平安车险人伤案件作业资料课件.ppt

1、当我遇到人伤怎么办？当我遇到人伤怎么办？20102010年年3 3月月内容提纲内容提纲123456概述概述2007全国法院一审受理侵权案件86.3万件，2008年99.2万件，其中仅道路交通事故案件就有37万件，占全比案件的38%。（侵权责任法解读）随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，相关法律法规的不断完善和维权意识的加强，人身伤害赔偿在机动车辆保险赔款中所占的比重越来越大，人伤案件理赔的技术含量也越来越高，人伤理赔人员的工作难度也越来越大。开展医疗理赔作业的意义开展医疗理赔作业的意义4加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，降低人伤赔付率，从

2、而提高车险的经营效益。经营效益3配合车险经营的精细化管理，配合人伤理赔减损大举措，大力开展审核、调查、服务三线减损工作，挤去人伤赔付水分，达成减损指标值。剑指减损1加强医疗核损工作管理及赔付管控，规范医疗核损工作流程和标准，明确相关人员职责，确保医疗理赔服务工作规范化、标准化，提升客户服务品质，提高客户满意度。客户满意度2协调与交警、法医、医院、社会保险等相关部门的关系，提升车险的社会效益。外联社会效益交通事故的损害赔偿通常涉及保险人、被保险人、受害方（伤者）、致害方（肇事司机）、医疗机构、伤残评定机构和公安交通管理部门、司法机关等，在确定事故责任、赔偿标准以及费用标准等方面，涉及的范围较广，

3、纠纷也比较多。人身损害赔偿案件中，主要围绕人员伤亡展开理赔处理，应具备医学、法医学、法律等多方面知识，同时需要具备洞察力和沟通能力，能够妥善处理理赔纠纷。目前有关人伤案件的处理方面的法律法规还存在一些不明确的地方或有些方面仅做出了原则性的规定，且各地的公安及司法部门在处理事故时的政策尺度不一，因此，在处理人身损害事故时往往会产生纠纷。人伤案件特点（人伤案件特点（1/2）一是客户与伤者之间的民事损害侵权关系，受民事相关法律法规约束；二是被保险人与保险人之间的合同关系，受合同法、保险法的约束。由于人身损害案件中涉及到受害人的治疗和身体恢复过程，以及与受害方的损害赔偿协商过程，因此，相对与财产损失案

4、件中对于财产损失鉴定的过程来看，人伤案件一般相对较长，一般会在3-6个月，有的会长达几年，甚至更长。个体差异性，影响医疗方案和医疗费用；户籍影响残疾者生活补助费、死亡补偿费、被抚养人生活费；职业和收入影响误工费、护理费；不同的出险地赔付标准也不一样等等。这些因素决定人伤案件的损失的确定，不可能像车损、物损一样，通过一次或两次的查勘和跟踪就能明确下来。实际上，人伤案件损失的发生是一个动态过程，从事故的发生到调解结案一直在不断地变化中。人伤案件特点（人伤案件特点（2/2）开展车险人伤理赔的方法和途径（开展车险人伤理赔的方法和途径（1/2）在案件处理过程中，通过95512坐席、电话回访、查勘定损等多

5、环节、多渠道及时与被保险人取得联系，告知有关人伤案件处理的注意事宜，预防其因有保险而产生的放任态度，并让其遇到新问题、新情况及时与我司取得联系，从而变不可控因素为可控因素。同时，通过事先告知与被保险人或其他当事人进行有效沟通，也可以减少理赔处理中的纠纷。事先告知事先告知主动预防主动预防人伤事故的特点是治疗周期长，赔偿项目确定复杂，所需单证较多。因此，公司在接到报案后，会立即根据出险地段，直接由坐席将该案件派工至当地医疗理赔人员，各地医疗理赔人员接报案后，个工作日内联系被保险人或/和伤者，了解伤者治疗医院、个人情况及伤情，必要时还需与经治医师见面，了解治疗方案，预估治疗费用，对每一治疗阶段的用药

6、及治疗手段等费用进行跟踪记载，并指导被保险人收集相关索赔单证，避免在结案后产生纠纷。同时，提前介入的方式也体现保险公司为伤者排忧解难、为客户着想的服务意识，能够得到被保险人的支持和配合。公司服务：垫支付、担保理赔咨询人伤协议结案服务提前介入提前介入过程跟踪过程跟踪开展车险人伤理赔的方法和途径（开展车险人伤理赔的方法和途径（2/2）人伤事故涉及公安交警部门、医疗单位、司法部门和相关鉴定机构，对于伤亡者的赔偿往往是通过多方面的调查取证和沟通协商的结果，因此，保险公司应主动与相关部门加强联系，了解事故处理的全过程，尽量取得事故认定及费用核定的证据，保证在理赔时处于主动地位。积极联络积极联络外部单位外

7、部单位虽然国家已经制定了相对完善的法律法规作为处理人伤事故的依据，但各省市还有相应的规定和办法，各级保险公司还应认真研究本地政府及公安部门在处理此类事故的地方法规，了解当地实际情况，结合具体案情，合理处理赔案。联系实际联系实际合理赔付合理赔付医疗理赔作业具体内容医疗理赔作业具体内容医疗理赔医疗理赔医疗查勘医疗查勘1、接受95512坐席派工2、电话查勘（理赔告知）3、现场、医院查勘、复勘4、疑难案件调查5、估损、系统录入大案呈报6、未决跟踪医疗服务医疗服务1、垫支付、医疗费担保2、未决跟踪3、人伤事故善后指导4、主持调解 5、提前一次性结案 审核谈判理算审核谈判理算 1、人伤材料审核 2、各项费

8、用审核谈判3、制作理算清单4、人伤缮制内勤工作指导5、医疗核损（案件审核）诉讼案件管理诉讼案件管理1、诉讼案件案管理2、法院、律师、其他工作人员沟通，应诉方案制定3、应诉4、追偿案件管理查勘调查基本原则查勘调查基本原则保守秘密 遵守法制公司规章 迅速及时 实事求是 查勘调查医疗查勘的核心任务是查清案件事实，获取固定确凿证据，精确预估人伤损失，为后续人伤理赔特色服务的开展及人伤理赔定损工作做好铺垫。查勘前准备查勘前准备为了确保医疗查勘质量，提高查勘效率，查勘前应充分做为了确保医疗查勘质量，提高查勘效率，查勘前应充分做好查勘准备工作。好查勘准备工作。核实标的投保情况：点击保单抄件按钮，查实内容包括

9、但不限于被保险人、主驾驶员、副驾驶员、使用性质、保险期限、行驶区域、绝对免陪率、绝对免赔额、历史报案情况、历史赔付情况、投保险种的险别、保额、单个赔偿限额、特别约定、保费到账情况及批单内容。初步了解出险信息：点击报案信息按钮，查实内容包括但不限于出险时间、报案人姓名、联系电话、事故处理部门、事故责任、出险原因、驾驶员、出险经过、伤亡人数、伤者病情及处理情况等信息，并注意案件损失类型是否有车物损失。根据报案信息及标的投保情况，初步分析案情，整理案件根据报案信息及标的投保情况，初步分析案情，整理案件风险点，制定人伤查勘方案，重大人伤案件可以填写住院死风险点，制定人伤查勘方案，重大人伤案件可以填写住

10、院死亡案件查勘方案拟定表，以便查勘时从容应对，有的放矢。亡案件查勘方案拟定表，以便查勘时从容应对，有的放矢。笔、纸、数码相机、录笔、纸、数码相机、录音笔等音笔等基础查勘要求（基础查勘要求（1/3）核实案发详细时间，要精确到分。对于用餐前后时间、夜间出险，尤其是凌晨出险，要求仔细核实，排除可能存在的影响赔付情况。对于保险期限前后一周出险的，有存在“先险后保”、“脱保”可能的案件，应向交警、120（出诊记录）、医院（医生、护士、周边病友）、现场周边群众等走访调查核实。案发时间医疗查勘实施时，工作人员可对涉案人员表示同情，对涉案伤者表示慰问，争取获得涉案人员及其家属的支持，以配合医疗查勘顺利、有效进

11、行。查勘时核实核实包括但不限于案发时间、地点、涉案人员、案件详细经过、损失情况、事故处理情况和人伤救治情况。对于酒店及其他娱乐场所出险的，应考虑是否存在酒后驾驶的可能，仔细调查核实。对于深夜偏远地段、建筑工地等场所的重大人伤案件、单方事故，应考虑外伤是否与车祸有关。案发地点肇事司机需要核实内容，包含但不限于是否有证驾驶，准驾车型是否相符，是否指定驾驶员驾驶，是否存在驾驶员“掉包”情况，是否存在服用违禁药品和饮酒情况（特别在用餐后时间）。肇事司机基础查勘要求（基础查勘要求（2/3）须调查核实情况包含但不限于出险是否由标的所致，痕迹是否相符，出险时是否存在标的及时年检，是否存在车况不良等。标的情况

12、出险经过可以通过现场目击人员、出警民警、出现场查勘员、涉案伤者等多渠道了解，了解到的内容相互比照佐证，以确定具体真实的出险经过，分析事故原因与损失间的因果关系，分析其受伤的机制是否与事故过程相符。需重点调查的案件，应包括但不限于非出险驾驶员本人报案，尤其是超时且非本人报案的案件、车损巨大而本车无人员损伤的案件、车内成员仓内留存血迹却报案称无人员受伤的案件等。出险经过核实除了人伤外是否有车物损失，标的是否存在逃逸情况，是否保留现场、是否报交警处理，对非道路交通事故，交警或派出所拒绝出警且人伤损失较大的，应告诉客户保险现场，我司应安排人员进行现场查勘。损失及处理情况需要调查核实的信息，包括但不限于

13、伤者姓名、性别、年龄，伤者工作单位、收入情况，户籍性质，家庭关系情况，长期居住地及联系方式，伤者何时通过何途径送何处抢救治疗。伤者信息基础查勘要求（基础查勘要求（3/3）查勘过程中，发现影响案件赔付且后续存在变化可能的情况查勘过程中，发现影响案件赔付且后续存在变化可能的情况应及时予以固定，固定途径包括但不限于笔录、录音、录像、应及时予以固定，固定途径包括但不限于笔录、录音、录像、照片等，固定内容包括但不限于出险时间、地点、经过、涉照片等，固定内容包括但不限于出险时间、地点、经过、涉案当事人及其状态（乘车、三者、是否饮酒等）、出险车辆案当事人及其状态（乘车、三者、是否饮酒等）、出险车辆使用性质、

14、涉案伤者诊治情况、伤使用性质、涉案伤者诊治情况、伤/死者户籍情况、家庭关死者户籍情况、家庭关系情况、工作居住情况、既往情况等；对保险责任认定，事系情况、工作居住情况、既往情况等；对保险责任认定，事故责任认定，现场痕迹等发现有疑点的案件，应主动与车物故责任认定，现场痕迹等发现有疑点的案件，应主动与车物查勘员沟通讨论。查勘员沟通讨论。电话查勘要求电话查勘要求辖区内所有人伤案件，根据派工信息，要求在接派工的下一个工作日内电话回访客户。迟派工案件应优先处理。时效要求电话查勘前，应根据基础前准备要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案电话查勘前，应根据基础前准备要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案和保单

15、信息，回访时按照基础查勘要求，核实事故经过及伤者信息。和保单信息，回访时按照基础查勘要求，核实事故经过及伤者信息。 电话回访既是人伤案件电话查勘的过程，也是给客户提供服务的过程。回访时需告知客户理赔事宜，宣导我司理赔政策和人伤理赔服务项目。实际操作中，可告知客户人伤事故处理一般流程，具体处理中遇到有疑问的专业问题时，及时与我司联系，以便于我司能够及时提供有针对性的专业咨询服务。处理要求电话回访了解的信息，需建立台帐登记，对于不同案件类型，做好标记，一般门诊电话查勘案件及时录入系统。对于联系不上客户、伤者或相关人员不配合电话查勘又临近立案期限的，可以在查勘平台中做相应的情况说明后预估立案，并在台

16、帐中列入 “高风险”案件登记，系统中做好跟踪识别标志，在立案后24周内安排跟踪调查。住院、死亡、或其它疑难案件电话回访时，应主要风险点归纳，并在时效内安排现场/医院查勘。如需要客户共同前往医院查勘，应在电话查勘时与客户约定查勘时间。管理要求住院查勘要求（住院查勘要求（1/4）伤者住院或留观超过伤者住院或留观超过72小时的人伤案件、死亡案件，均要求安排现场小时的人伤案件、死亡案件，均要求安排现场/医院查勘；如特殊情况未进行现场医院查勘；如特殊情况未进行现场/医院查勘，需在查勘平台中做情况说医院查勘，需在查勘平台中做情况说明。明。住院、死亡人伤案件往往涉及人身赔偿金额巨大，道德风险高，是车住院、死

17、亡人伤案件往往涉及人身赔偿金额巨大，道德风险高，是车险人伤案件的重点管控对象。故对本类人伤案件，查勘前需严格按照查堪险人伤案件的重点管控对象。故对本类人伤案件，查勘前需严格按照查堪前准备的要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案和保单信息，归纳总前准备的要求，充分做好查勘前准备工作，查看报案和保单信息，归纳总结案件风险点，制作重大人伤查勘方案，以便能一次性高质量完成专业医结案件风险点，制作重大人伤查勘方案，以便能一次性高质量完成专业医疗查勘。疗查勘。医疗查勘，应遵循先从大方面再到案件细节，先从车险案件一般查勘医疗查勘，应遵循先从大方面再到案件细节，先从车险案件一般查勘到医疗专业查勘的原则。查勘时

18、，应先认真按照基础查勘要求，向伤者了到医疗专业查勘的原则。查勘时，应先认真按照基础查勘要求，向伤者了解事故经过及原因，创伤与车祸因果关系，肇事车辆牌号及车型、车况、解事故经过及原因，创伤与车祸因果关系，肇事车辆牌号及车型、车况、使用性质（如是否营运），肇事司机情况（姓名、性别、饮酒服用违禁药使用性质（如是否营运），肇事司机情况（姓名、性别、饮酒服用违禁药品、驾驶证等情况），是否现场报案并保护现场，核实与报案信息是否一品、驾驶证等情况），是否现场报案并保护现场，核实与报案信息是否一致，如与报案信息有异，需做好笔录并要求被访问者签名确认。致，如与报案信息有异，需做好笔录并要求被访问者签名确认。住院

19、查勘要求（住院查勘要求（2/4）根据电话回访记录，对于一般住院案件，要求在派工后五天内完成查勘；四级机构可以适当推迟查勘，伤者病情不稳定的特殊住院案件，一次查勘难以完成的，须安排复勘，但要求在报案后十二天内完成查勘；异地委托案件，应优先处理，根据案件实际，要求在十天内完成查勘；迟派工等特殊情况应优先查勘处理。时效要求核对伤员姓名、性别、年龄、身份证号码，记录床位号、住院号，主管医生及接待医生的姓名；伤者户籍属农业人口或城镇人口；伤者工作单位、工种及收入情况；家庭情况（估计伤者达伤残评定标准，应详细了解伤者依法需扶养的人及扶养比例情况）。伤者信息调查询问主管医生和伤者出险时受伤情况，入院时伤情，

20、受伤部位，记录入院的具体时间（精确到小时）；医院全面检查后，详细记录受伤部位的专科检查，阳性症状和体征及具有诊断意义的辅助检查。入院情况详细了解入院后的治疗情况（治疗原则，治疗项目，贵重药品以及进口药品的应用情况）；手术治疗者需记录手术名称，内固定材料的种类、型号、产地及价格；伤者住院病房、床位的级别，以及是否有其他服务项目；伤者经过治疗伤情恢复情况，目前实际已发生的医疗费；下一步治疗方案，是否需要二次手术，后续医疗费用需多少；对于伤者伤势严重，诊断和治疗方案不能明确的，应安排二次医疗查勘；是否存在转院可能及转院治疗的依据；伤者既往史等其他情况，目前是否需要治疗。治疗情况住院查勘要求（住院查勘

21、要求（3/4）护理人员姓名、工作单位、护理时段、护理时间等；有否使用医院护工护理，护工收费情况。护理情况估计伤者在病情在正常情况下需要住院多少时间，出院后是否需要护理，康复误工休息多长时间，预后是否出现并发症，治疗终结后是否达到伤残，可能因什么外伤达到几级伤残。预后评估在医院查勘，在向主管医生了解伤者创伤诊断、目前治疗过程及效果、临床治愈所需时间及可能出现的并发症的同时，应当对伤者治疗方案进行专业沟通，特别对过度检查、过度治疗情况等不合理诊疗情况，应当提出合理治疗建议；在恰当的机会还应该向医护人员宣导交通事故人伤保险理赔政策和标准及相关法律法规，告知规范诊疗，杜绝出具不合理医学证明，对医生职业

22、自我保护的重大意义，与医生建立良好关系，争取尽可能获得其对医疗查勘的支持。与医生沟通对住院人伤查勘，应对伤者报有探望的心态，对伤者进行必要的精神抚慰，为今后调查和服务做好铺垫。告知我司愿尽可能协助其治疗和事故处理。在取的伤者方信任的前提下，可向其宣导相关人伤赔偿的法律法规及保险理赔政策，降低其不合理的经济赔偿期望。与患者沟通住院查勘要求（住院查勘要求（4/4）医疗核损员应具备敏锐的洞察力，对涉及事故真实性、保险责任认定、核赔加扣因素、人伤赔偿方案、赔付标准等有重要影响的一些关键性证据，做好相应的取证工作，必要时做好询问笔录，并让相关人员签字确认。现场查勘，要求拍摄现场照片，应包含但不限于床头卡

23、、能反应伤者既往及目前情况的客观检查材料（X片、CT、MRI、B超等），在伤者允许情况下，应拍摄伤者受伤局部及全身照片、身份证等。材料固定查勘后，要求及时出具查勘报告，查勘报告要求客观反映事故经过、伤者入院时查体、客观检查意见、初步诊断、治疗经过、目前情况、目前费用、进一步治疗方案、预后情况、伤者工作、收入、户籍、护理情况等，同时结合案件情况，预估案件总损失；入院查体及目前情况，要求着重描述受伤部位专科情况。查勘报告书写根据查勘报告，及时录入车险理赔系统，并上传所收集到的影根据查勘报告，及时录入车险理赔系统，并上传所收集到的影像及其他材料；同时结合案件实际，决定是否需要安排复勘或跟踪，像及其他

24、材料；同时结合案件实际，决定是否需要安排复勘或跟踪，并通过系统设定复勘或跟踪期限。并通过系统设定复勘或跟踪期限。所有的住院人伤或死亡人伤案件查勘后，均需将专业查勘情况，所有的住院人伤或死亡人伤案件查勘后，均需将专业查勘情况，重要事项和关注点向被保险人反馈，以提高重要事项和关注点向被保险人反馈，以提高“提前介入提前介入”成效。成效。注意注意有效住院查勘审核规则有效住院查勘审核规则审核项审核项关键信息关键信息审核规则审核规则人伤事故经过说明出险经过，受伤部位，现场处理方式（如：如何报案、是否有交警出现场等），送院方式。关键信息须完整，查勘不到的应说明。基本信息姓名，性别，年龄，所送医院，入院时间，

25、科室，床位，伤者联系电话（本人或亲友）。系统中对应项必须有录入或勾选。入院时情况/治疗经过及后续治疗已行治疗（治疗方式，如已手术的，注明手术名称），已发生医疗费用（如有其它费用，应注明），后续治疗（治疗方式，如后续手术的，应注明），预后评估（预估残疾赔偿金的，须作伤残程度评估；如可能致伤残的，提示未决跟踪人员重点关注）。关键信息须完整，查勘不到的应说明。护理、误工、抚养情况说明受害人工作情况（如：有无固定工作、从事行业），月收入金额；护理人员身份（护工或家属），护理人数，护理费月金额。关键信息须完整，查勘不到的应说明。受害人户籍性质，户籍地；被抚养人数，被抚养人与受害人关系，被抚养人户籍性质；

26、抚养费分摊人数，与受害人关系。预估残疾赔偿金、死亡赔偿金或被抚养人生活费的，关键信息须完整，查勘不到的应说明。主要诊断受害人主要诊断。至少有一个主要诊断与同一人伤资料中的诊断证明或出院小结中的主要诊断一致或相近（同部位外伤）。查勘照片床头卡照片或伤者伤情照片。上传床头卡照片或伤者伤情照片，仅上传空病床照片的不认可。死亡案件查勘要求死亡案件查勘要求死亡案件查勘的主要内容包括但不限于案件的真实性、保险责任、死者的死死亡案件查勘的主要内容包括但不限于案件的真实性、保险责任、死者的死亡原因与交通事故的因果关系、死者的实际年龄、死者户籍、家庭关系情况、工亡原因与交通事故的因果关系、死者的实际年龄、死者户

27、籍、家庭关系情况、工作居住情况等。作居住情况等。医院抢救期间的查勘按住院查勘要求执行，查勘时预估伤者可能死亡的，应该做好各种材料的收集，同时了解伤者家庭关系情况，并告知被保险人注意收集死者被抚养人信息；如查勘前伤者已死亡的案件，须向经治医生了解伤者诊断及死亡原因，收集医院抢救医疗病历等证明，并迅速联系死者家属，了解死者家庭关系情况，尽可能做好询问笔录，并要求死者家属签字确认；在医院抢救后死亡的案件需特别关注死亡原因的调查分析，排除伤者既往疾病、医疗事故、伤者家属消极治疗等其他非本次事故原因所致死亡情况。抢救无效死亡单纯当场死亡案件（指无涉及车损、物损或者人伤住院治疗的案件）应安排现场查勘。因客

28、观原因不能现场查勘的，应前向公安交警部门查阅案件卷宗材料，包括现场照片、现场分析图、当事人笔录、尸检报告等，了解事故真实性。可要求客户协助调查，并告知被保险人索赔时需提供事故现场照片，公安部门法医出具的尸体检查报告，以便被保险人尽早向公安交警部门索取备存。单纯现场死亡根据车辆定损员的事故照片、车辆碰撞痕迹及事故经过描述进行综合分析，如对案件的真实性存在疑问，必须向公安交警部门咨询案件的真实性。告知被保险人索赔时需提供事故现场照片，以便被保险人尽早向公安交警部门索取备存。涉及车损的当场死亡复勘要求（复勘要求（1/3）（1）未参与伤残评定过程，且伤残评定等级较医院查勘时预估伤残等级高的案件。（2）

29、伤者出院时的情况、出院后恢复情况与伤残评定时伤情明显不符，或者出现了罕见的并发症的案件。（3）伤者既往史中有影响伤残评定的疾病，或本次交通事故前已有伤残的案件。（4）扶养人和被扶养人情况有疑义的案件。（5）涉及残疾辅助器具费案件（6）其他专职医疗核损或上级公司认为需要复勘的案件。下列案件要求安排复勘下列案件要求安排复勘（1）评残时机不合理，伤者未达到治疗终结，提前伤残鉴定的。如：颜面部疤痕尚未完全塑形，韧带、神经损伤、听力、视力下降，关节处骨折或脱臼等在伤后3个月内评残的案件。（2）骨折手术伤者评残之处带内固定材料进行的伤残鉴定。（3）法医检查结果与伤者实际情况不符，与我司人伤查勘预估情况有较

30、大差异、与伤者的医院病历记载的愈合情况不符的伤残鉴定。（4）受害者提供虚假病历资料或修改病历资料、夸大伤情、诈伤获取不合理伤残鉴定；（5）法医检查结果与评残结论不符，评残的病理基础不存在的不合理伤残评定。（6）套用工伤评残标准等非GB186672002标准的评残，或曲意理解、断章取义套用评残标准的不合理伤残鉴定。（7）评残结果未考虑既往基础疾病、其它非交通事故致害因素对本次伤残的影响的鉴定。（8）其他专职医疗核损认为需要重新鉴定的案件。伤残案件复勘复勘要求（复勘要求（2/3）原则上，所有涉及被扶养人生活费的案件，在与伤者方调查询问时，均应当制作调查笔录，已备后继诉讼、理赔需要。对扶养人和被扶养

31、人情况有疑义的均需深入调查复勘。下列情况必须安排复勘：伤者（死者）对“被扶养人” 是否依法承担扶养义务。伤者（死者）依法对被扶养人承担扶养义务的比例。被扶养人的真实户籍（农业或城镇人口）及年龄。被抚养人因疾病而丧失劳动能力的真实性。被扶养人有无固定经济来源，有固定经济来源者经济收入情况如何。及时告知被保险人索赔时需提供有效供养证明、被扶养人户籍证明、伤者（死者）户籍证明、因疾病丧失劳动能力的鉴定证明；我司对被保险人提供的扶养费索赔资料保留调查取证核实权利，并按被扶养人的实际情况计赔保险赔偿。复勘途径：向出具被扶养人户籍证明的公安机关直接取证。通过伤者（死者）家人、居委会、邻里间接取证。伤者（死

32、者）或其家人工作单位间接取证。案件主管公安交警部门。因疾病丧失劳动能力的被扶养人，向出具证明的医院经治医生咨询，并了解与被扶养人的实际情况是否相符；调阅住院病历家族史，了解伤者家庭成员情况。委托外界力量调查取证。一般案件由专（兼）职医疗核损员或负责医疗核损工作的车损查勘员复勘；如因外界原因调查工作受阻，且案件损失严重的，经报分公司车险理赔部审批同意后，可委托外界力量（如律师事务所等）代调查取证。涉及被抚养人案件复勘复勘要求（复勘要求（3/3）伤者医院救治期间的查勘住院查勘要求执行，所有涉及残疾辅助器具费的案件均需上报分公司医疗核损室，推荐前往我司协作残疾辅助用具安装机构进行辅助用具装配。配制残

33、疾辅助器具需提供县级以上人民医院医疗证明及辅助器具配制机构出具的器具型号、产地、价格、材料及更换周期等证明。下列案件要求安排复勘：残疾辅助器具的功能是否与伤者残疾部位相一致。残疾辅助器具的型号、产地、价格、材料等是否符合“普通适用器具”标准；残疾辅助器具的更换年限、更换费用。同功能的其它品牌残疾辅助器具价格及更换年限如何。伤者实际已安装的残疾辅助器具型号、价格及安装机构建议更换周期（可通过查阅安装机构提供的器具发票获取相关信息）；如伤者许可，建议拍摄伤者残疾部位及安装残疾器具后的照片。伤者的有效户籍证明其实际年龄。残疾辅助器具费案件复勘所有需复勘案件，要求根据复勘结果，及时出具复勘报告，如存在

34、申请重新鉴所有需复勘案件，要求根据复勘结果，及时出具复勘报告，如存在申请重新鉴定的，会同鉴定申请的相关资料，通过未决跟踪平台上传系统。定的，会同鉴定申请的相关资料，通过未决跟踪平台上传系统。未决跟踪流程未决跟踪流程未决跟踪要求未决跟踪要求未决案件要求承保地时效内完成跟踪；已生成未决跟踪案件，要求三天内完成未决跟踪；未生成跟踪的，可点击“新增当日跟踪”按钮新增当日跟踪，新增成功后要求三日内完成跟踪。通过未决平台提调案件，要求在三日内填写调查报告，完成调查。时效要求住院案件：存在过度医疗、借伤养病或者出现罕见并发症等扩大损失情况的具体信息；死亡案件：保险事故与死亡原因参与度；死者身份（三者或乘客）

35、、年龄、户籍性质、被扶养人及抚养费分摊人等具体情况；伤残案件：保险事故致伤残可能性、参与度评估；评残时机评估（如：可能评残时间、已评残时机是否合理）；伤残等级评估；农业人口按城镇标准索赔依据情况；我司介入处理案件：我司拟协谈赔付方案，包括赔偿项目及金额、赔偿比例等。重点跟踪信息未决跟踪是主动向客户提供服务的一个渠道，在案件处理过程中，可以根未决跟踪是主动向客户提供服务的一个渠道，在案件处理过程中，可以根据案件不同，有针对性为客户提供一些服务，根据我司提供服务种类，对应选据案件不同，有针对性为客户提供一些服务，根据我司提供服务种类，对应选择，记录服务说明，并要求上传服务凭证。择，记录服务说明，并

36、要求上传服务凭证。各类案件调查信息各类案件调查信息案件类型案件类型案件疑点案件疑点重点调查信息重点调查信息住院案件1、单个人伤医疗费估损金额超过3万元，需要进行后续手术治疗的；2、人伤案件住院超过80天；3、住院时间/费用明显与实际伤情不符的是否存在过度医疗、借伤养病或者出现了罕见的并发症等扩大损失情况；伤残案件1、我司未参与伤残评定过程；2、伤残级别在6级以上的；伤者既往史中有影响伤残评定的疾病，或本次交通事故前已有伤残；3、因智力、肌力、听觉、视觉功能障碍，无专项检查结果伤残者目前情况及检查结果，评估评残结果是否合理；4、配置残疾辅助器具单价超过1万元的案件配置残疾辅助器具的必要性，包含残

37、疾辅助器具的功能是否与伤者残疾部位相一致；残疾辅助器具的型号、产地、价格、材料等是否符合“普通适用器具”标准；死亡案件1、高龄伤者或合并有既往严重疾病史者，经医院抢救病情稳定一段时间后再次恶化，抢救无效死亡；2、治疗病情稳定后出院，出院一段时期后死亡保险事故与死亡原因关联性、参与度评估；抚养费案件1、因疾病丧失劳动能力且无其它经济来源的成年近亲属；2、扶养义务与一般逻辑不符，如兄姐对弟妹的扶养、爷爷对孙子的扶养；3、扶养比例与一般逻辑不符合，如根据案件资料，扶养义务人应有多人，但案件的受害人却承担100%扶养比例相关情况的真实性，并收集相应证明；伤残/死者为非城镇户籍，按出险地城镇标准索赔在出

38、险地工作、居住的实际情况，并收集相关证明。垫垫/支付服务支付服务交强险垫交强险垫/ /支付服务系支付服务系机动车交通事故责任强制保险机动车交通事故责任强制保险和和机动车交通事故责任强制保险条例机动车交通事故责任强制保险条例实施后，本着抢救实施后，本着抢救交通事故伤者的原则下，推出的垫交通事故伤者的原则下，推出的垫/ /支付伤者住院抢救费的特支付伤者住院抢救费的特殊法定服务。殊法定服务。抢救费是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南及治疗医院所在地社会基本医疗保险标准，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，

39、或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。垫垫/支付服务流程支付服务流程垫垫/支付要求（支付要求（1/2）按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用； 被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。垫支付标准1） 接到交警垫支付通知书或客户交强险垫支付要求后，立即告知客户垫支付流程和相关资料的收集。2） 接到交警垫支付通知书或客户交强险垫支付要求后（客户提出垫

40、支付要求的，在确认承保交强险和客户能够及时提供交警垫支付通知书的前提下）1 个工作日内完成人伤查勘，资料收集、核实。3） 查勘核实无误后，1个工作日内，完成网上操作。并邮件通知其他相关环节责任人，确保3个工作日内将款项划至医院帐号。时效要求垫/支付款项一律要求通过网上银行，划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金、现金支票等方式垫付。垫支付方式垫垫/支付要求（支付要求（2/2）交警垫支付通知书有效驾驶证和行驶证交警事故责任证明（如无，请机构医疗核损员根据查勘结果说明确认有/无责任）门诊病历复印件、医学诊断证明已产生医疗费明细单医院欠费催款通知书医院帐号、联系人、联系电话人伤查勘信息（查勘

41、报告、人伤照片等）交强险垫支付审核清单其他影响垫支付的特殊资料以上单证1、2、3、7、8、9为必需单证，其余单证应尽量收集，如确无法取得可由经办医疗核损员情况说明确认。单证要求垫支付服务一定程度反映了公司的品牌形象，具体经办人员一定要慎重对待，对于符合垫支付要求的，一定要在时效内处理，并跟踪处理进展，跟踪支付进展，确保款项及时到达需抢救伤者名下；对于不符合垫支付要求的，一定要与交警队、客户、三者及其家属做好解释工作，消除其对我司不良看法（救助基金）。分析人伤案件特点，因其处理周期长、涉及环节多，故存在较多影响赔付的因素，可以概括为两类：、各种假案和骗赔案，主要有四种类型：伪造各种单证案、倒签单

42、案、将出险时间推后案、谎报真实情况案；、各种“水分”案，其类型和特点主要表现为以下几种情况，即小伤大养、以伤养病、夸大伤情及损失、借机体检、“张冠李戴”、诈伤诈病等。根据公司以往数据分析及众多案例汇总情况看，上述两类情况产生原因主要有以下几个方面：、伤者方问题、医疗单位方面问题、事故处理部门问题、被保险人或驾驶员方问题、公司内部问题概述概述伤者方问题伤者方问题这方面情况较复杂，问题种类较多。如：有的伤者痊愈后借机再疗养或再治疗其他疾病；有的伤者对保险公司赔付不了解，轻易不肯出院，怕后期医疗、误工、护理费等得不到落实；有的伤者听信其他同行的意见，认为只要住在医院就可以赔伙食费和护理费，从而不肯出

43、院；有的伤者或家属买假医药发票，欺骗客户，骗取保险金；有的伤者乘机为亲戚、朋友开方便之门，搭车配药；医疗单位方面问题医疗单位方面问题、医患关系紧张，为减轻医疗责任，有些医生会放弃普通治疗或使用普通药物，选择使用昂贵药物或治疗手段 ；病人不正当要求（治疗、检查、病假证明、护理证明等）都予以满足。、存在以药养医现象。出于经济利益考虑，部分医生出现小病开大处方、开保健药，高回扣药或重复进行高额检查，甚至通过不按标准收费、延长住院时间等手段来完成医院下达的经济指标。、部分不良医生会利用病人对医疗知识的缺乏，将超剂量药品或其它药品计入医疗费中，以达到个人目的。 事故处理部门问题事故处理部门问题、交警部门

44、在事故责任认定时，一般出于保护弱势群体角度出发，以扣车、扣证相要，让机动车一方多承担责任；同时为减少纠纷及时结案，调解时“就高不就低”，偏向伤者，或者人情补偿等情况；、司法鉴定市场化，受利益驱使，存在部分鉴定所、法医不按照司法鉴定原则、不排除既往情况、不严格掌握鉴定时机等情况，为伤者出具虚高、虚假鉴定报告；甚至在伤者构不成伤残等级的情况下，给与误工、护理、营养、后续治疗费用等鉴定，从而赚取鉴定费；、司法实践中存在较多的法律盲区，尤其是条例实施后，表现更为明显；法院在处理时，一般都偏向受害方，“自由裁量权”让保险公司成为“社会和谐”的牺牲品。被保险人或驾驶员方问题被保险人或驾驶员方问题、部份被保

45、险人或车主，特别是异地出险，大都担心扣车扣证以及追究法律责任，即使交通事故处理部门偏向当地伤者或错误划分责任，也不据理力争，导致赔款扩大。、不熟悉、不认同法律关系差异，认为车辆已经保险，且投保不计免赔，赔偿款保险公司都会承担，从而在伤者面前表现大度不去争辩；、部分不法分子还会通过不正当途径弄虚作假，以虚假单证，或串通法医，提高伤残评定等级，甚至勾结伤者，共同欺骗保险公司，骗取保险赔款 。公司内部问题公司内部问题、人力因素：公司医核队伍虽初具规模，然较精细化经营、案件增长需求仍存在一定差距；且理赔队伍技能参差不齐，均有待进一步提升；、没有建立起与社会相关行业沟通反馈的机制。如：卫生局、司法厅、审

46、监庭等 。、很少或不能前往第一事故现场或医院及时查勘，往往只重视对车辆查勘，而忽视了对伤者伤情的了解；甚至部分理赔人员存在重车辆核损轻人伤核损的态度，忽视人伤案件的事前介入和事后审核。 、未决跟踪流于形式，未起到实质性预期价值；、个别赔案不排除”内外勾结“骗取赔款。综上所述，从各个方面的原因看，重视医疗理赔，切实加强人身伤亡案件查勘调查，进行准确合理赔付，挤去人伤赔付水分，提高车险经营效益，已成为并将一直是各机构医疗理赔的一项重要工作。、防止伤者受伤住院后由于医疗部门或伤者本身的原因、防止伤者受伤住院后由于医疗部门或伤者本身的原因造成医疗费用增加；造成医疗费用增加；、防范道德风险（假案、骗案、

47、虚假虚高单证等）；、防范道德风险（假案、骗案、虚假虚高单证等）；、通过电话回访、理赔咨询、未决跟踪等环节，保持与、通过电话回访、理赔咨询、未决跟踪等环节，保持与被保险人沟通联系，对被保险人提供相应的服务和指导；被保险人沟通联系，对被保险人提供相应的服务和指导；伪造单证风险伪造单证风险1、伪造交警部门文书。如：事故责任认定书、调解书、经济赔偿凭证等。日常工作中较为常见的情形有：部分伪造（如多页认定书，伪造涉及事实认定部分或涉及责任认定部分）、全部伪造（未调解结案伪造调解书索赔、未支付伪造赔偿凭证索赔）、伪造法院文书。1、出险后重视医疗理查勘，就案发时间、地点、涉案人员及详细经过、损失情况等细致了

48、解，并如实详尽的记录到查勘报告中。、收集辖区所有交警队、法院的印章影像资料存档备用；处理好与各交警队的关系，协助我司管控。、接触交警事故责任认定书时，首先注意比照前后字体大小、字体类型、墨汁浓度、印章等以核实是否存在出入；其次注意与我司查勘报告记录信息比照，以核实是否存在篡改情况。接触调解书或赔偿凭证问题时，首先应注意比对调解书与认定签字笔迹、印章等核实；其次注意寻求处理部门、处理人员、受害方核实。、维护好与辖区法院民事庭法官、书记员的关系。接触法院调解书或判决书时，首先注意审阅印章，发现疑点可立即致电核实伪造单证风险伪造单证风险、伪造病历资料、诊断证明（伪造或修改初诊病历、诊断证明、病假证明

49、、护理证明、续医费证明、转院证明等）； 1、辖区内拓展、维护产险协作医院，加强与协作医院沟通合作，以达到管控医疗费源头的目的；、重视医疗查勘，如实详尽完成查勘报告，着重描述诊断、入院查体、专科情况、目前情况、并与主管医生沟通评估预后；3、熟悉、掌握临床医生书写门诊、住院病历的习惯特点,开具、执行长期、临时医嘱的程序、特点，索赔资料可疑之处立即进一步调查；、发现篡改的病历资料、证明材料时，可以找到证明开具医生进行核实。伪造单证风险伪造单证风险、伪造死亡证明、火化证明、尸体检验报告、户籍注销证明等。（此类纯粹伪造较少，但存在非交通事故死亡，以交通事故死亡上报，蒙骗处理部门，尤其协助伪造交通事故死亡

50、的材料）、伪造驾驶证、行驶证。（临时行驶证过期未注意时出险而伪造行驶证；无证或驾驶证过期、未按期体检、准驾车型不符等情况，未能及时调包而伪造驾驶证）1、重视第一现场查勘，重视医疗查勘，前期了解核实案件具体情况，固定涉案相关材料；、重视事故现场目击证人走访，以核实是否交通事故所致；、重点调查死者身前抢救记录，对存在既往可能影响生命的情况，设法固定，从而核实死亡原因，必要时通过合作司法鉴定所鉴定。、在案件处理过程中，第一次接触两证时即通过影像、复印等途径固定，进而核实出险时是否真实有效。（车牌号、车架号后四位；发证地、驾驶员姓名、驾驶证号）伪造单证风险伪造单证风险、伪造户籍证明、身份证明、暂住证明