第十章甲状腺功能亢进症.pptx

1、,作者 : 滕卫平,单位 : 中国医科大学附属第一医院,第十章,甲状腺功能亢进症,重点难点,甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则；甲状腺危象的诊断和处理原则,浸润性突眼的诊断和治疗,本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症,概念,病因,发病机制,临床表现（症状和体征）,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治疗,特殊临床表现,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,内科学（

2、第9版）,概念,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）等,内科学（第9版）,概念,甲状腺功能亢进症,弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH） 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） 新生儿甲状腺功能亢进症 垂体T

3、SH腺瘤,内科学（第9版）,甲状腺毒症的原因,非甲状腺功能亢进类型,亚急性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT） 外源甲状腺激素 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,内科学（第9版）,甲状腺毒症的原因,内科学（第9版）,甲亢的发病机制,Grave病,毒性弥漫性甲状腺肿,内科学（第9版）,甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）,甲亢的发病机制,毒性腺瘤,内科学（第9版）,垂体TSH瘤,甲亢的发病机制,垂体分泌TSH肿瘤,内科学（第9版）,弥漫性毒性甲状腺肿,弥漫性毒性甲状腺肿、或Basedow病 器官特异性自

4、身免疫病 弥漫性甲状腺肿大伴有甲状腺激素分泌增多,内科学（第9版）,GD的病因和发病机制自身免疫性疾病,遗传,环境,免疫,发病,内科学（第9版）,遗传易感性（Genetic Susceptibility） 家庭积聚现象 家族史 同卵双胎一致性 基因,GD的病因和发病机制,内科学（第9版）,免疫因素 伴有其他自身免疫病 重症肌无力 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 特发性血小板减少性紫癜 恶性贫血 萎缩性胃炎 型自身免疫性内分泌综合征表现之一 伴1型糖尿病 Addison病,内科学（第9版）,遗传易感为背景 感染 诱发体内免疫功能紊乱 精神创伤 （免疫调节，耐受，识别功能） 环境 Ts细胞-Th细

5、胞增加 分泌细胞因子 B细胞 - 产生过多异质性球蛋白,细胞免疫功能紊乱,内科学（第9版）,自身抗体 TSH受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAb）也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin，TBII） TSAb：TSH受体刺激性抗体（thyroid-stimulating antibody）与TSH竞争受体，刺激受体 TSBAb：TSH刺激阻断性抗体（TSH-stimulating blocking antibody）阻断TSH结合受体,免疫因素,内科学（第9版）,其他针对甲状腺的自身抗体 出现于5

6、0%90%的GD病人中 TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体（thyroperoxidase antibodies） TgAb：TSH刺激阻断性抗体（thyroglobulin antibodies）,免疫因素,内科学（第9版）,Graves眼病（GO）的发病机制,内科学（第9版）,感染：Yersinia enterocolitica 应激:诱发自身免疫反应 性激素:女性多见,环境因素,内科学（第9版）,临床表现,症状 高代谢症候群（从甲状腺激素生物作用入手） 甲状腺激素 促进物质、能量代谢 促进生长、发育,内科学（第9版）,对代谢的影响 产热效应相应的临床表现 产热增加、基础代谢率升高 喜凉怕热

7、、易出汗（散热） 微热、高热（危象） 疲乏无力、体重减轻 T3 T4 34倍,临床表现,内科学（第9版）,物质代谢 蛋白质代谢 生理情况：TH作用于核受体，加速蛋白质与酶的生成。促进肌肉、肝与肾的蛋白质合 成增加，正氮平衡 代谢亢进：TH，加速蛋白分解。尤其促进骨骼肌蛋白分解，肌酐含量 ，肌肉收缩无 力，尿酸 ，促进骨蛋白质分解，血ca 、尿ca 、骨质疏松,临床表现,内科学（第9版）,糖代谢 TH促进小肠粘膜对糖的吸收、糖原分解、合成 增加肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、生长素生糖作用 TH有升高血糖的趋势 脂肪代谢 促脂肪酸氧化，增加CA、GG对脂肪分解 促胆固醇分解、合成，分解合成，CH

8、临床表现：饥饿感，食欲亢进，消瘦,临床表现,内科学（第9版）,对各系统影响 TH，刺激儿茶酚胺受体，交感神经、肾上腺髓质兴奋征象 精神、神经系统：过敏疑虑、注意力不集中、多愁善感、喜怒无常、 烦燥不安、失眠多梦、肌颤、腱反射（+） 消化系统：促肠蠕动，消化不良，便次多、稀便，肝大、黄疸、肝功异常 心脏、血管功能：心率 （睡眠休息时心动过速）；心肌收缩力增加；血压、脉压、心音亢进、心脏扩大 甲亢心脏病：心律失常【早搏（房）、房颤】、心脏增大、心衰,临床表现,内科学（第9版）,对各系统影响 肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪（TPP）、甲亢性肌病、重症肌无力 造血系统：白细胞总数减低、淋巴细胞比例增加

9、；可伴发血小板减少性紫癜 生殖系统：月经减少或闭经；阳痿、男性乳腺发育,临床表现,内科学（第9版）,体征 甲状腺肿诊断GD的重要体征 弥漫性、对称性 可触及细震颤、闻及血管杂音,临床表现,内科学（第9版）,眼部表现 单纯性突眼（良性突眼） 眼球轻度突出 上睑挛缩 眼裂增宽 瞬目减少 病理生理因素（交感神经兴奋性 ） 浸润性突眼（恶性突眼、Graves眼病） 眼球突出明显 眼刺激症状、视力 、活动度 、眼肌麻痹 病理生理因素（交感神经兴奋+自身免疫） 并发症（角膜溃疡，眼炎，视力 ，失明）,临床表现,内科学（第9版）,眼征,甲状腺肿,内科学（第9版）,浸润性突眼,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿

10、胀,球结膜充血水肿角膜溃疡,内科学（第9版）,胫前黏液性水肿,内科学（第9版）,Graves病典型临床表现,症状 多食、善饥 消瘦、乏力 心悸、多汗 体征 弥漫性甲状腺肿，伴血管鸣、细震颤 眼征（单纯性突眼；浸润性突眼）,内科学（第9版）,甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺的摄取功能检查 甲状腺影像学检查,实验室和其他检查,内科学（第9版）,实验室检查,甲状腺激素测定 TSH：促甲状腺素 是反应甲状腺功能最敏感的指标 是诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标 敏感TSH （sTSH，检测限达到0.005mU/L）,内科学（第9版）,甲状腺激素测定 TT4 ：全部由甲状腺产生，每天约801

11、00g，99.96%与蛋白结合，80%90%为甲状腺激素,实验室检查,内科学（第9版）,甲状腺激素测定（是诊断甲亢的首选指标） TT3 ：20%甲状腺产生，80%由T4转化，99.6%与蛋白结合；同样受TBG含量的影响 正常情况TT3：TT420，甲亢时比值增加 FT3、FT4 ：生物效应的主要部分 FT4仅占TT4的0.025% ，FT3仅占TT3的0.35%,实验室检查,内科学（第9版）,实验室检查,甲状腺自身抗体 TSH受体抗体（TRAb）：TSAb、TSBAb 是鉴别甲亢病因诊断GD的重要指标 新诊断的GD病人75%96%TRAb阳性 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗

12、体（TgAb） 也是甲状腺自身免疫的标志,内科学（第9版）,实验室检查,甲状腺摄131I率 正常值：3小时5%25%，24小时20%45%，高峰在24小时出现 意义 摄取率增加、高峰前移，诊断甲亢90 缺碘甲肿，无高峰前移 用于甲状腺毒症的病因鉴别 非甲亢的甲状腺毒症时降低,内科学（第9版）,甲状腺摄131I功能曲线,内科学（第9版）,甲状腺影像学检查 甲状腺核素静态显像（甲状腺ECT）,实验室检查,内科学（第9版）,甲状腺影像学检查 甲状腺超声 回声增强而不均匀，其内见非典型结节样变、片状样变、或无包膜样强回声结节。血管多扩张，甚至于涵盖整个腺体称为“火海征”,实验室检查,内科学（第9版）,

13、甲状腺影像学检查 电子计算机X线体层显像（CT） 磁共振显像（MRI） 甲亢时很少做 眼部CT和MRI：排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累情况,实验室检查,内科学（第9版）,已有明显甲亢，还应做哪些项目 肝功、血常规、血糖、血钾 心电图,实验室检查,内科学（第9版）,诊断原则,甲亢的诊断程序 甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进 确定甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等,内科学（第9版）,甲亢的诊断 症状+体征+检查 FT4 、FT3 、TSH 高代谢症状和体征；甲状腺肿大 注意不典型的表

14、现及类型 淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房纤颤，尤其在老年病人 少数病人无甲状腺肿大 T3型甲亢仅有血清TT3增高,诊断原则,内科学（第9版）,Graves病的诊断 甲亢诊断确立 甲状腺弥漫性肿大 突眼 胫前粘液水肿 TRAb、TSAb、TPOAb,诊断原则,内科学（第9版）,亚急性甲状腺炎 病因：病毒感染 临床表现：起病急，表现为上感、乏力、全身不适、颈部疼痛、畏寒、发热、食欲下降、甲状腺毒症、心悸、神经过敏等，一过性检查：ESR，131 I 摄取率 ，T3 、T4正常或一过性升高 ECT：摄取降低或不显影,鉴别诊断,甲状腺毒症原因的鉴别,内科学（第9版）,鉴别诊断,甲状

15、腺肿病因鉴别 单纯性甲状腺肿 病因：多种原因阻碍TH合成，代偿甲状腺肿大 临床表现：甲状腺肿大，质软，随病情进展可肿大明显，压迫气管，后期有结节 检查：甲功正常 ，131 I 摄取高，无高峰提前，TRH试验可兴奋，ECT：弥漫，可不均匀,内科学（第9版）,鉴别诊断,甲亢病因的鉴别,Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主高功能腺瘤,内科学（第9版）,抗甲状腺治疗 药物（硫脲类、咪唑类） 131I治疗 手术 甲亢致临床表现治疗 营养补充（热量+营养素） 对症治疗（休息、镇静、受体阻滞剂）,治疗,内科学（第9版）,作用机理：抑制甲状腺合成甲状腺激素 种类 硫脲类 丙硫氧嘧啶（ PTU ）和甲硫氧

16、嘧啶等 用于重症、危象；妊娠T1期 咪唑类甲巯咪唑（半衰期长，可1次/天给药）和卡比马唑等 肝毒性小于PTU 适应证：轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者；手术前和131I治疗前的准备；手术后复发且不宜131I治疗者；中至重度活动的GO病人,抗甲状腺药物治疗,内科学（第9版）,治疗疗程和剂量 治疗期：MMI初始用量1030mg/日或PTU300450mg/日；症状减轻，或T3T4正常 减量（T4的循环半衰期7天、ATD开始发挥作用的时间是用药后46周） 减量期：24周减量，症状消除，体征明显好转，小量维持 维持量期：总疗程1218个月,抗甲状腺药物治疗,内科

17、学（第9版）,白细胞减少3000；粒细胞缺乏症1500，需停药 药物性肝损害 皮疹 血管炎：PTU可以诱发抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的小血管炎 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，或肝功能异常，所以开始药物治疗前应作血常规和肝功检查,不良反应,抗甲状腺药物治疗,内科学（第9版）,停药指标 TRAb（TSAb）转阴、甲状腺肿明显缩小 复发率：50%,抗甲状腺药物治疗,内科学（第9版）,治疗原理 131I放出射线，破坏甲状腺组织细胞 应用甲状腺摄131I原理 适应症：甲状腺肿大度以上；对ATD过敏；ATD治疗或者手术治疗后复发；甲亢合并心脏病；甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；甲

18、亢合并肝、肾等脏器功能损害；拒绝手术治疗或者有手术禁忌证；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度GO可单用131I治疗甲亢，对活动期病人，可以加用糖皮质激素 禁忌症：妊娠和哺乳期,131I治疗,内科学（第9版）,治疗效果 治愈率达到85%以上 甲减是131I治疗难以避免的结果 甲减的发生率每年增加5左右，10年达到40% 70% 并发症 放射性甲状腺炎 诱发甲状腺危象 加重活动性GO,131I治疗,内科学（第9版）,手术治疗,适应症 中、重度甲亢，长期服药无效或停药复发，或不能坚持用药 重度肿大有压迫症状 胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴甲亢 细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变 ATD治疗无效

19、或者过敏的妊娠病人,内科学（第9版）,手术治疗,禁忌症 严重浸润性突眼 严重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术 妊娠T1期（13个月）和T3期（79个月）,术式：次全切除术 并发症：手术损伤导致永久性甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤,内科学（第9版）,碘：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗 硬、出血少手术 抑制TH释放危象 受体阻断药 阻断受体 普奈洛尔抑制T4转T3 与碘合用，术前准备,其他药物,内科学（第9版）,甲亢的特殊临床表现,甲状腺危象 甲状腺毒症急性加重的一个综合征 诱因（感染、应激、手术、131I治疗） 病因（交感神经兴奋性 ，心脏、神经系统儿茶酚胺激素受体素数目增多、敏感性增强） 症状：高

20、热、心动过速、房颤、精神改变（烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷）、大汗、消化系统（恶心、呕吐、腹泻、黄疸）、心衰、肺水肿,内科学（第9版）,危象诱因去除：感染、手术、精神刺激 药物 抗甲状腺药物 碘剂：复方碘溶液 受体阻滞剂 糖皮质激素 对症（降温、镇静、给氧、抗感染、热量、营养）,甲状腺危象治疗,内科学（第9版）,心脏体征及周身表现 心动过速、心排出量增加、心房纤颤 心力衰竭：高排出量型心力衰竭（常随甲亢控制，心力衰竭恢复） 心脏泵衰竭：是诱发和加重已有或潜在缺血性心脏病者发生心力衰竭，多发生在老年病人 诊断与预后 年长者，久病不愈者，伴甲亢症状，TH 治疗 受体阻断药、强心药、利尿药,甲状腺毒症

21、心脏病,内科学（第9版）,老年人多 隐袭起病 症状体征不明显（眼征、体征、高代谢症候群不明显） 常伴表现：淡漠、无力、嗜睡、腹泻、厌食、房颤 易发生危象 诊断（上述表现+TH ）,淡漠型甲亢,内科学（第9版）,约25-50%的GD病人伴有不同程度的眼病 5%的GO病人以眼病为主，称为甲状腺功能正常型GO（EGO） 眼球明显突出，超过眼球突度参考值上限的3mm以上，有眼部症状和体征,Graves眼病（浸润性突眼）,内科学（第9版）,Graves眼病病情评估,指超过参考值的突度。中国人群眼球突出度参考上限值：女性16mm；男性18.6mm,内科学（第9版）,Graves眼病临床活动状态评估（CAS

22、）,CAS3分即为GO活动,内科学（第9版）,GO的治疗,一般治疗：高枕卧位，限制钠盐及使用利尿剂；可戴有色眼镜；用眼药水、眼罩保护角膜 活动性GO予强的松口服，严重病例用甲基强的松龙冲击治疗 球后外照射 治疗GO时甲亢的处理：活动性GO选择131I治疗时，需要同时使用糖皮质激素，预防GO加重中重度活动性GO治疗甲亢时可以选择MMI或者手术治疗，同时给予糖皮质激素治疗 眶减压手术 吸烟可以加重本病，应当戒烟,内科学（第9版）,T3型甲状腺毒症 TSH 下降，TT4、FT4正常， TT3 、FT3升高；见于老年人及碘甲亢 亚临床甲亢 TSH 下降，FT3、FT4正常 妊娠期一过性甲状腺毒症 PTU治疗,其他类型甲亢,内科学（第9版）,妊娠期甲亢的治疗,ATD治疗：首选ATD治疗 T1期首选PTU，因为MMI的致畸作用已经有明确报告 T2、T3期、哺乳期首选MMI，因为PTU肝毒性大于MMI 母体血清FT4是主要的监测指标和调整药物剂量的依据，每2周1月测定一次，使其维持在轻度高于非妊娠成人参考值上限的水平。TSH一般不作为监测指标 妊娠ATD治疗不伍用左甲状腺素治疗，因为这种治疗会增加ATD的剂 手术治疗选择在妊娠T2期（ 46个月） 131I治疗：妊娠期禁忌,