人工胶体在液体复苏中的利与弊课件.ppt

1、人工胶体在液体复苏中的利与弊人工胶体在液体复苏中的利与弊 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 SICUSICU唐甜唐甜液体复苏液体复苏 概念：当各种原因导致机体有效循环血量不足，存在低血容量性休克的临床表现，并出现明显的血流动力学紊乱，导致重要组织和器官灌注不良时，需要尽快补充血容量的过程。 液体复苏是休克治疗的基础 ICU收治的重症病人中50%表现为血容量不足液体复苏不等于液体治疗 迅速迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏时机液体复苏时机 休克的发生发展是一个连续的

2、病理生理过程，诊断治疗应当强调“早”休克的早期诊断休克的早期诊断 休克的诊断不难，关键是应早期及时发现，要点是凡遇到严重损伤、大出血、严重感染以及过敏的病人和有心脏病史者，应想到发生休克的可能；如出现出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克。若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg,或原有高血压的患者收缩压下降40mmHg及尿少者，则标志患者已进入休克失代偿期。创伤休克创伤休克传统观点-低血压应尽快提升血压 立即进行液体复苏 使用血管活性药物延迟复苏 不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给

3、予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要 在手术彻底处理后进行充分复苏 50年前 -纠正血压作为终点 肾衰、上血 以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖 目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODS生理盐水林格氏液羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白 晶体液明 胶白蛋白羟乙基淀粉60 Da30,000 Da68,000 Da250,000 Da10 20 min1 2 hr2 4 hr6 18 hr分子量复苏液体选择复苏液体选择晶体： 指溶液中溶质分子或离子小于1nm,或一束光通过时不出现反射现象 生理功能：晶体液可扩充功能性细胞外液，保持细胞外液容量

4、及维持电解质平衡。输注后保留在血管内的比例较少，大部分晶体液会移到血管外滞留在细胞间隙中复苏液体选择复苏液体选择晶体液（优势） 可迅速有效地增加血容量 能更好保护肾功能 过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉复苏液体的选择复苏液体的选择晶体液的主要问题 难维持稳定的容量扩张 引起明显的液体稀释 导致胶体渗透压下降 达终点指标用量大 更明显水肿单纯补充晶体液难以改善微循环灌注障碍正常肺组织，肺泡腔内空虚（正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（肿液（ ）From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT

5、-UNIVERSITY BERLIN复苏液体的选择复苏液体的选择胶体 溶液中溶质分子或离子大于1nm,而在100nm以下（分子量至少是10000道尔顿），或一束光通过时出现光反射现象 生理功能：胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内胶体渗透压，维持有效血容量复苏液体的选择复苏液体的选择胶体优势： 1、快速补充血容量，有效增加心输出量 2、在血管内停留时间长 3、有效改善微循环和组织灌注胶体缺点： 1、降低肾小球滤过率 2、干扰凝血功能复苏液体的选择复苏液体的选择小结 晶体液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的 胶体液对维持血管内容量具有重要

6、意义 根据特定的目的选择特定的液体贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril人工胶体分类人工胶体分类 明胶聚明胶肽（海脉素）、琥珀酰明胶（佳乐施、血定安） 右旋糖苷 低分子右旋糖酐40，中分子右旋糖酐70 羟乙基淀粉 HES 200/0.5（贺斯）、HES 130/0.4(万汶） 分子量 万汶130/0.4决定了其扩容效力 贺斯200/0.5 羟乙基化程度摩尔取代级 溶液稳定, 减缓水解, 半衰期长 副作用大(凝血功能障碍）取代类型(C2/C6比值) 减慢分子代谢速度 综上所述：分子量决定了产品的扩容效能；羟乙基化比例决定了扩容时效；C2/C6比例决定了产品的副作用和清除。最佳的分子

7、量,合适的羟乙基化比例,合适的C2/C6比是保证有效的初始扩容效力、适度的扩容时间、合适的清除时间和完全的清除率的基础HES 130HES 200HES商品名万汶贺斯706代血浆平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩尔取代级(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1浓度(%)66 / 10胶体渗透压(cmH2O)4937水结合力(ml/g)2114扩容作用持续时间(h)4 64 61 2扩容效力(%)100100 / 140200Da和（或）取代基0.4的羟乙基淀粉。 研究显示使用白蛋白进行复苏具有器官保护的作用，因此2012年最新的重症感染和感染性休克治疗指

8、南中提议在重症感染及感染性休克的早期液体复苏组合中加入白蛋白。 新的指南推荐对于重症感染导致的组织低灌注的患者，初始液体复苏以输注晶体液 1000mL开始，最初4-6小时内至少输注30mL/kg的液体量。 对于存在急性肾损伤风险的患者，不要使用大分子/高分子取代级的HES，以200/0.4为界Best guess thresholds 日剂量 HES 200/0.4 10mL/Kg HES 130/0.4 10-15mL/Kg 累计总量 HES 200/0.4 0-30mL/Kg HES 130/0.4 14-50mL/Kg小结 对肾功能不全患者可多晶少胶，或以晶为主。 对重症脓毒症病人应强调早期足量液体复苏（落潮期），后期不再用大量液体支持（涨潮期）。 液体复苏应有基本的循环监测指标，尤其是容量监测指标如平均动脉压、中心静脉压、尿量及中心静脉氧饱和度等，防止过度扩容引起组织水肿和肺水肿。羟乙基淀粉高端产品羟乙基淀粉高端产品 2013-4-28新闻报道标题雅安受120万医药援助 费森尤斯以科技体现生命价值 中提到费森尤斯卡比公司迅速联系雅安市相关卫生部门将4000袋“万衡”、“贺苏”捐赠至灾区。此次所捐赠的万衡、贺苏两类代血浆产品，均为高端产品。万衡是万汶的升级产品，为全新一代平衡型羟乙基淀粉。