健康评估体格检查课件.ppt

1、1目录目录2第1节 概述3第1节 概述4（一）视诊 是体格检查重要的第一步 视诊可观察患者一般状态和许多全身性视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态。识、表情、体位、姿势和步态。5 6 （二）触 诊 是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。 触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。7 8 9 10 11 12 13 14 15叩诊方法1.直接叩诊法：适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸。16 17 18 19 20 21 22 23 24 25体格检

2、查基本方法触诊方法触诊注意事项叩诊音及其临床意义重点提示26 第第2节节 一般状态检查一般状态检查27 第第2节节 一般状态检查一般状态检查28 一、性别、年龄、生命征一、性别、年龄、生命征29 生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。体温、呼吸、脉搏、血压30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 五、面容与表情40 41 六、体位患者身体所处的状态。1.自主体位2.被动体位 3.强迫体位42 43 44 45 4.慌张步态：见于震颤麻痹。5.跨阈步态：见于腓总神经麻痹。46第第2节节 一般状态检查一般状态检查 重点提示1.体温体温。2.发育发

3、育3.营养状态营养状态6.常见异常步态临床意义。常见异常步态临床意义。47 李，女，22岁，江西人，因结核性脑膜炎、血行播散型肺结核入院。查体：体温正常，消瘦，浅昏迷状态，颈项强直，骶尾部皮肤有69cm2面积的变红区，压之不变白 问题： 1患者是否有压疮？如果存在，属于哪级？ 2主要护理诊断有哪些？第第3节节 皮肤、浅表淋巴结检查皮肤、浅表淋巴结检查一、皮肤48 （一）颜色 与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。 1、苍白 2、发红 3、发绀第第3节节 皮肤、浅表淋巴结检查皮肤、浅表淋巴结检查一、皮肤49 4、黄染、黄染 （1）黄疽）黄疽 （2）胡萝卜素增高）胡萝卜

4、素增高 （3）长期服用含有黄色素的药物）长期服用含有黄色素的药物50 51 （二）湿度、温度、弹性 湿度与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。 弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 52 53 (四) 压疮压疮为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤损害。54 55 56 57 58 59 重点提示1.皮肤检查的内容。2.皮肤的颜色、皮疹、皮下出血、水肿的检查方法，。3.皮下出血、压疮、水肿的概念一、皮肤60 二、浅表淋巴结二、浅表淋巴结61 62 63 二、浅表淋巴结二、浅表淋巴结重点提示1.。2.淋巴结的检查顺序、检查方法。3.淋巴结肿大

5、的临床意义64第第4节节 头部、面部和颈部检查头部、面部和颈部检查李，女，30岁，因关节疼痛3年，发热5天入院 。入院查体有皮肤损害，诊断为系统性红斑狼疮，肺炎。问题：1患者皮肤损害部位可能在何处？是什么皮损？2主要护理问题有哪些？65第第4节节 头部、面部和颈部检查头部、面部和颈部检查一、头颅一、头颅 (一) 小颅：小儿囟门多在12-18个月闭合如过早闭合即形成小颅畸形。(二) 尖颅：由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。(三)方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形。佝偻病(四)变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨骨质增厚与弯曲。畸形性骨炎66 巨颅： 额、顶、颞及枕部突出膨大呈畸

6、形，颈静脉充盈，对比之下颜面较小。脑积水67 面部器官1、眼、眼2、耳、耳3、鼻、鼻4、口、口眼眉、眼睑眼眉、眼睑结膜、巩膜结膜、巩膜角膜、角膜、瞳孔瞳孔外耳、乳突外耳、乳突听力听力鼻外形鼻外形鼻翼扇动鼻翼扇动鼻出血鼻出血鼻腔分泌物鼻腔分泌物鼻窦鼻窦口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜牙齿、牙龈牙齿、牙龈舌舌咽、扁桃体咽、扁桃体二、面部二、面部68 眼眼睑眼睑水肿眼睑水肿肾炎、贫血、营养不良肾炎、贫血、营养不良闭合障碍闭合障碍双侧双侧甲亢甲亢单侧单侧面神经麻痹面神经麻痹下垂下垂双侧双侧重症肌无力重症肌无力单侧单侧动眼神经麻痹动眼神经麻痹结膜充血充血结膜炎结膜炎出血出血败血症、败血症、SBE苍白苍白贫血

7、贫血颗粒与滤泡颗粒与滤泡沙眼沙眼巩膜 黄染黄染黄疸黄疸黄色斑块黄色斑块脂肪沉着脂肪沉着眼眉外外1/3过分稀疏或脱落，见于过分稀疏或脱落，见于 粘液性水肿粘液性水肿/腺垂体功能低下腺垂体功能低下/麻风病麻风病69 结膜炎 70 眼角膜角膜透明度、有无溃疡、白斑、云翳新生血管沙眼软化VitA缺乏老年环眼球眼球外形外形突出双侧甲亢单侧局部炎症、眶内占位病变下陷双侧严重脱水单侧Horner综合症运动视力、色觉 眼底瞳孔活动障碍伴复视动眼、滑车、外展N 麻痹眼球震颤耳源性眩晕、小脑疾患71 瞳孔正常正常两侧等大、等园，直径两侧等大、等园，直径34mm， 对光及调节与辐辏反射灵敏。对光及调节与辐辏反射灵敏

8、。异常形状反射对光反射迟钝或消失昏迷病人两侧散大伴对光反射消失濒死状态调节与集合反射消失动眼神经受损双侧扩大青光眼、阿托品中毒、濒死一侧扩大动眼神经麻痹 双侧缩小吗啡、巴比妥、有机磷/毒蕈中毒 药物过量（氯丙嗪、毛果芸香碱）大小不等颅内病变（颅内高压/脑疝） （见于外伤、肿瘤）72 外耳外耳乳突有明显压痛乳突有明显压痛乳突炎乳突炎 听力听力 检查方法检查方法手表声手表声/音叉音叉/电测听电测听 减退减退外耳道耵聍或异物、外耳道耵聍或异物、 局部或全身血管硬化、局部或全身血管硬化、 听神经损害听神经损害耳耳廓上痛风结节痛风外耳道内红肿疼痛伴耳廓牵拉痛疖肿外耳道有脓性分泌物中耳炎外耳道流出血液或脑

9、脊液颅底骨折73 外形蝶形红斑SLE洒渣鼻、蛙状鼻、马鞍鼻鼻翼扇动高度呼吸困难者鼻腔通气不畅鼻中隔重度偏曲、鼻息肉 鼻炎及鼻粘膜肿胀鼻出血鼻腔分泌物清稀无色卡他性炎症粘稠发黄或发绿化脓性炎症鼻窦有有四对（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）鼻窦炎鼻塞、流涕、头痛、鼻窦压痛）单侧局部病变（外伤、炎症、肿瘤）双侧全身性疾病（血液病、高血压）鼻鼻74 鼻窦区压痛检查75 口唇颜色苍白见于贫血、虚脱、休克 发绀见于缺氧 樱桃红色为一氧化碳中毒疱疹单纯疱疹病毒感染（急性发热性疾病）口角糜烂核黄素缺乏口角歪斜面神经瘫痪、脑血管疾病干燥并有皲裂严重脱水口腔粘膜麻疹粘膜斑Koplik斑麻疹早期体征瘀点、瘀斑、血疱出血性

10、疾病斑片状蓝黑色色素沉着肾上腺皮质功能减退溃疡口腔炎症、复发性口疮白色或灰白色凝乳块状物鹅口疮（霉菌感染）76 牙齿正常瓷白色异常四环素牙、斑釉牙 有无龋齿、义齿、残根记录： 上8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 下右左牙龈正常粉红色肿胀、溢脓慢性牙周炎出血牙石、出血性疾病铅线（牙龈游离缘蓝黑色点线）铅中毒正常：舌质淡红，表面湿润，舌苔薄白； 伸出居中，活动自如无颤动。异常伸舌有细震颤甲亢伸舌偏斜舌下神经麻痹光滑舌、舌紫、草莓舌、干燥舌、毛舌地图舌、裂纹舌（核黄素缺乏）口腔77 咽扁桃体评估方法：坐位、头

11、略后仰、口张大发“a”音，压舌板 迅速下压舌前2/3与后1/3交界处，照明下观察观察部位：软腭、腭垂，扁桃体、咽后壁 （舌腭弓咽腭弓之间为扁桃体窝）临床意义扁桃体肿大度未超出咽腭弓度超出咽腭弓 度达或超出咽后壁中线急性咽炎咽部粘膜充血、红肿 粘液腺分泌增多慢性咽炎咽部发红，表面粗糙 可见淋巴滤泡呈簇状增生急性扁桃体炎扁桃体增大、 表面有黄白色分泌物或渗出物 形成苔状假膜，但易于剥离。咽白喉假膜不易剥离，强行剥离易出血。 78 79 80 重点提示头部面部检查头部面部检查1.。2.方法。3.81 三、颈部三、颈部82 （一）颈部外形、运动三、颈部三、颈部83 84颈部血管颈部血管85 86 位于

12、甲状软骨下方、表面光滑、柔软不易触及， 在作吞咽动作时可随吞咽上下移动甲状腺肿大度 不能看到但能触及度能看到能触及，但在胸锁乳突肌以内度能看到能触及，超过胸锁乳突肌外缘检查方法视诊触诊听诊 有无血管杂音程度病因双手、单手注意大小、质地、形态、表面有无结节、震颤、压痛。甲状腺检查单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进慢性淋巴性甲状腺炎甲状腺肿瘤观察甲状腺大小和对称性87 88 89 重点提示三、颈部三、颈部1.。2.3.气管的位置的方法，影响气管移位的因素。9091评评 估估 方方 法法9293内容内容 骨骼标志骨骼标志 人工划线人工划线自然陷窝和分区自然陷窝和分区意义意义1、标记正常胸廓内脏器的轮廓和位

13、置；、标记正常胸廓内脏器的轮廓和位置；2、标记异常体征的部位和范围。、标记异常体征的部位和范围。一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志949596二、胸壁、胸廓和乳房二、胸壁、胸廓和乳房（一）胸（一）胸 壁壁 评估内容：营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼评估内容：营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼的发育、胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙。的发育、胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙。9798胸壁静脉充盈胸壁静脉充盈99（二）胸（二）胸 廓廓100（三）乳（三）乳 房房101102触诊内容触诊内容： 乳房弹性、有无压痛和包块以及颈部、腋窝、锁骨上窝乳房弹性、有无压痛和包块以及颈部、腋窝、锁骨上窝的淋巴结有

14、无肿大。的淋巴结有无肿大。103104105（一）视（一）视 诊诊106107108（二）触（二）触 诊诊109110胸廓扩张度胸廓扩张度111112语音震颤语音震颤113胸膜摩擦感胸膜摩擦感114115（三）叩（三）叩 诊诊116正常叩诊音正常叩诊音117肺界的叩诊肺界的叩诊118异常叩诊音异常叩诊音119120正常呼吸音正常呼吸音121异常呼吸音异常呼吸音122123音调高，持续时间较长音调高，持续时间较长 呼气和吸气都有，但呼气时较多而明显呼气和吸气都有，但呼气时较多而明显 部位易变换，瞬间内数量可明显增减部位易变换，瞬间内数量可明显增减强度和性质易改变强度和性质易改变有时不用听诊器也可

15、听到。有时不用听诊器也可听到。124125心脏的解剖结构特点心脏的解剖结构特点二尖瓣二尖瓣三尖瓣三尖瓣主动脉瓣主动脉瓣肺动脉瓣肺动脉瓣126检查体位检查体位 患者可取仰卧、坐卧或坐位，必要时可取左侧卧位、患者可取仰卧、坐卧或坐位，必要时可取左侧卧位、前倾坐位等。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏的正前倾坐位等。注意身体勿左右倾斜，以免影响心脏的正常位置。常位置。检查要求检查要求 环境安静环境安静 光线适当，最好来自患者的左侧光线适当，最好来自患者的左侧 患者一般取仰卧位，医生站在其右侧患者一般取仰卧位，医生站在其右侧 有一副适耳的听诊器有一副适耳的听诊器 一般按视、触、叩、听的检查顺序进行一般按

16、视、触、叩、听的检查顺序进行127128（一）视（一）视 诊诊n 心前区外形心前区外形 n 心尖搏动心尖搏动n 心前区异常搏动心前区异常搏动129心前区外形心前区外形130心心 尖尖 博博 动动131心尖搏动移位心尖搏动移位心心脏脏疾疾病病胸胸部部疾疾病病腹腹部部疾疾病病病病理理132心尖博动强度的变化心尖博动强度的变化心心尖尖 搏搏 动动 增增 强强心心尖尖 搏搏 动动 减减 弱弱负负性性 心心 尖尖 搏搏 动动病病理理133心前区异常搏动心前区异常搏动134（二）触（二）触 诊诊135评估内容评估内容 136137震颤（震颤（thrillthrill） 触及到震颤说明心脏有器质性病变，有震

17、颤即触及到震颤说明心脏有器质性病变，有震颤即有杂音，但听到杂音时不一定可触及到震颤。有杂音，但听到杂音时不一定可触及到震颤。138139心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义140心包摩擦感心包摩擦感 正常心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的正常心包有少量液体，润滑着壁层和脏层的心包膜，无摩擦感。心包膜，无摩擦感。141（三）叩（三）叩 诊诊142143144心界的确定心界的确定 心脏不被肺脏遮盖的部分叩诊呈实音（绝对浊音），其心脏不被肺脏遮盖的部分叩诊呈实音（绝对浊音），其边界称绝对浊音界；被边界称绝对浊音界；被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，其边肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，其边界为相对浊音界，

18、反映心脏的实际大小。界为相对浊音界，反映心脏的实际大小。145正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界注：左锁骨中线距前正中线注：左锁骨中线距前正中线810cm146心浊音界变化及意义心浊音界变化及意义147左心室增大左心室增大148右心室增大右心室增大 双心室扩大双心室扩大心浊音界向两侧扩大，左界向左侧扩大心浊音界向两侧扩大，左界向左侧扩大称普大型心称普大型心见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭149左房及肺动脉扩大左房及肺动脉扩大150心包积液心包积液坐位时心界呈烧瓶样坐位时心界呈烧瓶样卧位时心界呈球型卧位时心界呈球型151心外因素心外因素152（四）听

19、（四）听 诊诊153心脏瓣膜听诊区154四个瓣膜五个听诊区155听诊顺序及方法156听诊内容157158心率心率 心率指静息时每分钟心搏次数。心率指静息时每分钟心搏次数。 （计数心率应至少听诊计数心率应至少听诊1分钟，尤其在心律不整齐时）分钟，尤其在心律不整齐时）159心律心律 心律指心脏跳动的节律。心律指心脏跳动的节律。 160心音心音 正常一次心搏的心音共有正常一次心搏的心音共有4 4个个 161 S S1 1是在心室开始是在心室开始收缩收缩时，时，二尖瓣和三尖瓣二尖瓣和三尖瓣的瓣膜关闭的瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。标志着心室收缩的开始。声音。

20、标志着心室收缩的开始。 162163164165166额外心音额外心音在原有心音之外出现的病理性附加音称额外心在原有心音之外出现的病理性附加音称额外心音，可出现在收缩期或舒张期。音，可出现在收缩期或舒张期。167 病理性第三心音与病理性第三心音与S S3 3的鉴别的鉴别鉴别点鉴别点病理性第三心音病理性第三心音第三心音（第三心音（S S3 3）原发病原发病器质性心脏病器质性心脏病健康人，尤其儿童和青健康人，尤其儿童和青少年多见少年多见心率心率快、多大于快、多大于100100次次/ /分分多出现在心率较慢时多出现在心率较慢时心音距离心音距离 3 3个心音间距大致相同个心音间距大致相同S S3 3距

21、距S S2 2较近较近心音性质心音性质 3 3个心音性质相近个心音性质相近3 3个心音不同个心音不同体位影响体位影响 不受体位影响不受体位影响于坐位或立位时消失于坐位或立位时消失168杂音杂音169170171 Levine6 Levine6级分级法级分级法级别级别评价评价1 1级级很弱，安静环境下仔细听诊才能听出很弱，安静环境下仔细听诊才能听出2 2级级较易听到的弱杂音较易听到的弱杂音3 3级级中等响度的杂音中等响度的杂音4 4级级响亮的杂音，通常伴有震颤响亮的杂音，通常伴有震颤5 5级级杂音很响，但听诊器离开胸壁即听不到，杂音很响，但听诊器离开胸壁即听不到，有明显震颤有明显震颤6 6级级杂

22、音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到，有强震颤也能听到，有强震颤172病理性杂音病理性杂音分分类类器质性杂音器质性杂音功能性杂音功能性杂音 生理性杂音生理性杂音临临 床床 意意 义义 器质性病变？器质性病变？173心包摩擦音心包摩擦音174第六节第六节 周围血管检查周围血管检查175一、脉搏一、脉搏176177脉搏触诊内容脉搏触诊内容178二、血压二、血压 BP指血管内的血液对血管壁产生的侧压力。指血管内的血液对血管壁产生的侧压力。179成人血压水平的定义和分类成人血压水平的定义和分类类型类型收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgm

23、mHg）理想血压理想血压1201208080正常血压正常血压1301308585正常高值正常高值13013013913985858989I I级高血压（轻度）级高血压（轻度）14014015915990909999亚组：临界高血压亚组：临界高血压140140149149909094942 2级高血压（中度）级高血压（中度）1601601791791001001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1401409090亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压1401401491499090180三、周围血管征三、周围血管征18

24、1182第第 6 6 节节 腹部评估腹部评估第 3章 体格检查第 六 节 腹部评估183一、腹部的体表标志与分区一、腹部的体表标志与分区二、腹部视诊二、腹部视诊三、腹部触诊三、腹部触诊四、腹部叩诊四、腹部叩诊五、腹部听诊五、腹部听诊学习内容学习内容184（一）腹部范围（一）腹部范围 第 3章 体格检查第 6 节 腹部评估上界为横膈上界为横膈, , 下界为盆底下界为盆底, ,前面和侧面为腹壁前面和侧面为腹壁, ,后面为后面为脊柱和腰肌，中间为腹腔。脊柱和腰肌，中间为腹腔。其内为腹腔及腹腔脏器等。其内为腹腔及腹腔脏器等。1851胸骨剑突2肋弓下缘 3脐 4髂前上棘 5腹直肌外缘 6腹中线 7腹股沟

25、韧带 8耻骨联合 。 (图1体表标志)（二）体表标志（二）体表标志186（三）腹部分区（三）腹部分区 （图二、腹部187九区法：九区法： 1）上面的水平线为肋弓线 2）下面的水平线为髂棘线 3）左右两条垂直线 左、右季肋部(左、右上腹部) 左、右腰部(左、右侧腹部) 左、右髂部(左、右下腹部) 上腹部、脐部(中腹部)下腹部；两侧腹部两侧腹部四条线四条线中中腹部腹部188图图3 3 腹部九区法腹部九区法 189 第二节第二节 腹部评估的方法腹部评估的方法 评估腹部顺序评估腹部顺序: : 按视诊 触诊 叩诊 听诊1901911 1、腹部外形腹部外形正常腹部外形：正常腹部外形：192腹腔积液腹腔积液

26、 胃肠胀气胃肠胀气气腹气腹 腹腔内巨大块腹腔内巨大块 l全腹膨隆全腹膨隆 l局限性膨隆局限性膨隆异常异常腹部外形腹部外形腹腔内肿块腹腔内肿块 腹壁肿块腹壁肿块193194 腹部凹陷腹部凹陷 全腹凹陷全腹凹陷和局部凹陷和局部凹陷 1952 2、呼吸运动、呼吸运动 腹式呼吸腹式呼吸 正常人、男性、儿童正常人、男性、儿童 腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱 腹式呼吸消失腹式呼吸消失 腹式呼吸增强腹式呼吸增强 肺、胸膜疾病肺、胸膜疾病大量腹水大量腹水 、腹肌和膈、腹肌和膈、痉挛强直巨大腹内肿瘤痉挛强直巨大腹内肿瘤溃疡病穿孔、急性腹膜炎溃疡病穿孔、急性腹膜炎1963 3、腹壁静脉、腹壁静脉 1 1）正常人：腹壁静

27、脉不显露）正常人：腹壁静脉不显露2 2）正常人血流方向：）正常人血流方向： 脐水平线以上的腹壁静脉由下脐水平线以上的腹壁静脉由下向上经胸壁静脉和腋静脉流入上腔向上经胸壁静脉和腋静脉流入上腔静脉，脐水平线以下的腹壁静脉，静脉，脐水平线以下的腹壁静脉，血流方向由上向下经大隐静脉流入血流方向由上向下经大隐静脉流入下腔静脉。下腔静脉。 197评估方法：评估方法： 手指并拢，紧压在曲张静脉上，分别手指并拢，紧压在曲张静脉上，分别向两个不同方向推移，排空静脉，此时抬向两个不同方向推移，排空静脉，此时抬起一手指，而另一手指仍紧压在静脉上，起一手指，而另一手指仍紧压在静脉上，如果被挤空的这段静脉很快充盈，血流

28、方如果被挤空的这段静脉很快充盈，血流方向是从放松手指一端流向紧压的手指一端，向是从放松手指一端流向紧压的手指一端，可交替进行，比较观察。可交替进行，比较观察。 198 血管阻塞部位的判断评估评估方法方法199 血管阻塞部位的判断：血管阻塞部位的判断：1) 1) 门静脉高压门静脉高压2) 2) 下腔静脉梗阻下腔静脉梗阻 3) 3) 上腔静脉梗阻上腔静脉梗阻 200门静脉高压 下腔静脉受阻2015、胃肠型及蠕动波 正常情况下，看不见胃肠型及蠕动波。当胃肠道发生梗阻时，梗阻上端的胃肠道，由于胀气膨隆，可见胃型或肠型。 202 单手触诊法单手触诊法 双手触诊法双手触诊法。 腹壁紧张度、腹壁紧张度、 压

29、痛和反跳痛、压痛和反跳痛、触诊主要内容：触诊主要内容： 腹部包块、腹部包块、 波动感波动感 肝脾等腹内脏器情况肝脾等腹内脏器情况。触触 诊方法：诊方法：203腹部触诊是评估腹部的主要方法腹部触诊是评估腹部的主要方法2041 1、腹壁紧张度、腹壁紧张度腹壁紧张度增加腹壁紧张度增加 腹壁紧张度减弱腹壁紧张度减弱2052 2、压痛及反跳痛、压痛及反跳痛 （1 1）压痛）压痛（2 2）反跳痛）反跳痛 压痛点往往正是病变所在部压痛点往往正是病变所在部位，故其有定位诊断价值位，故其有定位诊断价值。2063 3、肝脏触诊、肝脏触诊(1)(1)单手触诊法单手触诊法 (2)(2)双手触诊法双手触诊法207双手触

30、诊法双手触诊法208肝脏触诊注意点肝脏触诊注意点 大小、大小、 质地、质地、 形态、形态、表面表面压痛压痛、搏动搏动 2094 4、胆囊触诊、胆囊触诊 1 1）单手滑行触诊）单手滑行触诊2 2）法或钩指触诊法）法或钩指触诊法 210 又名Murphy、征。评估者以左手掌平放于病人的右肋缘部，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(胆囊点)，首先以大拇指用力按压腹壁，然后让病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然屏气，则称Murphy征阳性。可见于急性胆囊炎。胆囊肿大有实性感见于胆囊结石或胆囊癌。胆囊触痛征胆囊触痛征2115 5、脾脏触诊、脾脏触诊 正常的脾不能被触及。 （1）脾脏触诊方法 21

31、2（2 2）脾脏肿大的测量：脾脏肿大的测量： 在左锁骨中线上测量左肋弓缘至脾下缘间的距离为“1”线，当脾轻度肿大时，仅用此线即可。中度以上肿大者应测左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖端之间的距离为“2”线。脾右缘至正中线的距离为“3”线。 213（3 3）脾肿大的临床意义）脾肿大的临床意义： 感染性疾病感染性疾病: :病毒性肝炎、伤寒、急性病毒性肝炎、伤寒、急性疟疾、疟疾、SBESBE、败血症等。、败血症等。 门静脉高压门静脉高压脾脏淤血脾脏淤血 血液系统疾病血液系统疾病 : : 白血病、慢性溶血性白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、原发性红细胞增多症及疾病、淋巴瘤、原发性红细胞增多症及原发性血小板

32、减少性紫癜。原发性血小板减少性紫癜。2146 6、肾脏触诊、肾脏触诊 一般用双手触诊法。一般用双手触诊法。 正常人的肾脏一般不能被触及。正常人的肾脏一般不能被触及。 肾病肿大可见于肾病肿大可见于: :肾脓肿、肾盂积水或肾脓肿、肾盂积水或积脓、多囊肾、肾肿瘤、肾脏炎症等。积脓、多囊肾、肾肿瘤、肾脏炎症等。触诊肾时要注意其大小、形状、硬度、触诊肾时要注意其大小、形状、硬度、表面状态、敏感性和移动度等。表面状态、敏感性和移动度等。215216 肋脊点：肋脊点： 在脊柱外缘和第12肋骨下缘交角处，又称肋脊角。 肋腰点：肋腰点： 在第12肋骨下缘和腰肌外缘的交角处，又称肋腰角。肋脊点和肋腰点是肾炎性疾患

33、，如肾盂肾炎、肾脓肿或肾结核等常出现的压痛点。输尿管结石时，可于上、中输尿管点出现压痛。 217218 (1 (1）主要目的）主要目的 叩知某些脏器的大小，有无叩叩知某些脏器的大小，有无叩击痛，胃肠道充气情况，腹腔内有击痛，胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和包块等。无积气、积液和包块等。(2(2）叩诊方法）叩诊方法 一般多采用间接叩一般多采用间接叩诊法。诊法。（三）叩诊（三）叩诊219 1 1、腹部叩诊音、腹部叩诊音 腹部叩诊内容 正常腹部叩诊除肝、脾区呈正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音外，其余部分均为鼓音。浊音外，其余部分均为鼓音。 2202 2、肝脏叩诊、肝脏叩诊 （1 1）叩诊方法）叩诊

34、方法 （2 2）正常肝脏上下界）正常肝脏上下界 （3 3）肝浊音界变化的临床意义）肝浊音界变化的临床意义221 3 3、膀胱叩诊、膀胱叩诊 2224.4.移动性浊音的叩诊：移动性浊音的叩诊： 检查方法检查方法 临床意义临床意义：当腹腔内游离腹水：当腹腔内游离腹水在在1000ml1000ml以上时，移动性浊音阳性。以上时，移动性浊音阳性。 见于见于：肝硬化腹水、结核性腹膜：肝硬化腹水、结核性腹膜炎等炎等223224 （四）听（四）听 诊诊 1 1、肠鸣音、肠鸣音( (肠蠕动音肠蠕动音) ) 肠呜音活跃：肠呜音活跃：每分钟在每分钟在1010次次以上，其音不特别响亮，见于急以上，其音不特别响亮，见于

35、急性肠炎、胃肠道大出血时、服泻性肠炎、胃肠道大出血时、服泻药后等药后等 225 肠呜音亢进肠呜音亢进： 每分钟在每分钟在1010次以上，其音响次以上，其音响亮，音调高亢，可呈叮当声或金亮，音调高亢，可呈叮当声或金属音，甚至不用听诊器也可听到。属音，甚至不用听诊器也可听到。见于机械性肠梗阻。见于机械性肠梗阻。 226 偶尔听到或持续偶尔听到或持续3 35 5分钟以分钟以上才听到一次或听不到者。上才听到一次或听不到者。 见于：急性腹膜炎、低血钾见于：急性腹膜炎、低血钾 麻痹性扬梗阻。麻痹性扬梗阻。 肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失 2272 2、振水音、振水音 是指胃内气体与液体相互撞是指胃内气体

36、与液体相互撞击而发出的击而发出的“咣啷、咣啷咣啷、咣啷”的声的声音。音。 （1 1）评估方法）评估方法 （2 2）临床意义）临床意义 228第第8节节 肛门、直肠和生殖器检查肛门、直肠和生殖器检查229 （一）体位第第8节节 肛门、直肠和生殖器检查肛门、直肠和生殖器检查 一、肛门、直肠一、肛门、直肠230（二）检查方法检查方法 视、触诊为主，辅以内镜检查检查。视、触诊为主，辅以内镜检查检查。 检查结果通常按时钟方向记录，并说明检查结果通常按时钟方向记录，并说明 检查时的体位。检查时的体位。231 1.视诊视诊232 233 234 235 236直肠指诊示意图直肠指诊示意图237 238 23

37、9 240 男性生殖器包括阴茎、阴囊、前列腺、精囊。阴囊内有睾丸、附睾、精索。二、男性生殖器二、男性生殖器241 242 243 244 阴囊湿疹：阴囊湿疹： 阴囊皮肤增厚呈苔藓样，有小片鳞屑或皮肤呈暗红色、糜烂，有大量浆液渗出，时有软痂，伴有顽固性奇痒。245 4 前列腺： 距肛门4 cm，质韧而有弹性，左右两叶之间可触及正中沟。246 247 重点提示第第8节节 肛门、直肠和生殖器检查肛门、直肠和生殖器检查1.。2.3.常见肛门、直肠和生殖器病变的肛门、直肠和生殖器病变的临床特点临床特点。4.248第九节脊柱与四肢评估249一、脊柱评估250251脊柱弯曲度 252脊柱弯曲度 生理弯曲生理

38、弯曲253脊柱弯曲度脊柱后凸254脊柱弯曲度脊柱侧弯 255脊柱活动度脊柱脊柱前屈前屈后伸后伸左右侧弯左右侧弯旋转（一侧）旋转（一侧）颈椎颈椎35453545456080胸椎胸椎30202035腰椎腰椎7530358全脊柱全脊柱12812573.5115256脊柱压痛与叩击痛 压痛压痛 嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。痛。 叩击痛叩击痛 直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击

39、各椎体直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突。的棘突。 间接叩击法：嘱被评估者取坐位，评估者将左手间接叩击法：嘱被评估者取坐位，评估者将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。257二、四肢与关节258259二、四肢与关节匙状指260二、四肢与关节杵状指261二、四肢与关节梭形关节 262二、四肢与关节膝内、外翻 263二、四肢与关节足内翻 264265运动功能异常 266THE END267第十节神经系统评估268脑神经评估 评估时嘱被评估者闭目，检查者用手指压塞

40、其一侧鼻孔，用各种盛有气味而无刺激性溶液（如醋、酒）的小瓶，或病床边被评估者熟悉的香皂、牙膏等，轮流置于被评估者的另一侧鼻孔下面，嘱其说出嗅到的气味。 一侧评定后，同法评估另一侧。269脑神经评估 视力：可应用远距离或近距离视力表评估。 视野：一般可用手试法，分别检查两眼视野。 眼底：在光线较暗处用眼底镜对被评估者进行眼底观察。270脑神经评估 动眼神经:支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动，其内脏运动核发出的纤维，支配瞳孔括约肌和睫状肌； 滑车神经:支配上斜肌； 展神经:支配外直肌。271检查方法患者坐位，检查者在其对面，患者如为卧位，检查者立于其右侧。检查时告知被检者头勿转动

41、，如患者头部不由自主的转动时，可用左手拇指按其颏部予以限制。先查左眼，后查右眼。检查者伸右臂，竖示指，距受检者眼前约40cm左右，嘱病人注视手指水平向外、外上、外下、水平向外、外上、外下、水平向内、向上、向下，共向内、向上、向下，共6 6个方向。个方向。每个方向时，都要从中位开始(即两眼平视前方)，不能将各方向连起来画圆圈。注意观察眼球运动幅度、灵活性、两眼是否同步、有无眼球震颤、斜视、复视等272脑神经评估 感觉：嘱被评估者闭眼，分别检查面部三叉神经分布区域（前额、鼻部两侧及下颌）内皮肤的痛觉、触觉及温度觉，两侧对比。 运动：先观察双侧颞肌及咬肌有无萎缩，然后检查者以双手触按被评估者颞肌及咬

42、肌，嘱其做咀嚼动作，注意有无肌力减弱。 下颌反射：被评估者轻启下颌，检查者以左手拇指轻置于下颌齿列上，右手执叩诊锤轻叩拇指，观察有无下颌上提反射及其强弱程度。273脑神经评估 运动：观察被评估者额纹及鼻唇沟是否变浅，眼是否增宽和口角是否低垂或是否向一侧歪斜。嘱其作皱额、闭眼、露齿、鼓腮及吹口哨动作，比较两侧面肌收缩是否相等 嘱被评估者伸舌，检查者以棉签分别蘸取少许糖、醋、盐或奎宁等溶液，轻涂于舌前一侧，让其辨味。274脑神经评估 听力：粗略的评估可用耳语、表音或音叉，准确的评估需借助电测听计。若有听力障碍，区别系传导性耳聋或神经性耳聋。 前庭功能：询问被评估者有无眩晕、呕吐、夜行困难，观察被评

43、估者是否存在眼球震颤和平衡失调。有症状时需考虑耳蜗及前庭神经病变。275脑神经评估276脑神经评估 将一手置于被评估者腮部，嘱其向该侧转头以测试胸锁乳突肌的收缩力，然后将两手放在被评估者双肩上下压，嘱其作对抗性抬肩动作。 一侧副神经麻痹表现为同侧肩下垂，胸锁乳突肌及斜方肌萎缩，耸肩无力，向对侧转头无力或不能。277脑神经评估 评估时嘱被评估者伸舌，观察有无舌偏斜，舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。 出现以上现象提示舌下神经核病变，舌向一侧偏斜常见于脑血管病变。278病例分析 张某，女，48岁。主诉：嘴歪、右眼闭不拢十个月。 现病史：去年5月突感嘴向左歪，右眼闭不拢，即刻在当地进行治疗。经服激素类药物

44、及理疗，症状未见好转。现自感神疲乏力，失眠，嘴歪向身体左侧，右眼闭不拢，吃东西食物滞留在颊齿间。 问题： 1你估计患者可能病变的部位是哪里？如何进行检查评估？ 2如检查发现：神萎、懒言，口歪向左侧，右眼闭不拢，右侧额纹，鼻唇沟消失，吹口哨漏气，不能鼓腮。能否给其病变神经进行定位？279运动功能评估 肌力是指人体作随意运动时肌肉收缩的力量。肌力是指人体作随意运动时肌肉收缩的力量。 随意运动：是指意识支配下的动作，随意运动随意运动：是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失或减弱称瘫痪。功能的丧失或减弱称瘫痪。 肌张力：指静状态下的肌肉紧张度。肌张力：指静状态下的肌肉紧张度。（一）肌力与随意运动（一

45、）肌力与随意运动280肌力分为6级(度)281单瘫单瘫截瘫截瘫交叉瘫交叉瘫 偏瘫偏瘫瘫痪瘫痪282运动功能评估 肌张力增高：肌张力增高： 肌张力减弱：肌张力减弱：肌张力异常肌张力异常283运动功能评估（二）不随意运动（二）不随意运动284运动功能评估（三）共济运动（三）共济运动285感觉功能评估（一）浅感觉（一）浅感觉286感觉功能评估（二）深感觉（二）深感觉287感觉功能评估（三）复合感觉（三）复合感觉 288神经反射评估 神经反射是通过反射弧完成的。神经反射是通过反射弧完成的。 反射弧反射弧包括：包括：感受器感受器传入神经传入神经中枢中枢传传出神经出神经效应器效应器五部分。反射弧中任一环节

46、五部分。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失；有病变都可影响反射，使其减弱或消失； 反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上的病变，可使反射活动失去抑制而表现深反的病变，可使反射活动失去抑制而表现深反射亢进。射亢进。289神经反射评估 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射 跖反射跖反射 （一）浅感觉（一）浅感觉290神经反射评估 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射 跖反射跖反射 （一）浅感觉（一）浅感觉291神经反射评估 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射 跖反射跖反射 （一）浅反射（一）浅反

47、射292神经反射评估 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射 跖反射跖反射 （一）浅感觉（一）浅感觉293神经反射评估 肱二头肌反射肱二头肌反射 肱三头肌反射肱三头肌反射 桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射 膝反射膝反射 跟腱反射跟腱反射 阵挛阵挛（二）深反射（二）深反射294病例分析 43岁的男性患者，1天前因车祸颈部外伤，后出现颈部不适，双手麻木，颈部活动明显受限。查体可见双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射，桡骨膜反射均亢进。双侧霍夫曼征明显阳性。双膝腱反射明显亢进。颈椎核磁提示：颈椎椎间盘突出。 问题： 1.该患者出现深反射亢进的原因是什么？ 2.试评估病变可能发生的部位。295神经反射

48、评估 肱二头肌反射肱二头肌反射（二）深反射（二）深反射296神经反射评估 肱三头肌反射肱三头肌反射（二）深反射（二）深反射297神经反射评估 膝反射膝反射（二）深反射（二）深反射298神经反射评估（二）深反射（二）深反射299神经反射评估（二）深反射（二）深反射300神经反射评估 Hoffmann征征 Babinski征征 Chaddock征征 0ppenheim征征（三）病理反射（三）病理反射 评估者左手握持患者腕关节上方，右手示、中指挟住被评估者中指的中指节，并向上方提拉使腕略背屈，再用拇指甲迅速弹刮患者中指的指甲301神经反射评估 Hoffmann征征 Babinski征征 Chadoc

49、k征征 0ppenheim征征（三）病理反射（三）病理反射 检查方法同跖反射。若拇趾背屈，余趾呈扇形展开为阳性表现。302霍夫曼(Hoffmann)征 303a.Babinski征阴性 b.Babinski征阳性c.Oppenheim征阳性 d.Gordon征阳性 e.Chaddock征阳性304神经反射评估（四）脑膜刺激征（四）脑膜刺激征 颈强直颈强直 Brudzinski征征 Kernig征征305布鲁金斯基(Brudzinski)征 306凯尔尼格(Kernig)征 307患儿，患儿，4 4岁。发热。呕吐半月，间断抽搐岁。发热。呕吐半月，间断抽搐5 5天。天。颈强颈强(+)(+)，Ker

50、nigKernig征阴性。征阴性。血常规：白细胞血常规：白细胞21.621.610109 9/L/L，中性粒，中性粒9292。脑脊液白细胞脑脊液白细胞48048010106 6/L/L，淋巴：，淋巴：8080，中性，中性2020。糖。糖1.2mmol/L1.2mmol/L，氯化物，氯化物95mmol95mmolL L。问题：问题： 该患儿的脑膜刺激征阳性，首先应考虑为何该患儿的脑膜刺激征阳性，首先应考虑为何种原因所致？为什么？种原因所致？为什么？病例分析308植物神经功能评估 一般观察一般观察 自主神经反射自主神经反射 眼心反射眼心反射 卧立位试验卧立位试验 颈动脉窦反射颈动脉窦反射 竖毛反射