麻醉与脑功能障碍-ppt课件.ppt

1、麻醉与脑功能障碍 Charles Buffington, MD 麻醉科教授 匹兹堡大学 宾夕法尼亚州主题 术后谵妄 (POD) 术后认知功能障碍 (POCD) 麻醉对老年痴呆的影响 非新生儿 非心脏手术术后谵妄发生在特定的时期：术后1-2天(vs. 苏醒期躁动发生在麻醉苏醒时)“波动性影响意识和注意力， 感知，思维，记忆，心理活动， 情感，睡眠觉醒周期的非特异性器质性脑综合征”亚型: 兴奋;淡漠发生率不一: 10-70% 的老年术后病人；骨科多见 术后谵妄的高危因素因素因素 骨折入院 已有的认知障碍 年龄 80 危重病 感染 视力障碍相对危险度（相对危险度（OR）6.66.35.23.53.0

2、1.7英国国家临床指南中心 (www.NICE.org.UK)阿片类药物在术后谵妄中的作用 传统观点：阿片类药物引起术后谵妄 杜冷丁确实有此作用 但是:髋部骨折的患者镇痛不足发生术后谵妄的概率是镇痛完全时的9倍* 联合Tylenol(泰诺)可用于多模式镇痛 有研究比较了阿片类药物用于静脉和硬膜外镇痛时术后谵妄的发生率，没有发现有明显差异 吗啡=芬太尼=氢吗啡酮* Morrison RS et al: J Gerontol A Biol Sci Med Sci 58: 76, 2003中枢抗胆碱能作用 东莨菪碱或阿托品阻滞了胆碱能受体-抗胆碱能作用. 呆滞/躁狂 许多药物有抗胆碱能作用 老年人更

3、加敏感因为其胆碱能传导减少 此外：低氧合，低血糖，维生素B缺乏减少了乙酰胆碱的合成 有中枢抗胆碱能作用的药物 东莨菪碱衍生物 -用于改善肠动力 (如: 西托溴铵) 奥昔布宁- 用于尿失禁 三环类抗抑郁药 抗组胺药 哌替啶(杜冷丁) 雷尼替丁 呋塞米 (速尿) 羟基安定谵妄 - 预防 避免使用抗胆碱能作用的药物! 胆碱脂酶抑制剂 无效 右美托咪啶 无效 加巴喷丁 收效甚微 护理/环境干预 发病率减少 15 至10% 抗精神病药物 目前最有效Larsen KA et al. Psychosomatics 51:409, 2010择期手术; 年龄65; 10 mg 奥氮平( 一种抗精神病药); 谵妄

4、 - 治疗 氟哌啶醇有效;但是导致长 QT间期心律失常的风险 奥氮平(再普乐片) 有效;但是有镇静作用 奎硫平(思乐康) 与低剂量氟哌啶醇合用时有效 劳拉西泮 (安定文) 选择性用于急性酒精撤退综合征StudiesAll were RCTs; Mason SE, et al: J. Alzheimers 22: S67, 2010麻醉方式对术后谵妄的影响？全麻 vs. 局麻谵妄与认知功能急剧下降有关吗？ 因急性谵妄住院的年龄65岁的健康的居民将有 27% 在谵妄控制后被诊断为痴呆 75% 在2年内发展为痴呆 原因 ？先兆？Rahkonen, T et al: J Neurol Neurosur

5、g Psych 69:519, 2000术后认知功能下降/障碍(POCD) 在麻醉的领域研究日益增长 心脏手术 与非心脏手术 许多研究 相互矛盾的结果 麻醉/术后评估的时间不一 早期(一般为1周) 晚期 (一般为3个月)“POCD”的年度引用量“认知功能下降”的年度引用量POCD - 主诉 意识模糊 记忆障碍 学习障碍 综合推理困难Newman, S, et al. Anesthesiology 106: 572, 2007 POCD - 客观 神经认知测试 记忆障碍 注意力下降 难以集中精神 心理和运动反应迟缓 学习困难 执行能力下降Newman S et al: Anesthesiolog

6、y 106: 572, 2007Silverstein JH, et al: Anesthesiology 106: 431, 2007 ISOPCD data视觉学习，字词回忆Silverstein JH, et al: Anesthesiology 106: 431, 2007 ISOPCD data字母数字编码，分Silverstein JH, et al: Anesthesiology 106: 431, 2007 ISOPCD data 字色反应实验，时间，Silverstein JH, et al: Anesthesiology 106: 431, 2007 ISOPCD data

7、 概念转变，时间，数据分析 测试值是计量资料，一般的统计方法并没有发现对照组和实验组的差别 神经心理学家集中对表现差的离群值进行了分析，并将数据等分为反应者和不反应者 与对照组的分数进行对比，排除练习效应合适的对照组 同一年龄 相同的疾病过程和共病 -尤其是心血管疾病 由一种独立的方法认定，处于认知减退的相同的阶段Avidan, MS: J of Alzheimers Disease. 24: 201, 2011 z分数的计算测试一测试一测试二测试二测试三测试三值平均101001000标准差110100测量值990900Z分数-1.0-1.0-1.0Z分数可用于对不同的绝对值的测试进行加权.该

8、方法假定各种测试的数据呈正态分布 实验方法和统计方法的偏差使结果分析变得困难 进行神经认知测试的专家的主观偏差 不同的研究使用的神经认知测试方法不一进行测试的数量测试的类型(至少有 70种 )POCD 分析标准差别很大，且较为主观相同的数据;定义离群值的标准不同可以产生不同的“结果”Z score Criteria晚期晚期POCD4种测试任意一个 1 SD 46%至少两种测试或者所有测试中 2 SD 1%Avidan, MS: J of Alzheimers Disease. 24: 201, 2011术后认知功能障碍的国际研究(ISPOCD) 欧洲多中心研究 非心脏手术患者 评价时间为 1

9、周(早期) and 3 个月 (晚期) 用“可靠变异” 方法检测POCD的发病率ISOPCD - Moller - 1998年龄 60 岁 进行腹部或胸部的大手术1218 受试者进行年龄配对对照关注低血压和低氧和26% 1周时POCD 的发病率10% 3个月POCD 的发病率 Moller JT, et al: The Lancet 351: 857, 1998Moller 报道(针对老年人群) 与早期POCD相关的因素 单因素分析法单因素分析法 常被以后的文献引常被以后的文献引用用 年龄的增长 麻醉时间延长 教育程度低 二次手术 术后感染 呼吸并发症被其它研究证实被其它研究证实 年龄的增长

10、教育程度低 (大手术)Moller, JT: The Lancet 351: 857, 1998Moller 报道(针对老年人群) 与早期POCD无关的因素 低血压 低氧和 ASA 分级 性别 麻醉方法 谵妄 中风 之前的头部损伤 有/无心脏病 有/无血管病 吸烟 酗酒 术中失血 入住ICU 疼痛治疗Moller JT, et al: The Lancet 351:857, 1998ISOPCD 数据: POCD 与年龄年龄年龄 (岁岁)POCD 1周周POCD 3月月40-4919%6%50-5920%6%60-6923%7%70 29%14%对照3%3%Middle age: Johnso

11、n T, et al: Anesthesiology 96: 1351, 2002Elderly: Moller JT, et al: The Lancet 351:857, 1998POCD 可发生在各年龄组; 70组发病率更高ISPOCD Johnson - 2002早期POCD的危险因素不相关不相关 麻醉时间长短 N2O的使用 手术类型 心脏病 受教程度 阿片类药物的使用 ASA 分级相关相关 避免 酒精 使用硬膜外麻醉 (!)多因素分析Johnson, T: Anesthesiology 96: 1351, 2002ISPOCD - Johnson - 20023个月时“新发生的POC

12、D” 受试人数受试人数POCD 1周周POCD 3个月个月463无 374无 357有 - 17有 89无 80有 - 9 认为所有晚期POCD 的患者都有早期POCD是不对的 几乎没有成年人发生早期POCD 什么原因导致了这些新发病例?Johnson, T: Anesthesiology 96: 1351, 2002Monk - 2008大的非心脏手术1064 例各年龄阶段病人使用 ISPOCD 测试, 时间和标准Age (years)Early POCDLate POCD18-3937% *6%40-5930% *6%60 and older41% *13% * Significantly

13、 different from age-matched control subjects Monk, T et al: Anesthesiology 108:18, 2008Monk 2008晚期POCD的预测因素相关相关 年龄的增长 受教育程度低 中风史不相关不相关 性别 ASA 分级 手术类型 麻醉时间 入住ICU 住院期间曾发生谵妄 高血压史 阿片类药物的运用多因素分析Monk TG: Anesthesiology 108:18, 2008Monk TG: Anesthesiology 108:18, 20083个月时发生POCD与中风Bigler, E: Front. Hum. Neu

14、rosci., 05 August 2013 颅脑损伤的假设模式图http:/www.alz.uci.edu/alzheimers-diseaseAvidan - 2009 问题: 轻微认知功能障碍的患者发生晚期POCD是否常见？ 运用“阿尔海茨莫病”的数据库的数据 进行年度检查建立受试者的“认知曲线” 受试者进行分层: 正常, 非常轻微的痴呆, 和 轻微痴呆 在年度检查关注有过重大疾病或者大手术的患者 评估z值的时间曲线的斜率Avidan, MS, et al: Anesthesiology 111:964, 2009Avidan, MS, et al: Anesthesiology 111

15、:964, 2009“老年受试者长期的认知功能下降与 非心脏手术及重大疾病无关”Avidan, MS, et al: Anesthesiology 111:964, 2009我的假设 早发POCD 早发POCD可能仅仅是睡眠剥夺 住院期间的正常睡眠难于实现 日间手术病人未发现POCD 早发POCD 好转后无后遗症 早发POCD 的认知效果与部分睡眠剥夺的患者类似。部分睡眠剥夺的认知效果 “一般来说, 部分睡眠剥夺者与正常对照组比认知能力低于2 倍SD （标准差）” 注意力,反应时间，短期记忆，长期记忆，学习和执行能力均有下降 表现为认知缓慢Durmer, JS: Seminars in Neu

16、rology 25:117, 2005我的假设 晚发POCD 晚发“POCD” 是发生在极轻微或轻微痴呆老年患者中可预期的认知下降 但30%的老年人有主诉 这些主诉可能由抑郁引起晚期POCD - 全麻vs. 非全身麻醉？All were RCTs; Mason SE, et al: J. Alzheimers 22: S67, 2010Cai, Y, et al: Anesthesiology 116: 84,2012Major surgery in elderly Han Chinese patients常规的麻醉方法（静脉vs.吸入）对术后认知功能的影响？痴呆的发病率麻醉引起还是加重老年痴

17、呆？ 麻醉药带来的脑改变类似于转基因老年痴呆小鼠模型 但是改变小鼠的体温可以得到类似的结果 麻醉药可以导致培养的脑细胞的损伤在人体是否有类似结果？住院和老年人的事件痴呆 平均年龄75岁 数据来自一项西雅图的痴呆纵向研究受试者数量受试者数量新发老年痴呆的新发老年痴呆的发病率发病率1,000人年人年调整后的风险比调整后的风险比不住院160114.6-非危重入院128733.61.4危重症入院4131.62.3Ehlenbach, WJ: JAMA 303:763, 2010; no mention of surgery vs medical care全麻是发生老年痴呆的危险因素吗？Seitz DP

18、 et al: Prog Neuro-psychopharm & Biol Psychiatry 47: 122, 2013结语 - 术后谵妄（POD） 重要的危险因素: 年龄的增长, 既有的认知障碍和骨折 预防和治疗: 抗精神病药物, 尤其是Xyprexa 谵妄的不良征兆 事件性痴呆 谵妄的发作可能加快痴呆的发展 没有证据证实全麻导致或加重POD结语: 术后认知功能障碍（POCD） 发病率被高估-因为应用的统计方法 不同的测试和统计分析方法是荟萃分析难以进行 老年人手术的大小，可能只会影响早期POCD的发病率 睡眠剥夺可能是其中的机制，但还未深入研究 抑郁和认知下降也可产生晚期POCD的症状 没有证据认为全麻产生或加重POCD结语- 痴呆 困扰老年人的一大难题 主要病因是阿尔海茨默病 重大疾病可导致痴呆 没有人体实验证据表明全麻可以导致或加重痴呆