第三章-病史采集与检查课件.ppt

1、L/O/G/O第三章 病史采集与检查课堂目标v陈述妇产科健康史采集方法和内容v陈述妇产科身体评估的内容和方法v说明妇产科心理-社会评估的内容v根据有关资料正确确定妇产科常见的护理诊断v运用所学知识对妇产科就诊女性进行护理并评价护理效果内容概要v健康史采集方法与内容健康史采集方法与内容v身体评估内容及方法身体评估内容及方法v心理社会评估心理社会评估v护理记录护理记录健康史采集方法与内容健康史采集内容内容内容 1.1.一般项目一般项目 2.2.主诉主诉 3.3.现病史现病史 4.4.月经史月经史 5.5.婚育史婚育史 6.6.既往史既往史 7.7.个人史个人史 8.8.家族史家族史健康史采集内容内

2、容内容 1.1.一般项目一般项目 2.2.主诉主诉 主要症状（或体征）主要症状（或体征）+ + 时间时间 3.3.现病史现病史 疾病发生、演变、诊疗等情况疾病发生、演变、诊疗等情况 4.4.月经史月经史 初潮年龄、月经周期及持续时间、经量、初潮年龄、月经周期及持续时间、经量、【LMPLMP、PMPPMP】、 经期伴随症状经期伴随症状【乳房胀痛、易激动等乳房胀痛、易激动等】；绝经年龄、绝经后有无不；绝经年龄、绝经后有无不适适 5.5.婚育史婚育史 结婚年龄、婚次、男方健康情况；妊娠情况结婚年龄、婚次、男方健康情况；妊娠情况【足足- -早早- -流流- -存，存，GmPnGmPn】、分娩方式、有无

3、难产史、产后或流产后有无出血、感、分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，自然或人工流产情况，末次分娩或流产的时间；计划生育措染史，自然或人工流产情况，末次分娩或流产的时间；计划生育措施及效果施及效果 6.6.既往史既往史 过去健康情况过去健康情况 7.7.个人史个人史 生活居住情况、出生地和曾居留地区，烟酒嗜好等生活居住情况、出生地和曾居留地区，烟酒嗜好等 8.8.家族史家族史 家族成员健康情况，遗传病、可能与遗传有关的疾病以家族成员健康情况，遗传病、可能与遗传有关的疾病以及传染病等及传染病等身体评估内容及方法身体评估内容及方法v一、全身检查一、全身检查v二、腹部检查二、腹部检查

4、v三、盆腔检查三、盆腔检查 1 1、基本要求、基本要求 2 2、检查方法和步骤、检查方法和步骤全身体格检查全身体格检查1.1.测量测量体温体温、脉搏、呼吸、脉搏、呼吸、血血压压、身高身高、体重体重。2.2.神志，神志，营养状况营养状况，精神状态，精神状态，面容，体态。面容，体态。3.3.全身发育及毛发分布情况，全身发育及毛发分布情况，皮肤、淋巴结。皮肤、淋巴结。4.4.头部、颈项部、头部、颈项部、乳房乳房、心肺、心肺、脊柱及四肢脊柱及四肢 。腹部检查腹部检查1.1.病人平卧，露出腹部。病人平卧，露出腹部。2.2.望：腹部是否隆起或呈蛙状腹，望：腹部是否隆起或呈蛙状腹，有无瘢痕、静脉曲张、有无瘢

5、痕、静脉曲张、妊娠纹妊娠纹，腹壁疝、腹壁疝、腹直肌分离腹直肌分离。3.3.触：腹壁厚度，肝、脾、肾有触：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张。包块（部位、反跳痛、肌紧张。包块（部位、大小、形态、活动度、光滑、大小、形态、活动度、光滑、压痛）。压痛）。4.4.叩、听：鼓音、浊音分布范围，叩、听：鼓音、浊音分布范围，有无移动性浊音。有无移动性浊音。5.5.合并妊娠，应进行合并妊娠，应进行产前检查产前检查的的内容。内容。盆腔检查（妇科检查）盆腔检查（妇科检查）主要检查女性内生殖器官，主要检查女性内生殖器官，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件包

6、括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件 基本要求基本要求1 1保护隐私，关心病人。保护隐私，关心病人。2 2排空膀胱。排空膀胱。3 3取膀胱截石位，臀部置检查床边缘，臀下垫棉取膀胱截石位，臀部置检查床边缘，臀下垫棉垫或治疗巾，两手放于身体两侧或放于胸部。垫或治疗巾，两手放于身体两侧或放于胸部。每人一套检查器械，如窥器、镊子、手套等。每人一套检查器械，如窥器、镊子、手套等。4 4月经期避免检查、如阴道异常出血必须检查。月经期避免检查、如阴道异常出血必须检查。5 5未婚者禁止阴道检查、可采用直肠未婚者禁止阴道检查、可采用直肠- -腹部检查。腹部检查。6 6男性医护人员检查时必须有第三者在场。男性医护人

7、员检查时必须有第三者在场。7 7边检查边与病人交谈，使其张嘴呼吸而使其腹边检查边与病人交谈，使其张嘴呼吸而使其腹肌放松。肌放松。录像：录像：1 150”50”录像：158”- 228”-1.1.观察外阴发育，皮肤色泽，阴毛分布及观察外阴发育，皮肤色泽，阴毛分布及疏密情况。疏密情况。2.2.有无损伤、充血、水肿、溃疡，畸形、有无损伤、充血、水肿、溃疡，畸形、炎症及肿瘤。炎症及肿瘤。3.3.左手拇食指分开小阴唇，暴露前庭、尿左手拇食指分开小阴唇，暴露前庭、尿道口，检查处女膜完整性，有无癍痕，道口，检查处女膜完整性，有无癍痕，尿道口、阴道口有无红肿、充血、炎症。尿道口、阴道口有无红肿、充血、炎症。

8、4.4.嘱病人屏气向下用力，观察有无膀胱膨嘱病人屏气向下用力，观察有无膀胱膨出，直肠膨出、子宫脱垂和尿失禁。出，直肠膨出、子宫脱垂和尿失禁。 二、阴道窥器检查1.1.根据病人年龄、身高及阴道腔大小选用合适的根据病人年龄、身高及阴道腔大小选用合适的阴道窥器阴道窥器2.2.未婚女子不用窥器检查，特殊情况须经本人及未婚女子不用窥器检查，特殊情况须经本人及家属同意方可使用家属同意方可使用3.3.放置前，将阴道窥器两叶合拢，用放置前，将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂（或润滑剂（或生理盐水）生理盐水）润滑窥器两叶。润滑窥器两叶。4.4.宫颈细胞学或阴道分泌物涂片，不宜用润滑剂。宫颈细胞学或阴道分泌物涂片，不宜

9、用润滑剂。5.5.温度较低时，应预热。温度较低时，应预热。2.2.检查宫颈检查宫颈v观察宫颈大小、颜色、外口形状、观察宫颈大小、颜色、外口形状、有、撕裂、囊肿、息肉、肿瘤、坠有、撕裂、囊肿、息肉、肿瘤、坠生物，宫颈内有无出血、分泌物多生物，宫颈内有无出血、分泌物多少、性状、颜色。少、性状、颜色。宫颈息肉宫颈息肉（cervical polyp）宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿（Naboth cyst)3.3.检查阴道检查阴道(录像：330”)v旋转窥器，观察阴道前后壁、旋转窥器，观察阴道前后壁、侧壁粘膜颜色，皱襞多少，有无侧壁粘膜颜色，皱襞多少，有无畸形、裂伤、充血、水肿、炎症、畸形、裂伤、充血、水肿、炎症

10、、溃疡、囊肿，阴道分泌物量及性溃疡、囊肿，阴道分泌物量及性状。状。4.4.阴道窥器取出方法阴道窥器取出方法 (录像：345”)宫颈阴道检查后将两叶合拢，宫颈阴道检查后将两叶合拢，再将窥器转成斜行慢慢退出阴再将窥器转成斜行慢慢退出阴道。道。阴道窥器取出方法阴道窥器取出方法三、双合诊三、双合诊v检查者检查者一手食指和中指一手食指和中指进入阴进入阴道内，道内，另一手另一手放于腹部，两手配放于腹部，两手配合检查为双合诊。合检查为双合诊。v目的：目的：检查阴道、宫颈、子宫、检查阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁组织。输卵管、卵巢及宫旁组织。录像：351”1.1.右手戴无菌手套，其食指和拇指涂润滑剂，右

11、手戴无菌手套，其食指和拇指涂润滑剂，通过阴道口沿后壁进入阴道内。通过阴道口沿后壁进入阴道内。2.2.检查阴道壁、阴道深度、有无畸形、肿块、检查阴道壁、阴道深度、有无畸形、肿块、结节、情况。结节、情况。3.3.触及宫颈大小、形态、硬度及宫颈外口情触及宫颈大小、形态、硬度及宫颈外口情况，有无接触性出血及况，有无接触性出血及宫颈举痛宫颈举痛。若宫颈外若宫颈外口朝后，宫体多为前倾；宫颈外口朝前，宫口朝后，宫体多为前倾；宫颈外口朝前，宫体多为后倾。体多为后倾。 （将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时引起剧烈疼痛称为宫颈举痛或摇摆痛，盆腔器官病疼痛称为宫颈举痛或摇摆痛，盆腔器官

12、病变变）。）。4.检查子宫、附件：检查子宫、附件：v子宫的大小、位置、形态、活动度、软硬子宫的大小、位置、形态、活动度、软硬度、有无压痛。度、有无压痛。v正常子宫正常子宫8 8* *5 5* *3 3大小、前位、活动、中等大小、前位、活动、中等硬度。硬度。v有无肿块、压痛、增厚，注意肿块大小、有无肿块、压痛、增厚，注意肿块大小、位置、形状、软硬度、活动度及子宫关系。位置、形状、软硬度、活动度及子宫关系。v正常卵巢偶尔可扪及，大小为正常卵巢偶尔可扪及，大小为3 3* *2 2* *1 1，可，可活动，触之有酸账感，正常输卵管多不能活动，触之有酸账感，正常输卵管多不能触及。触及。 录像：538”方

13、法：方法：一手一手食指食指进入进入阴道阴道，中指中指进进入入直肠直肠内，另一手在腹部配合检查内，另一手在腹部配合检查称为三合诊。称为三合诊。目的：目的：主要检查子宫位置及子宫后主要检查子宫位置及子宫后壁，直肠子宫陷凹，宫骶韧带，盆壁，直肠子宫陷凹，宫骶韧带，盆腔后壁，直肠阴道隔，骶骨前方及腔后壁，直肠阴道隔，骶骨前方及直肠内有无病变。直肠内有无病变。五、直 肠-腹 部 检 查 录像 628”方法方法v一手示指伸入直肠内，另一手在腹一手示指伸入直肠内，另一手在腹部配合检查称为直肠腹部检查，检部配合检查称为直肠腹部检查，检查内容同双合诊和三合诊。查内容同双合诊和三合诊。适应证适应证v未婚女性和阴道

14、闭锁不宜做双合诊未婚女性和阴道闭锁不宜做双合诊者。者。记录妇科检查内容结果外阴外阴：发育情况及婚产式（未婚，已婚或经产：发育情况及婚产式（未婚，已婚或经产式），发现异常应详细描述。式），发现异常应详细描述。阴道阴道：是否通畅，粘摸情况，分泌物量、色、：是否通畅，粘摸情况，分泌物量、色、形状、气味。形状、气味。宫颈宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿、有无接触性出血，举痛。腺囊肿、有无接触性出血，举痛。子宫子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛。：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛。附件附件：两侧分别记录，肿块、增厚及压痛、肿：两侧分别记录，肿块、增厚及压痛、肿块大小、位置、硬度、光滑、活动度、压痛、块大小、位置、硬度、光滑、活动度、压痛、疼痛的性质及部位，与子宫及盆壁关系。疼痛的性质及部位，与子宫及盆壁关系。