危重病人的基本监护技术课件.ppt

1、危危重病人的基本监测与护理重病人的基本监测与护理 2016.07危重病人的病情特点危重病人的病情特点 急急 险险 重重 危危危重病人护理特点危重病人护理特点病人病情重病人病情重-治疗护理任务重治疗护理任务重病情变化快病情变化快-观察必须仔细观察必须仔细抢救频率高抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全各种急救物品、器械准备齐全管道线路多管道线路多-了解管道位置、作用、维了解管道位置、作用、维 持功能状态持功能状态写的多写的多-做所写的，写所做的，真实、全面做所写的，写所做的，真实、全面 危重病人监护的两个核心问题危重病人监护的两个核心问题What-监测和护理什么？监测和护理什么？How-怎样监护

2、？怎样监护？危重病人监测的现状危重病人监测的现状1、多器官系统功能需要同时监测、多器官系统功能需要同时监测2、多学科交叉与融合、多学科交叉与融合3、电子信息技术的发展对监护的影响、电子信息技术的发展对监护的影响4、监护质量有待于提高、监护质量有待于提高基本监测治疗设备1、多功能监护仪、多功能监护仪(根据根据ICU功能定位决定功能功能定位决定功能) 2、注射器泵和输液泵、营养泵、注射器泵和输液泵、营养泵3、呼吸机及呼吸功能监测仪、呼吸机及呼吸功能监测仪4、除颤仪、除颤仪5、血气分析仪、血气分析仪/血气电解质分析仪血气电解质分析仪6、纤维支气管镜、纤维支气管镜7、B超超/超声心动图超声心动图8、I

3、ABP9、血液净化系统、血液净化系统危重病人监测内容及观察方法危重病人监测内容及观察方法大纲：大纲：一、观察方法一、观察方法二、监测内容及护理：二、监测内容及护理：1、基本生命体征监护、基本生命体征监护-T、P（HR)、R、BP、SPO22、循环监护、循环监护-CVP、ABP、3、代谢监护、代谢监护-肾肾4、中枢神经系统、中枢神经系统-脑脑一、观察方法一、观察方法l听、听、l望、望、l触、触、l问、问、听诊：用用听诊器（不是医生专用的）听：听诊器（不是医生专用的）听： 心率心率 /心律心律 心音心音 呼吸音呼吸音 肠鸣音肠鸣音望诊：面部表情面部表情瞳孔变化瞳孔变化皮肤色泽皮肤色泽指指、趾甲床颜

4、色、趾甲床颜色引流液、尿液颜色性状量引流液、尿液颜色性状量 触诊： 动动脉搏动脉搏动 肢端温肢端温度度 痰液振动位置等痰液振动位置等 疼痛定位疼痛定位问诊： 病人不适感病人不适感 疼痛部位疼痛部位 了解意识状态了解意识状态 主诉及相关资料收集主诉及相关资料收集二、监测内容及护理：二、监测内容及护理：1、基本生命体征监护、基本生命体征监护-T、P（HR)、R、BP、SPO22、循环监护、循环监护-CVP、ABP、3、代谢监护、代谢监护-肾肾4、中枢神经系统、中枢神经系统-脑脑1、监测内容基本生命体征监护基本生命体征监护-T、P（HR)、R、BP、SPO2动脉血气分析动脉血气分析体温监测1、正常体

5、温：口温、正常体温：口温36.337.2，腋温腋温3637， 肛温肛温36.537.7 2、测温部位：、测温部位： 直肠温度：中心温度直肠温度：中心温度 食管温度：中心温度食管温度：中心温度 鼻咽温度：将温度计插入鼻咽部可间接了解脑部温度鼻咽温度：将温度计插入鼻咽部可间接了解脑部温度 耳膜温度：将专用的耳温仪放在外耳道鼓膜上，可间接了解脑部温耳膜温度：将专用的耳温仪放在外耳道鼓膜上，可间接了解脑部温度度 口腔和腋下温度口腔和腋下温度 体温监测临床意义3、临床意义：、临床意义： 皮肤与中心温度差皮肤与中心温度差正常情况下正常情况下温差应小于温差应小于2。连续监测是了解外周循环灌注的指标。连续监测

6、是了解外周循环灌注的指标。温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善温差减小：提示病情好转，外周循环改善发热程度分类发热程度分类低热：低热：37.338， 中等发中等发38.139高热高热39.1-41 超高热超高热41心电监护意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能起搏器的功能应用范围应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。临床

7、意义临床意义：1、及时发现和识别心律失常；、及时发现和识别心律失常；2、心肌缺血或心肌梗塞、心肌缺血或心肌梗塞3、监测电解质改变；、监测电解质改变；4、观察起搏器械功能、观察起搏器械功能心电信号通过导联线上的电极获取。 心电监护床边床边ECG监测仪监测仪1、皮肤准备（洗净皮肤、皮肤准备（洗净皮肤 沙轮干擦沙轮干擦 除去角脂层油脂，增加毛细血管血流除去角脂层油脂，增加毛细血管血流 ）心电监护3个导联装置（标准配置）的电极安放个导联装置（标准配置）的电极安放白色（右上）电极白色（右上）电极放右锁骨下第二肋间，靠右肩；放右锁骨下第二肋间，靠右肩；黑色（左上）电极黑色（左上）电极放左锁骨下第二肋间，靠

8、左肩；放左锁骨下第二肋间，靠左肩；红色（左下）电极红色（左下）电极放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。3个导联装置的监护仪只能监测一个个导联装置的监护仪只能监测一个ECG导联导联五导联五导联 装置装置 （标准配置）的电极安放（标准配置）的电极安放 5个导联装置的监护仪可同时监测两通道个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG ECG通道通道1：通常设定：通常设定II导联以显示良好的心率导联以显示良好的心率, P波清楚。波清楚。 ECG通道通道2：常根据需要选择导联：常根据需要选择导联 avF显示良好的显示良好的ST水平水平, 房颤房颤- V1,一般一般-V

9、5。标名 AAMI彩色码 IEC彩色码 RA（右上）LA（左上）C（V ）（胸）RL（右下）LL（左下）白 （ 红） 紧挨锁骨下方，靠近右肩黑 （黄 ） 紧挨锁骨下方，靠近左肩棕 （白） 放在胸前导联某一位置绿 （黑） 放右下腹红 （绿） 放左下腹心率监测心率监测正常值：正常值：60100次次/分分临床意义：临床意义：判断心输出量判断心输出量进行性心率减慢是心脏停搏的前奏进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数：计算休克指数：HR/SBp，提示失血量提示失血量估计心肌耗氧量：估计心肌耗氧量： SBp HR，应12000S-T段监护：段监护：可以进行可以进行S-T段分析段分析调整报警调整报警上

10、下限提示调整报警调整报警上下限提示 （1）监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信）监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。号。 （2）注意）注意:心率报警识别，分级警报。心率报警识别，分级警报。 红色红色*（紧急报警）（紧急报警） 黄色黄色*（提示注意）（提示注意） 白色白色 *(干扰干扰) *:心博停止心博停止 QRS间隔间隔4秒秒 *:室颤室颤 室性期前收缩室性期前收缩5次次及时处理各种报警，禁止将报警参数调为静音及时处理各种报警，禁止将报警参数调为静音呼吸监测呼吸监测1 1、呼吸频率：成人、呼吸频率：成人1018/1018/分，小儿分，小儿25-4025-40次次/ /

11、分。增快分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍；或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍；2 2、常见的异常呼吸类型：、常见的异常呼吸类型：哮喘性呼吸哮喘性呼吸 紧促式呼吸紧促式呼吸深浅不规则呼吸深浅不规则呼吸 叹息样呼吸叹息样呼吸蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸 鼾音呼吸鼾音呼吸点头式呼吸点头式呼吸 潮式呼吸潮式呼吸 呼吸功能测定呼吸功能测定通气功能监测通气功能监测氧合及换气功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测呼吸力学监测呼吸肌肉功能测定呼吸肌肉功能测定呼吸功能测定呼吸功能测定呼吸功能：肺容量和肺通气呼吸功能：肺容量和肺通气1、肺容量的监测、肺容量的监测潮气量（潮气量（VT）：增大见于）：增大见于CNS疾病

12、、酸血疾病、酸血 症；减少见于症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。肺活量（肺活量（VC）：）：3070ml/Kg， 小于小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低见需气管插管或切开，降低见 于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限。于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限。肺泡通气量和功能残气量肺泡通气量和功能残气量呼吸功能测定2、肺通气功能测定、肺通气功能测定肺通气量肺通气量每分通气量（每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量，。气量，。 VE=VTR 男男6.6L/min，女，女4.2L/min每

13、分肺泡通每分肺泡通气量（气量（VA）：静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进）：静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量；行气体交换的有效通气量； 3、每分钟肺泡通气量（、每分钟肺泡通气量（ VA ） VA=(VTVD)R4、最大通气量（、最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。出的最大气量。通气功能监测通气功能监测潮气量潮气量: 812ml/kg每分通气量每分通气量: 68L/min呼吸频率呼吸频率: 1220次次/min呼气末呼气末CO2分压分压: 3545mmHg动脉血动脉血CO2分压分压: 3545mmHg

14、死腔率死腔率: 96%吸入氧浓度：吸入氧浓度：70%肺内分流肺内分流: 35%呼吸力学监测气道压力气道压力: 峰值压力峰值压力35 死腔量死腔量/潮气量潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压二氧化碳分压(mmHg) 3545 55氧分压氧分压(mmHg) 80100 20肺活量肺活量 (ml/kg) 6575 15最大吸气负压最大吸气负压(cmH2O) 75100 25呼吸系统监测呼吸系统监测1、呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪上、呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪上的数字，常见异常呼吸：的数字，常见异常呼吸：2、呼吸功能测定：肺功能仪监测肺容量和肺通、呼吸功能测定：肺功能仪监测

15、肺容量和肺通气功能监测气功能监测3、SpO2监测：监测： SpO2与与SaO2， SpO2：96100%呼吸监护电极放置：呼吸监护电极放置： 1、不要附加电极，注意位置，置于胸廓起伏明显、不要附加电极，注意位置，置于胸廓起伏明显的地方，在屏幕上产生呼吸波。的地方，在屏幕上产生呼吸波。 2、对角安放红白电极，避免将肝区和心室置于、对角安放红白电极，避免将肝区和心室置于呼吸电极间，避免心脏动脉血流产生的差。呼吸电极间，避免心脏动脉血流产生的差。应用呼吸机时的观察应用呼吸机时的观察 1、 观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否合适，必要时及时调合适，必要

16、时及时调整。整。 2、听听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。气管内吸痰，了解痰液性状和量。 3、记、记录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸频率、潮气量、录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸频率、潮气量、吸呼比等。吸呼比等。4、保持呼吸道通畅，、保持呼吸道通畅，2小时翻身、拍背一次，每小小时翻身、拍背一次，每小时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，按需吸痰。如有时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，按需吸痰。如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快速下降至呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快速下降至90%，立刻报告责任组长和值班医师并采取有效措施。立刻

17、报告责任组长和值班医师并采取有效措施。5、明确呼吸机报警原因，及时处理呼吸机报警，如、明确呼吸机报警原因，及时处理呼吸机报警，如有疑问及时汇报组长和值班医生。有疑问及时汇报组长和值班医生。无创血压监测无创血压监测测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适、病测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适、病人体位的改变、左、右侧血压不一致。人体位的改变、左、右侧血压不一致。袖带的宽度应覆盖上臂长度的袖带的宽度应覆盖上臂长度的2/3，即相当于肢，即相当于肢体直径的体直径的120%。窄。窄-高；宽高；宽-低。低。SpO2监测脉搏氧饱和度（SpO2 ）结构：光电感受器、微处理机和显示器结构：光电感受器、微处理机

18、和显示器原理：不同组织吸收光线的波长不同原理：不同组织吸收光线的波长不同 一定量的光线传到分光光度计探头一定量的光线传到分光光度计探头氧合血红旦白吸收可见红光，还原氧合血红旦白吸收可见红光，还原血红蛋白吸收红外线血红蛋白吸收红外线光量转为电信号光量转为电信号光强度数据换算成氧饱和度百光强度数据换算成氧饱和度百分比分比正常值正常值 SpOSpO2 2 =HbO =HbO2 2 /(HbO /(HbO2 2 Hb)Hb)100%100%正常值：正常值：96100%96100%脉搏氧饱和度监测临床意义：临床意义：根据血红蛋白氧合离解曲线（根据血红蛋白氧合离解曲线（S S曲线），通过氧饱曲线），通过氧

19、饱和度了解氧分压间接了解病人和度了解氧分压间接了解病人PaOPaO2 2高低，以便了解组织的氧供高低，以便了解组织的氧供情况。情况。 SpOSpO2 2与与PaOPaO2 2的对应关系曲线（氧离曲线）呈的对应关系曲线（氧离曲线）呈“S”S”形，在一定范围内呈线性相关；当形，在一定范围内呈线性相关；当PaOPaO2 2 100mmHg100mmHg时时SpOSpO2 2不再升高；不再升高；PaOPaO2 2 90mmHg90mmHg时，时， SpOSpO2 2较敏感，较敏感， PaOPaO2 260mmHg60mmHg时时 SpOSpO2 2下降更为迅速。下降更为迅速。影响影响SpO2的因素的因

20、素温度、血液温度、血液PH值及值及PaCO2氧和血红蛋白变化氧和血红蛋白变化贫血贫血高胆红素血症高胆红素血症静脉内颜料静脉内颜料监测监测SpO2时，应注意手指末梢血液循环状时，应注意手指末梢血液循环状态，若休克、低温、应用了血管收缩药物、态，若休克、低温、应用了血管收缩药物、贫血等，均可使末梢血流减低，使贫血等，均可使末梢血流减低，使SpO2数数值降低，甚至测不出。必要时血气分析。值降低，甚至测不出。必要时血气分析。影响SpO2的因素蓝色指甲油蓝色指甲油外部光干扰外部光干扰低温和血压低温和血压肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比传感器松动、患者活动传感器松动、患

21、者活动脉搏氧饱和度（SpO2 ）3、影响、影响S曲线因素曲线因素受温度、血受温度、血pH、PCO2及影响：温度及影响：温度 pH、PCO2均可使均可使S曲线右移；曲线右移； 受受RBC内内2，3-DPG影响，可使影响，可使S曲线右移；曲线右移；COHb与指甲油：可出现错误地高读数与指甲油：可出现错误地高读数受温度与血压的影响：受温度与血压的影响：肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比均可影响；肺泡弥散功能，心输出量，通气与血流比均可影响；其它因素：病人躁动、传感器松动等；其它因素：病人躁动、传感器松动等；呼吸功能监测的其它方面体格检查体格检查痰液微生物监测痰液微生物监测X线摄片线摄片纤维支气管镜

22、检查纤维支气管镜检查B超检查超检查胸腔穿刺检查胸腔穿刺检查动脉血气和酸碱监测血气分析的作用：血气分析的作用：有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断评评价氧疗效价氧疗效果果调整呼调整呼吸机模式及参数吸机模式及参数指导临床用药指导临床用药动脉血气分析的参数动脉血气分析的参数pH值值动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度动脉血氧含量动脉血氧含量AB(实际实际HCO3-)SB(标准标准HCO3-）BE（碱剩余）碱剩余）BBAGpTCO2pH值正常值：正常值：7.357.45，平均，平均7.40临床意义：临床意义

23、：7.35：失代偿性酸中毒（呼吸性：失代偿性酸中毒（呼吸性/代谢性）代谢性）7.45：失代偿性碱中毒（呼吸性：失代偿性碱中毒（呼吸性/代谢性）代谢性）7.357.45：1、正常；、正常； 2、代偿的酸碱紊乱；、代偿的酸碱紊乱； 3、互相抵消的酸碱紊乱、互相抵消的酸碱紊乱动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常值：正常值：3545mmHg(4.76.0kP)临床意义：临床意义：1、判断肺泡通气量（反比关系）、判断肺泡通气量（反比关系）2、判断、判断呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡（45mmHg呼酸）呼酸）3、判断复合性酸碱失衡：代谢性酸碱失衡后，、判断复合性酸碱失衡：代谢性酸碱失衡后， pH值正常，值正

24、常， PaCO2降低或升高降低或升高4、诊断、诊断型呼吸衰竭的必备条件型呼吸衰竭的必备条件动脉血氧分压动脉血氧分压(PaO2)概念：物理溶解于动脉血中氧产生的张力概念：物理溶解于动脉血中氧产生的张力正常值：正常值：90100mmHg(1213.3kPa)临床意义：临床意义：1、衡量低氧血症：轻、中、重度缺氧、衡量低氧血症：轻、中、重度缺氧 衡量有无缺氧及缺氧的程度：衡量有无缺氧及缺氧的程度： 9060mmHg轻度缺氧轻度缺氧 6040mmHg中度缺氧中度缺氧 4020mmHg重度缺氧重度缺氧2、诊断呼吸衰竭、诊断呼吸衰竭3 3、间接诊断酸碱失衡：、间接诊断酸碱失衡： PaO2 30mmHg提示

25、代谢性酸中毒（乳酸增提示代谢性酸中毒（乳酸增加）加）2、循环监护、循环监护lABP、lCVP、动脉压监测有创有创ABP测量测量 ：动脉内置管：动脉内置管动脉压的监测动脉压的监测临床意义：临床意义：1、收缩压、收缩压SBP ：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血克服各脏器的临界关闭压，保证脏器的供血2、舒张压、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压维持冠状动脉灌注压3、平均动脉压：心动周期的平均压，与心排血量和体、平均动脉压：心动周期的平均压，与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一一MAP正常值正常值60-100mmg意义：评估心

26、功能、血容量和组织器官灌注意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注有创动有创动脉压的监测脉压的监测1、测量方法：测量方法： 动动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能（右心室的收缩功平均压和舒张压；初步判断心功能（右心室的收缩功能）；血气分析；体外循环术能）；血气分析；体外循环术2、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力耗氧量和外周阻力动脉压的监测动脉压的监测l

27、有创、直接动脉内测压较无创测压高5-20mmg。l股动脉收缩压较桡动脉收缩压高10-20mmg,而舒张压低15-20mmg。桡动脉置管桡动脉置管血压直接测定将测血压装置直接插将测血压装置直接插入动脉血管内，可较入动脉血管内，可较精确地测定血压。精确地测定血压。血压换能器血压直接测定适应症适应症1.1.临床上需要连续性的血压监测如：临床上需要连续性的血压监测如：高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂、心源性休克高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂、心源性休克患者正使用静脉强心剂、感染性休克患者正使用患者正使用静脉强心剂、感染性休克患者正使用加压素。加压素。2.2.需要频繁地抽取动脉血作血气分析需要频繁

28、地抽取动脉血作血气分析。3、复杂大手术如：血压直接测定禁忌症禁忌症 没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受溶栓血患者、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受溶栓剂患者。剂患者。血压直接测定血压直接测定插管部位插管部位1. 桡动脉桡动脉2. 肱动脉肱动脉3. 股动脉股动脉4、足背动脉、足背动脉血压直接测定血压直接测定并发症并发症1. 失血失血2. 空气栓塞空气栓塞 3. 血肿血肿4. 局部性阻塞引致局部缺血局部性阻塞引致局部缺血5. 败血病败血病-全身性感染全身性感染7. 不正确的显示不正确的显示血压直接测定血压直接测定护理监测护理

29、监测1.1.监测和记录血压监测和记录血压- -监测数据和波型。监测数据和波型。2.2.保持导管通畅。保持导管通畅。血压直接测定血压直接测定护理监测护理监测3.监测插管部位的远侧位置的循还状态：监测插管部位的远侧位置的循还状态：评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。觉。触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。血压直接测定血压直接测定护理监测护理监测4. 4. 防止出血。防止出血。5. 5. 防止空气栓塞防止空气栓塞血压直接测定血压直接测定护理监测护理监测6. 6. 防止感染防止感染监测体温监测体温当有感染的病征，应立即除当有感染的病征

30、，应立即除抽血时，应采用无菌技术抽血时，应采用无菌技术中心静脉压中心静脉压CVP监测系统监测系统正常值正常值512cmH2O（注意单位）（注意单位） 中心静脉压监测中心静脉压监测概念：胸腔内上、下腔静脉近心房入口处的压力概念：胸腔内上、下腔静脉近心房入口处的压力监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉作用：作用：反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、反映右心室对回心血量的排出能力，受心功能、静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压影响。静脉血管张力、静脉回流量、胸膜腔内压影响。正常值与临床意义：正常值与临床意义：512cmH2O中心静脉压监测中心静脉压监

31、测适应证：大手术、休克、血容量改变适应证：大手术、休克、血容量改变注意事项：注意事项：1、导管位置：导管插入上、下腔静脉或右心房、导管位置：导管插入上、下腔静脉或右心房2、病人体位：病人体位改变时重新调零、病人体位：病人体位改变时重新调零3、零点位置：第、零点位置：第4肋间腋中线部位肋间腋中线部位4、影响因素：胸、影响因素：胸膜腔内压、腹内压膜腔内压、腹内压5、测压系统内无凝血、气泡、扭曲、测压系统内无凝血、气泡、扭曲严格无菌操作严格无菌操作并发症：感染、出血和血肿、损伤并发症：感染、出血和血肿、损伤影响中心静脉压力的因素影响中心静脉压力的因素 ？病理因素病理因素神经因素神经因素药物因素药物因

32、素麻醉插管和机械通气麻醉插管和机械通气影响影响CVP的因素的因素病理因素：病理因素：心衰心衰高；血容量不足高；血容量不足低低神经因素：神经因素：交感交感N兴奋兴奋高；低压感受器作用加强高；低压感受器作用加强低低药物因素：药物因素：快速补液、收缩血管药快速补液、收缩血管药高；血管扩张药或洋地黄高；血管扩张药或洋地黄低低麻醉和插管：麻醉和插管：动脉压高动脉压高高；胸内压高高；胸内压高高高其他：其他：缺氧缺氧肺动脉高压肺动脉高压CVP高高中心静脉压中心静脉压中心静脉压升高中心静脉压升高1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收缩血管收缩4.心包填塞心包填塞5.急性或慢性肺动脉

33、高血压急性或慢性肺动脉高血压6.机械性呼吸机和高未正气压机械性呼吸机和高未正气压中心静脉压中心静脉压中心静脉降低中心静脉降低1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血病血管收缩扩张功能失常：败血病中心静脉压与血压的关系表中心静脉压与血压的关系表中心静脉压并发症并发症1.疼痛和炎症疼痛和炎症2.出血出血3.空气栓塞空气栓塞4.插管部位出现血肿插管部位出现血肿5.气胸气胸6.心律失常心律失常7.局部的感染局部的感染中心静脉压中心静脉压护理护理1.监测和记录，并观察数值的走向，综合分析监测和记录，并观察数值的走向，综合分析2.确保所有连接位是紧

34、接的确保所有连接位是紧接的3.监测并发症监测并发症CVP监测的注意事项监测的注意事项判断导管的正确位置判断导管的正确位置正确选择测量管道正确选择测量管道正确调节零点水平正确调节零点水平保持导管和测压系统通畅保持导管和测压系统通畅防止气拴发生防止气拴发生加强管理，严格无菌操作加强管理，严格无菌操作中心静脉压中心静脉压限制限制不能反应左心功能。不能反应左心功能。心血管功能监测技术心血管功能监测技术PAWP PCWPLAP LVEDP肺动脉锲压、肺毛细血管锲压、肺动脉压、肺动脉锲压、肺毛细血管锲压、肺动脉压、心输出量、心输出量、CO监测监测-PICCO法法Swan-Ganz漂浮导管漂浮导管优点优点

35、准确可靠准确可靠：与传统温度稀释法比较，减少了仪器定标和：与传统温度稀释法比较，减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响因素注射盐水带来的许多影响因素连续连续：本系统可实现连续检测，不但能显示病人的动态：本系统可实现连续检测，不但能显示病人的动态变化，而且大大降低了医务人员的工作量。变化，而且大大降低了医务人员的工作量。全面全面：不但监测数据全面，而且应用科室广泛，可用于：不但监测数据全面，而且应用科室广泛，可用于麻醉科，各种麻醉科，各种ICU病房及病房及CCU、导管室等。、导管室等。简便简便：操作简便，一名医生即可操作，为临床节省了大：操作简便，一名医生即可操作，为临床节省了大量的人力及物力。

36、量的人力及物力。适应证 心包填塞、冠心病合并心肌梗塞心包填塞、冠心病合并心肌梗塞心力衰竭和低心排综合征心力衰竭和低心排综合征高危病人行大手术、估计大量体液丧失等高危病人行大手术、估计大量体液丧失等肺栓塞、肺栓塞、ARDS、严重创伤和脓毒性休克、严重创伤和脓毒性休克心脏手术如冠状动脉旁路吻合术（心脏手术如冠状动脉旁路吻合术（EF50%）以及肺动脉压）以及肺动脉压1/2动脉血压动脉血压等等指导心血管用药、选择药物和调节剂量指导心血管用药、选择药物和调节剂量应用机械辅助循环装置的病人应用机械辅助循环装置的病人3、代谢功能监测、代谢功能监测l肾功能l微量血糖肾功能监测排尿情况观察和尿液分析与测试：尿量

37、、尿比重排尿情况观察和尿液分析与测试：尿量、尿比重血实验室检查：血肌酐、血尿素氮血实验室检查：血肌酐、血尿素氮尿、血渗透压比值尿、血渗透压比值肾功能监测肾功能监测1、尿量：尿量：肾功能改变的最直接指标，临床上通常记录肾功能改变的最直接指标，临床上通常记录每小时或每小时或24h尿量。尿量。尿量尿量30ml/ h肾血流灌注不足肾血流灌注不足间接提示全身血容量不足；间接提示全身血容量不足；尿量尿量400ml/24h少尿少尿肾功能损害肾功能损害尿量尿量100ml/24h尿闭尿闭肾衰；肾衰；尿浓缩尿浓缩-稀释功能稀释功能 监测肾小管的重吸收功能监测肾小管的重吸收功能改良法：保持原有生活习惯，晨改良法：保

38、持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚点排尿弃去后至晚8点点每每2小时留尿一次，晚小时留尿一次，晚8点至晨点至晨8点留尿一次，分别测点留尿一次，分别测定各次尿量和比重定各次尿量和比重正常值：正常值：量量 昼：夜昼：夜 34：1，夜，夜12h应小于应小于750ml 比重：正常比重：正常1.015-1.025之间之间 最高一次大于最高一次大于1.020，高低之差大，高低之差大于于0.009尿浓缩-稀释功能意义意义夜尿尿量超过夜尿尿量超过750ml，-可能肾功能不全早期表可能肾功能不全早期表现现最高尿比重低于最高尿比重低于1.018，-浓缩功能不全浓缩功能不全尿比重固定在尿比重固定在1.010，-肾功

39、能损害严重肾功能损害严重（慢性肾炎、（慢性肾炎、高血压病、肾动脉硬化等的晚期）高血压病、肾动脉硬化等的晚期）血尿素氮血尿素氮（血尿素氮（BUN）：反映肾小球滤过功能；）：反映肾小球滤过功能；体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出。尿排出。正常值：正常值：2.96.4mmol/L血尿素氮正常值：正常值：2.9-6.4mmol/L临床意义：进行性升高难度肾功能进行性加重的重要指标之一临床意义：进行性升高难度肾功能进行性加重的重要指标之一尿路梗阻、体内蛋白质过度分解疾病时尿路梗阻、体内蛋白质过度分解疾病时高于正常时，肾脏的有效肾单位已有高于

40、正常时，肾脏的有效肾单位已有60%70%的损害的损害不是敏感不是敏感指标指标高于正常见于：高于正常见于：肾脏本身疾病：不敏感；但对尿毒症诊断有特殊价值；肾脏本身疾病：不敏感；但对尿毒症诊断有特殊价值；肾前后或肾后因素引起尿量肾前后或肾后因素引起尿量（脱水、循环衰竭、尿路梗（脱水、循环衰竭、尿路梗阻）；阻）；体内蛋白质过度分解疾病体内蛋白质过度分解疾病（急性传染病、上消化道出血、大（急性传染病、上消化道出血、大面积烧伤）；面积烧伤）；血肌酐血肌酐（Cr）肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：正常值：83177mol/L(12mg/d)意义：意义：各种类型

41、肾功能不全，均会升高 升高反映肾小球滤过功能减退尿尿/血渗透压比值血渗透压比值尿尿/血渗透压比值：血渗透压比值：反映肾小管浓缩功能反映肾小管浓缩功能正常值：正常值：2.500.8意义：意义：反映肾小管浓缩功能的指标；反映肾小管浓缩功能的指标；酚红排泄率：酚红排泄率：（PSP）正常值：正常值：1525%，2h55%意义：反映肾脏排泄功能的指标；意义：反映肾脏排泄功能的指标；微量血糖监测空腹血糖浓度范围定为6.17mmol/ll餐后8.111mmol/l,超出此范围为糖尿病性高血糖。 血糖的来源和去路血糖的来源和去路血糖血糖3.89 3.89 6.116.11CO2+H2O其他糖肝，肌糖原脂肪，氨

42、基酸等肝糖原非糖物质食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢危重病人产生应激性高血糖机制危重病人产生应激性高血糖机制l1、负调节激素、负调节激素:胰高血糖素、肾上腺皮质激素等；胰高血糖素、肾上腺皮质激素等；l2、细胞因子：如肿瘤坏死因子（、细胞因子：如肿瘤坏死因子（TNF-a)、白介素、白介素-1（IL-1)/(IL-6)；l3、胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：指胰岛素的外周靶组织（主要为骨骼肌、肝脏和指胰岛素的外周靶组织（主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织）对内源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量脂肪组织）对内源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低

43、于正常的生理效应。的胰岛素产生低于正常的生理效应。l4、其他因素：高龄、长期卧床、治疗中糖输入摄入过多、肥胖、其他因素：高龄、长期卧床、治疗中糖输入摄入过多、肥胖、外源性儿茶酚胺、严重的炎症或感染、低温、尿毒症、肝硬化、低外源性儿茶酚胺、严重的炎症或感染、低温、尿毒症、肝硬化、低氧血症等。氧血症等。l5、还有研究表明，床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在、还有研究表明，床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在300gd以上，但超滤液中丢失的葡萄糖约为以上，但超滤液中丢失的葡萄糖约为80gd时，提示葡萄时，提示葡萄糖摄入量明显增加。糖摄入量明显增加。血糖控制血糖控制-胰岛素治疗胰岛素治疗l前瞻性

44、实验（外科ICU机械通气成人患者1548例）l传统治疗组：血糖12mmol/l使用胰岛素治疗，将血糖维持在10-11mmol/l之间。l强化胰岛素治疗组：维持血糖在4.4-6.1mmol/l之间。平均跟踪平均跟踪21天结局天结局强化治疗组强化治疗组传统治疗组传统治疗组ICU死亡率6%8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%机械通气4天以上8%12%需血滤/透析肾衰5%8%血行感染4%8%危重病多发性神经病29%52%目前许多临床中心研究表明目前许多临床中心研究表明:无论有无糖尿病，应用胰岛素将血糖控制在无论有无糖尿病，应用胰岛素将血糖控制在110mg/dl（6.1mmol/l)以下

45、能降低以下能降低ICU患者死亡率。患者死亡率。常见采血部位常见采血部位:手指、足指、耳垂等：毕惠敏研究显示，不同手指指端血糖值存在差异。近69的被测试者无名指血糖值高于食指血糖值，近25的被测试者食指血糖值超过无名指，因此需监测血糖值的患者在一段时间内应相对固定在在一段时间内应相对固定在同一手指指端采血同一手指指端采血。采血一般选择左手无名指尖左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处两侧指甲角皮肤薄处为佳。采血方法采血方法-1l张涛等研究发现，用快速血糖仪分别测定静脉全血和指端毛细血管的血糖值，与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖三者比较，毛细血管血糖值毛细血管血糖值与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静

46、脉血清糖结果相符，提示快速血糖仪所测的毛细血管血糖是可靠的，但血糖仪测静脉全血血糖的可靠性差，不推荐使用。均使用静脉血均使用静脉血8.28 10：00生化仪血糖仪1床5.14.62床7.96.68.2815:10生化仪静脉血血糖仪末梢血1床12.1612.86床16.9716.9采血方法采血方法-2l采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深23mm，自然流出自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差。l穿刺后等待几秒钟然后由掌心向由掌心向采血方向抚摸挤压手及手指采血方向抚摸挤压手及手指促进血滴的形成，不要紧压穿刺部位四周。4、中枢

47、神经系统监护、中枢神经系统监护l颅内压监测l脑功能监测中枢神经功能监护颅内压监测：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压颅内压监测：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可力，又称脑压是观察危重病人的一项重要指标，它的改变可能颅内疾患出现症状前出现。能颅内疾患出现症状前出现。1、测压方法：、测压方法： 脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室 硬膜外：压力换能器置于硬膜外硬膜外：压力换能器置于硬膜外 腰部蛛网膜下腔测压腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用：颅内高压时不能用 纤维光导颅内压监测纤维光导颅内压监测颅内

48、压监测正常成人颅内压：正常成人颅内压：1015mmHg（1.332kPa） 轻度增高：轻度增高：1520mmHg(22.7kPa) 中度增高：中度增高：2040mmHg(2.75.3kPa) 重度增高：重度增高：40mmHg(5.3kPa) 适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后，使用适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后，使用PEEP的病人。的病人。颅内压监测影响颅内压因素影响颅内压因素 PaCO2 ： PaCO2时时pH脑血流脑血流 颅内压颅内压；但；但若过低则可引起脑缺氧若过低则可引起脑缺氧 PaO2 ： PaO2脑血流和颅内压脑血流和颅内压 PaO2 50mmHg脑血流颅内压脑血流颅内

49、压 其它因素：气管插管、咳嗽、喷涕均可颅内压其它因素：气管插管、咳嗽、喷涕均可颅内压；体温体温颅内压颅内压； BP颅内压颅内压；脑功能监测意识状态与瞳孔意识状态与瞳孔昏迷指数评分（昏迷指数评分（Glasgow评分）评分）肢体活动、肌张力、各种反射肢体活动、肌张力、各种反射颅内压颅内压脑电图、脑血流图、视听觉诱发电位脑电图、脑血流图、视听觉诱发电位脑地形图、脑地形图、CT/MRI/BIS昏迷指数评分（昏迷指数评分（Glasgow评分）评分）GCSGlasgow Coma Score1977年有苏格兰年有苏格兰Glasgow医院神经外科医院医院神经外科医院 Heasdate和和 Jennett医生

50、提出医生提出评价颅脑损伤程度评价颅脑损伤程度睁眼（睁眼（E）语言（语言（V）运动（运动（S）昏迷指数评分（昏迷指数评分（Glasgow评分表）评分表）915分意识处于嗜睡或清醒状态、分意识处于嗜睡或清醒状态、48分意识处于朦胧或浅昏迷分意识处于朦胧或浅昏迷状态、状态、 3分意识处于深昏迷状态分意识处于深昏迷状态运动反应运动反应(M) 6 能根据医生吩咐而做各种动作能根据医生吩咐而做各种动作 5 刺激病人肢体不同部位刺激病人肢体不同部位,病人能试图去除刺激病人能试图去除刺激 4 肢体呈屈曲状肢体呈屈曲状,特别是上肢不易拉直特别是上肢不易拉直 3刺激病人肢体刺激病人肢体,病人迅速将肢体拉回躲避病人