1、超声下中心静脉穿刺 -颈内静脉穿刺为例颈内静脉穿刺为例外周静脉与动脉、深静脉穿刺置管外周静脉与动脉、深静脉穿刺置管最大区别最大区别可视可视 VS. 盲穿盲穿超声超声使盲穿变为可视使盲穿变为可视 Seeing is believing传统穿刺方法的局限性 基于无解剖变异的假设，而少数情况下基于无解剖变异的假设，而少数情况下存在正常变异。存在正常变异。 无法判断血管是否存在病变。无法判断血管是否存在病变。 无法判断穿刺针和导丝的具体位置。无法判断穿刺针和导丝的具体位置。 邻近组织结构的损害。邻近组织结构的损害。 部分病人的体表标志无法观察或触摸到。部分病人的体表标志无法观察或触摸到。穿刺困难！穿刺
2、困难！原因？原因？传统颈内静脉置管： 胸锁乳突肌三角定位小儿小儿肌肉薄弱者肌肉薄弱者肥胖患者颈部解剖标志不易识别如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。如果遇到严重休克的病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉，导致定位困难。传统颈内静脉置管：传统颈内静脉置管： 动脉搏动定位动脉搏动定位颈部畸形颈部畸形颈部僵硬颈部僵硬穿刺部位有外科手术史穿刺部位有外科手术史 无法平卧无法平卧右颈内静脉的解剖变异 例数例数成功率成功率传统技术传统技术超声引导超声引导误穿误穿颈动脉颈动脉穿刺穿刺时间时间首次首次穿刺穿刺成功率成功率传统技术穿刺传统技术穿刺 PKPK 超声引导穿刺超声引导穿刺超
3、声引导下中心静脉穿刺置管表浅的组织6cm 35MHz的探头探头的选择探头的选择 713MHz的高频线阵探头的高频线阵探头 高分辨高分辨 低穿透低穿透12特特 征征 静静 脉脉动动 脉脉表表 现现 黑色黑色 黑色黑色管管 壁壁 薄薄 厚（三层结构）厚（三层结构）波波 动动 无无 有有多普勒频谱多普勒频谱 血流信号连续、低速，血流信号连续、低速， 随呼吸而变化随呼吸而变化 脉冲式血流信号，脉冲式血流信号， 有明显峰值有明显峰值按压探头按压探头 可压缩，可完全塌陷可压缩，可完全塌陷 不可压缩不可压缩乏氏运动乏氏运动 显著增粗显著增粗 不显著增粗不显著增粗超声下如何区分动静脉超声下如何区分动静脉乏氏运
4、动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作 右颈内静脉的解剖右颈内静脉的解剖 动动 脉脉 外外 上上 方方 动动 脉脉 正正 上上 方方当探头压迫时，当探头压迫时，静脉可被压扁。静脉可被压扁。颈内静脉颈内静脉平面平面内内技术技术平面平面外外技术技术超声引导血管穿刺技术超声引导血管穿刺技术超声探头与目标血管的相对关系长轴（纵切面）长轴（纵切面）（平面内）（平面内）短轴（横切面）短轴（横切面）（平面外）（平面外）平面内技术平面内技术 (in-plane)(in-plane)平面外技术平面外技术 (out-of-plane)(out-of-plane)超声引导
5、下颈内静脉穿刺置管超声引导下颈内静脉穿刺置管20主要步骤主要步骤常规消毒铺巾探头置入无菌套声学耦合显示血管和穿刺针显示针尖压迫血管前壁造成的切迹 确认针尖进入血管确认导引钢丝进入血管确认导管进入血管21深静脉穿刺包和超声仪的准备、人员的准备22常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好常规消毒铺巾，深静脉穿刺包中各种组件准备好助手将超声探头上抹上耦合剂后套上无菌保护套助手将超声探头上抹上耦合剂后套上无菌保护套24在使用超声穿刺前可在穿刺处用无菌水將穿刺处充分润湿在使用超声穿刺前可在穿刺处用无菌水將穿刺处充分润湿探头的定位标记要在患者的左侧，探头的定位标记要在患者的左侧，清晰显示颈内静脉清晰显示
6、颈内静脉26超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区超声图像上的静脉和动脉表现为环状液性暗区用探头轻压皮肤时，静脉受压更大用探头轻压皮肤时，静脉受压更大将静脉调至屏幕正中，穿刺针沿着超声探头的中点刺入将静脉调至屏幕正中，穿刺针沿着超声探头的中点刺入28显示针尖位置或者针尖压迫血管前壁造成的切迹钢丝在静脉腔内扫描钢丝在静脉腔内扫描 横横 断断 面面纵纵 切切 面面导管在静脉腔内扫描导管在静脉腔内扫描完成置管和固定完成置管和固定最后采用超声确认导管的位置最后采用超声确认导管的位置胸片胸片32几点强调几点强调1.1.把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌
7、护套内。 2.2.抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。妨碍密切接触。 3.3.在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。 4.4.在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残留空气。皮肤之间的残留空气。无菌探头的准备无菌探头的准备静脉具有可压缩性。静脉具有可压缩性。如果不能被压缩如果不能被压缩 不要硬压不要硬压!因为可能是因为可能是 动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！THANK YOUTHANK YOU
