐溶液用于CVVHlACD-A配方l输入血滤管路动脉端ACDA.26枸橼酸盐溶液用于CVVHl通常采用前稀释l置换液中不含钙ACDA.27简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方4%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重调整速度150190mL/h陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重

19、病急救医学杂志，2010,22(5):313-316.28枸橼酸盐溶液用于CVVHl补充葡萄糖酸钙(10%)l必要时可补充MgSO4(25%) l输入血滤管路静脉端l监测指标滤器后管路游离Ca 0.20.4mmol/L外周V或A 游离Ca 11.2mmol/LACDA.29枸橼酸盐置换液lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis

20、nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。.30患者血糖对危重病人的影响患者血糖对危重病人的影响响响广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科NEJM 2001,Vol 345:1359-1367 严格控制血糖组未严格控制血糖组严格控制血糖组未严格控制血糖组.31LOREM IPSUM DOLORlLorem ipsum dolor

21、 sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.大部分危重病人选择无糖置换液 如果患者血糖偏低或血糖开始治疗时波动变化较大，可根据血糖情况在【无糖A液】中加入50%葡萄糖1020ml，配制液体的糖浓度为6.5 13.0

22、 mmol/L（每增加1 ml则糖浓度升高0.65 mmol/L）。 根据血糖水平随时调整置换液中糖的浓度，能使患者保持血糖正常。 在【无糖A液】中加入50%葡萄糖1020ml来调整置换液中糖的浓度很方便、快捷、准确。.32置换液配方中各离子浓度的计算公式置换液配方中各离子浓度的计算公式广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科NaNa+ +（mmol/Lmmol/L）= =（5%5%NaHCONaHCO3 3量量(ml/h)(ml/h)84 84 置换量置换量(L/h) (L/h) 0.9%0.9%NaCLNaCL量量(ml)(ml)58.558.54L4L袋总量袋总量 (L) (L) ） 1

23、0001000CaCa2+2+(mmol/L)=5%(mmol/L)=5%CaCLCaCL2 2量量(ml)(ml)111111配方总量配方总量(L)(L)10001000K K+ +(mmol/L)=10%(mmol/L)=10%KCLKCL量量(ml)(ml)74.574.5配方总量配方总量 (L)(L)10001000MgMg2+2+(mmol/L)=25%(mmol/L)=25%MgSOMgSO4 4量量(ml)(ml)120120配方总量配方总量(L)(L)10001000HCOHCO3 3- -(mmol/L)=5%(mmol/L)=5%NaHCONaHCO3 3量量(ml/h)(

24、ml/h)8484置换液量置换液量(L/h)(L/h)10001000.33计算浓度时所需物质的分子量.34南京军区总院配方成分和浓度*按加入KCl(10%)12mL计算.35CRRTCRRT治疗中电解质紊乱并发症治疗中电解质紊乱并发症水电解质紊乱水电解质紊乱Etiology低磷血症低磷血症Phosphate removal with inadequate replacement低钾血症低钾血症Potassium removal with inadequate replacement高钠血症高钠血症Use of trisodium citrate anticoagulation without

25、 lowering sodium concentration in dialysate or replacement fluid低钙血症低钙血症Citrate anticoagulation with inadequate calcium replacementHypercitratemia in patients with hepatic failure高钙血症高钙血症Citrate anticoagulation with excessive calcium replacement代谢性碱中毒代谢性碱中毒Citrate anticoagulation without lowering bi

26、carbonate concentration in dialysate or replacement fluid代谢性酸中毒代谢性酸中毒Citrate anticoagulation in patient with hepatic failurePhosphate removal and increased chloride from dialysate or replacement fluid (Decreased Strong Ion Gap)Pamela Fall. et al. Continuous Renal Replacement Therapy: Cause and Treat

27、ment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585.36配方调整步骤lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea co

28、mmodo consequat.置换液配方的调整要个体化定期监测患者的血气分析，电解质，根据病情作出相应的调整 .37枸橼酸钠在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢有氧代谢1 1分子枸橼酸根分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根分子分子碳酸氢根三羧酸循环三羧酸循环.38ACD-A的滴速计算：ACD-A滴速(ml/h)=（2.0 2.5%）BFR（ml/min) =（1.2 1.5 ）BFR 10%CaClu泵速=6.1%ACD-A泵速例如BFR = 180 ml/minACD-A滴速 = 216 270 ml/h（目前使用量在范围内）10%CaClu原液泵速=1316.5ml/h 即离子钙

29、泵速=2.863.63mmol/h（氯化钙70ml/h时在范围内）（钙离子浓度低，泵速慢，抽筋） ACD-A与钙剂的速度控制.39风险评估与应急预案lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo con

30、sequat.枸橼酸进入体内后很快在肝脏，少部分在肾脏及肌肉组织进行代谢。高钠血症：钠离子来自置换液、NaHCO3、ACD-A（1mmolACD-A含3mmol的钠离子）代谢性碱中毒：枸橼酸本身为缓冲碱(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)枸橼酸负荷（Citrate Lock):肝功不全或多器官功能不全的患者，枸橼酸代谢障碍，易出现枸橼酸在体内蓄积，引起酸中毒及严重的低钙血症低钙血症：枸橼酸体内蓄积，过多地络合了体内钙离子代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志。.40风险评估主要适应症：l替代无肝素透析治疗l活动性出血或高危出血患者l肝素使用禁忌（如肝素相关性血小板减少）相对禁忌症

31、：l严重肝功能不全患者l低氧血症（枸橼酸代谢必须有氧）l严重休克伴乳酸酸中毒（线粒体功能障碍，枸橼酸蓄积的高危人群）的患者危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHg.41l抗凝效果监测抗凝效果监测 通过监测体外循环滤器后的钙离子水平、通过监测体外循环滤器后的钙离子水平、APTTAPTT可评价抗凝效果，可评价抗凝效果，SOPSOP规定体外循环钙离子范围应为规定体外循环钙离子范围应为0.250.25- -0.35 mmol/L0.35 mmol/L。（过高则。（过高则抗凝效果不理想，需要提高枸橼酸的输入速度，或者降低血流抗凝效果不理想，需要提

32、高枸橼酸的输入速度，或者降低血流量以增加体外循环中枸橼酸根浓度；过低说明枸橼酸输入过多，量以增加体外循环中枸橼酸根浓度；过低说明枸橼酸输入过多，需要降低其输入速度）。需要降低其输入速度）。风险防范与应急预案.42l安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适）安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适） 枸橼酸抗凝的关键是安全性监测。最常用的方法是测定枸橼酸抗凝的关键是安全性监测。最常用的方法是测定体内血体内血清钙离子浓度，清钙离子浓度，SOPSOP规定范围规定范围1.0-1.35mmol/L1.0-1.35mmol/L（一般情况下，血（一般情况下，血钙离子水平保持在钙离子水平保持在 0.9mmol/l 0.9

33、mmol/l 以上，临床上不会出现明显症状。以上，临床上不会出现明显症状。钙离子浓度低于钙离子浓度低于 0.8mmol/L 0.8mmol/L可能导致致死性的心率失常）可能导致致死性的心率失常）l严格把握适应症与禁忌症严格把握适应症与禁忌症风险防范与应急预案.431.抗凝效果监测（管路是否会凝） 通过监测体外循环滤器后的钙离子水平、APTT可评价抗凝效果，SOP规定体外循环钙离子范围应为0.25 0.35 mmol/L。（过高则抗凝效果不理想，需要提高枸橼酸的输入速度，过低说明枸橼酸输入过多，需要降低其输入速度）2.安全性监测（枸橼酸和钙离子是否合适） 枸橼酸抗凝的关键是安全性监测。最常用的方

34、法是测定体内血清钙离子浓度，SOP规定范围1.0-1.35mmol/L（一般情况下，血钙离子水平保持在 0.9mmol/l 以上，临床上不会出现明显症状。钙离子浓度低于 0.8mmol/L可能导致致死性的心率失常）五、抗凝效果及安全性监测五、抗凝效果及安全性监测.44 关于枸橼酸蓄积： 单纯监测离子钙水平，难以反映枸橼酸的蓄积，尽管临床通过增加补钙量可纠正枸橼酸蓄积引起的离子钙降低，但由于与枸橼酸根结合的钙增加以及为了纠正Ca2+下降而增加钙剂输入，因此会伴血总钙水平上升，有人提出以血清总钙/离子钙水平的比值作为判断标准，钙比值升高(2.252.5)是枸橼酸蓄积最特异性的指标 有学者提出：应将

35、血气分析结果与离子钙水平的变化结合，来判断枸橼酸在体内的代谢情况。 如果离子钙水平降低，而酸碱状况良好，说明补钙量不足，需要增加补钙量 如果离子钙水平降低伴进行性加重的代谢性酸中毒，则说明枸橼酸根蓄积，需要降低枸橼酸根的输入速度。（季大玺）.45枸橼酸抗凝lLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercita

36、tion ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.l优点：l抗凝限于体外循环管路l减少出血风险l不出现肝素相关性血小板减少l滤器寿命延长l减少炎症反应l缺点：l液体管理复杂l代谢并发症l枸橼酸蓄积l监测指标严格、项目较多.46商品化的基础置换液商品化的基础置换液血液滤过置换基础液的主要成分：血液滤过置换基础液的主要成分：本品为酸性，4L配合250ml的5%碳酸氢钠的PH值是7.40。并根据需要加入 10%KCl至4.5mmol/L时，本品的渗透压约280m0sm/L。2022-5-27.47CRRTCRRT治疗中的酸碱平衡

37、原理酸性（酸性（PH 7.0 7.1）碱性（碱性（PH 8.3）4L0.25 LPH = 7.40.48CRRTCRRT治疗中的置换液的配方.49传统 vs. 新型简化枸橼酸抗凝.50滤器滤器/透析器透析器PP无钙置换液无钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流传统 vs. 新型简化枸橼酸抗凝枸橼酸枸橼酸PP钙剂钙剂含钙置换液含钙置换液12.51置换液含钙就不能做枸橼酸抗凝吗滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流枸橼酸枸橼酸P离子钙：离子钙：1.5 mmol/L速度：速度：20-50 ml/min离子钙：离子钙：1.0-1.3 mmol/L速度：速度：150-180

38、 ml/min使用含钙置换液会对体外循环使用含钙置换液会对体外循环增加约增加约20%至至30%的钙负荷量，换个角度思考，如的钙负荷量，换个角度思考，如果将血流量减少果将血流量减少20%或者枸橼酸增加或者枸橼酸增加20%就可以圆满解决问题。就可以圆满解决问题。.52后稀释的CVVH不会受到含钙置换液的影响滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液治疗废液治疗废液P血流血流枸橼酸枸橼酸P离子钙：离子钙：1.5 mmol/L速度：速度：20-50 ml/min离子钙：离子钙：1.0-1.3 mmol/L速度：速度：150-180 ml/min如果采用后稀释的如果采用后稀释的CVVH，其抗凝效果理

39、论上和无钙直置换液的抗，其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗凝效果相当。凝效果相当。.53传统 vs. 新型简化枸橼酸抗凝滤器滤器/透析器透析器PP含钙置换液含钙置换液含钙透析液含钙透析液P血流血流废液废液P枸橼酸枸橼酸P.54枸橼酸抗凝液的选择.55枸橼酸抗凝的碱基调整.56CRRT治疗中的置换液的配方.57CRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（酸性（PH 7.0 7.1）碱性（碱性（PH 8.3）4L0.25 LPH = 7.40.58CRRT治疗中的碱基调整5%碳酸氢钠碳酸氢钠4L 置换液 + 250 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.402L 置换液 + 125 ml 5%碳酸氢钠 = PH

40、 7.401L 置换液 + 62.5 ml 5%碳酸氢钠 = PH 7.40.59枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠碳酸氢钠4%枸橼酸枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟分子碳酸氢跟10ml 4%枸橼酸可以代谢成枸橼酸可以代谢成5 ml 5% 碳酸氢钠碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于枸橼酸相当于100ml 5% 碳酸氢钠碳酸氢钠血流速度(ml/h)置换液流速(ml/h)抗凝方式抗凝剂用量5%碳酸氢钠(ml/h)2002000肝素常规用量1252003000肝素常规用量187.52004000肝素常规用量250120-1502000枸橼酸180-200ml/h25-3

41、5120-1503000枸橼酸200ml/h87.5180-2004000枸橼酸200ml/h120-140CRRT不同抗凝方式的常规使用处方.61 枸橼酸抗凝的常规使用处方.62 枸橼酸抗凝的处方调整.63 置换液中常见电解质调整.64枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平 对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者p 我们必须保证外周血游离钙的绝对达标（大于1.0mmol/L）p 有研究发现外周血游离钙低于0.8 mmol/L具有一定的全身抗凝作用； 对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平离钙至正常水平p 1、挤压综合征p 2、慢性肾功能衰竭p 3、重症急性胰腺炎.65CRRT抗凝的选择策略