四川省住院病历评分标准解析课件.ppt

1、.2016年版四川省住院病年版四川省住院病历评分标准解析历评分标准解析.内内 容容分数分布01乙级病历乙级病历项目项目02单否丙级单否丙级项目项目03扣3分项目05扣扣2分项目分项目06扣扣1分项目分项目0704扣5分项目08扣扣0.5分项分项目目.分数分布分数分布病案首页病案首页10分分01入院记录入院记录2020分分02病程记录病程记录2525分分03手术相关记录手术相关记录1010分分04.分数分布分数分布出院（死亡）记录出院（死亡）记录1010分分05知情同意书知情同意书 1010分分06辅助检查辅助检查 5 5分分07医嘱及病历书写医嘱及病历书写10分分08.乙级病历项目乙级病历项目

2、n入院记录（或再入院记录）未在患者入院后入院记录（或再入院记录）未在患者入院后2424小小时内完成时内完成n无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者n无体格检查无体格检查n无专科体格检查无专科体格检查( (按专科要求按专科要求) )n未能在规定时间（未能在规定时间（8 8小时）内完成首次病程记录小时）内完成首次病程记录.乙级病历项目乙级病历项目n首次病程记录无鉴别诊断首次病程记录无鉴别诊断n首次病程记录无诊疗计划首次病程记录无诊疗计划n抗菌药物使用不符合抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南n无病危无病危( (重重) )通知书通知书n

3、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录主任查房记录.乙级病历项目乙级病历项目n入院入院4848小时内无主治医师首次查房记录小时内无主治医师首次查房记录n未能在规定时间（未能在规定时间（6 6小时）内及时完成抢救病人抢小时）内及时完成抢救病人抢救记录救记录n无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成（接班记录间内完成（接班记录2424小时）小时）n转科病人转科病人2424小时内未完成转入、转出记录或无转小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录入、转出记录n会诊病人无会诊记录（会诊单）会

4、诊病人无会诊记录（会诊单）.乙级病历项目乙级病历项目n输血病人未做输血前相关九项检查输血病人未做输血前相关九项检查n无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）n病情较重的患者或难度较大的手术病情较重的患者或难度较大的手术( (根据本医院具根据本医院具体规定体规定) )无术前讨论无术前讨论n无按规定手术应经过审批或授权的记录无按规定手术应经过审批或授权的记录n手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成手术计划核准书未能术前完成，未做到术前完成或科主任未审批或科主任未审批.乙级病历项目乙级病历项目n急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的急诊手术无主治以上医师（注明

5、姓名及职称）的指示记录指示记录n手术风险评估表未能术前完成手术风险评估表未能术前完成n无出院诊断无出院诊断n出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后2424小时内完成小时内完成n放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书疗文书.乙级病历项目乙级病历项目n非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书情同意书n无特殊检查、特殊治疗同意书无特殊检查、特殊治疗同意书n无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书意书n无住院期

6、间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告报告n在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历.乙级病历项目乙级病历项目n无临时医嘱单或无术后医嘱无临时医嘱单或无术后医嘱n病历记录缺页病历记录缺页n医疗记录与护理记录内容不一致医疗记录与护理记录内容不一致n未按照相关医保政策要求执行未按照相关医保政策要求执行 共共34项项.单否丙级项目单否丙级项目n首页空白首页空白n无入院记录（或再入院记录）无入院记录（或再入院记录）n非执业医师书写入院记录无上级医师签名非执业医师书写入院记录无上级医师签名n首次病程记录无诊断依据首次病程记

7、录无诊断依据n抗菌药物使用不符合抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用指南指南无指征使用抗菌素或者越级使用抗无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药物菌药物.单否丙级项目单否丙级项目n抢救病人无抢救记录抢救病人无抢救记录n输血病人无输血治疗知情同意书或签名输血病人无输血治疗知情同意书或签名n实习医务人员或试用期医务人员书写的病实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名员审阅、修改并签名n新生儿性别错误新生儿性别错误n无手术同意书或无医师和病人（被委托人）无手术同意书或无医师和病人（被委托人）签名签名.单否

8、丙级项目单否丙级项目n无麻醉同意书或无签名无麻醉同意书或无签名n无麻醉记录单无麻醉记录单n无手术记录或无手术记录或2424小时内未按规定书写手术小时内未按规定书写手术记录记录n无手术安全核查记录或手术风险评估表无手术安全核查记录或手术风险评估表（越级开展手术）（越级开展手术）n出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录录.单否丙级项目单否丙级项目n患者入院不足患者入院不足2424小时出院的无小时出院的无2424小时入出小时入出院记录院记录n患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的无小时死亡的无2424小时内入小时内入院死亡记录院死亡记录n篡改、伪造病历篡改、伪

9、造病历n无长期医嘱单无长期医嘱单n因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印模糊不清印模糊不清.单否丙级项目单否丙级项目n病历质量严重错误病历质量严重错误n未按照行业准入条件执行未按照行业准入条件执行共共22项项.单项扣单项扣5 5分的项目分的项目n出院主要诊断错填出院主要诊断错填n未描述个人史未描述个人史n入院记录无入院初步诊断入院记录无入院初步诊断n入院记录无记录的医师签名入院记录无记录的医师签名n入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏重要遗漏.单项扣单项扣5 5分的项目分的项目n首次病程记录诊疗计划不全面、不具体首

10、次病程记录诊疗计划不全面、不具体n病程记录无经治医师签名（病程记录无经治医师签名（5 5分分/ /次）次）n病程记录病情稳定患者未能在规定时间内病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少（至少3 3天记录一次病程记录）及时完成病天记录一次病程记录）及时完成病程记录程记录n病程记录重要病情变化、体征变化记录未病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全记录或记录不全（5 5分分/ /次）次）.单项扣单项扣5 5分的项目分的项目n未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明明（5 5分分/ /次）次）n确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论确诊困难或疗效不佳病例无

11、疑难病例讨论记录记录n死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进行讨论进行讨论n无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录疗操作记录.单项扣单项扣5 5分的项目分的项目n申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况见及执行情况n常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请申请4848小时内完成小时内完成n输血病人无输血前评估、输血记录、输血输血病人无输血前评估、输血记录、输血后评价记录、输血反应记录或输血记录单后评价记录、输血反应记录或输血记录单填写不

12、全等填写不全等n无特殊检查、特殊治疗记录无特殊检查、特殊治疗记录.单项扣单项扣5 5分的项目分的项目n重要病情变化未向患者及其法定代理人或重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知（授权委托人告知（5 5分分/ /次）次）n自动出院或放弃治疗无记录自动出院或放弃治疗无记录n患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录（被委托人）签名知情同意的记录n手术无术前小结手术无术前小结n无术前一天内第一手术者查看病人的记录无术前一天内第一手术者查看病人的记录或无麻醉术前访视记录或无麻醉术前访视记录.单项扣单项扣5 5分的项目分的项目n主刀

13、医师或主刀医师或I I助医师书写手术记录无主刀医助医师书写手术记录无主刀医师签名师签名n无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录录n无死亡证明书无死亡证明书n出院记录（死亡记录）无医师签名出院记录（死亡记录）无医师签名n出院诊断填写错误出院诊断填写错误.单项扣单项扣5 5分的项目分的项目n病危（重）通知书应发未发病危（重）通知书应发未发n无患者签署的离院责任书无患者签署的离院责任书n无患者签署的无患者签署的外出检查风险告知书外出检查风险告知书n凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检查医嘱与检查报告单不一致查医嘱与检查报告单不一

14、致n检验、检查报告单病人基本信息错误（检验、检查报告单病人基本信息错误（5 5分分/ /次）次）.单项扣单项扣5 5分的项目分的项目n医嘱未签字或特殊用药无科主任医嘱未签字或特殊用药无科主任/ /副主任以副主任以上医师签名上医师签名n抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱后，医师未即刻据实补记医嘱n诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致的辅助检查结果与原报告单内容不一致共共35项项.单项扣（）单项扣（）5 5分的项目分的项目n病程记录病重患者，未能在规定时间内病程记录

15、病重患者，未能在规定时间内（至少（至少2 2天记录一次病程记录）及时完成病天记录一次病程记录）及时完成病程记录程记录 （扣（扣6 6分）分）n病程记录病危患者未能在规定时间内（应病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少至少1 1次）及时完成病程记录次）及时完成病程记录 （扣（扣8 8分）分）n无主要诊治经过无主要诊治经过 （扣（扣4 4分）分）.单项扣单项扣3 3分的项目分的项目n主诉描述错误或与现病史不符主诉描述错误或与现病史不符n未描述与本次入院有关的重要的阴性症状未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关

16、的阳性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状n首次病程记录无病例特点首次病程记录无病例特点n首次病程记录诊断依据不全首次病程记录诊断依据不全n病程记录中对病情变化无分析判断或无具病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见（体处理意见（3 3分分/ /次）次）.单项扣单项扣3 3分的项目分的项目n重要的治疗措施未记录或记录不全（重要的治疗措施未记录或记录不全（3 3分分/ /次）次）n病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析（3 3分分/ /次）次）n无重要辅助检查记录、无对检查结果异常无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的分析或检查不合理（的分析或检查不合理（3

17、3分分/ /次）次）n无对检查结果异常的相应处理意见、无危无对检查结果异常的相应处理意见、无危急值报告（急值报告（3 3分分/ /次）次）.单项扣单项扣3 3分的项目分的项目n重要操作未记录或记录不规范、不完善（重要操作未记录或记录不规范、不完善（3 3分分/ /次）次）n修改诊断时，未记录修改理由修改诊断时，未记录修改理由n入院入院7272小时以上无副主任小时以上无副主任( (主任主任) )医师首次查房医师首次查房记录或上级医师首次查房缺需补充的病史和体记录或上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划及缺征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划及缺对病情评估对病情评估

18、n上级医师查房记录无本人审阅及签名（上级医师查房记录无本人审阅及签名（3 3分分/ /次）次）.单项扣单项扣3 3分的项目分的项目n无阶段小结或阶段小结未按规定书写无阶段小结或阶段小结未按规定书写n会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名），会诊的理由和目的，申请会诊医师签名），会诊单无标识（会诊单无标识（3 3分分/ /项）项）n急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当急会诊记录未按规定书

19、写（会诊医师应当在会诊申请发出后在会诊申请发出后1010分钟内到场，并在会分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）诊结束后即刻完成会诊记录）.单项扣单项扣3 3分的项目分的项目n手术记录描述不清手术记录描述不清 一般项目一般项目( (患者姓名、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号或病案号) )、手术日期、术前诊断、术中诊、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中标本处理、出血量、方法、手术经过、术中标本处理、出血量、输血量、入出量应与麻醉记录相一致，术输血量、

20、入出量应与麻醉记录相一致，术中出现的情况及处理中出现的情况及处理 （3 3分分/ /项）项）n无出院医嘱或出院医嘱不全无出院医嘱或出院医嘱不全.单项扣单项扣3 3分的项目分的项目n死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符n出院诊断名称不全或主次错误出院诊断名称不全或主次错误n病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认（病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认（3 3分分/ /次）次）n限制性用药无主治医师以上、患者或法定限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人签名（代理人、授权委托人签名（3 3分分/ /次）次）共共22项项.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n

21、门（急）诊诊断漏填或错填门（急）诊诊断漏填或错填n出院其他诊断漏填或错填（出院其他诊断漏填或错填（2 2分分/ /项）项）n其他手术操作名称漏填或错填（其他手术操作名称漏填或错填（2 2分分/ /项）项）n药物过敏、血型、输血反应漏填或错填（药物过敏、血型、输血反应漏填或错填（2 2分分/ /项）项）n麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填（麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n有病理报告，主要病理诊断漏填或错填有病理报告，主要病理诊断漏填或错填n现病史记录不全现病史记录不全n现病史陈述者现病史陈述者未签字未签字n发病的时间未记录发病的时间未

22、记录n起病缓急描述不清起病缓急描述不清n未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺部位或欠缺.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n未描述发病后到入院前，在院内、外接受未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺检查与治疗的详细经过及效果或欠缺n未描述发病以来一般情况或欠缺未描述发病以来一般情况或欠缺n未描述既往疾病史未描述既往疾病史n未描述既往传染病史未描述既往传染病史n未描述既往输血史未描述既往输血史n未描述既往食物或药物过敏史未描述既往食物或药物过敏史.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n未描述既往预防接种史未描述既往预防接种

23、史n未描述既往手术外伤史未描述既往手术外伤史n未描述婚育史未描述婚育史n未描述家族史未描述家族史n儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史n查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项（填项或错填项（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征（的阴性体征（2 2分分/ /项）项）n入院前若有辅助检查未记录或记录不完善入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清或抄写不准确或描述不清n再次或多次入院记录未对本次住院

24、前历次再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结有关住院诊疗经过进行小结.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n病危病危( (重重) )通知书描述不清（患者姓名、性通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存）中保存） （2 2分分/ /项）项）n上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见或住院期间每周内无副主任医师以上意见或住院期间每周内无

25、副主任医师以上的医师查房记录；上级医师查房内容与下的医师查房记录；上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同，教学病历上级医师级医师查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展查房内容未体现国内外新进展 （2 2分分/ /次）次）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员间、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）或抢救记录无标题姓名及专业技术职称）或抢救记录无标题 （2 2分分/ /项）项）n疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主疑难病例讨论记录描述不清（讨论日

26、期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见（讨论意见及主持人小结意见（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n死亡病人无死亡通知书死亡病人无死亡通知书n死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持无死亡病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意见）人小结意见） （2 2分分/ /项）项）n有创诊疗操作记录描述

27、不清（操作名称、有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名）师签名） （2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n交（接）班记录未按规定书写交（接）班记录未按规定书写n输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血量、输血前有关指征、拟输血

28、成份、输血量、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期）写日期） （2 2分分/ /项）项）n未记录死者家属或授权委托人是否同意尸未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名检的意见及签名.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n无出院前一天或当天的病程记录，或无上无出院前一天或当天的病程记录，或无上级医师同意出院的意见级医师同意出院的意见n术前小结描述不规范（简要病情、术前诊术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟断、手术指征、拟施手术名称

29、和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况）前查看患者相关情况） （2 2分分/ /项）项）n手术同意书描述不清（术前诊断、手术名手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）缺术中扩大手术范围的知情同术者签名）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺被委托人意书（术前已告知的除外）或缺被委托人签名签名 （2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n麻醉同意书描述

30、不清（患者姓名、性别、麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期）并签名、麻醉医师签名并填写日期） （2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性麻醉术前访视记

31、录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期）医师签字并填写日期） （2 2分分/ /项）项）n麻醉记录描述不清（应符合麻醉记录描述不清（应符合WS329-2011WS329-2011）（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n术后首次病程记录描述不清（手术时间、术后首次病程

32、记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）意观察的事项） （2 2分分/ /项）项）n术后三天无连续病程记录或无术后三天内术后三天无连续病程记录或无术后三天内上级医师查看病人记录上级医师查看病人记录 （2 2分分/ /次）次）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气情况、清醒时

33、间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期）醉医师签字并填写日期） （2 2分分/ /项）项）n出院记录缺项或内容不全（入院日期、出出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名）（名）（2 2分分/ /项）项）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过亡时间、入院情况、入院诊断、

34、诊疗经过( (重点记录病情演变、抢救经过重点记录病情演变、抢救经过) )、死亡原、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟）分钟） （2 2分分/ /项）项）n出院记录（死亡记录）无入院诊断或入院出院记录（死亡记录）无入院诊断或入院诊断错误诊断错误n无与诊断相关的重要辅助检查结果无与诊断相关的重要辅助检查结果.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n治疗经过不详细（无主要药品名称或名称治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错）或无治疗效果写错）或无治疗效果n出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间，或药

35、名、剂量写错）给药途径、用药时间，或药名、剂量写错） （2 2分分/ /项）项）n使用自费项目、特殊用药、高耗材无患者使用自费项目、特殊用药、高耗材无患者签名的知情同意书签名的知情同意书.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签出现的并发症及风险、患者签名、医师签名）名） （2 2分分/ /项）项）n病历中已记录的检验、检查结果但无报告病历中已记录的检验、检查结果但无报告单单 （2 2分分/ /次）次）n报告单、化验单粘

36、贴不规范，不整齐或未报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记按要求做标记（2 2分分/ /次）次）.单项扣单项扣2 2分的项目分的项目n住院住院4848小时以上缺血、尿常规检验结果小时以上缺血、尿常规检验结果n医师签名不全或签名无法辨认或医学术语医师签名不全或签名无法辨认或医学术语或书写不规范（或书写不规范（2 2分分/ /项）项）n药物名称、剂量书写错误药物名称、剂量书写错误（2 2分分/ /项）项）n病历不整洁（严重污迹、页面破损）（病历不整洁（严重污迹、页面破损）（2 2分分/ /处）处）共共59项项.单项扣单项扣1 1分的项目分的项目n患者基本信息错填或漏填（患者基本信息错填或

37、漏填（1 1分分/ /项）项）n入院、出院情况漏填或错填（入院、出院情况漏填或错填（1 1分分/ /项）项）n死亡病例无是否尸检告知死亡病例无是否尸检告知n病历中有错别字或病历续页无姓名、住院病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号（号、页码号（1 1分分/ /项）项）.单项扣单项扣1 1分的项目分的项目n长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号住院病历号( (或病案号或病案号) )、页码、起始日期、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名）医师签名、执行时间、执行

38、护士签名） （1 1分分/ /项）项）n临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名）（签名）（1 1分分/ /项）项）.单项扣单项扣1 1分的项目分的项目n手术风险评估表内容记录缺项、不规范或手术风险评估表内容记录缺项、不规范或缺相关人员签名缺相关人员签名n手术安全核查记录描述不清（按国家卫计手术安全核查记录描述不清（按国家卫计委规定的手术安全核查相关内容逐项核查）委规定的手术安全核查相关内容逐项核查） （1 1分分/ /项）项）共共8项项.单项扣单项扣0.50.5分的项目分的项目n患者基

39、本信息填写不规范患者基本信息填写不规范（0.50.5分分/ /项）项）n首页医师未签名或签名错误首页医师未签名或签名错误（0.50.5分分/ /项）项）n首页其他项目未填写、填写错误或填写不首页其他项目未填写、填写错误或填写不规范规范（0.50.5分分/ /项）项）n首页费用信息漏填或错填首页费用信息漏填或错填（0.50.5分分/ /项）项）.单项扣单项扣0.50.5分的项目分的项目n手术病例前未完成常规检查（肝功、肾功、手术病例前未完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、出凝血时间、HBSAGHBSAG、血常规、尿常规、血、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）型、心电图、胸片等） （0.50.5分分/ /项）项）共共5项项.