1、 病史采集 15分/10分钟（1） 现病史1. 根据主诉以及相关鉴别询问 发病诱因：（想到啥写啥，多写不算错）有无受凉、淋雨、劳累、饮食、药物、烟酒、外伤、情绪等。 主要症状的特点：（以下二选一，选写5个即可）部位、性状（量）、次数、缓急、时间、强度、类型、加重或缓解因素。部位、程度、性质、加重缓解因素，如果是液体（痰、血、水）：性状和量。 伴随症状：（选写5个即可）发热、疼痛、咳嗽、咳痰、乏力、出汗、水肿、头晕、咳血、呼吸困难、心悸、恶心、呕吐、便血、腹泻、血尿、消瘦、意识障碍等。2. 诊疗经过：是否到医院就诊，做过那些检查（至少写三个检查）：检验（血、尿、粪常规、生化）、影像学（CT、MR
2、I、X线、B超）、其他检查（心电图、肠/腹腔/胃镜）。治疗情况：用过那些药物，疗效如何。3.一般情况：发病以来饮食、大小便、睡眠情况（精神状态）以及体重变化。（二）其他相关病史1.有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史、疫水接触、职业特点。2.有无相关病史：有无类似发作史，有无XX病史，有无XX家族史；如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月经/婚育史；小孩一定要预防接种史，婴幼儿询问喂养史。 病例分析 22分/15分钟一、诊断及诊断依据初步诊断 主诊断和副诊断（一定要写全诊断和诊断准确）例如高血压写到几级。诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）。1.病史 2.症状 3.体征 4.检查二、鉴别诊断：“炎症”“癌症”等相关系统的疾病（三个以上）。本系统其他疾病挨着写上三、进一步检查：写4个左右（跟鉴别诊断进行诊断）。检验（血/尿/粪常规、痰细菌培养、生化检查、血气分析、血清电解质、药敏试验、病原菌培养）、影像（B超、CT、MRI、X线、钡餐造影）、病理学检查（细胞学检查、活组织病理学检查）、其他检查（心电图、肠/腹腔/胃镜、穿刺、XX功能检查）等等。四、治疗原则：（选写5个左右）休息、通气、利尿扩容、饮食营养、补液、维持水电解质平衡、对症治疗、药物、中医药治疗、介入、手术、抗感染、放化疗、戒烟酒、健康教育、防止并发症，复发等等。
