药物安全性评价和GLP实验室课件.ppt

1、.第第1717章章 药物安全性评价和药物安全性评价和GLPGLP实验室实验室广州中医药广州中医药大学药学院大学药学院药理学教研室药理学教研室张晓君张晓君.年份年份药物（用途）药物（用途）毒性反应毒性反应受害地区受害地区受害人数受害人数18891950甘汞（驱虫、牙粉、通便）汞中毒欧、美、亚死亡儿童585人19001949蛋白银（抗炎、消毒）银质沉着症欧、美100人19301960醋酸铊（头癣）铊中毒各国死亡10000人19221970氨基比林（解热镇痛）粒细胞缺乏各国死亡2082人1940硫代硫酸钠金（风湿、哮喘）肝、肾、骨髓损害各国约1/3用药者19351937二硝基酚（减肥）白内障欧、美万

2、人失明，1人死亡1937磺胺酏，二甘醇作溶剂（抗菌消炎）肝肾损害美国358人中毒，107人死亡1953非那西丁（解热镇痛）肾损害、溶血欧、美、加死亡500人，肾病2000人以上1954二磺二乙基锡（治疥疮、粉刺耳）神经毒性、脑炎、失明法国死亡110人，中毒270人1956三苯乙醇（治高脂血症）白内障、阳痿、脱发美国1000人19591961反应停（治妊娠反应）海豹样畸形儿欧、美、日10000人，死亡5000人1960异丙肾上腺素气雾剂（平喘）严重心律失常、心衰英、美、澳死亡3500人19631972氯碘喹啉（治肠炎）骨髓病变、失明日本中毒7856人，死亡率5%19331972已烯雌酚（治先兆流

3、产）阴道腺癌（女）美国300人19681979普拉洛尔（抗心律失常）角膜、心包、腹膜损害 美国2257万人70年代至世纪末四咪唑(TMS)驱虫药迟发性脑病各国60年代到世纪末氨基糖苷类抗生素（抗感染）耳聋各国我国100万人耳聋2004关节炎镇痛药“万络”心肌梗塞和心脏猝死各国6万人20-21世纪重大药害事件简表.3药物非临床安全性评价产生的背景 国际经济合作与发展组织（OECD） 提出了新化学物上市前的最低限度的安全性评价项目 制定了一系列的毒性实验准则 凡按此实验准则进行的毒理学实验，成员国间相互承认和接受.4第1节 药物非临床安全性评价 药物非临床安全性评价 指在人临床实验之前的毒理学实验

4、研究，即按照规定的毒理学程序和方法评价药物对机体产生的有害反应，并外推到通常条件下应用药物对人体和人群的健康是否安全。 研究内容：评价药物的毒性反应 判断剂量和时间与毒性的关系：最小中毒量、最小致死量、毒性反应的起始和持续时间 确定药物毒性的靶器官、中毒机制、毒性反应的性质与可逆性、毒性剂量与安全范围.5药物非临床安全性评价的目的 1.提供药物安全性的实验数据，支持I期临床研究。 2.确定临床实验的安全性起始剂量，以及可接受的安全剂量范围。 3.通过广泛检测，发现任何潜在和未知的毒性。 4.在药物开发中获得最大的利益/风险性比率。.6药物非临床安全性评价的局限性 1.人与动物的种属差异，反应的

5、敏感性不同，甚至有质的差异假阳性、假阴性；如，沙利度胺。 2.毒理学实验给药剂量较大，存在高浓度向低浓度外推的不确定性。 3.实验动物数量有限，对发生率较低的毒性难于发现小数量动物向大规模人群外推的不确定性。 4.实验动物遗传背景、身体状况一致，而临床用药的人群个体差异较大。. - - 致癌性致癌性 遗传毒性遗传毒性 生殖毒性生殖毒性 局部耐受性、过敏、局部耐受性、过敏、 依赖性、免疫毒性依赖性、免疫毒性 光敏和其它试验等光敏和其它试验等 了解毒性反应剂量、时间、强度、症状、靶器官及可逆性等，了解毒性反应剂量、时间、强度、症状、靶器官及可逆性等， 为临床方案提供参考、预测出现的毒性反应，制订临

6、床防护为临床方案提供参考、预测出现的毒性反应，制订临床防护 措施、保证受试者用药安全措施、保证受试者用药安全局部用药毒性全身用药毒性急性毒性长期毒性特殊毒性目的 药物毒理学.8第2节 药物安全性评价GLP实验室 非临床安全性研究质量管理规范（good laboratory practice for nonclinical laboratory studies, GLP） GLPGLP法规的颁布法规的颁布 19991999年年1010月，月，SDASDA颁布了颁布了药物非临床研究质药物非临床研究质量管理规范（试行）量管理规范（试行）。 20032003年年6 6月，月， SFDA SFDA局长局

7、长2 2号令号令药物非临床研药物非临床研究质量管理规范究质量管理规范.GLP的适用范围的适用范围 各国的各国的GLP适用的范围不尽相同适用的范围不尽相同 美国美国FDA色素和食品添加剂、饲料添加剂、色素和食品添加剂、饲料添加剂、人用药品、兽用药品、生物制品、人用医疗器人用药品、兽用药品、生物制品、人用医疗器具、电子产品等具、电子产品等 经济合作与发展组织经济合作与发展组织OECD化学制品如工业化学制品如工业化学品、人用药品、兽用药品、化妆品、食品化学品、人用药品、兽用药品、化妆品、食品添加剂及农药等添加剂及农药等 中国中国SFDA药品药品. GLP已成为国际上药物安全性试验研究共同遵已成为国际

8、上药物安全性试验研究共同遵循的规范循的规范 世界各国的世界各国的GLP虽然虽然各有特点，但是基本原则各有特点，但是基本原则是一致的是一致的提高药品非临床研究的质量提高药品非临床研究的质量确保试验数据的真实性、完整性和可靠性确保试验数据的真实性、完整性和可靠性最大限度地避免人为因素产生的错误和误差，尽可能在试验早期最大限度地避免人为因素产生的错误和误差，尽可能在试验早期发现并修正发现并修正保证临床用药安全保证临床用药安全实施实施GLP的的目的目的.GLPGLP的基本精神的基本精神GLPGLP的基本精神在于：的基本精神在于：“怎样减少人为的误差，怎样减少人为的误差，以得到可信性高的实验数据以得到可

9、信性高的实验数据”。降低系统误差降低系统误差避免偶然误差避免偶然误差杜绝过失误差杜绝过失误差实验条件实验系统实验人员实验操作实验资料标准化规范化实验数据实验数据和结果的和结果的质量质量.药物药物GLPGLP认证试验项目认证试验项目 单次和多次给药毒性试验单次和多次给药毒性试验( (啮齿类啮齿类) ) 单次和多次给药毒性试验单次和多次给药毒性试验( (非啮齿类非啮齿类) ) 生殖毒性试验生殖毒性试验(I(I段、段、 II II段、段、IIIIII段段) ) 遗传毒性试验遗传毒性试验(Ames(Ames、微核、染色体畸变、小鼠淋巴瘤试验、微核、染色体畸变、小鼠淋巴瘤试验) ) 致癌试验致癌试验 局

10、部毒性试验局部毒性试验 免疫原性试验免疫原性试验 安全性药理安全性药理 依赖性试验依赖性试验 毒代动力学试验毒代动力学试验 .药物药物GLPGLP认证检查主要内容认证检查主要内容 组织机构和人员组织机构和人员 实验设施与管理实验设施与管理 仪器设备和实验材料仪器设备和实验材料 标准操作规程标准操作规程 研究工作的实施研究工作的实施 资料档案资料档案 其它其它( (实验技术现场考核、计算机系统实验技术现场考核、计算机系统) ) 申请试验项目申请试验项目.二、组织机构的设置与职责二、组织机构的设置与职责三、机构人员构成情况、人员基本情况以及参加三、机构人员构成情况、人员基本情况以及参加培训情况培训

11、情况14一、机构概要一、机构概要机构发展概况机构发展概况组织机构框架图组织机构框架图实验设施平面图实验设施平面图GLP实验室申请的资料审查内容.GLP实验室申请的资料审查内容（续）15四、机构主要人员情况四、机构主要人员情况机构负责人机构负责人质量保证部门负责人质量保证部门负责人专题负责人专题负责人动物饲养管理负责人动物饲养管理负责人组织病理学检查部门负责人组织病理学检查部门负责人资料保管负责人资料保管负责人供试品管理负责人供试品管理负责人其他负责人其他负责人.五、动物饲养区域及动物试验区域情况五、动物饲养区域及动物试验区域情况动物设施面积和动物收容能力情况动物设施面积和动物收容能力情况各动物

12、饲养区的平面图各动物饲养区的平面图动物饲养区人流、动物流、物品流、污物流、空气动物饲养区人流、动物流、物品流、污物流、空气流等流向图流等流向图环境条件环境条件饲料、饮水、垫料等动物用品的来源与检测饲料、饮水、垫料等动物用品的来源与检测功能实验室、化学及生物污染特殊区域的环境控制功能实验室、化学及生物污染特殊区域的环境控制状况状况清洁剂、消毒剂、杀虫剂使用情况清洁剂、消毒剂、杀虫剂使用情况实验动物的来源、质量合格证明和检疫情况实验动物的来源、质量合格证明和检疫情况16GLP实验室申请的资料审查内容（续）.资料审查的内容（续）资料审查的内容（续）六、仪器、仪表、量具、衡器等六、仪器、仪表、量具、衡

13、器等七、机构主要仪器设备七、机构主要仪器设备八、八、SOPSOP（制订、修改及废弃）（制订、修改及废弃）九、计算机系统运行和管理情况九、计算机系统运行和管理情况十、药物安全性评价研究实施情况十、药物安全性评价研究实施情况17.18GLP实验流程 制定实验方案。 由项目负责人根据药物特点、药物安全性实验指导原则和GLP实施规定制定 将实验方案递呈质量保证部门审查，同时检查以往的SOP是否适应于该项实验。 实验进行中各业务部门实验工作记录、执行实验方案和SOP实施情况。.19GLP实验流程（续） 总结报告：收集实验记录、对资料和数据进行处理，计算统计学及生物学意义；归纳药物毒性的主要靶器官，及临床

14、上可能出现的毒性反应。 资料存档：将实验方案、各个环节的原始记录、各种标本及总结报告保存于档案部门。.20软件要求 1.建立完善的组织管理体系 2.高素质的工作人员队伍 3.对各项工作必须采用的标准操作规程（SOP） 4.对实验的全过程要求详细的进行记录 5.对数据管理与统计分析要求 6.组织严密的实验全过程的监督、检查和审查.21硬件要求 1.对实验环境中各种设施的构造、宽广度、配置等有严格要求 2.对实验数据的收集、测定或分析等使用的仪器设备以及控制设备内环境有严格要求.22GLP的基本内容和要求(一). 研究课题的组织与管理(二). 对实验设施和仪器设备的规定与要求(三). 标准操作程序

15、(SOP)的制定和执行(四). 实验设计方案(Protocol)及其主要内容(五). 研究资料的收集、整理和报告 .23（一）研究课题的组织和管理1 业务行政主管及其职责 任命,指定和更换课题组长 确保质量保证单位履行职能 提供人力，物力，财力等方面的保证 确认各种错误或过失得以纠正 对研究人员和质保单位之间的争议作出裁决.242 课题组长及其职责-设计签署实验方案及其它正式文件并且注明日期。-保证所有实验资料，包括意料之外的试验反应，都被准确地记录并核实。-当实验过程中某些可能影响研究质量和结果一致性性的未预料到的情况发生时，及时采取措施（行动）补救，并且立即如实记录。-确保GLP的各项规定

16、都遵守执行。保证所有的原始资料、文件、实验设计、标本及正式实验报告按档案材料保存和管理。签署正式研究报告，按照国家法规规定签署遵守声明（Compliance Statement）。.253 质量保证单位及其职责 保存实验机构的Master Schedule，Protocols和SOPs（各1份）。 研究进行期间对研究课题多次监察，以确保研究的一致性。记录和签署每次监察的结 重要问题和发现立即口头知会课题长或提交书面报告，陈述所发现的问题以及采取的相应措施 审定无未经批准或记录的偏离Protocol和SOP的情况发生或出现 审校正式实验报告，确保报告中对研究方法SOP的描述准确无误，实验结果确实

17、是原始资料整理分析的结果 拟写和签署附在正式报告的质量保证声明.26（二）实验设施和仪器设备的规定要求 1.实验设施 实验机构具备足够的实验动物房间或者其他试验系统区域，以使（1）不同种属的动物或试验系统分别饲育（2）不同的课题分离饲育（3）Quarantine动物（4）建立常规或特别的动物饲育系统。 实验机构应有足够的动物房间或其他试验系统区域，以分别隔离那些用已知有生物危害的试验系统、受试物、对照物或参照物，包括易挥发物质、气溶胶、放射活性材料以及感染性（传染性）微生物。 隔离的房间或区域应有诊断、处理和控制试验系统动物疾病的装置。应有效地隔离有疾病、疑有疾病、或疾病携带的试验系统动物的房

18、间或区域。 .271.实验设施（续) 实验设施应有和排放污染的水、土壤或其它材料的能力。如存养动物,则应有收集和处理所有动物废物和排泄物的能力，或者具有安全消毒的装置。 实验设施应按实验设计方案要求，具备调控环境条件如温度、温度、光线等能力。.282. 仪器设备 关键仪器设备 (critical equipment) 常规仪器设备 安全设施与设备 仪器设备的认证。计量审计及日常维修保养.29（三）SOP的制定和执行 1 . 种类和制定过程标准操作程序标准操作程序（Standard Operating Procedure, SOP） 凡是实验设计方案中没有详细说明的常规方法和操作程序，都应该制S

19、OP。GLP明确规定，至少需要就以下具体方法和操作步骤制定标准操作程序: 1. 试验系统动物的准备2. 试验系统动物的饲养管理3.受试物、对照物和参照物的接收、鉴别、贮放、配制，以及采样方法；4. 对试验系统的观察;5.（试）验和测试（定）方法 .301. 种类和制定过程(续)6. 垂（频）死中死亡试验系统动物处理；7. 试验系统的尸检或者尸解；8. 标本的收集采取与标记；9. 组织病理学检查；10. 文件资料的处理、存放和检索；11. 仪器设备的校正（准）和保养；12. 试验系统的转移（运）、取（替）代和鉴别方法。.312. SOP的格式和内容 每一种标准操作程序都必须有各自的编号（码），并

20、且署明部门、版本和副本数目；标准操作程序的名称（题目）和生效日期；审批者和共（会）签者包括质量保证部门负责人的签字及签署日期；该标准操作程序的目的，涵盖范围,以及文中所用术语的定义；材料，操作程序和过程;转换和计算方法；报告要求，并将文中“材料”部分和报告的格式（常用表格式）作为标准操作程序之附件；分发和保存的规定与要求；.322. SOP的格式和内容(续)负责此标准操作程序的有效性，并且监督其遵守执行的人员；该标准操作程序的复审和修订计划；意外事件的补救对策略；保密要求；参考文献和附件，包括各种表格。.33（四）实验设计方案及其主要内容 实验设计方案实验设计方案(Protocol)的主要内容

21、应该包括:课题名称和研究目的；受试物、对照物和参照物的名称、化学文摘号（CAS）,或者其它代码；实验委托者（保证者）和实（试）验实施机构的名称和详细地址：实验起始和终止完成日期；实验动物/试验系统的选择及其理由；尽可能地写明试验系统的种属（系）、年龄、性别，以及试验系统的来源； .34（四）实验设计方案及其主要内容(续)试验系统的鉴别方法和鉴别程序；描述具体实验设计，包括控制偏倚方法；说明实验期间所用饮料，溶剂、以及用以助溶或混 悬的其它材料 。 对于饮料中可能出现的污染物，要详细说明这些污染物的特性，可能影实验结果的含量（浓度），以及实验过程中可以容许的含量（浓度）；染毒途径及其选择理由；染

22、毒剂量/浓度单位。受试物、对照物和参照物的给予方式和次数； .35（四）实验设计方案及其主要内容(continue)试验、分析和测定（量）的方法和次数； 需要保存的记录和资料； 委托者（保证者）和课题组长的准备签署日期； 对研究中所用的统计处理方法加以说明。.36（五）研究资料的收集、整理和报告 n文字记录(包括表格)1 原始记录应该用不裉色笔（最好是用黑色）及时记录,字迹应清晰易认。2 写明观察日期和记录日期（最好为同一天），实验观察者须在每页上签字。3 不得用各种涂改液。4 不准涂改重描（Re-Writes），应重写。5 允许改错，但只能用单线斜线在需改正处，并且签名、署日期，说明改正的原

23、因或理由（常用代码示之）。6 必须用装订成册的实验记录本。7 原则上不得有空白页。所有空页（处）要斜划注明“空白”，或者在最后一页加以特别说明。 .37（五）研究资料的收集、整理和报告(续)8. 如某部分原如资料与多项课题有关，可以复印（制）副本。 但每份副本均须注明“原样副本”（一般盖章），由复印（制）人签名和署日期并且说明原件在何处存放。 自动收集的原始资料自动收集的原始资料1 自动记录的各种资料，应逐个记记录日期、时间和仪器操作人。2 如需改动，同样不准原记录上“涂改”（Obscure）。要注明改动理由、改动人并署明改动日期。 .38（六）正式实验报告的基本内容和要求正式实验报告正式实验

24、报告（Final Report）。原则上应有以下项目和内容： 1、实验实施机构的名称和地址：实（试）验的起如日期、完成日期或者终（停）止日期。2、设计方案中确定的研究目的和程序以及研究过程中设计方案的任何修改和变更。3、用于分析实验数据资料的统计方法（必须与设计方案的相应部分一致）。4、受试物、对照物和参照物的名称，化学文摘号或其它编码。这些物质的强度、纯度、组成及其它理化特性，以及它们在实验条件下的稳定性和溶解度。 .39（六）正式实验报告的基本内容和要求(续)5、描述说明实（试）验方法、试验系统和染毒剂量。对于试验系统的描述应包括动物数目、性别、体重范围、种属（系）、年龄和来源，以及标记和

25、鉴别动物的方法等；染毒剂量应同时说明剂量、给毒次数和间隔时间，染毒途径和持续时间等。6、描述和说明所有可能影响数据资料的质量和一致性的环境条件因素。7、课题组长、业务主管和所有参加课题的专业人员的姓名。8、数据资料的转换、计算及统计处理。资料的分析与总结，以及由资料分析而得出的结论 。.40（六）正式实验报告的基本内容和要求(续) 9、课题组所有专业人员，包括委托或保证单位的代表、在资料或标本收集之后参加分析和评价的专业人员的姓名，签字和签署日期。10、标本、原始资料和正式报告和存放地点。11、质量保证单位的声明（Statement）。.41（七）研究资料的保管、存贮和检索1. 指定档案保管人

26、，并且在组织机构图上反映出来。2. 确定档案材料的设施、区域、或者机构。3. 明确有权进出档案材料保管区域的人员，限制其他人进出该区域。4. 建立来该登记制度，借阅档案材料要严格登记。5. 建立便于检索的索引系统。6. 分类管理各类档案材料，严格执行保存其限的规定。 7. 保管区域的环境条件要适宜于档案材料的长期保存，应有防/火设备和防虫蛀措施，以及紧急情况下的转移疏散方案。 .42（七）研究资料的保管、存贮和检索(续)EPA (FIFRA)-规定从以下三条中选择最长时间为保存期限：1、用于向报审产品研究或上市的研究档案，在所有的相关研究全部结束之前，都应妥善保管；2、报审自向正式递交报审之日

27、起，至少保存五年；3、如该项研究未用于报审，则从研究结束或终止之日起至少存二年。EPA(TSCA)-1、除湿（鲜）标本外，自最后试验规则有效起，至少保存10年； 2、商讨方案“(Negotiated Test Agreement)”自该方法案公布之日起，至少保存10年;3.其它研究档案材料，从向政府管理部门递交正式研究结果之日算，至少保存5年。 .43（七）研究资料的保管、存贮和检索(续)FDA（非临床研究非临床研究）规定从以下三条中择最短时间为规范保存期限：1、用来支持或补充已经批准研究和上市产品的档案材料，自批准之日起，最少保存2年；2、研究的档案材料，自递交正式申请之日起，最少保存5年；

28、3、未能作为报审材料的档案，在实（试）验结束或终止后，再保存5年以上。.实验设计的目的实验设计的目的 1.1.有目的、有计划、有步骤地进行实验。有目的、有计划、有步骤地进行实验。 2.2.最大限度地减少实验误差。最大限度地减少实验误差。 3.3.节省时间、样本、经费开支，减少人力物力财节省时间、样本、经费开支，减少人力物力财力，获得较高的效率。力，获得较高的效率。第第3 3节节 实验设计的随机、对照、重复原则实验设计的随机、对照、重复原则“预事则立预事则立 ，不预则废，不预则废”.试验设计的原则试验设计的原则 对照的原则：对照的原则：- -意义：消除系统误差，鉴别处理和非处理因素的差异意义：消

29、除系统误差，鉴别处理和非处理因素的差异- -类型：空白对照、阳性对照、阴性对照、自身对照类型：空白对照、阳性对照、阴性对照、自身对照 随机的原则：随机的原则：- - 对照组和处理组除处理因素不同外，其余应全部相同。对照组和处理组除处理因素不同外，其余应全部相同。- - 动物实验随机分组；观察切片也应随机选择视野动物实验随机分组；观察切片也应随机选择视野 重复的原则：重复的原则：- - 随机原则可排除大部分非处理因素的影响，但不能全部随机原则可排除大部分非处理因素的影响，但不能全部消除；因此，有必要重复，以排除偶然因素的影响。消除；因此，有必要重复，以排除偶然因素的影响。- - 表现为一定的试验

30、样本数（人、动物、细胞株）表现为一定的试验样本数（人、动物、细胞株）.对照对照(control)(control)的原则的原则 对照的意义 ：区分处理因素与非处理因素的效应，是比较的必要基础 药物治疗例: 老年性慢性支气管炎气候转暖,自然缓解消除和减少实验误差 处理组：对照组：比较结果处理因素非处理因素+处理效应 +非处理效应非处理因素非处理效应处理因素处理效应.对照的形式对照的形式 空白对照：空白对照：对照组不加任何处理因素。对照组不加任何处理因素。 例如：试剂空白、血样空白、无酶解空白、底物空白等。阴性对照：不给需要研究的处理因素，但给以其他的实验阴性对照：不给需要研究的处理因素，但给以其

31、他的实验因素，以排除这些实验因素的影响。如，溶剂和赋形剂组。因素，以排除这些实验因素的影响。如，溶剂和赋形剂组。阳性对照：以现有的标准或药物为对照，其他的实验因素阳性对照：以现有的标准或药物为对照，其他的实验因素与实验组尽可能一致。与实验组尽可能一致。自身对照：同一研究对象自身处理前后互为对照。自身对照：同一研究对象自身处理前后互为对照。.随机化随机化(randomization)(randomization)分组的原则分组的原则 随机化原则随机化原则：随机：随机“随便随便”, , 指每个受试对象指每个受试对象以以机会均等机会均等的原则随机地分配到试验组和对照组。的原则随机地分配到试验组和对照

32、组。目的目的是使是使各组非实验因素的条件均衡各组非实验因素的条件均衡一致，以消一致，以消除对实验结果的影响。除对实验结果的影响。.随机化分组方法随机化分组方法1.1. 抽签等抽签等2. 2. 随机数字表随机数字表3.3. 计算器或计算机计算器或计算机.随机数字表分组随机数字表分组例例 试将试将1010头动物应用随机数字表分配到甲、乙两组。头动物应用随机数字表分配到甲、乙两组。按动物体重编号从随机表的第21行，第21列往上查10个随机数规定双号为甲组，单号为乙组 动物编号动物编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 随机数字随机数字 6 9 2 6 4 7 2 9 9 8 组组 别别 甲甲

33、 乙乙 甲甲 甲甲 甲甲 乙乙 甲甲 乙乙 乙乙 甲甲 调整：再接着查一个“6”以内的随机数，以决定甲组中哪一号拨到乙组。本例查得随机数为4，将甲组第4个（5号）调到乙组。 .计算计算( (器器) )机随机化分组机随机化分组重复的原则重复的原则 重复重复(replication)(replication)是指各处理组与对照组要有一是指各处理组与对照组要有一定样本含量定样本含量(sample sizes)(sample sizes)。重复的意义：重复的意义：1.1.实验的样本量必须足够大；实验的样本量必须足够大；2.2.实验实验结果的可靠性应经得起重复实验的考验。结果的可靠性应经得起重复实验的考验。样本含量不足，检验效能（Power，1）偏低，导致总体中本来具有的差异无法检验出来。无限地增加样本含量，将加大实验规模，延长实验时间，浪费人力物力，反而增加系统误差出现的可能性。 此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！