根本原因分析法案例分析09-12课件.ppt

1、时间时间事件事件一（一（3床床 蔡惠燕蔡惠燕 年龄：年龄：31岁岁 体重：体重：44kg 住院号：住院号：151334）12/1114：00接手术室通知送患者进手术室。病房护士核对送手术接手术室通知送患者进手术室。病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内）。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。术内）。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。前凝血功能无异常。14：10病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给手术室护士。手

2、术室护士。14：35手术开始。气管插管全麻腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。手术开始。气管插管全麻腹腔镜下卵巢囊肿剔除术。16：30返回病房，并心电监护返回病房，并心电监护6小时。（手术时间小时。（手术时间1小时小时55分）分）13/11术后第一天，下床活动，诉右足背麻木。报告陈文芬医生，予术后第一天，下床活动，诉右足背麻木。报告陈文芬医生，予局部按摩，鼓励多活动。局部按摩，鼓励多活动。15/11术后第三天麻木消失。术后第三天麻木消失。时间时间事件事件二（二（25床床 钟玉婵钟玉婵 年龄：年龄：37岁岁 体重：体重：50kg 住院号：住院号：151773）23/1113：45病房护士核对送手术医嘱，予术

3、前右臀肌肉注射阿托品病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内）（注射点在正常定点范围内） 。注射后评估，患者无诉不适，。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。针口轻痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。13：50病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给手术室手术护士。手术室手术护士。14:35手术开始。静脉全麻下宫颈锥切术，手术开始。静脉全麻下宫颈锥切术，15：30返回。手术返回。手术时间时间55分。手术室交班护理记录术前分。手术室交班护理记录术前右小腿外侧有少许麻木。右小腿外侧有少

4、许麻木。诉既往月经期会出现此情况。嘱多活动。诉既往月经期会出现此情况。嘱多活动。25/11术后第三天麻木消失。术后第三天麻木消失。时间时间事件事件三（三（58床床 李运梅李运梅 年龄：年龄：52岁岁 体重：体重：82kg 住院号：住院号：151158）10/127：25病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内）（注射点在正常定点范围内） 。注射后评估，患者无诉不适，。注射后评估，患者无诉不适，针口轻痛，无麻痹感。针口轻痛，无麻痹感。7：30病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给病房护士带病人行走至手术室，

5、病人无诉不适。交班给手术室手术护士。手术室手术护士。9：15手术开始。硬膜外腔麻醉静脉全麻下行阴式全子宫切手术开始。硬膜外腔麻醉静脉全麻下行阴式全子宫切除术左附件切除术右输卵管切除术。除术左附件切除术右输卵管切除术。11：00返回病房，并返回病房，并心电监护心电监护6小时。（手术时间小时。（手术时间1小时小时55分）分）17：00诉右大腿及右小腿外侧麻木。报告陈文芬医生及麻醉诉右大腿及右小腿外侧麻木。报告陈文芬医生及麻醉师，予观察。师，予观察。时间时间事件事件三（三（58床床 李运梅年龄：李运梅年龄：52岁岁 体重：体重：82kg 住院号：住院号：151158）13/11术后第一天，床上活动，

6、诉右大腿外侧仍麻木。报告陈文芬医术后第一天，床上活动，诉右大腿外侧仍麻木。报告陈文芬医生，予局部按摩，鼓励多活动。生，予局部按摩，鼓励多活动。15/11右大腿外侧麻木范围缩小。继续局部按摩。右大腿外侧麻木范围缩小。继续局部按摩。18/11右侧大腿中部外侧仍有少许麻木，按医嘱予出院。右侧大腿中部外侧仍有少许麻木，按医嘱予出院。时间时间事件事件四（四（61床床 何腊春何腊春 年龄：年龄：31岁岁 体重：体重：50.5kg 住院号：住院号：149777）6/117：25病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品病房护士核对送手术医嘱，予术前右臀肌肉注射阿托品（注射点在正常定点范围内）（注射点在

7、正常定点范围内） 。注射前后评估，患者无诉不。注射前后评估，患者无诉不适，针口稍痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。适，针口稍痛，无麻痹感。术前凝血功能无异常。7：30病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给病房护士带病人行走至手术室，病人无诉不适。交班给手术室护士。手术室护士。8：40手术开始。气管插管全麻宫、腹腔镜检查术。手术开始。气管插管全麻宫、腹腔镜检查术。11：10返返回病房，并心电监护回病房，并心电监护6小时。小时。7/11术后第一天，鼓励多下床活动，诉右膝盖以下小腿外侧至足背术后第一天，鼓励多下床活动，诉右膝盖以下小腿外侧至足背麻木。足背皮温正常，足背动脉搏动有力。报告陈桂

8、英医生及麻木。足背皮温正常，足背动脉搏动有力。报告陈桂英医生及麻醉师，麻醉师回复与麻醉无关。予观察，并局部按摩。麻醉师，麻醉师回复与麻醉无关。予观察，并局部按摩。时间时间事件事件四（四（61床床 何腊春何腊春 年龄：年龄：31岁岁 体重：体重：50.5kg 住院号：住院号：149777）9/11诉右下肢麻木稍缓解，仍有右踝关节麻木，行走乏力，关节内诉右下肢麻木稍缓解，仍有右踝关节麻木，行走乏力，关节内屈欠佳，感觉存在，关节无固定，无压痛，屈欠佳，感觉存在，关节无固定，无压痛，足背皮温正常，足足背皮温正常，足背动脉搏动有力。背动脉搏动有力。嘱多活动。嘱多活动。 10/11诉仍诉仍右踝关节麻木，行

9、走乏力，无疼痛，较前好转。关节内屈右踝关节麻木，行走乏力，无疼痛，较前好转。关节内屈欠佳，感觉存在，关节无固定，无压痛，欠佳，感觉存在，关节无固定，无压痛，足背皮温正常，足背足背皮温正常，足背动脉搏动有力。请外科会诊。动脉搏动有力。请外科会诊。11/11诉右踝关节行走乏力，无麻木，无疼痛，较前好转。外科会诊诉右踝关节行走乏力，无麻木，无疼痛，较前好转。外科会诊回复：右下肢小腿部麻木，踝关节肌力较差，建议回复：右下肢小腿部麻木，踝关节肌力较差，建议B超检查排超检查排除深静脉血栓，及请内科会诊排除神经损伤。除深静脉血栓，及请内科会诊排除神经损伤。时间时间事件事件四（四（61床床 何腊春何腊春 年龄

10、：年龄：31岁岁 体重：体重：50.5kg 住院号：住院号：149777）12/11诉右踝关节行走仍乏力，较前好转。右踝关节背伸、跖屈障碍，诉右踝关节行走仍乏力，较前好转。右踝关节背伸、跖屈障碍，感觉存在，关节无固定无压痛。神经内科会诊意见：右小腿右感觉存在，关节无固定无压痛。神经内科会诊意见：右小腿右脚外侧触觉降低，本体感觉正常，皮温正常，足背动脉搏动良脚外侧触觉降低，本体感觉正常，皮温正常，足背动脉搏动良好，巴彬斯基征（），考虑腓外神经损伤，建议腰骶椎好，巴彬斯基征（），考虑腓外神经损伤，建议腰骶椎CT及右下肢肌电图检查，可加用维生素及右下肢肌电图检查，可加用维生素B1和甲钴胺肌注每天，和

11、甲钴胺肌注每天，必要时加用恩再适。按医嘱执行。必要时加用恩再适。按医嘱执行。13/11诉右踝关节行走乏力，诉右踝关节行走乏力，跖屈障碍，感觉正常。腰椎椎体（跖屈障碍，感觉正常。腰椎椎体（3个）个）平扫三维，结果示：腰平扫三维，结果示：腰4/5椎椎间盘轻度膨出；腰椎椎间盘轻度膨出；腰2椎体轻度椎体轻度骨质增生。不排除椎间盘突出。请医学康复科及内科会诊。继骨质增生。不排除椎间盘突出。请医学康复科及内科会诊。继续予营养神经药物治疗。辅予按摩治疗。续予营养神经药物治疗。辅予按摩治疗。时间时间事件事件四（四（61床床 何腊春何腊春 年龄：年龄：31岁岁 体重：体重：50.5kg 住院号：住院号：1497

12、77）15/11医学康复科及内科会诊意见：医学康复科及内科会诊意见：1）卧硬板床，忌弯腰；）卧硬板床，忌弯腰；2）康复）康复锻炼；锻炼；3）按原提出的方案营养神经；）按原提出的方案营养神经；4）随诊。继续予营养神）随诊。继续予营养神经药物治疗。经药物治疗。16/11诉右踝关节行走乏力，诉右踝关节行走乏力，跖屈障碍，感觉正常。罗喜平主任医师跖屈障碍，感觉正常。罗喜平主任医师查房指示：考虑患者有神经损伤的可能，请神经专科医师会诊。查房指示：考虑患者有神经损伤的可能，请神经专科医师会诊。19/11诉右踝关节行走仍乏力，诉右踝关节行走仍乏力，跖屈障碍，感觉正常。中山大学附一跖屈障碍，感觉正常。中山大学

13、附一院神经内科张成主任医师会诊指示：患者右腿垮阀步态，右小院神经内科张成主任医师会诊指示：患者右腿垮阀步态，右小腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力级级，跖屈肌力正常，右小腿跖屈肌力正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝反射（），右踝反射（外侧及足背痛觉下降，双膝反射（），右踝反射（-），），无病理征；无病理征；时间时间事件事件四（四（61床床 何腊春何腊春 年龄：年龄：31岁岁 体重：体重：50.5kg 住院号：住院号：149777）19/11右腿不能足跟走路，可足尖走路，根据以上情况及右腿不能足跟走路，可足尖走路，根据以上情况及CT检查结检查结果，诊断右腓浅神经损伤，治疗可予

14、弥可保、果，诊断右腓浅神经损伤，治疗可予弥可保、nicluolin、美桌、美桌乐、通塞脉、乐、通塞脉、VitB1等药物治疗及针灸和理疗辅助治疗。遵医等药物治疗及针灸和理疗辅助治疗。遵医嘱执行：胞磷胆碱钠、嘱执行：胞磷胆碱钠、V-B1、V-B12、通塞脉、甲泼尼龙片等、通塞脉、甲泼尼龙片等药物通经脉营养神经治疗和按摩理疗辅助治疗。药物通经脉营养神经治疗和按摩理疗辅助治疗。21/11诉右踝关节行走仍乏力，继续予诉右踝关节行走仍乏力，继续予胞磷胆碱钠、胞磷胆碱钠、V-B1、V-B12、通塞脉等药物治疗和按摩理疗辅助治疗。通塞脉等药物治疗和按摩理疗辅助治疗。26/11至至今今诉右踝关节行走仍乏力，继续

15、予诉右踝关节行走仍乏力，继续予胞磷胆碱钠、胞磷胆碱钠、V-B1、V-B12、通塞脉等药物治疗和按摩辅助治疗。通塞脉等药物治疗和按摩辅助治疗。26/11加予针灸理疗。加予针灸理疗。 以上四个事件相同点如下：以上四个事件相同点如下： 1）术前肌肉注射阿托品）术前肌肉注射阿托品 2）都是肌注右臀（注射点都在正常注射范）都是肌注右臀（注射点都在正常注射范围内），注射后无剧痛及麻痹感围内），注射后无剧痛及麻痹感 3）手术体位均截石位）手术体位均截石位 4）术后均出现右大小腿外侧或右足背麻木）术后均出现右大小腿外侧或右足背麻木(腓神经损伤可引起）。腓神经损伤可引起）。（1）术前肌肉注射损伤神经术前肌肉注射

16、损伤神经（2）术中截石位摆放不当，压迫或拉伤神经术中截石位摆放不当，压迫或拉伤神经（3）手术者方便操作时推压患者下肢，患者）手术者方便操作时推压患者下肢，患者截石体位持续时间过久。截石体位持续时间过久。（4）椎管麻醉操作损伤，椎管血肿及气体压椎管麻醉操作损伤，椎管血肿及气体压迫神经迫神经 为什么为什么？ 1 1）注射部位选择不当，恰好在坐骨神经体表投影）注射部位选择不当，恰好在坐骨神经体表投影处处 2 2）注射部位选择正确，进针方向偏离，或神经走）注射部位选择正确，进针方向偏离，或神经走向变异向变异 3 3）注射药物剂量大或刺激性强，药物接近坐骨神）注射药物剂量大或刺激性强，药物接近坐骨神经，

17、挤压或刺激神经经，挤压或刺激神经 4 4）操作简单，护士丢以轻心，责任心不强）操作简单，护士丢以轻心，责任心不强 5 5）高工作負荷高工作負荷使护士精力不足使护士精力不足，重速度轻效率。，重速度轻效率。7 78 810101919腓腓神神经经走走向向图：图： 为什么为什么？ 1）传统截石位摆法，脚架）传统截石位摆法，脚架将托腿板支托患将托腿板支托患者大腿，托腿板关节端置于腘窝处。腓总者大腿，托腿板关节端置于腘窝处。腓总神经沿股二头肌内侧缘向下斜行，绕过腓神经沿股二头肌内侧缘向下斜行，绕过腓骨小头后过窝。骨小头后过窝。腓总神经走行于腓骨小头腓总神经走行于腓骨小头的表层的表层,其覆盖的软组织菲薄其

18、覆盖的软组织菲薄, 当膝外侧被脚当膝外侧被脚架或其他硬物挤压，可引起腓总神经损伤。架或其他硬物挤压，可引起腓总神经损伤。表现为足麻木、针刺感、位置感丧失表现为足麻木、针刺感、位置感丧失,典型典型者可出现足下垂和急促步态。者可出现足下垂和急促步态。 2）脚架的高度不当、窝部未受妥善保护，脚架的高度不当、窝部未受妥善保护，如果如果脚架垫过硬脚架垫过硬则更易引起窝神经、血管则更易引起窝神经、血管损伤。如脚架偏高，就会导致小腿和躯干损伤。如脚架偏高，就会导致小腿和躯干两端的重力相互牵拉而加重腿部受压，同两端的重力相互牵拉而加重腿部受压，同时增加了窝神经血管的张力。如角度过大时增加了窝神经血管的张力。如

19、角度过大会导致膝部偏向脚架一侧边缘而受压，可会导致膝部偏向脚架一侧边缘而受压，可导致神经血管损伤。髋部过度屈曲，同时导致神经血管损伤。髋部过度屈曲，同时膝关节过度弯曲膝关节过度弯曲,牵拉并损伤坐骨神经。牵拉并损伤坐骨神经。 3）长时间保持同一体位可增加神经损伤以长时间保持同一体位可增加神经损伤以及表皮损伤的危险及表皮损伤的危险,若长时间截石位即可增若长时间截石位即可增加下肢神经损伤的危险加下肢神经损伤的危险 。 4）麻醉后摆体位，忽视患者的感受，无评）麻醉后摆体位，忽视患者的感受，无评估到到患者的舒适度。估到到患者的舒适度。 5）轻视，认为手术时间短一般不会出现并）轻视，认为手术时间短一般不会

20、出现并发症。发症。 为什么为什么？ 1）腹腔镜下手术难度高，操作不方便。取）腹腔镜下手术难度高，操作不方便。取标本或止血时，患者架起的双下肢经常会标本或止血时，患者架起的双下肢经常会防碍操作，医生操作时过于暴力推压患者防碍操作，医生操作时过于暴力推压患者下肢。下肢。 2）做阴道下手术时，术者为了暴露术野和）做阴道下手术时，术者为了暴露术野和增大操作空间，经常会把固定好的双下肢增大操作空间，经常会把固定好的双下肢往两边推，容易拉伤腓神经；助手站在患往两边推，容易拉伤腓神经；助手站在患者两腿外侧弯腰拉钩，累时把个人重力压者两腿外侧弯腰拉钩，累时把个人重力压到患者双大腿和膝盖大腿位置，很容易压到患者

21、双大腿和膝盖大腿位置，很容易压伤腓神经。伤腓神经。 3）传统的医护观念，医生开医嘱，护）传统的医护观念，医生开医嘱，护士执行，护士对医生的行为不多加干士执行，护士对医生的行为不多加干涉；涉； 5）巡回护士经验不足，未能及时阻止）巡回护士经验不足，未能及时阻止纠正术者不当的行为；纠正术者不当的行为； 6）长时间的高度紧张的工作，使护士）长时间的高度紧张的工作，使护士们出现麻木感。们出现麻木感。就事件四讨论！就事件四讨论！主要检查会诊过程：主要检查会诊过程：13/11CT结果示：腰结果示：腰4/5椎椎间盘轻度膨椎椎间盘轻度膨出；腰出；腰2椎体轻度骨质增生。不排除椎椎体轻度骨质增生。不排除椎间盘突出

22、。间盘突出。15/11医学康复科及内科会诊意见：医学康复科及内科会诊意见：1）卧硬板床，忌弯腰；卧硬板床，忌弯腰；2）康复锻炼；）康复锻炼；3）按原提出的方案营养神经；按原提出的方案营养神经；4）随诊）随诊19/11中山大学附一院神经内科张成主任医师中山大学附一院神经内科张成主任医师会诊指示：患者右腿垮阀步态，右小腿外会诊指示：患者右腿垮阀步态，右小腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力侧肌肉略萎缩，背屈肌力级，跖屈肌力级，跖屈肌力正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝反射（），右踝反射（反射（），右踝反射（-），无病理），无病理征；右腿不能足跟走路，可足尖走路，根征；右

23、腿不能足跟走路，可足尖走路，根据以上情况及据以上情况及CT检查结果，检查结果，诊断:右腓浅神经损伤.1）加强护理人员护理操作技术知识、基本解剖知识和功能体位知识培训，增强工作责任心。2）防止术前肌注阿托品误伤坐骨神经，要求术前肌注阿托品尽量在床上操作，以更好地暴露肌注部位和定位；尽量选择在左侧臀部肌注，因为手术医生主要在右侧操作。3）术前清楚病史，对有异常的检查检验要特别交班。操作前后评估病人，对有脊椎疾病的患者尤其要注意摆放体位、搬运动作轻柔。早发现和避免可能的损伤发生。3）正确摆放截石位。）正确摆放截石位。摆置截石卧位时，支腿摆置截石卧位时，支腿架外侧要垫上软垫，支腿架不宜过高，应与大架外

24、侧要垫上软垫，支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴腿在仰卧屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴呈呈90100；腿托应托在小腿肌肉丰满的；腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，膝关节弯曲部位，与小腿平行，膝关节弯曲90100；双下肢分开约双下肢分开约80903，以避免对腘窝的，以避免对腘窝的直接压迫，从而防止血管内皮损伤导致血栓形直接压迫，从而防止血管内皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压综合征的发生，同时避开了成和小腿筋膜高压综合征的发生，同时避开了腓骨头的挤压，有利于避免腓总神经及肌肉韧腓骨头的挤压，有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。体位安置时应注意在患者清醒状态带的损伤。体位安置时应注意在患者清醒状态下，评估病人是否舒适。下，评估病人是否舒适。4）多种衬垫材料都可用于保护表浅的外周神经。）多种衬垫材料都可用于保护表浅的外周神经。应用衬垫尽量增加外部压力的作用面积。应用衬垫尽量增加外部压力的作用面积。5）及时阻止或纠正医生对患者可能造成损伤的）及时阻止或纠正医生对患者可能造成损伤的行为。行为。6）尽量缩短患者固定或制动在同一体位的时间尽量缩短患者固定或制动在同一体位的时间,在不影响患者安全和手术的前提下在不影响患者安全和手术的前提下,检查和变动检查和变动可能受压的肢体或部位是十分必要的。可能受压的肢体或部位是十分必要的。