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1、问题分析法体系办公室 2014.5.6目录目录 鱼骨图15why分析法2 著名案例3 5why原因追究实例4 案例分析5前言前言有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制定对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？鱼骨图和5why分析法，是分析问题根本原因较普遍的方法。鱼骨图鱼骨图 鱼

2、骨图分析法简介鱼骨图分析法简介鱼骨图的分析主要从人、机、料、法、环、测6个方面展开。针对某问题，首先画出干线主骨、中骨、小骨确定重大原因（注意不同骨之间的夹角为60）。鱼骨图鱼骨图 案例分析案例分析5why分析法分析法1、5why的起源的起源5why首创自丰田公司的大野耐一，源于一次新闻发布会，有人问：“丰田公司的汽车质量怎么会这么好？”他回答说：“我碰到问题至少问5个为什么。”大野耐一总数爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是著名的“5个为什么”的起源。所以5Why也被称为：丰田5问法。5why分析法分析法2、5

3、why分析法简介分析法简介5Why分析法，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链，它的根源会引起恰当地定义问题。也被称作为什么为什么分析、5个为什么分析。通过不断提问为什么前一个事件会发生，以追究其根本原因。（5Why不一定非要问5个问题，有可能是3个，也可能是10个，目的是抓住根源的问题。）5why的关键在于：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。5why分析法分析法3、5why法的要点法的要点 系统方法系统方法并不急于“快速解决”问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。5w

4、hy分析法分析法3、5why法的要点法的要点 透过问题的表象分析问题出现的根源。透过问题的表象分析问题出现的根源。5why分析法分析法3、5why法的要点法的要点可以通过链式图表或进行直观的分析。可以通过链式图表或进行直观的分析。5why链式图表链式图表问题1.原因2.为什么?1.为什么?2.原因3.原因4.原因3.为什么?4.为什么?5.为什么?根源5why分析法分析法3、5why法的要点法的要点 5why研讨表研讨表次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本对策源流对策根本原因5why分析法分析法3、5why法的要点法的要点 如果问题的答案有一个以上的原因，则应

5、找出每个原因的根源。如果问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。发现的问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因根本原因原因原因原因根本原因5why分析法分析法3、5why法的要点法的要点 避免类似借口的推论避免类似借口的推论 千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么。5why分析法分析法4、5why法的基本步骤法的基本步骤 5why分析法主要从三个层面来实施：（1）为什么会发生？从“制造”的角度。（2）为什么没有发现？从“检验”的角度。（3）为什么没有从系统上预防事故？从“体系”或“流程”的角度。每个层面连续5次或N次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发

6、现根本问题，并寻求解决。5why分析法分析法4、5why基本步骤基本步骤把握现状把握现状（5W2H）原因调查原因调查改善对策改善对策防止重现防止重现1.识别问题2.澄清问题3.分解问题4.查找原因5.把握问题趋势1.用5why识别根本原因2.为什么没有发现3.为什么系统允许发生1.采取明确的改善措施解决问题2.至少要求采取短期临时措施1.实施改善措施来处理根本原因以防止再发生2.确认改善措施的实施效果可使用流程图、直方图、散布图、鱼骨图、柏拉图等数据分析方法著名案例著名案例著名案例著名案例1 为什么机器停止运转？为什么机器停止运转？（丰田公司大野耐一）5Why分析：分析：（1）为什么机器会停止

7、呢？）为什么机器会停止呢？因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）为什么电量会超过负荷呢？）为什么电量会超过负荷呢？因为轴承部分的润滑不够。（3）为什么润滑不够？）为什么润滑不够？因为润滑泵吸不上油来。（4）为什么油泵吸不上油来？）为什么油泵吸不上油来？因为油泵轴磨损，松动了。（5）为什么会产生磨损？）为什么会产生磨损？因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。著名案例著名案例著名案例著名案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀？为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀？美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家

8、调查原因。著名案例著名案例（1）为什么大厦表面班驳陈旧？）为什么大厦表面班驳陈旧？专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。（2）为什么经常清洗呢？）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。（3）为什么会有那么多的燕粪呢？）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里。著名案例著名案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀？为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀？著名案例著名案例（4）为什么燕子喜欢聚集到这里？）为什么燕子喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。（5）为什么会有蜘蛛？）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里

9、安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫。（6）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。著名案例著名案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀？为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀？著名案例著名案例著名案例著名案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀？为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀？试思考：除了拉上窗帘，还有没有其他的解决办法呢？（1）使用没有腐蚀性的清洁剂（2）捕杀燕子（3）杀死蜘蛛（4）杀死房间内的昆虫效果呢？5why原因追究实例原因追究实例

10、不好的例子不好的例子加强清扫加强清扫好的例子好的例子没有清扫没有清扫没有清扫没有清扫规则规则不容易摘下不容易摘下机器外壳机器外壳设备构造改造设备构造改造制定清扫规则制定清扫规则没有清扫没有清扫现象现象Why3Why2Why1对策对策不容易清扫不容易清扫5why原因追究实例原因追究实例不好的分析不好的分析设备盖子掉落设备盖子掉落螺栓松了螺栓松了加强系紧螺栓加强系紧螺栓好的分析好的分析设备盖子掉落设备盖子掉落螺栓松了螺栓松了系紧扭系紧扭力太少力太少螺栓的直螺栓的直径太小径太小螺栓的直螺栓的直径变更径变更5why原因追究实例原因追究实例订单增加订单增加产生大量灰产生大量灰尘原因是设尘原因是设备带来的

11、备带来的设备的移设备的移动很多动很多如果是这样的原因，那么如果是这样的原因，那么公司的经营还要进行吗？公司的经营还要进行吗？工作量大工作量大现象现象Why3Why2Why1无尘室内的无尘室内的灰尘量超过灰尘量超过规定限值规定限值Why45why原因追究实例原因追究实例注意前面注意前面不再迷糊不再迷糊撞到商场固撞到商场固定玻璃门定玻璃门没有注意没有注意到前面到前面1.设置保护栏杆设置保护栏杆2.贴警示语或标识贴警示语或标识迷迷糊糊地迷迷糊糊地现象现象Why3Why2Why1小朋友在小朋友在商场受伤商场受伤对策对策商场固定玻璃门商场固定玻璃门没有防护措施没有防护措施案例分析案例分析案例案例1 TU

12、V不符合项分析示例不符合项分析示例部分测量设备管理过程未有效实施，不符合标准ISO/TS16949 条款7.6的要求，如粗车过程使用的游标卡尺No：CP-07在2008-08-07内校时发现超出允许误差，但没有对以往测量风险进行评估。根本原因分析：根本原因分析： 第一类原因第一类原因5why真因分析：真因分析：（1）为什么内校发现超标时没有进行以往测量风险的评估？）为什么内校发现超标时没有进行以往测量风险的评估？是因为文件中没有明确规定对超标量具的评价应记录。（2）为什么文件中没有明确规定对超标量具的评价应记录。）为什么文件中没有明确规定对超标量具的评价应记录。是因为之前负责人员在思想上没有充

13、分意识到应对超差数据做出书面评估，只以简单的推理确定不会影响质量。（3）为什么负责人员在思想上没有充分意识到应对超差数据做出书面评估？）为什么负责人员在思想上没有充分意识到应对超差数据做出书面评估？是因为负责人对TS标准的理解不透彻。（4）为什么.（如果需要继续深入）（5）为什么.（如果需要继续深入）案例分析案例分析案例案例1 TUV不符合项分析示例不符合项分析示例 第二类原因第二类原因5why真因分析：真因分析：（1）为什么没有及时发现卡尺超出允许误差？）为什么没有及时发现卡尺超出允许误差？是因为部分卡尺使用频率非常高，易造成磨损，但校准计划规定的周期为一年，不易及时发现问题。（2）为什么校

14、准计划规定的周期为一年？）为什么校准计划规定的周期为一年？是因为没有考虑量具使用频率的差异而区别计划。（3）为什么没有考虑量具使用频率的差异而区别计划？）为什么没有考虑量具使用频率的差异而区别计划？是因为量具管理人员不了解现场的使用状况。（4）为什么量具管理人员不了解现场的使用状况？）为什么量具管理人员不了解现场的使用状况？是因为文件中没有要求量具管理人员要现场了解量具使用环境。（5） 为什么.（如果需要继续深入） 注：若不符合项提到的是两个以上类型的问题，要分别分析改进。案例分析案例分析案例案例1 TUV不符合项分析示例不符合项分析示例 纠正措施：纠正措施：这一措施是针对分析出来的根本原因的

15、消除而制定的，目的是消除不合格发生的原因。 （1）在文件量具仪器管理程序中明确规定当校验量具不合格时必须做相关不合格数据的评估，并对其测量的产品进行追溯。并规定量具管理人员需了解登记所有量具的使用状况，根据不同的使用指定不同的家准计划（2）量具管理人员具体了解每一量具的使用状况，调整校验计划，将使用频率高的量具的校验周期从半年改为三个月。（3）负责仪器校验的人员深入学习理解TS标准要求。案例分析案例分析案例案例1 TUV不符合项分析示例不符合项分析示例 已实施的纠正措施有效性验证：已实施的纠正措施有效性验证：对纠正措施的实施情况进行描述，对类似问题的再发生进行跟踪，描述跟踪验证结果。（1）校准

16、计划已调整，将使用频率高的量具校验周期改为3个月；（2）量具仪器管理程序已修改，1月2日已发行使用，规定了测量追溯的内容；（3）1月3日对仪器校验人员培训了新发行的文件。（4）经过20天的跟踪，没有类似问题再发生。案例分析案例分析案例案例1 TUV不符合项分析示例不符合项分析示例 遏制措施：遏制措施：这一措施是对具体问题的改正，目的是消除已发生的不合格现象，措施对具体问题要有针对性。（1）立即对此卡尺超出允许误差的影响进行分析。此卡尺用于粗磨工序的对刹片厚度的测量，对超出规范数据进行评估，评估结果显示：因卡尺的偏向趋势是读数减小，因此当读数合格时产品会相对偏厚，且后道工序为精磨工序，可以确保产

17、品的厚度符合客户要求。（2）对超标卡尺申请报废，做好标示并隔离处理。案例分析案例分析案例案例2 一个人摔了一跤一个人摔了一跤5why的分析必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走进死胡同。（1）为什么摔跤？ -因为地面滑（2）为什么地面滑？ -因为地面有水（3）为什么有水？ -因为喝水水洒了（4）为什么水洒了？ -因为纸水杯掉地上了（5）为什么纸水杯掉地上了？-因为没有杯托（6）为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来（7）为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了（8）为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析

18、出真正原因，几乎是不可能了，到头来成了无头案。案例分析案例分析上述分析错在何处？上述分析错在何处？1、找原因要找可控的原因，基于组织内部，找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。如：（1）为什么滑到了？ -因为没看到地上有水（2）为什么没看到地上有水？ -因为仰头走路，没有防范意识（3）为什么仰头走路，没有防范意识？2、问到第二个why时，可以采取纠正措施了，将水清除。3、第一个至第四个why的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤” 。4、第五个why的回答存在逻辑错误。（1）纸杯掉地上一定是因为杯托吗？（2）没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？思考题思考题1、为什么员工作业与相关要求（作业指导书、操作规范等）不相符？2、为什么个别灭火器没有点检？3、为什么个别员工在危险工位作业时未佩戴防护用品？