重型精神病患者管理课件.ppt

1、 我国精神卫生工作现状与展望 重症精神疾病管理治疗工作规范 重性精神病患者社区规范管理在当今工业化社会，疾病谱发生了变化，与心理社会在当今工业化社会，疾病谱发生了变化，与心理社会因素有关的疾病，如心血管疾病、脑血管疾病和恶性因素有关的疾病，如心血管疾病、脑血管疾病和恶性肿瘤的危害日益严重肿瘤的危害日益严重。自杀、吸毒、酗酒等行为及家庭破裂、生活方式改变、自杀、吸毒、酗酒等行为及家庭破裂、生活方式改变、社会应激等心理社会因素对健康影响日益严重。社会应激等心理社会因素对健康影响日益严重。据据WHOWHO、世界银行和哈佛大学对全球疾病负担的调查，、世界银行和哈佛大学对全球疾病负担的调查，采用残疾调整

2、生存率采用残疾调整生存率(DALY)(DALY)来衡量，指出神经精神疾来衡量，指出神经精神疾病在病在DALYDALY中占的比例逐年上升。中占的比例逐年上升。19901990年为年为10.5%10.5%，19981998年为年为11.5%11.5%，推测到，推测到20202020年将上升至年将上升至14.5%14.5%。 富士康集团发生员工连续坠楼事件“是快速工业化、城市化、现代化转型期出现的特殊问题”。 从个体看，这些年轻员工思想观念不成熟、心理比较脆弱、压力调节能力不够； 从企业看，富士康集团的企业管理、文化建设等问题容易使问题和情绪产生“叠加效应”； 从社会层面看，社会服务、关爱、支持、援

3、助不够。 我国精神卫生工作现状与展望我国精神卫生工作现状与展望 1资源不足与浪费并存资源不足与浪费并存 精精神神卫卫生生工工作作存存在在的的问问题题2社区卫生服务发展不平衡社区卫生服务发展不平衡 3社会保障体系不健全社会保障体系不健全 5原有的管理模式已不适应现代社会原有的管理模式已不适应现代社会的需求的需求 4精神卫生知识匾乏，社会偏见严重精神卫生知识匾乏，社会偏见严重 我国精神卫生工作现状与展望我国精神卫生工作现状与展望 1 1加强各部门协作，保证工作计划的落实加强各部门协作，保证工作计划的落实 精精神神卫卫生生工工作作的的对对策策2 2合理配置精神卫生资源合理配置精神卫生资源 3 3扶持

4、和发展社区卫生服务扶持和发展社区卫生服务 5 5加大对精神卫生工作的投入，加强立法加大对精神卫生工作的投入，加强立法 4 4加强精神卫生知识的宣传活动加强精神卫生知识的宣传活动 1958年，召开了全国第一次精神病防治工作会议，全国建立62所精神病院1982年，全国12个单位组成协作组实施了第一次全国精神疾病流行病学调查 1993年，实施了第二次全国精神疾病流行病学调查 精神障碍是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，造成中枢神经系统功能失调，进而导致出现以认知、情感、意志和行为等各种精神活动异常作为主要临床表现的一类疾病的总称。泛指一切的因精神问题而影响到个体的心理社会功能，精神障碍是

5、一个更宽的范畴。 精神病（psychosis）特指具有幻觉、妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等精神病性症状的精神障碍，最典型的精神分裂症、偏执性精神病、重性躁狂症和抑郁症。因此精神病只是精神障碍中的一小部分。 1 1精神障碍总患病率精神障碍总患病率 1982年中国12个地区疾病流行病学调查结果显示，15岁以上人口中精神障碍(不包括神经症)时点患病率10.54，终生患病率为12.69(陈昌惠，1986)。 1993年来用相同方法和标准在其中7个地区进行的第二次调查，时点患病率为11.18，终生患病率为13.47（表（表1） 精精神神障障碍碍患患病病情情况况表表1 13 3 1 1 1 19 98

6、82 2年年1 12 2地地 区区 、 1 19 99 93 3年年7 7地地 区区 精精 神神 障障 碍碍 总总 患患 病病 率率 （ 1 15 5岁岁 及及 以以 上上 人人 口口 ） 1 19 98 82 2（ N N= =3 38 81 13 36 6） 1 19 99 93 3（ N N= =1 19 92 22 23 3） 患患 病病 率率 （ ） 城城 乡乡 合合 计计 城城 乡乡 合合 计计 时时 点点 患患 病病 率率 1 11 1. .1 19 9 9 9. .8 88 8 1 10 0. .5 54 4 1 10 0. .6 68 8 1 11 1. .6 61 1 1

7、11 1. .1 18 8 终终 生生 患患 病病 率率 1 13 3. .1 18 8 1 12 2. .1 19 9 1 12 2. .6 69 9 1 12 2. .9 96 6 1 13 3. .9 91 1 1 13 3. .4 47 7 （ 沈沈 渔渔 邨邨 ， 精精 神神 病病 学学 第第 四四 版版 ） 2 2几种主要精神障碍患病率几种主要精神障碍患病率 将两次全国调查中各种精神障碍按患病率高低排序后发现，前三位病种相同，均为精神分裂症，精神发育迟滞和情感障碍，第四、五位有所不同，酒依赖、药物依赖上升至第四、五位，见表2 表表1 13 3 2 2 1 19 98 82 2年年1

8、 12 2地地 区区 、 1 19 99 93 3年年7 7地地 区区 几几 种种 主主 要要 精精 神神 障障 碍碍 患患 病病 率率 排排 序序 1 19 98 82 2年年 1 19 99 93 3年年 序序 位位 精精 神神 障障 碍碍 终终 生生 患患 病病 率率 （ ） 精精 神神 障障 碍碍 终终 生生 患患 病病 率率 （ ） 1 1 精精 神神 分分 裂裂 症症 5 5. .6 69 9 精精 神神 分分 裂裂 症症 6 6. .5 55 5 2 2 精精 神神 发发 育育 迟迟 滞滞 2 2. .8 88 8 精精 神神 发发 育育 迟迟 滞滞 2 2. .7 71 1 3

9、 3 4 4 5 5 情情 感感 性性 障障 碍碍 反反 应应 性性 精精 神神 障障 碍碍 脑脑 血血 管管 所所 致致 精精 神神 障障 碍碍 0 0. .7 76 6 0 0. .6 68 8 0 0. .5 50 0 情情 感感 性性 障障 碍碍 酒酒 依依 赖赖 药药 物物 依依 赖赖 0 0. .8 83 3 0 0. .6 68 8 0 0. .5 52 2 （ 沈沈 渔渔 邨邨 ， 精精 神神 病病 学学 第第 四四 版版 ） 精精神神障障碍碍患患病病情情况况精神疾病精神疾病 严重危害人民群众的身心健康严重危害人民群众的身心健康 增加社会负担增加社会负担 影响社会经济发展影响社

10、会经济发展 精神卫生工作的任务精神卫生工作的任务v预防与减少精神疾病的发生预防与减少精神疾病的发生v降低精神疾病的患病率降低精神疾病的患病率v提高治疗和康复水平提高治疗和康复水平v减少和预防各类心理和行为问题的发生，增进减少和预防各类心理和行为问题的发生，增进人民的身心健康人民的身心健康概概念念 社区精神卫生社区精神卫生 应用社会精神病学的理论、研究方法以及临床医学、预防医学等技术，以社区居民为对象，为保障和促进人群心理健康、提高个体承受应激和适应社会的能力，减少心理行为问题的发生，为社区内病人提供医疗、康复服务而制定符合社区实际情况和需要的对策与措施并组织实施的社会系统工程 常用流行病学描述

11、、观察及实验研究的方法常用流行病学描述、观察及实验研究的方法评定量表是精神卫生研究中最为重要的工具评定量表是精神卫生研究中最为重要的工具 社区精神卫生社区精神卫生基本方法基本方法1按内容 诊断量表和症状量表2按方法 自评量表和他评量表3按研究对象 成人、儿童、老年量表4按量表的功能 抑郁量表、焦虑量表和躁狂 量表精神卫生评定量表的分类精神卫生评定量表的分类 精神卫生评定量表的选择与应用精神卫生评定量表的选择与应用 首先首先根据研究目的选择量表，选择效度及信度均高的量表为了实用及类比，一般选用常用量表进行研究量表可用作病人的分组标准，也可用作病人的健康状况和疗效评价 精神卫生研究中几种常用的评定

12、量表及评价精神卫生研究中几种常用的评定量表及评价 1症状自评量表（症状自评量表（ SCL90）简介简介症状自评量表（Symptom Check List90，SCL90）是以 Derogatis的Hopkins症状清单（HSCL1973）为基础编制的精神症状自评表项目项目共有90项目，包含有比较广泛的精神病症状学内容，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等指标指标评分评分评价评价应用应用统计指标主要为总分与因子分 每一个项目均采取5级评分制 心理卫生调查 国内外广泛应用，效度和信度较高 2抑郁自评量表抑郁自评量表 （ SDS）简介简介抑郁自评量表（Self-rating Depression

13、 Scale，SDS）原型是Zung抑郁量表（1965） 项目项目20个项目，分别调查20项症状 指标指标评分评分评价评价应用应用主要统计指标为总分，但要经过一次转换。即把20个项目中的各项分数相加，得到粗分，通过公式作转换：Y=Int（1.25X），即粗分乘以1.25，取整数部分，就得到标准分(indexscore)，临界分为50分。 SDS采用4级评分制评为1，2，3和4分 特别适用于综合医院成人抑郁症状的筛查 SDS为一短程自评量表，操作方便，容易掌握，灵敏度和特异度较好 3焦虑自评量表焦虑自评量表 （ SAS）简介简介焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，S

14、AS）由Zung于1971年编制，从量表构造的形式到具体评定办法，都与抑郁自评量表十分相似 项目项目20个项目，分别调查20项症状 指标指标评分评分评价评价应用应用主要统计指标为总分。统计方法参见SDS，临界分为50分 SAS采用4级评分制评为1，2，3和4分 主要应用于成人焦虑症状的筛查 SAS与SDS一样具有广泛的适用性 4老年抑郁量表老年抑郁量表 （ GDS）简介简介老年抑郁量表（The Geriatric Depression Scale,GDS）是Brink等人于1982年专为老年人编制，并在老年人中标准化了的老年人抑郁症的筛查表 项目项目量表共有30个问题，包括情绪低落、活动减少、

15、易激惹、退缩痛苦的想法、对过去现在将来的消极评价等症状 指标指标评分评分评价评价应用应用主要统计指标为总分，如果总分为010分即无抑郁；总分为1120分为轻度抑郁；总分为2130分为中度和重度抑郁 GDS采用2级评分制评为0和1分 主要应用于老年抑郁症的筛查 流行病学调查时为提高灵敏度，建议用9分作为筛查阳性的界限值 5Hachinski 缺血指数量表缺血指数量表 （ HIS）简介简介Hachinski缺血指数量表（Hachinski Incheinic Score，HIS）是由Hachinski于1975年制定的对血管性痴呆简易检查的量表 项目项目共由13个项目组成，包括阶梯式恶化、波动性病

16、程、躯体诉述、情感失禁、脑卒中史、动脉硬化、局灶神经系症状与体征等问题 指标指标评分评分评价评价应用应用主要统计指标为总分，得分在4分以下属于老年性痴呆，7分及以上属于血管性痴呆 HIS采用3级评分制评为0，1和2分 HIS仅用于对血管性痴呆和老年性痴呆的鉴别诊断，评定必须在确诊为痴呆以后进行 效度和信度较好6酒精使用障碍筛查量表酒精使用障碍筛查量表 （ AUDIT ）简介简介酒精使用障碍筛查量表(Alcohol Use Disordesr Identification Test, AUDIT)是世界卫生组织 (WHO)为了尽早识别酒精中毒及因饮酒已危及或即将危及健康的那些有害饮酒者从1982

17、年开始制订的一种半定式评定量表，在一些国家试用后于1989年正式公布使用，是目前惟一用于筛查危险饮酒和有害饮酒的量表。项目项目指标指标评分评分评价评价应用应用本量表由一些能够较好地区分“轻度饮酒”和“有害饮酒”的项目组成，有两个问卷：一个是通用的AUDIT问卷，包括有关饮酒量、饮酒频度、酒精依赖和不良心理反应等10个问题，总分8分为阳性；另一个是AUDIT临床调查问卷，包括有关外伤、临床检查和血液检查8个问题，总分5分为阳性 主要应用于酒精依赖和酒精中毒的筛查 AUDIT要求简单、敏感度高，在中国男性人群中以7分为界限分，区分危险及有害饮酒的灵敏度和特异度分别为99.7%和90%，其重测信度也

18、较好。 7孤独儿童评估量表孤独儿童评估量表(孤独儿童行为检查量表，孤独儿童行为检查量表，ABC)孤独儿童行为检查量表（Autism Behavior Cheeklist,ABC）是由Krug 1978年编制，1989年国内引进使用，1993年由北京大学精神卫生研究所杨晓玲教授修订。 项目项目指标指标评分评分评价评价应用应用包括儿童行为、语言、运动、感觉、交往五个因素的57项问题 采用4级评分制评为1，2，3和4分 主要统计指标为总分 ，总分为53分以上时对诊断孤独症状有较大价值 简介简介主要应用于儿童孤独症的早期评估 已被国内广泛应用，效度和信度均较满意8孤独儿童评估量表孤独儿童评估量表(儿童

19、孤独症评定量表儿童孤独症评定量表 ，CARS)儿童孤独症评定量表（Childhood Autism Rating Scale,CARS）本量表于1994年引进，为诊断性半定式量表，供有较丰富临床经验的专业人员使用 项目项目指标指标评分评分评价评价应用应用包括15个评定项目 采用4级评分制评为1，2，3和4分 主要统计指标为总分，低于30分则评为非孤独症；总分等于或高于36分，并且至少有5项的评分高于3分，则评为重度孤独症；总分在3036分之间，并且低于3分的项目不到5项，则评为轻至中度孤独症简介简介主要应用于儿童孤独症的早期评估 已被国内广泛应用9Conners儿童行为问卷儿童行为问卷简介简介

20、Conners氏量表是筛查儿童行为问题(特别是多动症)使用最广泛的量表。主要有三种问卷，即父母问卷，教师问卷及父母教师问卷。 项目项目父母问卷有48个条目，可归纳为6个因子，基本上概括了儿童常见的行为问题；教师问卷有28个条目，可归纳为4个因子，包括了儿童在学校中常见的行为问题。 指标指标评分评分评价评价应用应用采用4级评分制(0，1，2，3)主要应用于儿童多动症的筛查 两个量表的信度和效度已经过广泛的检验，效果良好 问卷记分及计算方式均较简单，用来代表正常范围10精神病筛选表精神病筛选表 简介简介精神病筛选表是由北京医科大学精神卫生研究所张维熙等人1981年设计的。 项目项目该量表主要内容共

21、10节 指标指标评分评分评价评价应用应用采用3级评分制评为0，1和2分 该量表易于掌握，耗时少，可作为精神疾病流行病学调查时的筛选工具，在国内已广泛应用。北医大精研所于1981年9月对本筛选表进行测试，筛选61户（241人），信度较高：各筛选者评分一致性Kappa值为1.0。效度：灵敏性100，特异性97.l，假阴性率0，假阳性率2.9，总效率为97.9。 主要统计指标为总分，总分2分即定为筛选阳性 用来筛选各种功能性、器质性精神病，中度及重度精神发育迟滞、人格障碍、心理障碍和酒精、药物依赖的可疑病人除上述评定量表外，还有除上述评定量表外，还有社会功能缺陷筛选表精神残疾分级评定量表等 2009

22、年10月为规范重性精神疾病患者管理治疗工作，卫生部根据中国精神卫生工作规划（2002-2010年）和全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）的相关要求，制定下发了重症精神疾病管理治疗工作规范重症精神疾病管理治疗工作规范 重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。 机构、职责及保障条件 患者的发现和登记 社区/乡镇管理 应急医疗处置 人员培训与健康教育 资料信息管理与工作总结、进度报表 督导、绩效考核、评价 承担重性精神

23、疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。社区卫生服务站主要职责： 协助社区卫生服务中心开展相关工作，指导监护人落实对患者的护理、康复措施。 协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。 承担重

24、性精神疾病患者信息收集与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报县级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案。 在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。 协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。 协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。 定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。 参与重性精神疾病防治知识健康教育工作 常住重性精神疾病患者 是指在本辖区内有固定居所(包括家庭、康复与照

25、料机构等，精神专科医院除外)，并且连续居住时间在半年以上的患者 社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室,以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会,发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时,应立即拨打“110”向当地公安机关报警,由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断 重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南-精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行 在精神卫生专业机构指导下，由社区卫生服务机构或

26、农村卫生服务机构等基层医疗卫生机构承担患者社区/乡镇管理。 分为患者基础管理、患者个案管理 首先排除危重情况 询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。 若无危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。 检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预 病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于

27、一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 病情基本稳定患者 指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。 调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案,3个月时随访。 若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。 若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治

28、疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 病情不稳定患者 指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。 基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况 每次随访根据患者病情的控制情况,对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。 有条件的地方建议增加对患者

29、的随访次数和工作内容。 个案管理是指对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施(又称“个案管理计划”)并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的 。 只对本工作规范“患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理，患者个案管理应在患者基础管理基础上，逐步开展。 合理:应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。 及时:工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。 安

30、全:采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全，保护公共和私人财物，必要时应联系当地公安机关协助。 非药物性干预措施。A.一般的安全技巧:与对方保持一定的距离，避免直接的目光对视，不要随便打断患者的谈话，要有安全的逃离通道，及时发现患者愤怒的迹象，取走患者携带的凶器等。B.检查技巧:避免给患者过度的刺激(声光)，予以足够的个人空间，尽量保持开放的身体姿势，尊重、认可患者的感受，向患者表示随时愿意提供帮助。多做言语的安抚，以减少患者的恐惧，劝阻患者停止暴力无效时，则予以身体约束。 职责和任务 对首诊确诊为重性精神疾病的患者及其亲属，在进行临床治疗的

31、同时开出健康教育处方，降低患者及家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，预防向慢性和残疾转化 ， 对于慢性精神病病人，健康教育要围绕提高自知力和社会适应能力为主 。 以早发现为主，在社区中要积极开展早期识别重性精神疾病的宣传教育，鼓励疑有重性精神疾病的人员及早去正规的精神卫生医疗机构咨询 。 可以通过精神卫生医疗机构下乡送知识送技术的方式，提高乡村医生对于常见重性精神疾病早期症状的识别能力和跟踪随访治疗能力 。 要积极倡导社区居民对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，促进社区和谐稳定。 随访中，发现患者死亡，或者外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失

32、访，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访(死亡)患者登记表，每月定期上报县级精防机构 所有参加重性精神疾病管理管理治疗工作的人员，在工作完成后，应及时将有关资料、信息交资料管理员集中管理，不得据为己有，不得丢失、自行销毁或拒绝归档。各级精防机构应当确定专人负责管理患者个案资料，不得泄漏相关信息。 国家基本公共卫生服务规范-重性精神病患者管理服务规范 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。 主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相

33、障碍等。建立健康档案 在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理 询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重

34、躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。 若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预： 对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会

35、功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者 若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。 若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周

36、内随访转诊情况。 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助 重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。 建议有条件的地区增加对患者的随访次数。 社区服务流程 重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1）。 重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。 重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。