1、XX省监察委员会使用留置措施呈批表（ 年 第 号）被调查人姓名性别民族出生年月入党时间参加工作时间工作单位职级现任职务党内行政其他是否人大代表或政协委员案件来源承办部门调查组负责人立案时间留置起始时间留置场所陪护人员情况1.武警；2.公安干警；3.其他机关工作人员；4.其他人员主要问题及使用留置措施的原因承办部门意见 负责人： 年 月 日承办部门分管领导意见年 月 日监察委主任意见 年 月 日同级党委书记意见年 月 日备案情况案件监督管理室意见负责人： 年 月 日案件监督管理室分管领导意见 年 月 日填表单位： 填表人： 填表时间： 年 月 日XXX监察委员会使用留置措施呈批表（ 年 第 号）
2、被调查人姓名性别民族出生年月入党时间参加工作时间工作单位职级现任职务党内行政其他是否人大代表或政协委员案件来源承办部门调查组负责人立案时间留置起始时间留置场所陪护人员情况1.武警；2.专职陪护；3.公安干警；4.纪检监察干部； 5.其他人员主要问题及使用留置措施的原因承办部门意见 年 月 日承办部门分管领导意见年 月 日监委主任意见年 月 日同级党委书记意见年 月 日上级监察机关审批意见联系审查室意见年 月 日分管领导意见年 月 日上级监察机关备案意见案管室意见 年 月 日分管领导意见 年 月 日本级监察机关备案情况案管室意见 年 月 日分管领导意见 年 月 日填表单位： 填表人： 填表时间：
3、 年 月 日监察委员会留 置 决 定 书（存 根）_ 监留 号事 由 被留置人 工作单位 职务 性 别 年 龄 政治面貌 住 址 身份证件及号码 留置原因 留置地点 执行机关 批 准 人 批准时间 承 办 人 填 发 人 填发时间 第一联 统一保存监察委员会留 置 决 定 书 监留 号根据中华人民共和国监察法第二十二条之规定，本委决定对 采取留置措施，期限自宣布之日起算。 年 月 日留置决定已于 年 月 日 时向我宣布。 被留置人： 第二联 附卷监察委员会留置执行通知书_ 监留 号 ：被调查人_因涉嫌_，根据的规定，本委决定对其留置，期限从 年 月 日起算。特通知你单位执行。此致监察委员会 年
4、 月 日 （公章）注：被调查人 性别 年龄 身份证号 第三联 送达执行机关监察委员会留 置 通 知 书（存 根）_ 监留通 号事 由 被留置人 工作单位 职务 家属姓名 家庭住址 留置地点 留置时间 批 准 人 批准时间 承 办 人 填 发 人 填发时间 第一联 统一保存监察委员会留 置 通 知 书_ 监留通 号 ：根据中华人民共和国监察法第四十四条第一款之规定，被调查人 因涉嫌 ，经监察委员会决定，以 号留置决定书，对其自 年 月 日 时起实施留置。特此通知。 年 月 日 本通知书已于 年 月 日 时收到。被留置人员家属： 第二联 被留置人员家属签字后附卷监察委员会留 置 通 知 书_ 监留
5、通 号 ：根据中华人民共和国监察法第四十四条第一款之规定，被调查人 因涉嫌 ，经监察委员会决定，以 号留置决定书对其自 年 月 日 时起实施留置。特此通知。 年 月 日 本通知书已于 年 月 日 时收到。被留置人员所在单位负责人： 第三联 被留置人员所在单位负责人签字后附卷监察委员会留 置 通 知 书_ 监留通 号 ：根据中华人民共和国监察法第四十四条第一款之规定，被调查人 因涉嫌 ，经监察委员会决定，以 号留置决定书对其自 年 月 日 时起实施留置。特此通知。 年 月 日 第四联 送达被留置人员家属监察委员会留 置 通 知 书_ 监留通 号 ：根据中华人民共和国监察法第四十四条第一款之规定，被调查人 因涉嫌 ，经监察委员会决定，以 号留置决定书对其自 年 月 日 时起实施留置。特此通知。 年 月 日 第五联 送达被留置人员所在单位
