儿童慢性咳嗽的病例分析课件.pptx

1、儿童哮喘规范化诊治培训教程儿童哮喘规范化诊治培训教程2 咳嗽的概述咳嗽的概述 咳嗽是十分常见的症状咳嗽是十分常见的症状 咳嗽就是病？咳嗽就是病？ 其实，平均年龄其实，平均年龄1010岁的健康儿童，岁的健康儿童，1d1d可以有可以有1010次咳次咳嗽嗽( (上限达上限达3434次次) )，大多发生在白天；，大多发生在白天； 1 1个健康学龄前儿童，个健康学龄前儿童，1 1年可有年可有5 57 7次呼吸道感染，次呼吸道感染，若每次持续若每次持续7 79d9d， 则则1 1年可能有年可能有50d50d在咳嗽在咳嗽 咳嗽是机体的正常防御反射咳嗽是机体的正常防御反射4 咳嗽产生的机制咳嗽产生的机制咳嗽感

2、受器咳嗽感受器1 1、咽喉部、咽喉部2 2、气管支气管、气管支气管3 3、胸膜、心包和膈肌、胸膜、心包和膈肌4 4、食管和胃、食管和胃迷走神经迷走神经皮质中枢调节皮质中枢调节咳嗽中枢：咳嗽中枢：延髓、孤束核延髓、孤束核喉下神经喉下神经膈神经膈神经脊神经脊神经咽肌咽肌声门声门膈肌膈肌5 咳嗽的分类咳嗽的分类病程在病程在2 2周以内周以内急性急性病程在病程在2-42-4周周迁延性迁延性病程超过病程超过4 4周周慢性慢性非特非特异性咳嗽异性咳嗽咳嗽为主要或惟一表现咳嗽为主要或惟一表现胸胸X X线片未见异常线片未见异常狭义的慢性咳嗽狭义的慢性咳嗽 特异性特异性咳嗽咳嗽6 慢性咳嗽的定义慢性咳嗽的定义咳

3、嗽为主要或惟一的临床表现咳嗽为主要或惟一的临床表现病程病程44周、胸部周、胸部X X线片未见明显异常者线片未见明显异常者1. de Jongste JC-Thorax. 2003 Nov;58(11)998-10032. Carter ER, et al. Cough. 2006;2:113. Faniran AO, et al. Chest. 1999;115(2):434-9.7.2%慢性咳嗽患病率美国西雅图对2397名中学生（11-15岁）采用书面和视频呼吸症状问卷进行了一项横断面调查（2006），结果显示慢性咳嗽患病率为7.2%2美国西雅图中学生调查（2006） 基于父母主观印象的问卷

4、调查结果显示，高达10%的学龄前和学龄早期儿童在某个时间段曾出现过不伴有喘息的慢性咳嗽1。澳大利亚对1731名儿童（5-11岁）采用父母主导的呼吸症状问卷进行了一项横断面调查（1999），结果显示澳大利亚5-7岁儿童持续性咳嗽患病率为10.4%，8-11岁为9.6%3澳大利亚儿童调查（1999）10.4%10.4%9.6%9.6%儿童慢性咳嗽的患病情况儿童慢性咳嗽的患病情况8 慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因1.CVA 1.CVA 最高，达最高，达41.95%41.95%，在慢性咳嗽比例最高，在慢性咳嗽比例最高2.第二位第二位UACSUACS，比例达24.71%，与鼻部疾病有关，与CVA易区别3.

5、感染性的咳嗽感染性的咳嗽，明显与CVA不同，CVA多无感染9 CASECASE： 男孩，俞*，上海人，4岁，16kg，就诊时间2015/12 就诊主诉：反复咳嗽2年，持续加重50余天 家长叙诉：1、近两年反复咳嗽，秋冬、春夏交替反复明显2、天气转冷后咳嗽每天都有近两月，时而有痰，时而干咳，家长、老师、同学受不了3、近期咳嗽早晚不定，早起似乎严重一些，喉咙口有痰音4、有流涕，鼻塞表现；否认有鼻炎病史；承认有病程中喘息一次，时间很短5、用过药：头孢克肟（无效），急支糖浆（无效），沐舒坦（无效） 阿奇霉素（有改善），艾舒-愈酚伪麻（有改善）6、幼时有湿疹（较严重）、有查过过敏原只有SIgE增高、父亲

6、有鼻炎体格检查： HR 105次/分 RR 25次/分 SpO2 98% 心音有力，心律齐，未闻及杂音 两肺呼吸音粗，未及干湿罗音 辅助检查：诊 断： 慢性咳嗽 （CVA？UACS？），过敏性鼻炎？1、耳鼻咽喉科挂号一次、检查排除鼻炎？2、吃药：开瑞坦 5ml qn po、顺尔宁片 4mg qn po 美普清糖浆 4ml q12h po3、环境改变（注意居家环境，换洗床被褥)4、预约下周慢咳门诊随访 处理：五官科汇报结果：过敏性鼻炎（轻度） 治疗：立复汀喷鼻12 第二周随访： 随访叙述：孩子咳嗽较原先明显好转，早起有有痰咳嗽 少许，日间偶咳，不影响幼儿园上课。处 理：吃药：顺尔宁片 4mg q

7、n po 建议8周 用药一月左右复查一次 诊 断：慢性咳嗽 （CVA），过敏性鼻炎13 咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVACVA） （ Cough Variant Asthma）特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,有气道高反应性 临床表现: 刺激性干咳,夜间咳嗽为其重要特征；感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽早期哮喘、不典型哮喘，3050可发展为典型哮喘 14 CVACVA的诊断线索的诊断线索 持续咳嗽持续咳嗽44周周，夜间夜间或者或者清晨清晨发作的发作的干咳干咳为主运动、遇冷空气后咳嗽为主运动、遇冷空气后咳嗽 加重，无感染征象或经过较长时间

8、抗菌药物治疗无效加重，无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效 支气管舒张剂诊断性治疗支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性气道高反应性 有有过敏性疾病病史过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史，以及过敏性疾病阳性家族史, ,过敏原检测阳性可辅助诊断过敏原检测阳性可辅助诊断1234 n n 除外除外其他疾病引起的慢性咳嗽其他疾病引起的慢性咳嗽515 第三周就诊： HR 110次/分 RR 28次/分 SpO2 99%心音有力，心律齐，未闻及杂音 两肺呼吸音粗，未及干湿罗音体格检查： 随访叙述：户

9、外活动后（冷空气+雾霾），咳嗽加重，阵发性痉挛性干咳为主，上课影响其他小朋友，睡眠时加重，伴有鼻塞诊 断：慢性咳嗽 （CVA），哮喘？16 6岁儿童哮喘的诊断线索1、多于每月1次的频繁发作性喘息2、活动诱发的咳嗽或喘息3、非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4、喘息症状持续至3岁以后5、抗哮喘治疗有效，但停药后又复发反复喘息病史不明确？不止一次？肺功能不能完成？特异性体质的影响程度？哮喘中的咳嗽哮喘中的咳嗽3 3种亚型种亚型CVACVA咳嗽为主的哮喘咳嗽为主的哮喘治疗后咳嗽持续治疗后咳嗽持续存在的哮喘存在的哮喘咳嗽为惟一表现，不伴有其他症状如气促、喘息咳嗽为最主要症状，但也伴有其他症状如气促或喘息尽

10、管在给予标准治疗如ICS和受体激动剂后，其他症状得以控制，而咳嗽仍持续存在Niimi A, et al. Curr Respir Med Rev. 2011;7(1):47-54一旦确立诊断，治疗基本与典型哮喘相同： 支气管舒张剂可用于间歇性咳嗽患者 正如典型哮喘，CVA也同样存在EOS气道炎症和气道重构，因此ICS是CVA的一线治疗，尤其对于那些持续性咳嗽患者CVACVA的疾病本质仍是哮喘的疾病本质仍是哮喘写入哮喘指南慢性咳嗽病因18 1、自备雾化机：普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入 bid2、吃药：顺尔宁片 4mg qn po3、预约下周慢咳门诊随访 处理：第四周就诊： 随访

11、叙述：孩子咳嗽较原先好转，全天有痰咳嗽，频率不高普米克令舒0.5mg+ NS 2ml/雾化吸入 bid吃药：顺尔宁片 4mg qn po预约2周后慢咳门诊随访 处理：19 第四周就诊：叙述：较前周咳嗽未见明显好转，也不剧烈，伴痰音，早起少量” 痰”咯出诊 断：慢性咳嗽 （CVA，UACS）ENT会诊ENT会诊(+)ENT会诊(-)UACS影像学检查安慰、继观（-）（+）进一步治疗20 上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACSUACS）普米克令舒 0.5mg+ NS 2ml/雾化吸入 bid吃药：阿奇霉素+开瑞坦+内舒拿 顺尔宁片 4mg qn po预约2周后慢咳门诊随访 处理：21 第六周

12、就诊： HR 102次/分 RR 28次/分 SpO2 99%心音有力，心律齐，未闻及杂音 两肺呼吸音粗，未及干湿罗音体格检查： 随访叙述：咳嗽症状基本消失诊 断：慢性咳嗽 （CVA，UACS）普米克令舒 0.5mg+ NS 2ml/雾化吸入 qd 用足2月内舒拿（ENT随访） 处理：CVA现实世界中诊、治的问题 同时临床上应用支气管舒张剂的同时常联用抗组胺药、白三烯受体拮抗剂或激素等其他药物，临床医生对支气管舒张剂的疗效评估易受干扰，CVA诊断有一定的主观性 忽略CVA和哮喘的联系，轻视了长期的管理在慢咳中的重要性Chang AB，Landau LI, Van Asperen PP, et

13、al. MJA,2006, 184(8):398-403.23 8.54%慢性非特异性咳嗽的多病因组成：慢性非特异性咳嗽的多病因组成：病因病因UACS+CVAPIC+UACSPIC+CVAUACS+GERC其他其他24 CVACVA的治疗（的治疗（LTRALTRA？ICSICS？）？）1 1、诊断性治疗：口服、透皮吸收性、诊断性治疗：口服、透皮吸收性22受体激动剂，受体激动剂，诊断性治疗诊断性治疗1-21-2周周2 2、长期规范治疗：、长期规范治疗： 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 8 8周周 口服孟鲁司特钠口服孟鲁司特钠 吸入皮质激素吸入皮质激素+ +口服孟鲁司特钠口服孟鲁司特钠治疗原则指南病

14、理基础 CVA与哮喘均存在气道慢性炎症、气道高反应性和气道重构的病理和病理生理学特征1-3糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识20145 一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择ICS治疗或LTRA或两者联合治疗，疗程至少8周4中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南2013425 Burgoss JA et al.Thorax(2011).66(6):508-13影响儿童哮喘发病和预后的因素3214651、婴儿鼻炎2、儿童期鼻炎3、婴幼儿期湿疹4、湿疹5、母亲哮喘6、感染相关的支气管炎26 儿童过敏问题的长期随访研究1、早期湿疹是成年后哮喘预测因素2、儿童期鼻炎和湿疹的存在预测哮喘意义更大

15、3、婴幼儿鼻炎是儿童其发生哮喘的强预测因素4、湿疹和鼻炎的早期干预能够影响疾病的进程Martin PE et al.J Allergy Clin Immunol (2011).127:1473-927 CVA的治疗 以吸入给药为主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性 早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展 ACCP建议:咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了存在并发症及其他疾病的前提下，可在治疗升级前加用白三烯调节剂（B类证据） Weili Wei, e

16、t al.Respiration 2009;77:259-64. Diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.PS：伴随的鼻炎、湿疹等典型特异性体质表现程度预测选择ICS治疗CVA会更有效28 1 1、儿童慢性咳嗽需遵循、儿童慢性咳嗽需遵循儿科专用指南儿科专用指南进行诊治。进行诊治。2 2、病因治疗为主病因治疗为主，没有证据支持仅作对症治疗。关注，没有证据支持仅作对症治疗。关注诊断性诊断性治疗的价值治疗的价值。 3 3、治疗一旦开始，必须对患儿进行、治疗一旦开始，必须对患儿进行随访随访。4 4、如果在预期时间内治疗无效，则须、如果在预期时间内治疗无效，则须即时调整即时调整（反复观察、（反复观察、随访、评估、纠正，判断标准只有疗效）随访、评估、纠正，判断标准只有疗效） 。 5 5、注意、注意多因素慢咳病因多因素慢咳病因在一个个体的呈现在一个个体的呈现6 6、注意、注意个体体质差异个体体质差异在在个性化慢咳治疗个性化慢咳治疗中的意义中的意义总结：总结：