第三十四章 胃十二指肠疾病 第三节（一）胃癌.pptx

1、,作者 : 刘玉村,单位 : 北京大学医学部,第三十四章,胃十二指肠疾病,重点难点,胃癌的临床表现，诊断方法和治疗方式,胃癌的病理类型，手术方式和原则,胃癌的病因学，辅助治疗方式,胃 癌,第三节（一）,1.地域环境 我国：西北与东部沿海地区发病率明显高于南方地区 全球：日本发病率最高；而美国则很低,病 因,2.饮食生活因素 食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物含量高 食品中缺乏新鲜蔬菜与水果 吸烟 3.幽门螺杆菌（HP）感染,病 因,4.慢性疾患和癌前病变 胃息肉：腺瘤性息肉、直径2cm癌变几率大 慢性萎缩性胃炎：常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生 胃部分切除后的残胃：多发生在术后1525

2、年 5.遗传和基因 家族遗传倾向 癌基因：K-ras，c-met 抑癌基因：P53、APC、Rb,病 因,人类表皮生长因子受体2（HER2） 血管内皮生长因子（VEGF） 靶向治疗的理论基础,病 理,胃癌好发部位依次为胃窦、贲门、胃体、全胃；胃小弯多于胃大弯,胃的解剖,病 理,胃壁的层次,早期胃癌：指病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移,病 理 ：大体类型,早期胃癌的大体病理类型,进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌,病 理 ：大体类型,Borrmann I 肿块型 Borrmann II 限局溃疡型 Borrmann III 溃疡浸润型 Borrmann IV 弥

3、漫浸润型（皮革胃）,进展期胃癌的胃癌的类型,进展期胃癌：,病 理 ：组织类型,进展期胃癌的胃癌的类型,病 理 ：大体类型,世界卫生组织（WHO）2000年将胃癌分为 腺癌（肠型和弥漫型）：胃癌绝大部分为腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他,病 理 ：扩散和转移,直接浸润 直接侵犯周围脏器 沿淋巴网和组织间隙蔓延，向食道下端或十二指肠浸润 淋巴转移：最主要的转移方式 按淋巴引流方向转移 经胸导管转移到左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结）；经肝圆韧带转移到脐周 血行转移 肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等 腹膜种植性转移 直肠指检触及肿

4、块，Krukenberg瘤（卵巢转移）,胃的区域淋巴结分组,病 理 ：扩散和转移,不同部位胃癌各站淋巴结的划分（已废止）,原规定 淋巴结分站分组 N0：无淋巴结转移证据 N1：第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移 N2：第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移 N3：第三站有淋巴结转移 Nx：区域淋巴结无法评估,现规定 取消淋巴结分站 N0： 无淋巴结转移证据 N1：区域淋巴结转移数目1 2个 N2：区域淋巴结转移数目3 6个 N3a：区域淋巴结转移数目7 15个 N3b：区域淋巴结转移数目16个以上 Nx：区域淋巴结无法评估,区域淋巴结分期变化,病 理 ：临床病理分期,TNM分期,T：原

5、发肿瘤浸润胃壁的深度 T1：肿瘤侵及固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下结缔组织未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器 N：局部淋巴结的转移情况 N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数15）；N1：12个区域淋巴结转移；N2：36个区域淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移 M：肿瘤远处转移的情况 M0：无远处转移；M1：有远处转移,病 理 ：临床病理分期,胃癌的临床病理分期,早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状 进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降 并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道

6、出血，穿孔，转移受累器官症状（肝、肺） 体征：上腹部包块，上腹压痛，锁骨上淋巴结肿大，直肠前凹扪及肿块，腹水,临 床 表 现,诊 断,早期诊断是关键 40岁以上，既往无胃病使而出现上述消化道症状者，或已有溃疡病史但症状和疼痛规律明显改变者 有胃癌家族病史者 有胃癌前期病变者，如萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃大部切除病史者 有原因不明的消化道慢性失血或短期内体重明显减轻者,诊 断,X线钡餐检查 气钡双重造影 ：龛影、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜紊乱等征象,胃癌的上消化道造影,诊 断,纤维胃镜检查 直接观察胃黏膜 多点活检，病理学诊断 超声内镜,纤维胃镜检查,诊 断,螺旋CT检查 可评价胃癌病变范围、

7、局部淋巴结转移和远处转移 是判断胃癌术前临床分期（cStage）的首选方法,PET-CT检查,胃癌的CT检查,手 术 方 式,ESD切除早期胃癌,早期胃癌 内镜下行胃黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下剥离术 （ESD） 适应证：直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌（T1a期） 手术治疗,胃癌手术方式及其定义,根治性手术 标准胃切除术：以治愈为基本目的，包括至少2/3的胃切除并进行D2淋巴结清扫 非标准胃切除术 改良（缩小）手术：胃切除和/或淋巴结清扫范围有所缩小，不满足标准手术要求的手术术式，如 D1、D1+等 扩大手术：同时切除临近受累器官或淋巴结清扫范围超过D2,胃癌手术方式及其定义

8、,非根治性手术 姑息性手术：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除术或胃空肠吻合术 减瘤手术：无证据表明延长生命或延迟症状的疗效，属临床试验性治疗 随机对照研究: REGATTA,胃切除范围,手术种类 全胃切除术（total gastrectomy，TG）含贲门（食管胃结合部）和幽门（幽门轮）的全胃切除 远端胃切除术（distal gastrectomy，DG）含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上 保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽门及部分的幽门前庭部的胃切除术 近端胃切除术（proximal gastrec

9、tomy，PG）含贲门（食管胃结合部）的胃切除术，保留幽门 胃分段切除术（segmental gastrectomy，SG）保留贲门、幽门的胃全周性切除，适合保留幽门胃切除术者除外 胃局部切除术（local resection，LR）胃的非全周性切除 非切除手术（吻合术、胃瘘及肠瘘造口术）,胃切除范围,切缘 T2以上局限性的肿瘤需至少3cm，浸润型需5cm以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速冰冻病理（IFS）检查以明确,胃切除术式的选择,标准术式：临床发现淋巴结转移cN（+）或T2T4a期的肿瘤，依据以上切缘标准施行标准手术 全胃切除术 侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾 位于胃大

10、弯的肿瘤因4sb淋巴结转移可能：全胃+脾 远端胃切除术,淋巴结清扫范围,区域淋巴结的定义 NO.1 NO.12，NO.14v为区域淋巴结，转移至任何其它淋巴结归为M1 淋巴结清扫数目 建议检查16个区域淋巴结确定N情况 清扫范围的确定 不再根据肿瘤的占居部位变更淋巴结清扫范围 依据不同的胃切除术式规定淋巴结清扫范围,全胃切除术 D1：NO.17 D1+: D1+NO.8a、9、11p （如有食管侵犯需清扫NO.110） D2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a,切除全部胃，幽门下34cm切断十二指肠，食管胃交界部以上34cm切断食管，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊，

11、根据情况切除脾脏，食管空肠Roux-en-Y吻合,根治性全胃切除术，食管空肠Roux-en-Y吻合,远端胃切除术 D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7 D1+: D1+NO.8a、9 D2：D1+NO.8a、9、11p、12a,切除胃的3/44/5，幽门下34cm切断十二指肠，距癌边缘5cm切断胃，按照D2标准清扫淋巴结，切除大网膜、网膜囊；Billroth式胃十二指肠吻合或Billroth 式胃空肠吻合,根治性远端切除术， Billroth 式胃空肠吻合,近端胃切除术 D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7 D1+: D1+NO.8a、9、11p,近端胃切除术,腹腔镜手术,腹腔

12、镜下远端胃切除术 第一例LADG由日本医生于1991年完成 2009年的调查结果，近25%的胃癌根治术由腹腔镜手术完成,进展期胃癌微创手术的应用,目前仍有一定的争论，国外比较谨慎 缺乏符合循证医学要求的RCT研究，探索性开展,胃癌的辅助治疗,新辅助治疗：缩小病灶，降低分期，体内药敏试验 前提是可行根治D2清除术的病例 强调术前分期（排除早期胃癌和不能切除者） 对术后复发或转移风险高的患者可获益 如肿瘤负荷过大：IIIB或IIIC，意义有限,胃癌的辅助治疗,术后化疗：外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落癌细胞，以达到临床治愈。 有淋巴结转移者或T3T4者根治术后应作辅助化疗 T1T2N0M0一般

13、情况下不行术后辅助化疗 T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗：分化程度差；淋巴管，血管，神经受侵 考虑化疗时间是否以6个月比较合适，不要超过12个月。化疗时间长短缺乏进一步循证医学证据 传统方案：ECF等 新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/S-1/Cape等,胃癌的辅助治疗,ACTS-GT方案（adjuvant chemotherapy trail of S-1 for gastric cancer）：S-1单药 S-1+CDDP方案,S-1成为胃癌辅助治疗的新标准,胃癌的辅助治疗,分子靶向治疗的应用前景 已进入临床应用阶段 曲妥珠单抗（trastuzumab；hercepti

14、n）： 针对人表皮生长因子-2（HER-2）表达阳性患者 ToGA Trial （Lancet 2010） 贝伐珠单抗 （bevacizumab） 西妥昔单抗 （Cetuximab）,胃癌的预后,与分期、部位、组织类型、生物学特性及治疗措施有关 5年生存率 期：82%95% 期：55 期：15%30% 期：2,胃癌（gastric carcinoma）是常见的恶性肿瘤，在我国消化道恶性肿瘤中占第二位。确切病因不十分明确 胃癌的临床表现不典型，常出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等非特异性的上消化道症状，易被忽视；进展期可有消瘦、体重下降。并可能出现消化道出血、穿孔和幽门梗阻等并发症 胃癌的早期诊断是提高治愈率的关键。最有效的诊断方式是纤维胃镜检查 胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗。根治性手术的原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。D2淋巴结清扫的胃切除术是进展期胃癌的标准治疗。化疗是胃癌重要的治疗方式，进展期胃癌根治术后无论有无淋巴结转移均需化疗，常选用多种化疗药联合应用,