利尿药课件.ppt

1、 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 Diuretics沈阳医学院药理教研室沈阳医学院药理教研室 赵润英赵润英 利尿药利尿药利尿药利尿药(diuretics)(diuretics)是一类直接作用于肾是一类直接作用于肾脏，能促进电解质及水排出的药物。脏，能促进电解质及水排出的药物。分类与作用机制分类与作用机制( (作用机制作用机制) ) 高效利尿药：高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部和皮质部, ,既影响尿的稀释功能，又影响尿的浓缩既影响尿的稀释功能，又影响尿的浓缩功能功能呋噻米呋噻米、布美他尼、依他尼酸、布美他尼、依他尼酸 中效利尿药中效利尿药：作用髓袢升枝粗段的皮质：作

2、用髓袢升枝粗段的皮质部远曲小管近端部远曲小管近端, ,只影响尿的稀释功能只影响尿的稀释功能噻嗪类噻嗪类、氯酞酮氯酞酮 低效利尿药低效利尿药：作用远曲小管和集合管：作用远曲小管和集合管 螺内酯螺内酯、阿米洛利、阿米洛利 保钾利尿药保钾利尿药螺内酯螺内酯 SpironolactoneSpironolactone氨苯蝶啶氨苯蝶啶 TriamtereneTriamterene阿米洛利阿米洛利 AmilorideAmiloride排钾利尿药排钾利尿药呋呋塞米塞米 FurosemideFurosemide噻嗪类噻嗪类 ThiazidesThiazides分类分类复习：复习：1.尿液生成尿液生成 包括：肾小

3、球滤过包括：肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收及分泌肾小管和集合管的重吸收及分泌 1)肾小球滤过：肾小球滤过： 原尿原尿血液流经肾小球，除蛋白质和血血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分形成原尿，细胞外，其它成分形成原尿，180L/日日 进入进入小管腔小管腔. 肾小球滤过压肾小球滤过压尿量尿量 肾血流量肾血流量尿量尿量 2)肾小管重吸收：肾小管重吸收： 1. 近曲小管：再吸收近曲小管：再吸收Na+ 占原尿占原尿Na+的的65%左右左右 1）主动再吸收：）主动再吸收：Na+、Cl- 通过钠泵的作用，逆化通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液

4、 2）H2O + CO2碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3H+ + HCO3-2. 髓袢升枝粗段的髓质和皮质部髓袢升枝粗段的髓质和皮质部再吸收再吸收Na+ 占原尿占原尿Na+ 的的35%对水的通透性极低，不伴水的吸收对水的通透性极低，不伴水的吸收 （1）Na+-K+-2Cl- 共同转运子共同转运子: 管腔液由高渗变为低渗管腔液由高渗变为低渗稀释功能稀释功能 （2）基侧膜上的）基侧膜上的Na+ -K+ -ATP酶把细胞内酶把细胞内Na+ 泵泵至细胞间液至细胞间液 （3） K+ 通过管腔膜侧通过管腔膜侧K+通道进入管腔形成腔液通道进入管腔形成腔液正电荷，促进正电荷，促进Mg2+ 、Ca2+ 重吸收重吸收3

5、. 肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，髓质组织间液中，Na+、Cl- 增加，形增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调当尿液流经集合管时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸收节下，大量的水被再吸收高效利尿药高效利尿药：抑制升支粗段髓质和皮质部抑制升支粗段髓质和皮质部的的Na+-K+-2Cl- 共同转运子；共同转运子；Cl-、 Na+ 的重吸收的重吸收、Mg2+ 重吸收重吸收既影响尿的稀释功能，又影响尿既影响尿的稀释功能，又影响尿的浓缩功能的浓缩功能中效利尿药中效利尿药抑制升支粗段皮质部、远曲小管抑制升支粗

6、段皮质部、远曲小管对对Cl-、 Na+的重吸收，抑制的重吸收，抑制 Na+ -Cl- 共同转运子，共同转运子，只影响尿的稀释功能只影响尿的稀释功能（使（使Cl-、 Na+ 吸收吸收）不影响尿的浓缩功能不影响尿的浓缩功能4.远曲小管近端远曲小管近端：Na+-Cl- 共同转运子介导，共同转运子介导，再吸收原尿中由再吸收原尿中由10% Na+ ，对水重吸收少对水重吸收少, 管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Cl- 共共同转运系统同转运系统 噻嗪类在此段抑制噻嗪类在此段抑制NaCl的再吸收，的再吸收，影响稀影响稀释机制释机制5. 远曲小管远端及集合管远曲小管远端及集合管：

7、 在醛固酮作用下，在醛固酮作用下，H+- Na+交换交换; K+- Na+交交换换; 再吸收再吸收 Na+ 5%, 结果为保钠排钾。结果为保钠排钾。 对抗醛固酮，或抑制对抗醛固酮，或抑制K+- Na+ 交换，使交换，使Na+ 排排，K+ 回收回收利尿，如：螺内酯、氨苯喋利尿，如：螺内酯、氨苯喋啶啶保钾利尿药保钾利尿药 醛固酮的作用：醛固酮的作用： 是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增是肾上腺皮质球状带所分泌的一种激素，通过增加渗透酶蛋白、兴奋加渗透酶蛋白、兴奋Na+_ K+ -ATP酶、促进细胞酶、促进细胞的生物氧化过程，提供的生物氧化过程，提供ATP；从而促进远曲小管从而促进远曲小管和

8、集合管对和集合管对Na+ 的主动重吸收，同时促的主动重吸收，同时促K+ 排出排出,故有保故有保Na+ 排排K+ 作用作用原理：原理： 醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体醛固酮与远曲小管、集合管上皮细胞内胞浆受体结合结合, 再与核内受体结合再与核内受体结合促促mRNA合成合成ATP合成合成促促Na+ 泵运转泵运转Na+ 重吸收重吸收 一一. 高效利尿药：袢利尿药高效利尿药：袢利尿药呋噻米呋噻米（furosemide）、）、依他尼酸、布美他尼依他尼酸、布美他尼药理作用药理作用利尿作用强、快利尿作用强、快 1. 影响尿的稀释功能和浓缩功能影响尿的稀释功能和浓缩功能，使，使Na+ 、Cl- 排

9、出排出，Cl- 排出排出 Na+ 出现低氯碱血症出现低氯碱血症 2. 增加肾血流量增加肾血流量, 肾小球滤过率肾小球滤过率 3. 缓解肺充血缓解肺充血药动学：口服易吸收，药动学：口服易吸收，30起效；起效；iv 5起效，大起效，大部份肾排泄部份肾排泄 临床应用：临床应用： 1. 严重水肿严重水肿:心性、肝性、肾性、急性肺水心性、肝性、肾性、急性肺水 肿肿 脑水肿等脑水肿等 2. 高钾血症和高钙血症：促进高钾血症和高钙血症：促进K+、Ca2+ 排排泄泄 3. 急性肾衰：肾血流量急性肾衰：肾血流量、小球滤过率、小球滤过率 4. 药物和毒物中毒，排出药物和毒物中毒，排出 不良反应不良反应： 1. 水

10、、电解质紊乱水、电解质紊乱注意脱水和低血压注意脱水和低血压 低低:低血容量，低血低血容量，低血K+、低血低血Na+、低氯碱血低氯碱血 症、低血镁症、低血镁 2 高高:高尿酸血症、高氮质血症高尿酸血症、高氮质血症 2. 胃肠道反应胃肠道反应 肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肾衰无尿肾衰禁用禁用 3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力耳毒性、眩晕、耳鸣、听力 原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化。毛细胞损伤，微音器变化。 药物相互作用：药物相互作用： 氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位氯贝丁酯、

11、华法令与速尿竞争蛋白结合部位 氨基甙类、氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性头孢霉素：增强耳毒性 非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排排Na+） 二、中效利尿药二、中效利尿药 噻嗪类：噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成 作用：氯噻嗪作用：氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 药理作用与临床应用药理作用与临床应用1. 利尿：温和、适用于心性水肿利尿：温和、适用于心性水肿 作用于髓袢升支粗段皮质作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Cl-共同子共同子 只影响稀释功能只影响稀释功能 使使Cl- 再吸收再吸收，Na+ 也也，不影响浓缩机制

12、，不影响浓缩机制 使血容量使血容量，CO ，肾功能肾功能患者慎用患者慎用2. 抗利尿作用、治疗尿崩症抗利尿作用、治疗尿崩症 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶cAMP远曲小管、集远曲小管、集合管对水的通过性合管对水的通过性重吸收重吸收、尿量、尿量 又因：排出又因：排出Na+、Cl- 血浆渗透压血浆渗透压口渴口渴减轻减轻饮水减少。血容量饮水减少。血容量 3. BP、治疗治疗高血压高血压 利尿排利尿排Na+ , 血容量血容量不良反应：不良反应： 1. 电解质紊乱、低血钾、低血镁电解质紊乱、低血钾、低血镁 2. 升高血糖升高血糖抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌血糖血糖 3. 高尿酸血症高尿酸血症 4. 升高血

13、脂和升高血脂和LDL，减少减少HDL 肝硬变、肝昏迷、肾衰、肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖心律失常、糖尿病、痛风禁用。尿病、痛风禁用。三、低效利尿药三、低效利尿药： 螺内酯（安体舒通螺内酯（安体舒通antisterone）药理作用与临床应用：药理作用与临床应用： 抗醛固酮、利尿，治疗肝硬化、肾病综合症、抗醛固酮、利尿，治疗肝硬化、肾病综合症、充血性心衰的水肿充血性心衰的水肿（与高效利尿药合用）（与高效利尿药合用） 与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成阻碍醛固酮诱导蛋白的合成影响影响K+ -Na+ 交交换，换，Na+

14、 重吸收重吸收，K+ 分泌分泌排钠保钾排钠保钾不良反应：不良反应： 高血钾，男性乳房发育，性功能高血钾，男性乳房发育，性功能性性激素作用激素作用禁用于肝、肾功能不全，血禁用于肝、肾功能不全，血K+高，孕妇，糖高，孕妇，糖尿病尿病 氨苯喋啶氨苯喋啶(triamterene)、阿米洛利阿米洛利药理作用药理作用： 1. 减少减少Na+ 的重吸收（阻滞的重吸收（阻滞Na+ 通道）通道） 2. 抑制远曲小管、集合管对抑制远曲小管、集合管对K+ 的分泌，降低的分泌，降低Na+ 的重吸收的重吸收管腔负电荷管腔负电荷内外电位差下内外电位差下降降K+ 分泌分泌 3. 促进尿酸排泄促进尿酸排泄用于痛风用于痛风临床

15、应用：顽固性水肿（与高效利尿药合用）临床应用：顽固性水肿（与高效利尿药合用）不良反应：不良反应：嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸 缺乏缺乏脱脱 水水 药药(Dehydrants)（渗透性利尿药渗透性利尿药Osmotic diuretics）甘露醇、山梨醇、甘露醇、山梨醇、 50%GS. 共同特点：共同特点： 1.不被肾小管重吸收。不被肾小管重吸收。 2. 不代谢不代谢 3. 无其他药理作用无其他药理作用 4. 大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水）大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水） 及肾小管腔液的渗透压（利尿）及肾小管腔液的渗透压（利尿）禁用禁用 慢性心衰、脱水、尿

16、少、活动性颅内慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内 出血出血甘露醇甘露醇mannitol 是一种已六醇，药用是一种已六醇，药用20%浓度浓度 药理作用：药理作用： 静脉给药静脉给药 脱水脱水 口服给药口服给药 泻药泻药1. 脱水作用脱水作用2. 利尿作用利尿作用 稀释血液稀释血液循环血容量循环血容量肾小球滤过率肾小球滤过率 尿量尿量 肾小管腔液渗透压（不重吸收）肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿利尿 扩张肾血管扩张肾血管肾髓质血流量肾髓质血流量髓质间液髓质间液 Na+髓质高渗区渗透压髓质高渗区渗透压利尿利尿 临床应用临床应用1. 脑水肿、脑水肿、2. 青光眼青光眼术前降低眼压术前降低眼压 不易进入脑

17、组织或眼前房等有屏障的特殊不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，组织，i.v.gtt组织脱水、颅内压组织脱水、颅内压 3.3. 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 在肾小管腔液中发生渗透作用在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收水重吸收 尿量尿量 使小管内有害物质稀释使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏保护肾小管不被坏 死死预防急性肾衰预防急性肾衰不良反应：不良反应： 一过性头痛、眩晕、视力模糊一过性头痛、眩晕、视力模糊 心功能心功能禁用禁用循环血容量循环血容量心心脏负荷脏负荷山梨醇山梨醇sorbitol 用用25%浓度浓度 是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇 在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇葡萄糖：葡萄糖： 50%GS iv. 脱水、利尿脱水、利尿 作用不持久作用不持久代谢代谢 可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿、可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿、低血糖性休克等低血糖性休克等