1、,单位:中山大学附属第一医院,第七章,重症监测治疗与复苏,第一节重症监测治疗,第二节心肺脑复苏,第三节急性肾衰竭与急性肾损伤,第四节急性肝衰竭,急性肝衰竭,第四节,重点难点,急性肝衰竭的诊断,急性肝衰竭的临床表现,急性肝衰竭的治疗,外科学（第9版）,急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）的诊断标准主要包括： 既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病 起病后2周内出现极度乏力、伴明显的恶心、呕吐等严重的消化道症状 迅速出现度以上（按度划分）的肝性脑病 出血倾向明显，凝血酶原活动度（prothrombintimeactivitypercentage,PTA）40，且排除其他原
2、因 肝浊音界进行性缩小(表明肝细胞存在大面积坏死，与预后直接有关) 病人黄疸急剧迅速加深，起病初期可能黄疸很浅、甚至尚未出现黄疸，但上述表现者应考虑本病,一、诊断标准,外科学（第9版）,1.早期症状：初期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹痛、缺水及黄疸 2.意识障碍：主要是肝性脑病。肝衰竭时，代谢发生紊乱，如血中增多的游离脂肪酸、硫醇、酚、芳香族氨基酸等，均可能影响中枢神经；低血糖、酸碱失衡等也可影响脑功能；此外，缺氧或DIC等可使脑损害加重。肝性脑病根据程度分为四度： 度（前驱期）为反应迟钝、情绪改变 度（昏迷前期）为瞌睡和行为不能自控 度（昏睡期或浅昏迷期）为嗜睡，但尚可唤醒 度（昏迷期）为
3、昏迷不醒，对刺激无反应，反射逐渐消失，常伴有呼吸、循环等方面的改变 3.肝臭：呼气常有特殊的甜酸气味（似烂水果味），可能为肝的代谢功能紊乱，血中硫醇增多引起 4.出血：纤维蛋白原和肝内合成的凝血因子减少、DIC或消耗性凝血病，可出现皮肤出血斑点、注射部位出血或胃肠出血等,二、临床表现,外科学（第9版）,5.并发其他器官系统功能障碍 肾功能损害：较常见，部分病人可合并肝肾综合征 循环功能障碍：血压下降，与血管张力下降、心输出量减少有关 脑水肿及颅内压增高：多发生在度肝性脑病病人，表现为血压高、心率慢、去大脑强直、癫痫发作等 肺水肿：与肺毛细血管通透性增加有关，表现为呼吸窘迫，呼吸性碱中毒，后期可
4、发生ARDS 感染：大多数病人合并感染，而且是引起死亡的主要原因之一，常见部位为肺部、尿道、肠道等,二、临床表现,外科学（第9版）,6.实验室检查：转氨酶升高，但大面积肝坏死时可出现胆-酶分离现象，此时胆红素持续升高，而转氨酶不升高。血胆红素增高。血小板常减少，白细胞增多。血肌酐或尿素氮可增高。血电解质紊乱。酸碱失衡，多为代谢性酸中毒。发生DIC时，凝血时间、凝血酶原时间或部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原可减少，而其降解物（FDP）增多，优球蛋白试验等可呈阳性,二、临床表现,外科学（第9版）,病因治疗 (1)化学物质中毒： 乙酰氨基酚过量给予N-乙酰半胱氨酸治疗 在已知或疑似蘑菇中毒的ALF病
5、人，考虑给予青霉素G和N-乙酰半胱氨酸治疗 (2)病毒性肝炎： 应考虑用核苷类似物治疗乙型肝炎相关的AHF 与AHF相关的甲型（和丁型）肝炎必须用支持治疗 对于已知或怀疑由疱疹病毒或水痘带状疱疹导致AHF的病人，应使用阿昔洛韦治疗 (3)其他： 对于妊娠期急性脂肪肝或HELLP综合征，建议迅速中止妊娠,三、治疗,外科学（第9版）,一般治疗 营养支持，首选肠内营养。肠外营养支持治疗时，可用葡萄糖和支链氨基酸 补充血清白蛋白 口服乳果糖，以排软便23次日为度。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如新霉素和甲硝唑 静脉点滴醋谷胺（乙酰谷酰胺）、谷氨酸（钾或钠）或门冬氨酸等，以降低血氨 静滴-氨酪酸、左旋
6、多巴，改善中枢神经递质，可能有利于恢复大脑功能 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 3.防治多器官功能障碍：给予H2阻滞剂或质子泵抑制剂预防与应激相关的胃肠道出血；避免使用肾损害药物以预防肾损伤；预防和治疗ARDS,三、治疗,外科学（第9版）,4.预防感染：应全身使用广谱抗生素 5.肝性脑病的治疗 脱水：建议用甘露醇（0.51.0g/kg）为一线治疗药物；低温：将核心体温降至3435为宜；自身免疫性肝炎引起的肝性脑病可考虑使用激素 6.人工肝支持：可通过灌流、吸附和透析作用，清除肝衰竭病人血中有害物质 7.肝移植：肝移植是治疗AHF最有效的治疗手段，适用于经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳者,三、治疗,急性肝衰竭（acute hepatic failure,AHF）是指由多种因素引起的，在短期内出现肝脏功能急剧恶化，导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合征 AHF病死率高，需及时诊断和治疗,
