病历书写规范与病历质量管理课件.ppt

1、一、病历可以用来做什么？一、病历可以用来做什么？究竟什么是病历？ 病历是指病历是指医务人员在医疗活动过程中形成医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门片等资料的总和，包括门(急急)诊病历和住院病历诊病历和住院病历真实性，及时性，完整性，真实性，及时性，完整性，规范性规范性 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据法律依据 病历病历是投资方向、人力是投资方向、人力资源的配备资源的配备、技术力量技术力量的调整、先进技术的引进等的调整、先进技术的引进等一系列涉及一系列

2、涉及医疗质量医疗质量提高与持续改进的数据支持提高与持续改进的数据支持什么是核心制度？什么是核心制度？ 制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的办事规程或行动准则办事规程或行动准则。 、“制度制度”是一个宽泛的概念，一般是指在特定社会范围内统一的、是一个宽泛的概念，一般是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各包括宪法和各种具体法规种具体法规)、戒律、规章、戒律、规章(包括政府制定的条例包括政府制定的条例)等的总和它由社会等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式

3、约束和实施机制三个部分构成。认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。 核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。医疗核心制度医疗核心制度 卫生部卫生部医院管理评价指南（医院管理评价指南（2008年版）年版）：医疗质量和医疗安全核：医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度

4、、病历书写基本规范与管理病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等（即制度、交接班制度、临床用血审核制度等（即13项核心制度）。项核心制度）。病历书写基本规范（病历书写基本规范（20102010版）版） 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等护理等医疗活动医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗医疗活动记录的行为活动记录的行为。 行为是否规范？行为是否规范？ 记录是否规范？记录是否规范？病历书写规范病历书写

5、规范本身就是核心制度！本身就是核心制度！检查内容质 控 要 点重点病历项目医患沟通制度1、患者入院时签订病员告知书、授权委托书，明确告知对象，了解患房家庭背景，选择合适告知方式2、手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知3、住院期间七个时间段医患沟通留有证据4、病程记录中体现医患沟通内容及效果5、手术者亲自沟通6、出院医嘱、随诊事项告知明确7、告知人员的资质、级别符合制度要求，告知内容充分8、沟通困难时采取的措施（请上级医师、会诊、第三方见证等）病员告知书授权委托书手术同意书麻醉同意书特殊检查治疗同意书输血同意书昂贵诊疗告知书病程记录医患沟通记录单出院记录首诊负责制度

6、1、入院记录、首次病程记录在规定时限内完成，主治医师24小时内确立入院诊断2、病历书写者具备相应资质，书写内容翔实，条理清楚，能体现三甲医院诊疗水平3、诊断全面，排序正确，分型分级分期明确，修正诊断及时4、鉴别诊断详细（包括可能出现的并发症、疾病分型分级分期等）5、诊疗计划详细，依据充分，能体现三甲医院诊疗水平6、入院告知充分，留有证据且在病程记录中予以反映7、入院病情评估准确，体现患者整体情况和专科特点8、入院处理符合医学诊疗规范和单病种质量控制标准9、紧急情况下立即汇报上级医师及紧急病例讨论入院记录病程记录医嘱单医患沟通记录单病例讨论记录会诊制度1、会诊及时（普通会诊24小时内完成、急会诊

7、10分钟内到位）2、请会诊前上级医师查房或科内讨论3、签发会诊单者的资质（院内会诊主治以上、院外会诊科主任）4、病情简介条理清楚，会诊目的明确5、会诊意见体现专家水准6、全院会诊按相应病历讨论格式记录，主持人24小时内审签7、会诊结果与患方的沟通8、会诊意见的执行记录和处置后效果评估记录9、处置后效果与会诊医师的再沟通会诊单病程记录病例讨论记录医嘱单检查内容质 控 要 点重点病历项目处方管理办法1、开立医嘱者的资质符合相关规定，上级医师24小时内审签2、医嘱格式内容符合处方管理办法要求3、严禁不规范的涂改、刀刮等现象4、用药、处置符合诊疗规范、药品说明书、“三合理”、抗感染药物管理、单病种质量

8、管理等规定，体现“安全、有效、价廉”的主体思想5、医嘱的开立与更改有病程记录说明6、药物不良反应的处置与报告7、昂贵处置、医保范围外用药、特殊诊疗措施的书面告知8、出院医嘱翔实医嘱单病程记录特殊检查治疗同意书输血同意书昂贵诊疗告知书病程记录医患沟通记录单出院记录病例讨论制度1、病例讨论的原因和时限（病危24小时内、病重72小时内，病情突变立即组织）2、记录格式符合病历书写规范3、主持人资质符合规范4、讨论内容符合规范，能体现三甲医院诊疗水平5、涉及其它专业问题请相应专科参与讨论6、主持人24小时内审签7、讨论结果与患方沟通8、讨论结果的实施在病历中的体现病例讨论记录病程记录医患沟通记录单相关知

9、情同意书技术准入制度1、入院记录、首程由具备执业医师资格医师书写2、手术前小结相应职级医师审签，手术记录由手术者书写，术后首程由术者审签3、手术（操作）者具备相应级别和能力4、病例讨论由诊疗组长、全院讨论由科主任主持并审签5、医嘱由具备执业医师资格医师书写或加签，抗感染药物注意使用权限6、特殊检查、治疗告知医师具备相应能力，手术风险告知由手术者进行（会诊除外入院记录病程记录术前小结手术记录各类知情同意书医嘱单检查内容质 控 要 点重点病历项目三级医师查房制度1、查房时限：住院医师一天两次以上，主治每天一次，副主任以上一周1-2次2、入院24小时内主治医师查房，确立入院诊断，审签首程3、紧急情况

10、下书写二线（住院总）查房记录4、病程记录反应查房时限，上级医师查房记录能体现三甲医院水平5、危重病人增加上级医师查房频次6、上级医师查房记录反映医患沟通情况入院记录病程记录临床用血制度1、病程记录及检查化验结果反映输血的必要性2、输血前检查全面、告知到位3、有输血史、妊娠史、短期须多次输血者进行抗体筛查试验4、输血申请单、输血知情同意书填写完全，无漏项5、对输血过程中和输血后患者情况进行记录6、输血不良反应的处理、报告、记录符合相关规定7、输血后复查相关化验指标，出院前复查血液传播性疾病病程记录检查化验报告单医嘱单输血知情同意书危重患者抢救制度1、下/停病危/病重医嘱理由在病程记录中予以体现2

11、、及时签署病危通知书或使用医患沟通记录单进行书面病重告知3、及时记录病情，增加上级医师查房频次，紧急情况下二线（住院总）查房4、及时进行危重病例讨论5、抢救时有上级医师在场主持6、抢救记录翔实，反映出抢救时的紧张有序7、抢救过程符合诊疗规范8、体现抢救中与患者家属的沟通医嘱单病程记录病危通知书医患沟通记录单病程记录抢救记录查对制度1、病历记录中注意左、右区别2、病历记录中患者姓名、性别、年龄、住院号前后一致3、病历记录中患者诊断名称前后一致4、手术操作记录中反映实施者在手术操作前确认患者的身份、诊断、手术操作部位等重要信息5、输血/药物不良反映的处理记录中反映对患者及相应血制品/药品相关信息的

12、核对6、检查化验报告单与医嘱项一致入院记录病程记录手术/操作记录出院记录检查化验报告单医嘱单髋关节置换手术（四级）缺术髋关节置换手术（四级）缺术前讨论记录前讨论记录 紧急会诊，无会诊目的，紧急会诊，无会诊目的，会诊医师不签字，日期会诊医师不签字，日期涂改涂改 上级医师查房记录不能上级医师查房记录不能反映其诊疗水平反映其诊疗水平查房记录往往两三行字，无深查房记录往往两三行字，无深度、无内涵，甚至仅度、无内涵，甚至仅“患者诊患者诊断明确，同意目前治疗方案断明确，同意目前治疗方案（择期手术）（择期手术）”两句话结束，两句话结束，远没有下级医师书写的首程内远没有下级医师书写的首程内容丰富。容丰富。 手

13、术结束后，术前手术结束后，术前小结依然空白，未小结依然空白，未履行手术审批程序履行手术审批程序合理诊疗的评价依据 江苏省卫生厅关于进一步规范医疗服务行为纠正不正之风的通知（苏卫办【2004】20号） 卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知（卫医政发200871号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号 ） 抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号) 江苏省卫生厅关于加强医疗机构高值医用耗材临床应用管理的意见（苏卫办医20142号 ） 。抗菌药物使用时间过长，越级用药无抗菌药物使用时间过长，越级用药无上级医师签字上级医师签字更换抗生素无说

14、明更换抗生素无说明 术中使用：微纤维止血胶原 9块 7575.75瑞术康防粘连凝胶5块 2352可吸收医用膜 772.8 术后使用刻立特抗菌手术薄膜6块共计351元刻立特抗菌膜 产品说明书 【功能主治功能主治】 消炎、止血、防过敏、镇痛、促进伤口愈合、减少瘢痕形成 二、病历书写都错在哪儿？二、病历书写都错在哪儿？2022年6月6日星期一15时38分51秒共性问题共性问题 新新住院病案首页住院病案首页执行情况不理想执行情况不理想 病案内涵质量有待进一步提高病案内涵质量有待进一步提高 依法执业意识需要进一步加强依法执业意识需要进一步加强 抗菌药物临床应用管理需进一步加强抗菌药物临床应用管理需进一步

15、加强 电子病历和电子处方有待进一步规范电子病历和电子处方有待进一步规范这就是病历质控标准？这就是病历质控标准？ 病历书写基本规范（病历书写基本规范（2002、2010） 江苏省病历书写规范（江苏省病历书写规范（1994、2002、2014） 江苏省住院病历缺陷评价标准（江苏省住院病历缺陷评价标准（2006、2009、2013） 还有吗？还有吗？重缺格式问题（12） （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名改；代替或模仿他人签名 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误）病历记录系拷贝行为导致的原则性错

16、误 （5）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历文档打印病历 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录病程录 （48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录言记录 （53）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误描述错误 （56）

17、缺手术安全核查记录）缺手术安全核查记录 （58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 （64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被（被委托人）委托人）签名签名 （65）缺术中扩大手术范围的知情同意书）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）（术前已告知的除外）或或缺患者缺患者（被委托人）（被委托人）签名签名 （67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件人和被委托人的有效身份

18、证明复印件 （74）缺出院（死亡）记录）缺出院（死亡）记录格式质量问题 字迹潦草，难以辨认，不能通读； 有两处以上明显涂改； 诊断不确切，依据不充分； 病历书写未能在规定时限内完成 各种知情同意书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字； 上级医师未及时审签病历； 病历医嘱不规范等等 。重缺内涵问题（6） （26）诊断不确切，依据不充分）诊断不确切，依据不充分 （31）主治医师或上级医师首次查房记录）主治医师或上级医师首次查房记录未在未在48小时内完成。小时内完成。无对无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签审签 （

19、32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的进行的病史补充、查体新发现、病情分析、病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签进一步诊疗意见及审签 （49）应该有术前讨论或）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例病情较重、手术难度较大的病例无以无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录仅有床位医师和主

20、持者发言记录 （50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录录 （60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗诊断不专业诊断不专业死亡原因不准确死亡原因不准确 此诊断过于笼统。此诊断过于笼统。死亡记录入院录主诉不一致死亡记录入院录主诉不一致双下肢水肿情况描述过于简单双下肢水肿情况描述过于简单双下肢水肿情况描述过于简单双下肢水肿情况描述过于简单 主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下肢水肿的病

21、因诊断是什主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下肢水肿的病因诊断是什么没有体现。么没有体现。诊断与主诉不能紧密结合诊断与主诉不能紧密结合上级查房忽视下肢情况上级查房忽视下肢情况q病历记录流于形式，记病历记录流于形式，记流水账流水账现象现象q首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现拷贝现象象较普遍较普遍q上级医师查房上级医师查房分析不到位分析不到位 q病程录中不能够抓住有病程录中不能够抓住有诊断价值诊断价值或有或有鉴别诊断鉴别诊断意义的症状体征追意义的症状体征追踪描述踪描述 q重要的重要的辅助检查结果辅助检查结果不及时追踪，报告单返回

22、后不及时更改医嘱，不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由重要的医嘱变更不阐述理由 q重要的诊疗措施如重要的诊疗措施如会诊、输血、抗菌药物使用、长期医嘱的更改会诊、输血、抗菌药物使用、长期医嘱的更改等无记录或不及时记录等无记录或不及时记录内涵质量问题电子病历存在的质量问题电子病历存在的质量问题 不及时完成不及时完成 错别字错别字 拷贝内容过多拷贝内容过多 前后内容不一致前后内容不一致 内涵质量差内涵质量差 模板运用不当模板运用不当 上级医师不及时审签上级医师不及时审签 标点符号使用不正确标点符号使用不正确2013.08术后第三天无病程记录术后第三天无病程记录626不及时

23、书写病程记录不及时书写病程记录417未及时书写输血病程记录未及时书写输血病程记录379未及时书写首次主治查房未及时书写首次主治查房371未及时书写首次主任查房未及时书写首次主任查房285上级医师查房次数不符合要求187出院前一天无上级医师查房记录139涉及性别的不规范用语66术前无手术者查房记录63会诊病程记录未及时完成60入院记录不及时书写36未及时书写首次病程记录35未及时书写手术记录23入院记录与首页基本信息不一致19转入转出记录次数不符合14病重病人未每天记录病程记录12出院记录不及时书写1会诊记录缺少双签名1未及时书写死亡记录1患者出院前一天缺失上级医师查房记录患者出院前一天缺失上级

24、医师查房记录880未按照要求完成上级医师查房未按照要求完成上级医师查房581术后三天缺少上级医师查房记录术后三天缺少上级医师查房记录543病程记录未及时书写病程记录未及时书写399首次主治查房未及时书写首次主治查房未及时书写362首次主任查房未及时书写首次主任查房未及时书写286未及时书写输血病程记录223病危医嘱未做到每日2次病程记录144性别的不规范用语81会诊记录未及时书写74术前小结缺少双签名72首次病程记录未及时书写69首程缺诊断依据58手术记录术前一天没有术者的查房记录53入院录未及时书写40讨论记录未及时书写37手术记录未及时书写35手术记录术前三天没有第一术者的查房记录29首程

25、缺鉴别诊断25阶段小结书写超时20主诉长度不能超过20个字20入院录基本信息不一致18术前讨论缺少双签名17患者出院前一天缺失上级医师查房记录。患者出院前一天缺失上级医师查房记录。 171171未及时书写病程记录。未及时书写病程记录。 139139未按照要求定期书写病程记录未按照要求定期书写病程记录 110110术后三天缺少上级医师查房记录术后三天缺少上级医师查房记录 9696未及时书写首次主治查房记录未及时书写首次主治查房记录 7676未及时书写病程记录。未及时书写病程记录。 7575输血医嘱和输血记录必须共存,输血记录缺失。 66未及时书写首次主任查房记录 61病危病人，未达到每天2次病程

26、记录 43术前一天未书写术前小结。 25男性不规范用语 18未及时书写首次病程录 14会诊记录未完成 12术前小结缺少双签名。 11未及时书写入院记录 7术前讨论缺少双签名。 4术前三天没有第一术者的查房记录。 2不及时书写阶段小结 2不及时书写出院记录 2入院记录中的姓名与首页中姓名不一致。 2未及时书写手术记录 2未及时书写病程记录。 1女性不规范用语 12013.102013.12基层医院易出现的病历质量问题基层医院易出现的病历质量问题 1、首页填写不完全或与病历内容不一致、首页填写不完全或与病历内容不一致 2、出院记录医嘱书写过简，签名不全、出院记录医嘱书写过简，签名不全 3、现病史对

27、主要表现的症状未作深入描述、现病史对主要表现的症状未作深入描述 4、诊断名称、疾病分类应符合最新教科书、诊断名称、疾病分类应符合最新教科书 5、首程书写项目不全、首程书写项目不全：依据、鉴别、计划依据、鉴别、计划 6、缺上级医师查房、缺上级医师查房：一人书写一人书写 7、手术前无上级医师查房、手术前无上级医师查房 8、医嘱用药须谨慎医嘱用药须谨慎：药品药品、剂量剂量、配伍禁忌配伍禁忌 9、医嘱开立应规范、医嘱开立应规范：商品名商品名、“#”门诊病历质量的判定门诊病历质量的判定1、一般项目、一般项目（1）封面）封面8项填写不完整项填写不完整（2）封面项目书写涂改）封面项目书写涂改（3）无就诊日期

28、或急诊患者未加注时、分）无就诊日期或急诊患者未加注时、分2、主诉、主诉不规范不规范3、病史、病史（1）重点不突出）重点不突出（2）病人就诊无记录）病人就诊无记录4、体检、体检（1）无一般情况）无一般情况（2）无有助于诊断的阳性或阴性体征）无有助于诊断的阳性或阴性体征5、急危重患者诊疗记录不符合要求、急危重患者诊疗记录不符合要求6、无其他必须做的实验室、器械检查或会诊记录、无其他必须做的实验室、器械检查或会诊记录7、诊断、诊断（1）无）无（2）“待查待查”无进一步检查措施或建议无进一步检查措施或建议8、处理、处理（1）不正确、合理、及时）不正确、合理、及时（2）法定传染病未注明疫情报告情况）法定

29、传染病未注明疫情报告情况9、复诊病例、复诊病例记录不规范记录不规范10、三次门诊不能确诊者未记录请上级医师会诊情况、三次门诊不能确诊者未记录请上级医师会诊情况11、病历书写、病历书写字迹潦草、难以辨认字迹潦草、难以辨认12、医生签名、医生签名（1）字迹不清楚、难以辨认）字迹不清楚、难以辨认（2）未签全名）未签全名不合格门诊病历（不合格门诊病历（20132013年）年）死亡病历病案号死亡病历病案号门诊病历书写者门诊病历书写者主要存在问题主要存在问题X1311504欧阳小平欧阳小平字迹潦草，无现病史字迹潦草，无现病史X1224472徐永成徐永成主诉不恰当，与现病史结合不紧密主诉不恰当，与现病史结合

30、不紧密X1300969李晶李晶字迹潦草字迹潦草X1221407徐永成徐永成字迹潦草字迹潦草X1223120？字迹潦草字迹潦草X1223631齐文涛齐文涛字迹潦草字迹潦草X1222400顾明顾明字迹潦草字迹潦草X1220857朱卉朱卉主诉不恰当，与现病史结合不紧密主诉不恰当，与现病史结合不紧密X1306815庄金强庄金强字迹潦草，诊断不规范字迹潦草，诊断不规范X1222174陶玉坚陶玉坚字迹潦草，诊断不规范字迹潦草，诊断不规范X1226678汪瑞汪瑞主诉不恰当，与现病史结合不紧密主诉不恰当，与现病史结合不紧密三、如何改进病历书写质量？三、如何改进病历书写质量？ 病历书写引起纠纷的常见原因（上海）

31、病历书写引起纠纷的常见原因（上海）1.现病史乱写不真实现病史乱写不真实 A.问病史不认真，不详细问病史不认真，不详细 B.同时采问病史多人，将病史张冠李戴同时采问病史多人，将病史张冠李戴 C.或根本不问病史，自己乱编或根本不问病史，自己乱编 2. 2. 体检记录不确切体检记录不确切 A.体检没有全面的检查体检没有全面的检查 B.重要体检内容遗漏重要体检内容遗漏 C.部位写错部位写错,左右不分左右不分,上下颠倒上下颠倒 D.内容与实际脱节内容与实际脱节,不真实不真实 通常是在发生医疗问题后通常是在发生医疗问题后,病人和律师查看体检内容时发现病人和律师查看体检内容时发现, 社会影响大社会影响大.

32、3. 3.手术和麻醉同意书涂改手术和麻醉同意书涂改纠纷的焦点纠纷的焦点 A. 告知不全面；告知不全面； B. 同意书的条款有涂改。同意书的条款有涂改。 特点特点:病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。 4. 4.病历中时间记录错误病历中时间记录错误 A.病程记录时间早于门诊入院的时间病程记录时间早于门诊入院的时间 B.病人死亡的时间记录不一致病人死亡的时间记录不一致 C.入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。入院时间、病

33、历采写和完成的时间完全一样。 电子病历拷贝所致电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问，随之时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问，随之而来的就是医疗纠纷。而来的就是医疗纠纷。 5 5. .医疗制度未落实医疗制度未落实 纠纷的焦点纠纷的焦点: 三级检诊制度的落实情况三级检诊制度的落实情况 术前小结和术前讨论术前小结和术前讨论 病情与护理等级不符病情与护理等级不符 会诊制度的执行情况会诊制度的执行情况,危重病人的抢救制度等。危重病人的抢救制度等。目前医院的医生都目前医院的医生都比较能够认真执行医疗制度，但是执行后医生没有及时或根本没有记录在比较能够认真执行医疗制度，但是执

34、行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉. . 6. 6. 医嘱用药不符医嘱用药不符 住院用药发生的医疗纠纷最多。有些科室为了提高科室的住院用药发生的医疗纠纷最多。有些科室为了提高科室的收入，在病人住院医嘱之加很多的没有使用药品或加大药品收入，在病人住院医嘱之加很多的没有使用药品或加大药品的用量，如酒精碘酒的用量，如酒精碘酒50005000毫升，注射器毫升，注射器10001000具，敷料费具，敷料费10001000元，还有的医护人员在病人头上开搭车药和搭车检查，增加元，还有的医护人员在病人头上开搭车药和搭车

35、检查，增加不符实际的检查费用。一旦病人发现，纠纷即起。不符实际的检查费用。一旦病人发现，纠纷即起。医疗纠纷中常见的涉及病历的问题（北京）医疗纠纷中常见的涉及病历的问题（北京） 一、医疗资料保管不利，发生丢失、毁损资料保管不利，发生丢失、毁损：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。 二、病历记录存在重大瑕疵重大瑕疵： 有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在： 1.重要内容没有记录重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。 2.缺少病历规定的

36、项目规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。 3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书知情同意书。 4.不注意病历书写的时限时限。病历书写基本规范对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。 三、违规修改违规修改病历： 病历质量不高的原因？病历质量不高的原因？q 忙？工作量大？忙？工作量大？q 繁琐了？繁琐了？-改改q 流程变化？流程变化？-研究，帮助研究，帮助q规范规范没有掌握？没有掌握？q 意识？意识？-法律，观念，责任心法律，观念，责任心q 技能？技能？-三基本三基本q 管理？严？松？管理？严？松？怎么办？怎么办？病案质量管理病案质量管理队

37、伍不健全队伍不健全病案管理科室的病案管理科室的建设建设和发展滞后和发展滞后管理管理手段和方法落后手段和方法落后思考与对策思考与对策q 医务处（科）医务处（科）q 质量控制办公室质量控制办公室q 科室科室q 书写者个人书写者个人转变观念转变观念 医务人员医务人员“三基三基”、“三严三严” 书写病历书写病历q是医师的是医师的基本技能，基本技能，书写的好坏反映了医师对书写的好坏反映了医师对基础理论基础理论和和基本知识基本知识掌握的水平，反映了医师对掌握的水平，反映了医师对核心制度核心制度的执行情况；的执行情况；q也反映了医师的对工作的也反映了医师的对工作的严谨作风严谨作风和和敬业精神敬业精神具体措施

38、具体措施 （1 1）抓病历书写质量的同时更注重抓）抓病历书写质量的同时更注重抓医疗质量医疗质量； （2 2）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，也就是要特别重视病历的也就是要特别重视病历的环节质量环节质量； （3 3）由病历质量的事后控制转向病历质量的）由病历质量的事后控制转向病历质量的预先控制预先控制。建立组织建立组织 提高水平提高水平病案三级质控网络病案三级质控网络院院 级级抓重度缺陷抓重度缺陷科科 级级抓内涵质量抓内涵质量个个 人人抓内涵质量抓内涵质量病案质量管理委员会病案质量管理委员会质控中心、医务处质控中心、医

39、务处科室病案质控小组：科室病案质控小组：科室正副主任、病案质控员、护士长科室正副主任、病案质控员、护士长等组成等组成每一位医师（质控员）每一位医师（质控员）如何多角度质控病历如何多角度质控病历 时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签 行为监控：病历书写规范、合理行为监控：病历书写规范、合理 沟通监控：进行必要和有效的书面沟通沟通监控：进行必要和有效的书面沟通 一致性监控：病历内容前后一致一致性监控：病历内容前后一致 有效性监控：书写者资质合法有效性监控：书写者资质合法现有人工病案质控模式的局限现有人工病案质控模式的局限 q通常等病人出院、病案通常等病人

40、出院、病案归档后归档后进行病案抽查，对于病案中的问题无进行病案抽查，对于病案中的问题无法法及时发现，及时纠正及时发现，及时纠正，属于事后管理，属于事后管理运行病历质控运行病历质控q病案质量检查需要对病案进行病案质量检查需要对病案进行人工翻阅人工翻阅，工作量很大，只能检查到，工作量很大，只能检查到有限数量有限数量的病案的病案电子病历质控、科室质控员电子病历质控、科室质控员q尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全靠人靠人执行，难免差错执行，难免差错提高质控水平提高质控水平q缺乏缺乏针对病案质量的针对病案质量的自查自纠机制自查自纠

41、机制，无法实时提示医生对病案中的，无法实时提示医生对病案中的一些一些低级错误低级错误进行即时纠正进行即时纠正培训再教育培训再教育江苏省住院病历缺陷评价标准（江苏省住院病历缺陷评价标准（20132013） 共计共计8080项项 重度缺陷重度缺陷1818项项进一步加强进一步加强“缺项质控缺项质控”推行推行“病种（学术）质控病种（学术）质控”卫生部要求单病种质量控制（共计三批）卫生部要求单病种质量控制（共计三批） （1）急性心肌梗死；）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；）髋膝关节

42、置换术； Clinical PathwayClinical Pathway（6）冠状动脉旁路移植术。）冠状动脉旁路移植术。 临床路径临床路径（7）肺炎）肺炎(儿童、住院儿童、住院) （8）围手术期预防感染）围手术期预防感染 （9）剖宫产）剖宫产（10）COPD急性加重期急性加重期（11）围手术期预防深静脉血栓）围手术期预防深静脉血栓 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。一、确立查对制度，识别患者身份五、加强特殊药物的管理，提高用药安全八、防范与减少患者压疮发生六、建立临床“危急值”报告制度十、鼓励患者参与医疗安全三、确立手术安全核查制度防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、

43、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求七、防范与减少患者跌倒坠床等意外事件发生九、主动报告并妥善处理医疗安全（不良）事件CHA2011CHA2011年年患者安全目标患者安全目标沟通记录病程记录手术记录医嘱记录重视三合理与病历记录重视三合理与病历记录医嘱记录医嘱记录病程记录：使用病程记录：使用依据、理由依据、理由各种审批、检查、化验记录各种审批、检查、化验记录重视患者评估重视患者评估 各临床科室执业医师和注册护士的职责 贯穿于每一患者在院接受医学诊疗服务过程的始终 体现于各类医疗文书记录的内容中 具体体现但不限于在以下时点：门急诊、入院时、病情危重时、手术前、麻醉时、手术后、出院前 手术安全

44、核对表和手术风险评估表 住院患者评估单 患者评估项目与内容一览表患者评估项目与内容一览表重视新的病案首页重视新的病案首页 提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础（DRGs）质量管理工具质量管理工具PDCAPDCA临床科室病历管理的方法临床科室病历管理的方法 1.1.各尽其责各尽其责责责 各级医生必须按照统一的病历书写标准进行病历的书写，各级医生必须按照统一的病历书写标准进行病历的书写，护理病历也应该按照整体护理的要求落实到责任护士，各级各护理病历也应该按照整体护理的要求落实到责任护士，各级各类人员都必须履行职责，

45、保证病历形成的质量。类人员都必须履行职责，保证病历形成的质量。 2. 2.层层把关层层把关权权 层层把关就是逐级控制。主治医生要认真检查住院医生的层层把关就是逐级控制。主治医生要认真检查住院医生的病历，认真审修；高级职称人员要对自己分管的病历进行认真病历，认真审修；高级职称人员要对自己分管的病历进行认真的把关，督促主治医生行使病历管理职能。科主任重点抽查病的把关，督促主治医生行使病历管理职能。科主任重点抽查病历，发现问题及时讲评，把好病历出科关，不允许有不合格的历，发现问题及时讲评，把好病历出科关，不允许有不合格的病历出科。病历出科。 明确科主任、医疗组长为病历质量的直接负责人，下级医明确科主

46、任、医疗组长为病历质量的直接负责人，下级医生犯错，科主任、医疗组长承担连带责任。生犯错，科主任、医疗组长承担连带责任。 3.3.严格要求严格要求利利 按照甲级病案率的要求，对科室医生的病历质量严格管按照甲级病案率的要求，对科室医生的病历质量严格管理，不合格者与经济挂钩，与职称晋升挂钩，优者奖，违理，不合格者与经济挂钩，与职称晋升挂钩，优者奖，违者罚。者罚。 对重度缺陷病历进行重罚，从严处理。对重度缺陷病历进行重罚，从严处理。 与医师定期考核、职称晋升相挂钩。与医师定期考核、职称晋升相挂钩。 总结： 了解病历的作用用处多多，重要无比 病案质量的判别把握重点，提高内涵 病历质量的管理健全组织，更新理念 订、做、记订、做、记 做你所订的，记你所做的！做你所订的，记你所做的！