星状神经节阻滞的解剖生理学基础课件.ppt

1、星状神经节阻滞的解剖生理学基础与临床应用星状神经节阻滞的机制降低交感神经活性： 减少去甲肾上腺素分泌，扩张毛细血管。（J Cereb Blood now Meta 1990，10：123-12);(中华麻醉学杂志，2001，21(7)：420-422) 改善异常的血液流变学指标，降低全血粘度及红细胞压积等而加快血液循环。（Auton NervSyst.1994,49 Suppl:2529)(Masui.1993;42;1808-11812) 提高患者血清一氧化氮合酶(NOs) 的活性,提高NO水平，改善血液循环。(中华麻醉学杂志，2007;27:818-819) 增加下丘脑血流维持垂体激素平衡

2、。（Masui，1993，42：16961698) 调节全身的免疫系统功能。(Neuroendocfinology.1994;59:42-48) (Anesthesiology.2000;92:109-115)星状神经节的解剖学颈部神经节霍纳征：患侧瞳孔缩小(瞳孔开大肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)、眼球轻度内陷(眼眶肌麻痹),可伴患侧面部无汗.颈上神经节 位置：2、3颈椎横突前方、颈鞘后方； 分支分布：1. 颈内动脉神经颈内动脉丛眼睑米勒肌（上睑板肌）、瞳孔开大肌、眼眶肌、血管壁、腺体；2. 颈外动脉神经颈外动脉丛面部血管壁、汗腺、唾液腺；3. 喉咽支咽丛；4. 心上神经心丛。颈中神经节1.

3、 灰交通支：灰交通支：随第5、6颈神经分布。2. 甲状腺支：甲状腺支：与甲状腺下动脉伴行，并与喉上神经喉外支、喉返神经相连系，分布于甲状腺与甲状旁腺。3. 心中神经：心中神经：是交感神经最大的心支, 右侧的心中神经在颈总动脉后方下降，经锁骨下动脉之前或后，然后沿气管下降至心深丛。左侧者在颈总动脉和锁骨下动脉之间入胸腔至心深丛。颈下 （颈胸、星状神经节）的组成与分布孤束核迷走神经背核延髓迷走神经心脏神经丛第四胸交感神经节灰交通支白交通支第二胸交感神经节胸心迷走神经胸1神经星状神经节椎神经节颈上交感神经节颈下神经节（颈胸交感神经节）-星状神经节 位置：第7颈椎-第1胸椎横突旁，颈内动脉内侧，气管旁

4、。 支配：向上发出节间支到颈中神经节；向侧方发出交通支加入臂丛；向内发出心下神经。颈下神经节（颈胸交感神经节）-星状神经节穿刺、阻滞方法 器械：22G 3.5-4cm长的穿刺针（7号）针建议使用套管针。 体位：病人平卧，肩下垫一薄枕，取颈极度后仰卧位。 穿刺位置：环状软骨平面、第6颈椎横突，气管旁、颈总动脉内侧。 方法：垂直进针，触及颈椎横突，将针后退0.30.5cm，回抽无血后，注入0.25布比卡因或1利多卡因。阻滞药物 局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、左布比卡因、罗哌卡因。 浓度：至少稀释一半。 容量：3-10毫升。容量过大可压迫颈动脉窦，引起血压降低。 联合用药：不宜加入维生素、激素。

5、破坏性药物：不可常规应用。局部麻醉药容量：3-10毫升。容量过大可压迫颈动脉窦，引起血压降低。北京协和医院：7 ml宣武医院：6-8 ml河北医科大学三院：3-6ml影像学引导下：3ml颈椎定位 C1横突：乳突与下颌角连线中点水平的胸锁乳突肌后缘。 C2横突：下颌角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。 C3横突：舌骨角水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。 C4横突：甲状软骨近上缘水平线与胸锁乳突肌 后缘的交界处 C5横突：甲状软骨水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。 C6横突：环状软骨水平线与胸锁乳突肌后缘的交界处。 C7 横突：上一横突之下。环状软骨位置（甲状软骨之下）并发症及其预防 喉返神经阻滞(声音

6、嘶哑、咳嗽无力、饮食呛咳):避免局部麻醉药浓度过高。 麻醉药误入血管：固定针头、反复回吸。（建议使用套管针穿刺注射）。 局部损伤、出血窒息：压迫不少于半小时。 神经节损伤：避免反复穿刺。 臂神经丛阻滞：一般不严重、可恢复。 膈神经阻滞：症状不明显。 心脏功能改变：心脏病患者慎用！霍纳氏征霍纳氏征与成功阻滞的标志 Palumbo :支配瞳孔的交感神经支来源于颈8或胸1神经根，可能可能由星状神经节上部进入该神经节，所以切断星状神经节的下1/3不会引起眼险下垂等眼部表现。 Malmqvist:肩臂部交感神经部分来源于胸2、3神经节，由星状神经节下端穿出进入臂丛神经，如果在较低水平（颈7横突）注射麻醉

7、药可以有效阻断臂交感神经而治疗肩臂疾病，但未必能够诱导出典型的霍纳征；相反，在较高水平（颈6横突）注射麻醉药虽然可以阻断星状神经节的上部而诱导出霍纳征，但不能充分阻断肩臂交感神经。霍纳氏征与成功阻滞的标志Pather等通过10具尸体解剖，在颈6或颈7水平注射染料，均可浸润到星状神经节，但较低水平注射染料可能更好地浸润臂交感神经，却未必能够诱发出霍纳征适应症 三叉神经痛（早期）; 头、颈、肩、臂部带状疱疹性疼痛; 面神经麻痹; 舌咽神经痛; 上肢幻肢痛; 上肢神经损伤（臂神经根性痛）; 上肢血管疾病; 内分泌、免疫性疾病。禁忌症 局部感染 颈部肿瘤 心脏疾患 精神疾病 出血倾向 拒绝治疗并发症及

8、其预防 喉返神经阻滞：呛咳，嘶哑。 局部麻醉药误入血管：回吸，留置针注射 出血窒息：压迫至少30分钟。 局部感染：严格无菌操作。 心血管症状：药容量过大，颈动脉窦受压引起低血压； 迷走神经阻滞： 肺尖损伤、气胸：左右侧阻滞效果对比 右侧心交感神经主要支配窦房结，加快心率；左侧心交感神经主要支配房室交界区以及工作肌，增强心肌收缩力。 心室的心迷走神经节后纤维分布较心房少。右侧右侧迷走神经主要影响窦房结功能，左侧迷走神经主迷走神经主要影响窦房结功能，左侧迷走神经主要支配房室交界区。要支配房室交界区。 右侧迷走神经在颈部走行靠近星状神经节，所以阻滞右侧星状神经节往往会同时阻滞迷走神经。但是不会明显影

9、响健康者心脏功能，右侧星状神经节阻滞后，不会出现体位性低血压，用于治疗慢性疼痛患者并无危险。但是，对于心肌缺血患者却可能增加室性心律失常的危险。心脏迷走神经功能 心迷走神经兴奋，其节后纤维释放乙酰胆碱（Ach）1，心率减慢：即负性变时作用。心迷走神经节后纤维末梢释放的Ach与心肌膜上的M型受体结合后，使4期自动去极到达阈电位的时间延长;使窦房结自律性降低，心率减慢。2，房室传导速度减慢：即负性便传导作用。Ach能抑制房室交接细胞膜钙离子通道，使房室交接细胞0期上升速度和幅度减少，故房室传导速度减慢。3，心房肌收缩力减弱：即负性变力作用。Ach有直接抑制钙离子通道的作用使心房肌收缩力减弱4，心房

10、肌不应期缩短：Ach可加强心房肌细胞复极钾离子外流，使心房肌动作电位平台期缩短，因而是心房肌不应期缩短。 双侧同时阻滞 不推荐使用；建议交替进行 严重呛咳：双侧喉返神经阻滞 呼吸困难：膈神经阻滞三叉神经痛 早期：一个月内，患者五例，男2、女32例0.25%布比卡因星状神经节阻滞， 1次/3日, 第一次注射后疼痛显著减轻；3例星状神经节并三叉神经超激光照射， 1次/日，同时肌肉注射鼠生长因子；静点神经妥乐平；口服加巴喷丁等。住院10天，疼痛未见复发。 晚期：三个月后的患者无显著疗效。头、颈、肩、臂部带状疱疹性疼痛 中南大学湘雅医院麻醉科,长沙 ：男性36例，女性24例，平均年龄63.518.3岁

11、 A组（n=20） B组（n=20） C组（n=20） 治疗前 7.621.10 7.711.09 7.661.21 第3天 5.821.27* 5.121.33* 5.091.11* 第7天 5.681.01 4.711.20 4.521.13 第14天 5.071.19 4.021.03 3.911.04 第21天 4.921.05 3.591.01 3.120.97 第28天 4.760.91 2.660.73 2.020.69A组:星状神经节阻滞组; B组:加巴喷丁组；C组：联合治疗组星状神经节阻滞治疗头面部带状疱疹性星状神经节阻滞治疗头面部带状疱疹性神经痛神经痛 北京协和医学院： 3

12、9例 优 良 微效 一次阻滞后21 12 6 两次阻滞后19 17 3 三次阻滞后23 16(中华皮肤科杂志.2011; 44:740-741 )面神经麻痹北京人民医院；宣武医院治疗效果(柳原氏40点法)面瘫深圳南山医院评分按皱额、闭眼、动鼻翼、鼓腮、露齿、伸舌、印印象(面部平静时双侧是否对称、鼻唇沟深浅等)共7项指标进行计算，每项2分，总分为14分。治愈判断标准：面瘫评分7分以上为有效，10分以上即算显效，达13分，临床即算治愈。突发性耳聋北京大学神经科学研究所 2002年94例突发耳聋患者：星状神经节阻滞，并电针刺激（针灸治疗）耳聋：总有效率为53，其中显效8例，占8.51%；有效42例，

13、占44.7%；无效44例，占44.9%治疗前86例伴有耳鸣18例伴有眩晕；治疗后32例，37.2%耳鸣消失；16例88.9%眩晕消失心脏交感神经心肌梗死后心脏交感神经过度支配动物实验和人体尸检均发现缺血坏死的心肌瘢痕组织中存在大量异常增生的神经纤维 。在星状神经节内注射神经细胞生长因子可以刺激神经节内交感神经细胞增生、增加心肌细胞交感神经纤维分布，并诱发室性心律失常。心肌梗死发生后，坏死的心肌细胞在数分钟内即开始、并长时间释放该因子，而且沿神经纤维逆行至左侧星状神经节并诱发交感神经细胞增生 。治疗缺血性心脏病 降低心率 增加冠脉血流：切除左侧星状神经节的实验犬剧烈运动后： 冠状动脉左旋支血流速

14、度将从252cm/sec升高到567cm/sec，而对照组从261cm/sec升高到483cm/sec (P 0.05) 左心室收缩压由12212升高到149mmHg20mmHg，而对照组由12611mmHg升高到15617 mmHg，两组对比无显著差异 心率由12010升高到2586次/分钟而对照组由1165升高到2355次/分钟 治疗心脏病历史 1899年Francois-Frank就提出采用切除星状神经节的方法治疗心绞痛 。 1916年Jonnesco报道，切除左侧星状神经节不但有效地缓解了心绞痛，而且显著减少了室性心律失常的发生。 1925年Reid and Dewitt Andrus

15、报道星状神经节切除术后50例患者心绞痛得到了有效缓解。 1970年，Moss等为一例长QT综合征患者切除了左侧星状神经节并取得了良好效果。 1976年后Schwartz等13通过一系列动物实验研究证实阻滞左侧星状神经节不但可以防止急性冠状动脉阻塞犬室性心律失常，而且能够防止陈旧性心肌梗死犬再次缺血后发生室性心律失常、有效防止犬猝死。 治疗心室电风暴 心室电风暴（electrical storm，ES），又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴，心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性室性心律失常。 临床特征是反复发作室速、室颤。 心源性猝死的主要原因。 抗心律失常药物包括胺碘酮、普罗帕酮等，在内环

16、境不稳定时，可能无效或疗效不佳。 治疗心室电风暴2000年（Nademanee）：左侧星状神经节阻滞联合受体阻滞剂治疗急性心肌梗死后心室电风暴的效果显著优于静脉注射利多卡因、普鲁卡因酯和溴苄胺疗法。2010年（Pgo-Fernandes）：为10例特发性心肌病和心肌梗死、心脏功能衰竭，左心射血分数40%的患者行左侧星状神经节并胸3-4椎旁交感神经节切除术，6个月后除2位患者死于肺栓塞或心肌梗死外，其它患者生活质量和体力活动能力得到显著提高，左心射血分数由术前的 25 9% 提高到 32 8%（p=0.024），而对照组5位患者中3位死亡，两位发生心源性休克。2011年（Patel）：心肌梗死冠

17、脉搭桥术7日后频发室颤、心脏功能显著恶化、需每小时1次电除颤的患者，左侧星状神经节阻滞后6小时内仅出现一次室颤，心脏功能稳定，患者得以接受射频消融治疗，术后室性纤颤彻底消失。2013年（Gadhinglajkar）：心肌梗死冠状动脉支架两年后频发室早，伴有心绞痛、频繁晕厥患者，拟行射频消融术患者入院后出现单型性频发室颤，并发展成为多形性频发室颤需反复电除颤。左侧星状神经节阻滞术后2小时未见心律不齐发生，阻滞后12小时室性早搏发生率显著低于阻滞前。遂于全麻下行星状神经节并第二胸神经节切除术。术后室性心动过速发生率显著降低，8小时后拔出气管插管，24小时后逐渐停止正性肌力药（inotropic a

18、gent），出院时心血管功能稳定，随访8个月未见室性早搏出现治疗心室电风暴 2013年（Hayase）：严重冠心病心肌缺血后频发室早，业已接受埋藏式除颤器植入，多次行射频消融术，并口服索他洛尔、美西律及卡维地洛治疗无效的患者，左侧星状神经节阻滞后症状显著减轻，两周后双侧星状神经节交替阻滞，每四周一次，同时口服索他洛尔、美西律及卡维地洛。连续观察10个月，无室性早搏出现。 2013年（Garca-Morn）：一例严重冠心病心功能衰竭的患者，频发多形性室性心动过速。左侧星状神经节阻滞后心律失常迅即消失。为延长阻滞效果，在超声引导下性颈部前路星状神经节旁植入硬膜外导管，经导管以10毫升/小时的速度持

19、续注射0.2%罗哌卡因。室性心动过速的发生减少到4次/24小时，发生率降低了82%。4天后停止罗哌卡因注射，心脏功能稳定，未见室性心律失常发生。撤除主动脉内气囊泵后植入埋藏式复律除颤器。术后随访8个月未见室性心律失常发生。治疗长QT综合征 心室复极延迟导致QT间期延长，T波异常，易发室性心律失常，尤其是尖端扭转型室性心动过速(Torsade de Pointes) 的一组综合征 。正常生理状态下交感神经兴奋将减小心脏复极的跨壁离散度； 在某些病理状态下如心肌缺血、长QT综合征患者，交感神经兴奋会增大心脏复极的跨壁离散度而诱发心律不齐 。降低左心交感神经活性预防室颤的发生 Olde Nordka

20、mp 报道，2005年到2013年荷兰大学医院为12例长QT综合征和5例儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，并发心源性晕厥、心跳骤停、埋藏式复律除颤器所导致的休克或持续性恶性室性心动过速症状的患者进行了左侧胸1-4椎旁神经节毁损术。术后第1年87%的患者上述症状完全消失，术后第2年仍然有近60%患者未见复发。 2013年Schneider报道左侧星状神经节至胸4/5椎旁神经节切除术治疗了10例长QT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者。术后随访见恶性室性心律失常、晕厥等心脏事件发生率显著降低。 Hofferberth报道13例长QT综合征、9例儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，和2例特发性室性心动过速患者行左侧心交感神经节切除术。其患者中，16例室性心动过速显著减少，12例患者症状完全消失。