静脉全身麻醉-ppt课件.ppt

1、ppt课件1静脉全身麻醉静脉全身麻醉ppt课件2本章学习要求本章学习要求掌握静脉全麻的概念，熟悉静脉麻醉掌握静脉全麻的概念，熟悉静脉麻醉的优缺点的优缺点熟悉熟悉MACMAC的内容及的内容及TCITCI概念，了解概念，了解TCITCI的原理的原理掌握硫喷妥钠静脉全麻、氯胺酮麻醉掌握硫喷妥钠静脉全麻、氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的注意事项和异丙酚麻醉的注意事项掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点及注掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点及注意事项意事项ppt课件3第一节第一节 概述概述概念：概念： 将药物经静脉注入，通过血液循将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作

2、用的方法称之为静脉全身麻醉或醉作用的方法称之为静脉全身麻醉或全凭静脉全身麻醉全凭静脉全身麻醉（total intravenous total intravenous anesthesiaanesthesia，TIVATIVA）。ppt课件4第一节第一节 概述概述静脉全身麻醉药的优点：静脉全身麻醉药的优点：l起效快，效能强；起效快，效能强；l病人依从性好；病人依从性好；l麻醉实施相对简单；麻醉实施相对简单；l药物种类齐全；药物种类齐全；l无污染及相对安全；无污染及相对安全；l麻醉效应可以逆转。麻醉效应可以逆转。ppt课件5第一节第一节 概述概述静脉全身麻醉药的缺点：静脉全身麻醉药的缺点：l可控性

3、差：可控性差：麻醉效应的消除依赖病人的肝麻醉效应的消除依赖病人的肝肾功能及内环境状态。肾功能及内环境状态。l单种药物无法达到理想的麻醉状态：单种药物无法达到理想的麻醉状态：必须必须复合给药，药物相互作用引起的药动学和复合给药，药物相互作用引起的药动学和药效学变化复杂。药效学变化复杂。l药物本身及给药方式可明显影响机体功能：药物本身及给药方式可明显影响机体功能：复合用药及给药速率和剂量，对呼吸循环复合用药及给药速率和剂量，对呼吸循环系统均有一定程度的抑制。系统均有一定程度的抑制。ppt课件6第一节第一节 概述概述理想静脉麻醉药的条件理想静脉麻醉药的条件l诱导迅速、平顺，无肌肉活动或肌张力增高诱导

4、迅速、平顺，无肌肉活动或肌张力增高 l无循环和呼吸抑制作用无循环和呼吸抑制作用 l镇静良好，在亚麻醉状态下有镇痛作用镇静良好，在亚麻醉状态下有镇痛作用 l清除快，代谢产物无活性或毒性，长时无蓄积清除快，代谢产物无活性或毒性，长时无蓄积 l主要器官代谢降低大于血流灌注减少主要器官代谢降低大于血流灌注减少 l无静脉及周围组织刺激无静脉及周围组织刺激 l水溶性强，溶液化学性质稳定，可长期保存水溶性强，溶液化学性质稳定，可长期保存l与其它药物伍用无副作用与其它药物伍用无副作用ppt课件7第一节第一节 概述概述静脉全身麻醉的分类静脉全身麻醉的分类l根据所用药物分类根据所用药物分类 以麻醉过程中所用药物的

5、最主要成分命名，以麻醉过程中所用药物的最主要成分命名，如硫喷妥钠静脉全麻、氯胺酮静脉全麻、大剂如硫喷妥钠静脉全麻、氯胺酮静脉全麻、大剂量芬太尼麻醉等。量芬太尼麻醉等。l根据临床应用分类根据临床应用分类 分为静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉。分为静脉诱导麻醉和静脉维持麻醉。 ppt课件8第一节第一节 概述概述静脉全身麻醉的分类静脉全身麻醉的分类l根据用药的方法分类根据用药的方法分类单次注入法：单次注入法：一次注入较大剂量使短时一次注入较大剂量使短时达到一定麻醉深度。适于麻醉诱导和短达到一定麻醉深度。适于麻醉诱导和短时程手术，但用药剂量较难准确掌握。时程手术，但用药剂量较难准确掌握。分次注入法：分次注入

6、法：先注较大剂量，继根据需先注较大剂量，继根据需要分次追加以维持一定麻醉深度适于短要分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时手术，麻醉深浅易波动。时或长时手术，麻醉深浅易波动。连续给药法：连续给药法：对作用时间较短的静脉麻对作用时间较短的静脉麻醉药维持稳定血浆药物浓度的方法。应醉药维持稳定血浆药物浓度的方法。应用广泛，易于维持麻醉平稳。用广泛，易于维持麻醉平稳。ppt课件9第一节第一节 概述概述监测下的麻醉管理监测下的麻醉管理（Monitored Anesthesia Care ，MAC）l监测重要的生命体征监测重要的生命体征l诊断和处理诊断和处理MAC中的临床问题中的临床问题l根据手术中情况

7、给与镇静、镇痛药、麻醉药及根据手术中情况给与镇静、镇痛药、麻醉药及其他用药其他用药l其他所需医疗服务措施其他所需医疗服务措施 要点：要点：不包括使用肌松药的情形；不包括使用肌松药的情形；与清醒与清醒镇静镇静（ conscious sedation ）有区别；有区别；内涵内涵可延伸至整个围麻醉期。可延伸至整个围麻醉期。 ppt课件10第一节第一节 概述概述静脉全身麻醉药药物输注系统静脉全身麻醉药药物输注系统l滴注泵和输注泵滴注泵和输注泵ppt课件11第一节第一节 概述概述靶控输注系统靶控输注系统l靶控输注靶控输注（target controlled infusion target control

8、led infusion ，TCI )TCI ) 通过计算机来模拟某种药物注射后的通过计算机来模拟某种药物注射后的血浆或效应室浓度的变化规律，从而控制血浆或效应室浓度的变化规律，从而控制动力系统的给药速率，以达到或维持血浆动力系统的给药速率，以达到或维持血浆及效应室药物的预设浓度，保证病人在手及效应室药物的预设浓度，保证病人在手术中始终处于比较平稳的麻醉深度，或者术中始终处于比较平稳的麻醉深度，或者通过改变电脑程序的设置来满足手术过程通过改变电脑程序的设置来满足手术过程中对麻醉深度的不同要求。中对麻醉深度的不同要求。ppt课件12第一节第一节 概述概述靶控输注系统靶控输注系统l靶控输注系统主要

9、包括的内容：靶控输注系统主要包括的内容：所用药物的药代模式所用药物的药代模式（Minto、 Egan、 Marsh Shuttler等等)人群药代参数资料人群药代参数资料输注泵和微机硬件输注泵和微机硬件微机程序和模拟转换控制系统微机程序和模拟转换控制系统ppt课件13第一节第一节 概述概述靶控输注系统靶控输注系统l分类分类开环开环（open-loopopen-loop）：药物固定不变的按照预：药物固定不变的按照预先设定的程序给予；先设定的程序给予；闭环闭环（closed-loopclosed-loop）：通过实时监测得到的：通过实时监测得到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心血浆药物浓度或

10、脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。对麻醉深度的实时需要。ppt课件14第二节第二节 静脉全身麻醉的方法静脉全身麻醉的方法静脉全身麻醉的模式静脉全身麻醉的模式（Modes of Modes of intravenous anaesthesiaintravenous anaesthesia）：l单一药物模式单一药物模式（mono-anaesthesiamono-anaesthesia）；硫喷妥钠麻醉硫喷妥钠麻醉氯胺酮麻醉氯胺酮麻醉异丙酚

11、麻醉异丙酚麻醉ppt课件15第二节第二节 静脉全身麻醉的方法静脉全身麻醉的方法静脉全身麻醉的模式静脉全身麻醉的模式（Modes of intravenous Modes of intravenous anaesthesiaanaesthesia）：l平衡复合模式（平衡复合模式（ combined/balanced combined/balanced anaesthesiaanaesthesia）：普鲁卡因静脉复合全身麻醉普鲁卡因静脉复合全身麻醉（19481948，TaylorTaylor）神经安定镇痛平衡麻醉神经安定镇痛平衡麻醉（19591959，De-CastroDe-Castro）大剂量吗

12、啡大剂量吗啡（19651965，美国哈佛大学，美国哈佛大学）芬太尼麻醉芬太尼麻醉（19751975，StanleyStanley）ppt课件16第二节第二节 静脉全身麻醉的方法静脉全身麻醉的方法静脉全身麻醉的模式静脉全身麻醉的模式（Modes of intravenous Modes of intravenous anaesthesiaanaesthesia）：l平衡复合模式平衡复合模式（ combined/balanced combined/balanced anaesthesiaanaesthesia）：ppt课件17第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉

13、诱导用药：l硫喷妥钠：硫喷妥钠：起效快（一次臂脑循环时间起效快（一次臂脑循环时间-30s30s意识即可消失），意识即可消失），诱导平顺，维持时间短，操作管理方便，广泛用诱导平顺，维持时间短，操作管理方便，广泛用于全麻插管于全麻插管降低颅内压，降低脑代谢，减少脑氧耗降低颅内压，降低脑代谢，减少脑氧耗并发症：并发症：l静脉炎静脉炎/动脉炎动脉炎l抑制呼吸抑制呼吸l循环抑制循环抑制l喉痉挛喉痉挛l过敏反应过敏反应ppt课件18第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l硫喷妥钠：硫喷妥钠：用法用法l单次注入或分次注入法单次注入或分次注入法: 1.25-2.5%

14、 静推成人剂静推成人剂量量2.54.5mg/kg，儿童，儿童46mg/kgl分次给药：分次给药： 1.25-2.5% ，35ml l小儿基础麻醉：小儿基础麻醉：2.5% 15-20mg/kg臀部外上方臀部外上方深部肌注（深部肌注（6m禁用），禁用），5分钟入睡，维持分钟入睡，维持40-50分钟分钟.ppt课件19第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l硫喷妥钠：硫喷妥钠：禁忌证禁忌证l婴幼儿婴幼儿l产妇及剖宫产产妇及剖宫产l心功能不全心功能不全l低血容量未纠正或休克病人低血容量未纠正或休克病人l呼吸道阻塞病人、呼吸道不畅和肺部疾患者呼吸道阻塞病人、呼

15、吸道不畅和肺部疾患者l严重肝肾功能不全的病人严重肝肾功能不全的病人l营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症营养不良、贫血、电解质紊乱、氮质血症l先天性卟啉代谢紊乱者先天性卟啉代谢紊乱者l高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者高血压、动脉粥样硬化和严重糖尿病患者l 对巴比妥过敏和拟似过敏者对巴比妥过敏和拟似过敏者ppt课件20第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l芬太尼及其衍生物：芬太尼及其衍生物：芬太尼芬太尼l抑制气管插管时应激反应抑制气管插管时应激反应l诱导平顺，循环抑制轻诱导平顺，循环抑制轻l减轻其他有局部刺激作用静脉诱导药造成的不适感减轻其他有局

16、部刺激作用静脉诱导药造成的不适感l有特异性拮抗药纳洛酮有特异性拮抗药纳洛酮l用法：用法：一般诱导剂量为一般诱导剂量为36g/kg心血管手术心血管手术1020g/kgppt课件21第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l芬太尼及其衍生物：芬太尼及其衍生物：芬太尼芬太尼l注意事项注意事项呛咳呛咳心率减慢心率减慢呼吸抑制呼吸抑制肌肉僵硬肌肉僵硬恶心呕吐、皮肤瘙痒恶心呕吐、皮肤瘙痒ppt课件22第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l芬太尼及其衍生物：芬太尼及其衍生物：舒芬太尼舒芬太尼l强度为芬太尼的强度为芬太尼的

17、510倍倍l其代谢产物（去甲舒芬太尼）有镇痛作用，使其作其代谢产物（去甲舒芬太尼）有镇痛作用，使其作用时间延长用时间延长l循环抑制轻循环抑制轻l用法：用法：0.12g/kgl注意事项基本同芬太尼注意事项基本同芬太尼ppt课件23第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l芬太尼及其衍生物：芬太尼及其衍生物：瑞芬太尼瑞芬太尼l镇痛效能与芬太尼相当镇痛效能与芬太尼相当l化学结构中含有酯键，被血液和组织中的非特异酯化学结构中含有酯键，被血液和组织中的非特异酯酶迅速水解，因此为超短效药，消除半衰期酶迅速水解，因此为超短效药，消除半衰期9分钟分钟l可精确调整计量，

18、麻醉平稳，副作用轻微；不依赖可精确调整计量，麻醉平稳，副作用轻微；不依赖肝肾功能；重复使用无蓄积；可用于肝肾功能；重复使用无蓄积；可用于TCIl用法：用法：24g/kgppt课件24第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l丙泊酚：丙泊酚：起效快，消除半衰期短，重复应用无蓄积，起效快，消除半衰期短，重复应用无蓄积，可采用可采用TCITCI，停药后苏醒快而彻底，停药后苏醒快而彻底对缺血再灌注损伤（对缺血再灌注损伤（ischemia refusion injuryischemia refusion injury，IRIIRI）有保护作用有保护作用 降低脑血

19、流、减少脑代谢率、降低颅内压降低脑血流、减少脑代谢率、降低颅内压用法：用法：1.52.5mg/kg ppt课件25第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l丙泊酚：丙泊酚：注意事项注意事项l禁用于对丙泊酚过敏者；严重循环功能不全者；妊禁用于对丙泊酚过敏者；严重循环功能不全者；妊娠与哺乳妇女；高血脂者；精神病、癫痫患者娠与哺乳妇女；高血脂者；精神病、癫痫患者l剂量依赖性循环、呼吸抑制剂量依赖性循环、呼吸抑制l注射痛注射痛l癫痫样抽动癫痫样抽动l过敏反应过敏反应ppt课件26第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：

20、l氯胺酮：氯胺酮：起效快（静注后起效快（静注后3060s意识消失），镇痛作用意识消失），镇痛作用较强较强产生产生“分离状态分离状态”伴遗忘和痛觉消失伴遗忘和痛觉消失增加脑血流、代谢和颅内压增加脑血流、代谢和颅内压释放内源性儿茶酚胺，释放内源性儿茶酚胺，HR 、BP，适于，适于F4病病人人通过拟交感效应减轻支气管痉挛通过拟交感效应减轻支气管痉挛能保持一定程度的喉保护反射能保持一定程度的喉保护反射用法：用法：12mg/kg ppt课件27第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l氯胺酮：氯胺酮：禁忌证禁忌证l严重高血压，有脑血管意外史者严重高血压，有脑血管

21、意外史者l颅内压增高，颅内肿瘤、颅内动脉瘤颅内压增高，颅内肿瘤、颅内动脉瘤l眼压增高或眼球开放损伤，手术需眼球固定不动眼压增高或眼球开放损伤，手术需眼球固定不动l甲亢、肾上腺嗜铬细胞瘤病人甲亢、肾上腺嗜铬细胞瘤病人l心脏功能代偿不全，心肌病、冠心病心脏功能代偿不全，心肌病、冠心病l咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时l癫痫和精神分裂症病人癫痫和精神分裂症病人ppt课件28第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l咪达唑仑：咪达唑仑：起效较快，产生剂量依赖性遗忘、抗焦虑、催眠起效较快，产生剂量依赖性遗忘、抗焦虑、催

22、眠和镇静作用和镇静作用较少脑血流和代谢率较少脑血流和代谢率产生轻度全身血管扩张和心排血量下降产生轻度全身血管扩张和心排血量下降有特异性拮抗药氟马西尼有特异性拮抗药氟马西尼用法：用法：0.050.2mg/kg ppt课件29第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l咪达唑仑：咪达唑仑：注意事项注意事项l静脉炎静脉炎l低血容量或心血管功能储备极差的病人，用量偏大低血容量或心血管功能储备极差的病人，用量偏大可发生显著血流动力学变化可发生显著血流动力学变化l使用抗惊厥药物丙戊酸的病人应用该药可导致精神使用抗惊厥药物丙戊酸的病人应用该药可导致精神病发作病发作l致

23、畸作用（妊娠头三个月可导致唇裂和腭裂）致畸作用（妊娠头三个月可导致唇裂和腭裂）l禁用于对该类药过敏者和剖宫产病人禁用于对该类药过敏者和剖宫产病人ppt课件30第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l依托咪酯：依托咪酯：起效较快，为弱效、短效催眠药，最常用的静脉起效较快，为弱效、短效催眠药，最常用的静脉麻醉诱导药，单次给药后苏醒较快麻醉诱导药，单次给药后苏醒较快产生剂量依赖性脑血流和脑代谢下降产生剂量依赖性脑血流和脑代谢下降循环抑制轻，适用于心血管功能较差的病人循环抑制轻，适用于心血管功能较差的病人用法：用法：0.3mg/kg ppt课件31第三节第三

24、节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l依托咪酯：依托咪酯：注意事项注意事项l可产生剂量依赖性呼吸抑制可产生剂量依赖性呼吸抑制l抑制肾上腺功能（作用长达抑制肾上腺功能（作用长达24h），不主张重），不主张重复给药复给药l有肌强直和阵挛有肌强直和阵挛l注射痛注射痛l恶心、呕吐恶心、呕吐ppt课件32第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l羟丁酸钠：羟丁酸钠：长效静脉全麻药，起效缓慢，长效静脉全麻药，起效缓慢，2030分钟作用分钟作用高峰，维持时间高峰，维持时间6090分钟，代谢产物为二氧分钟，代谢产物为二氧化碳和水，无

25、毒副作用化碳和水，无毒副作用作用类是生理性睡眠，无明显呼吸抑制作用类是生理性睡眠，无明显呼吸抑制引起副交感神经兴奋，心率减慢，同时可以兴奋引起副交感神经兴奋，心率减慢，同时可以兴奋循环循环用法：用法：5080mg/kg ppt课件33第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l羟丁酸钠：羟丁酸钠： 禁忌证禁忌证l低钾血症低钾血症l严重心动过缓、心脏传导阻滞严重心动过缓、心脏传导阻滞l癫痫癫痫l严重高血压严重高血压ppt课件34第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物静脉诱导用药：静脉诱导用药：l羟丁酸钠：羟丁酸钠： 并发症并发症l上呼吸道梗

26、阻上呼吸道梗阻l分泌物增加分泌物增加l椎体外系症状（网状激活系统相对增强）椎体外系症状（网状激活系统相对增强）l苏醒延迟苏醒延迟l低血钾低血钾l恶心、呕吐恶心、呕吐ppt课件35第三节第三节 静脉全身麻醉常用药物静脉全身麻醉常用药物麻醉维持用药：麻醉维持用药：l丙泊酚丙泊酚 412mg/h/kgl芬太尼衍生物芬太尼衍生物芬太尼芬太尼 50100g/kg 瑞芬太尼瑞芬太尼 0.20.4g/kgl咪达唑仑咪达唑仑l氯胺酮氯胺酮l普鲁卡因普鲁卡因 1mg/kg/minl羟丁酸钠羟丁酸钠ppt课件36第四节第四节 TIVA的实施与管理的实施与管理常规诱导方案：常规诱导方案：l传统方法：传统方法：IV

27、MidazolamMidazolam 0.1-(0.2) mg/kgIV FentanylFentanyl 3-6 g/kgOxygen inhalationIV induction induction (Thiopenthal or Propofol orEthomidate)IV Muscle relaxant Muscle relaxant (if mask ventilation easy)Endotracheal intubationArteficial ventilation ppt课件37第四节第四节 TIVA的实施与管理的实施与管理常规诱导方案：常规诱导方案：l持续输注方法：持

28、续输注方法：Oxigygen inhalationPropofol - TCI 5-6 g/ml continuously reducedRemifentanil or Sufentanil or Fentanyl,Remifentanil: 1 g/kg bolus 0.05-1 g/kg/minFentanyl: 500 g (10 ml) diluted to 50 ml, 1-2 g/kg bolus, 100-150 g/hour Cumulation!After the patient is asleep, mask ventilationMuscle relaxationIntu

29、bationppt课件38第四节第四节 TIVA的实施与管理的实施与管理麻醉维持与监测：麻醉维持与监测：l维持：维持：间断静脉推注给药间断静脉推注给药TCI给药给药 l监测监测生命体征生命体征麻醉深度麻醉深度肌松肌松ppt课件39思考题：思考题：静脉全身麻醉的优缺点是什么？静脉全身麻醉的优缺点是什么？根据药物存在输注时间相关半衰期的特点，根据药物存在输注时间相关半衰期的特点，哪些静脉全麻药适合哪些静脉全麻药适合TCI？哪些静脉全麻药会出现注射痛？哪些静脉哪些静脉全麻药会出现注射痛？哪些静脉全麻药会出现肌肉抽搐？全麻药会出现肌肉抽搐？哪些静脉全麻药可降低脑血流、颅内压、哪些静脉全麻药可降低脑血流、颅内压、脑代谢率？哪些药物反而是使其增加？脑代谢率？哪些药物反而是使其增加？哪些静脉全麻药禁用于精神异常患者？哪些静脉全麻药禁用于精神异常患者？