从目前指南看房颤的治疗课件.ppt

1、从目前指南看心房颤动治疗从目前指南看心房颤动治疗首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春杨新春急诊房颤急诊房颤 房颤首次发作房颤首次发作 阵发性房颤发作期阵发性房颤发作期 慢性房颤加重期慢性房颤加重期 心室率突然加快心室率突然加快 突然合并其他并发症（突然合并其他并发症（ACS、急性心衰）、急性心衰）房颤时对心功能的影响房颤时对心功能的影响l 房室顺序房室顺序消失，心室充盈减少消失，心室充盈减少l 快速心室率快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流增加心肌氧耗，降低冠脉血流l 快速心室率快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降使心肌的收缩和舒张功能下降l 快速心室率快速心室率可使

2、原有心肌损害加重，可使原来可使原有心肌损害加重，可使原来正常的心脏产生心动过速性心肌病正常的心脏产生心动过速性心肌病 快速心室率快速心室率造成的危害远大于造成的危害远大于房室顺序的消失房室顺序的消失房颤与中风房颤与中风房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15% 的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风风险同样存在 (AFFIRM, RACE 研究)急性房颤的处理的原则急性房颤的处理的原则l房颤的急性处理主要考虑对房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预血栓栓塞预防防和和急性心功能的改善急性心功能的改善l

3、根据房颤相关症状的严重程度决定是否根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律（要转复窦律（严重患者严重患者）或急性室率控）或急性室率控制（制（大多数患者大多数患者）房颤处理策略变迁房颤处理策略变迁 早期早期：转复房颤：转复房颤 控制室率控制室率 抗凝治疗抗凝治疗 近期近期：控制室率：控制室率 转复房颤转复房颤 抗凝治疗抗凝治疗 现在现在：抗凝治疗：抗凝治疗 控制室率控制室率 转复房颤转复房颤AFFIRM 研究研究 共入选共入选4060例患者例患者(65y)，平均随访，平均随访3.5年年 心室率控制组心室率控制组: 口服地高辛、口服地高辛、 受体阻滞剂或钙拮抗剂等受体阻滞剂或钙拮抗剂等, 节律

4、控制组节律控制组: 电复律电复律 维持窦律：胺碘酮（维持窦律：胺碘酮（39%），索他洛尔（），索他洛尔（33%），），和普罗帕酮（和普罗帕酮（10%） 华法林华法林 心室率控制组心室率控制组8595%， 节律控制组为节律控制组为70%AFFIRM 研究研究 一级终点事件一级终点事件死亡率死亡率 两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡势（死亡353 vs. 302，p=0.06） 脑卒中脑卒中发生率发生率 节律控制组节律控制组7.3% 心室率控制组心室率控制组5.7% 联合终点事件（联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏死亡、致残性脑

5、卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别）在两组中无明显区别评价心率和心律控制的临床试验评价心率和心律控制的临床试验 AFFIRM PIAF RACE STAF CRRAF J-RHYTH HOT-CAFE AF-CHF 主要发现主要发现：心率控制是一个心率控制是一个可以接受可以接受的替代方法的替代方法，但它不是必，但它不是必须替代的最初治疗。须替代的最初治疗。在选择的在选择的高危高危AF亚组亚组患者，患者，针对病死率针对病死率/住院率来说，住院率来说，心律控制心律控制不优于不优于心率控制心率控制节律控制策略存在的问题节律控制策略存在的问题 转复心律本身具

6、有明确转复心律本身具有明确栓塞风险栓塞风险（虽然风险很小）（虽然风险很小） 转复窦律后存在高的转复窦律后存在高的AF复发率复发率（50%/年）年） ADD具有明确的具有明确的副作用副作用或或致心律失常致心律失常作用作用 转复窦律后不能明确转复窦律后不能明确减少栓塞减少栓塞 在潜在心脏病患者，在潜在心脏病患者，Ic类药物有可能类药物有可能增加死亡率增加死亡率节律控制的选择节律控制的选择首选节律控制的情况：首选节律控制的情况： 年轻的病人年轻的病人 尽管心率控制但症状仍明显尽管心率控制但症状仍明显 存在舒张功能不全存在舒张功能不全 由于由于AF引起左心功能不全引起左心功能不全 第一次第一次AF发作

7、发作AF室率控制室率控制 受体阻滞剂受体阻滞剂 异搏定异搏定 /硫氮唑酮硫氮唑酮 地高辛地高辛 胺碘酮胺碘酮 房室结消融房室结消融+ 起搏起搏控制目标控制目标静息：静息：60-8060-80次次/ /分分轻轻度活度活动动：90-11590-115次次/ /分分急诊心室率的控制急诊心室率的控制I 类适应症：类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用非二氢吡啶急性房颤不伴有预激，推荐使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，静脉类钙拮抗剂，静脉-阻滞剂减慢心室率，但在阻滞剂减慢心室率，但在低血压低血压和和心衰患者心衰患者中应中应慎用慎用（A）在在心衰心衰或或低血压低血压合并房颤的患者合并房颤的患者推荐推荐静脉使静脉使

8、用洋地黄类和胺碘酮控制心室率（用洋地黄类和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，可使用在预激患者，可使用I类抗心律失常药类抗心律失常药或胺或胺碘酮？心率过快时应碘酮？心率过快时应电转复电转复（C） 心房颤动：控制心室率心房颤动：控制心室率 非二氢吡啶钙类拮抗剂：非二氢吡啶钙类拮抗剂： 地尔硫卓地尔硫卓：27分钟起效，分钟起效，0.25mg/kg，可重复，可重复给给0.35mg/kg，515mg/小时维持小时维持 维拉帕米维拉帕米：510mg， 2-5min iv，每，每1530分分钟可重复钟可重复510mg, 总量总量20mg 不能应用于不能应用于心功能不全心功能不全患者，不能应用于伴患者，不能应

9、用于伴有有预激的患者预激的患者心房颤动：控制心室率心房颤动：控制心室率l阻滞剂：阻滞剂： 美托洛尔美托洛尔：5mg静注，每静注，每5分钟可重复，总量分钟可重复，总量15mg 艾司洛尔艾司洛尔：0.5mg/kg的负荷量静注，继之以的负荷量静注，继之以50ug/kg/min持续输入，可逐渐增加剂量，每次以持续输入，可逐渐增加剂量，每次以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大的步距递增维持量，最大300ug/kg/min心房颤动：控制心室率心房颤动：控制心室率 西地兰：西地兰：0.2-0.4mg，缓慢静脉输入；效果不佳时，缓慢静脉输入；效果不佳时，可再追加可再追加0.2-0.4mg。 主

10、要在合并有收缩功能不全时；主要在合并有收缩功能不全时； 起效相对慢，起效相对慢，30-45min后可能显效；后可能显效； 在交感兴奋时效果差（感染、发热、围手在交感兴奋时效果差（感染、发热、围手 术期、缺氧等）术期、缺氧等） 地高辛：地高辛：慢性房颤口服治疗，慢性房颤口服治疗，0.125mg/d地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较l 入选房颤室率入选房颤室率120次次/分，分，SBP95mmHg患者患者l 随机双盲接受随机双盲接受地尔硫卓地尔硫卓0.25mg/kg（最大（最大25mg）美托洛尔美托洛尔0.15mg/kg (最大最大10mg）l 用药后用药后2、5、1

11、0、15、20min观察心率、血压，评观察心率、血压，评价治疗效果价治疗效果l 评价标准：心室率评价标准：心室率100次次/min 或室率减少或室率减少20% (至少至少120次次/分；随机按照分；随机按照1：1：1分至三个组分至三个组地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCTRCT研究研究Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179地尔硫卓组地尔硫卓组3 3小时取得较好控制效果小时取得较好控制效果Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):

12、2174-2179地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).心室率控制策略心室率控制策略 RACE II研究研究Gelder, NEJM,2010, 362:1363永久性房永久性房颤颤

13、HR80bpmHR110bpm12 导联ECG一般室率控制一般室率控制N=311严严格室率控制格室率控制N=303HR80bpm 12 导联ECG或HR110bpm 活动时RACE IIRACE II 主要终点主要终点主要终点：主要终点：l 心血管死亡心血管死亡l 因心衰住院因心衰住院l 卒中、外周栓塞、大出血卒中、外周栓塞、大出血l 晕厥、持续晕厥、持续VTVT、心脏骤停、心脏骤停l 致命性药物不良反应致命性药物不良反应l 心动过缓需植入起搏器心动过缓需植入起搏器l 室性心律失常需植入室性心律失常需植入Gelder, NEJM,2010, 362:1363-73一般室率控制不劣于严格室率控制

14、一般室率控制不劣于严格室率控制心室率达到和未达到心室率达到和未达到AFFIRMAFFIRM要求的无事件生存率要求的无事件生存率Cooper. Am J Cardiol 2004:1247严格心室率控制不改善预后严格心室率控制不改善预后 药物药物(Ia)Sokolow, 1950Sokolow, 1950电复律电复律Lown, 1962Lown, 1962 药物药物(III)导管消融、导管消融、 IAD 电转复成功率电转复成功率90%药物转复成功率药物转复成功率80-90%80-90%有效维持有效维持30-50%(12月月)维维 持持?需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的

15、房颤l 合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACSl 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病l 急性心衰急性心衰,合并低血压或休克合并低血压或休克l 预激合并快速房颤预激合并快速房颤l 室率控制无法缓解患者的症状（慢性房颤）室率控制无法缓解患者的症状（慢性房颤）房颤两种转复方法的比较房颤两种转复方法的比较药物转复药物转复电转复电转复疗效疗效稍差稍差较好较好麻醉麻醉不需不需需要需要栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同确定维持用药确定维持用药可以可以无法预计无法预计阵发性阵发性AFAF药物复律的选择药物复律的选择药物药物给药途径给药途径建议类型

16、建议类型证据类型证据类型已被证明有效的药物已被证明有效的药物多菲利特多菲利特 口服口服 IA 氟卡尼氟卡尼 口服或静脉口服或静脉 IA伊布利特伊布利特静脉静脉IA普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 IA胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A疗效差或未被深入研究的药物疗效差或未被深入研究的药物双异丙吡胺双异丙吡胺 静脉静脉IIbB普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 静脉静脉 IIbB奎尼丁奎尼丁 口服口服IIbB不应使用不应使用地高辛地高辛口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔口服或静脉口服或静脉 III A持续性持续性AFAF药物复律的选择药物复律的选择药物药物给药途径给药途径建议

17、类型建议类型证据类型证据类型已被证明有效的药物已被证明有效的药物多菲利特多菲利特 口服口服 IA伊布利特伊布利特静脉静脉IA胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 IIa A疗效差或未被深入研究的药物疗效差或未被深入研究的药物双异丙吡胺双异丙吡胺 静脉静脉IIbB氟卡尼氟卡尼口服口服IIbB普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 静脉静脉 IIbC普罗帕酮普罗帕酮口服或静脉口服或静脉IIbB奎尼丁奎尼丁 口服口服IIbB不应使用不应使用地高辛地高辛口服或静脉口服或静脉 III A索他洛尔索他洛尔口服或静脉口服或静脉 III A药物转复房颤荟萃分析药物转复房颤荟萃分析近期房颤：持续时间近期房颤：持续时间2w内内药

18、物药物 2h转复率转复率 8-24h转复率转复率维纳卡兰维纳卡兰 (IV) 51.8% 胺碘酮胺碘酮 （口服）（口服） 9.3% 87.1%胺碘酮（胺碘酮（IV） 16.2% 61.2%氟卡尼（口服）氟卡尼（口服） 67.5% 80.6%氟卡尼（氟卡尼（IV） 63.7% 69.9%普鲁卡因酰胺（普鲁卡因酰胺（IV） 62.5% -普罗帕酮（口服）普罗帕酮（口服） 21.2% 78.7%普罗帕酮（普罗帕酮（IV） 50.8% 81.9%索他洛尔（索他洛尔（IV） - 61.2% 安慰剂安慰剂 11.8% 48.2%胺碘酮使用方法与剂量胺碘酮使用方法与剂量l室率控制和转复使用相同的方法，但转复需

19、要的时室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：间长，剂量大： 静脉负荷，静脉负荷，57mg/kg静注静注30-60min（不要太快！）（不要太快！） 然后以然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d） 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g。院外患者。院外患者600800mg/d分次口服直到分次口服直到总量总量10g。 抗心律失常药维持窦律的治疗原则抗心律失常药维持窦律的治疗原则l 治疗的目的是为了减少房颤相关症状治疗的目

20、的是为了减少房颤相关症状l 临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除使其彻底消除l 药物的致心律失常作用、心脏外的副作用常见药物的致心律失常作用、心脏外的副作用常见l 选用抗心律失常药物应选用抗心律失常药物应首先首先考虑其考虑其安全性安全性，其次是，其次是疗效疗效预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤/ /房扑房扑l 一般应立即电转复一般应立即电转复l 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛）、索他洛尔（尔（b），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、氟

21、卡胺（）、氟卡胺（b）。）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（b）l 应积极建议行射频消融治疗应积极建议行射频消融治疗房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗抗凝药物选择抗凝药物选择 肝素肝素/低分子肝素：即可或近期转复低分子肝素：即可或近期转复 华法林：几周或长期使用华法林：几周或长期使用 NOACs：近期、几周或长期使用：近期、几周或长期使用抗凝时间的选择抗凝时间的选择 紧急紧急/临时临时1-2次：房颤发作次：房颤发作95mL/minCrCL95mL/min的非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率增加。这些患者应该使用其他的抗凝药物。的非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率增加。这些患者应

22、该使用其他的抗凝药物。HRHR和和95%CI 95%CI NOAC更好更好华法林更好华法林更好1.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104. NOAC房颤抗凝房颤抗凝期临床研究安全性终点：期临床研究安全

23、性终点：大出血大出血事件率(%/年)HR(95%CI)P值RELY达比加群酯150mg达比加群酯110mg3.322.870.93(0.81-1.07)0.80(0.70-0.93) 0.31 0.0030.003ROCKET-AF利伐沙班3.61.04(0.90-1.20 ) 0.58ARISTOTLE阿哌沙班2.130.69(0.60-0.80) 0.0010.001ENGAGE AF依度沙班60mg依度沙班30mg2.751.610.80(0.71-0.91)0.47(0.41-0.55)0.0010.0010.0010.0010.512.0.2HRHR和和95%CI 95%CI NOA

24、C更好更好华法林更好华法林更好非头对头比较非头对头比较 不能得出临床结论；不能得出临床结论；HR=HR=风险比；风险比； CI=置信区间置信区间1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 15;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011 8;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl J Med. 2013 28;369(22):2093-1

25、04. Stroke prevention in atrial fibrillation.Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210机械瓣或中、重度二尖瓣狭窄机械瓣或中、重度二尖瓣狭窄根据根据CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险评分评估卒中风险有明确有明确OAC指征指征评估禁忌症评估禁忌症纠正可逆的出血危纠正可逆的出血危险因素险因素应考虑应考虑OAC(IIaB)无需抗血小板无需抗血小板或抗凝治疗或抗凝治疗有明确有明确OAC禁忌症禁忌症者者，可考虑左心可考虑左心耳封堵（耳封堵（IIbC）出血风险评估和预防出血风险评估和预防

26、 出血风险高危出血风险高危不是房颤抗凝的禁忌症不是房颤抗凝的禁忌症 新指南增加新指南增加更多的更多的评估评估出血的危险因素出血的危险因素 更加更加重视危险因素的改变重视危险因素的改变 选择出血风险小的抗凝药物（选择出血风险小的抗凝药物（NOAC给了更多给了更多的选择的选择）48出血风险评估出血风险评估可纠正的出血风险因素可纠正的出血风险因素 高血压高血压( (尤其是当收缩压尤其是当收缩压160 mmHg)160 mmHg) 接受维生素接受维生素K K拮抗剂治疗的患者，拮抗剂治疗的患者，INRINR不稳定不稳定或在治疗范围内的时间或在治疗范围内的时间60%60% 药物诱导药物诱导出血，如抗血小板

27、药和非甾出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药体类抗炎药 酗酒酗酒( (8 8次饮酒次饮酒/ /周周) )有可能纠正的出血风险因素有可能纠正的出血风险因素 贫血贫血 肾功能肾功能不全不全 肝功能肝功能不全不全 血小板血小板数量或功能降低数量或功能降低不可纠正的出血风险因素不可纠正的出血风险因素年龄年龄(65岁岁)(75岁岁)大出血史大出血史既往卒中既往卒中因肾脏疾病或肾移植依赖透析因肾脏疾病或肾移植依赖透析肝硬化疾病肝硬化疾病恶性肿瘤恶性肿瘤遗传因素遗传因素出血风险因素的生物标志物出血风险因素的生物标志物高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白因子因子15生长分化生长分化血清肌酐血清肌酐/CrCl估测值估测值非药

28、物抗凝策略非药物抗凝策略经皮左心耳封堵术经皮左心耳封堵术左房耳封堵或切除左房耳封堵或切除 外科外科封堵或切除后，若为高封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（危患者，应继续抗凝（IB) 左房耳左房耳封堵封堵仍给予仍给予IIb类推类推荐荐 胸腔镜左房耳封堵或切除胸腔镜左房耳封堵或切除IIb类类推荐推荐 急需进行急需进行有足够把握度有足够把握度的临的临床试验，评价在真正床试验，评价在真正不适合不适合用抗凝药或用抗凝药后发生用抗凝药或用抗凝药后发生卒中患者中卒中患者中的应用，进行随的应用，进行随机试验机试验比较比较LAA封堵与封堵与NOACs，评价评价封堵后使用封堵后使用抗血小板抗血小板治疗治疗 症

29、状性房颤患者长期节律控制治疗症状性房颤患者长期节律控制治疗Paulus Kirchhof et al. Europace 2016;europace.euw295症状性房颤患者长期节律控制治疗症状性房颤患者长期节律控制治疗冠状动脉疾病冠状动脉疾病严重瓣膜性心脏病严重瓣膜性心脏病异常左室肥厚异常左室肥厚无无或体征轻微的或体征轻微的结构性心脏病结构性心脏病心力心力衰竭衰竭决奈达隆决奈达隆(IA)氟卡尼氟卡尼(IA)普罗帕酮普罗帕酮(IA)索他洛尔索他洛尔(IA)a决奈达隆决奈达隆(IA)索他洛尔索他洛尔(IA)a胺碘酮胺碘酮(IA)da: 索他洛尔需严密监测其致心律失常风险。索他洛尔需严密监测其致

30、心律失常风险。b: 导管消融应隔离肺静脉，可通过射频导管消融或冷冻球囊导管消融。导管消融应隔离肺静脉，可通过射频导管消融或冷冻球囊导管消融。c: 作为一线治疗的导管消融术，在心动过速性心肌病的心衰患者中经常被保留。作为一线治疗的导管消融术，在心动过速性心肌病的心衰患者中经常被保留。d: 胺碘酮因为其心脏外副作用，在很多患者中作为第二选择。胺碘酮因为其心脏外副作用，在很多患者中作为第二选择。房颤患者长期心率控制房颤患者长期心率控制Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210房颤患者长期心率控制房颤患者长期心率控制进行心脏超声检查

31、进行心脏超声检查选择初始心率控制治疗方案选择初始心率控制治疗方案(IB)及是否需要联合用药及是否需要联合用药(IIaC)目标静息心率目标静息心率110bpm (IIaB), 避免心动过缓避免心动过缓如仍有症状，可加药使心室率达标如仍有症状，可加药使心室率达标考虑早期小剂量联考虑早期小剂量联合用药合用药导管消融与抗心律失常药物治疗导管消融与抗心律失常药物治疗效果比较效果比较Wilber et al JAMA 2010;303:333-340导管消融的疗效定位导管消融的疗效定位 作为抗心律失常药作为抗心律失常药无效或不无效或不能耐受药物治疗能耐受药物治疗患者的二线患者的二线治疗，射频消融比抗心律失

32、治疗，射频消融比抗心律失常药更有效常药更有效 作为阵发房颤的作为阵发房颤的一线治疗一线治疗，与抗心律失常药比较节律控与抗心律失常药比较节律控制的疗效制的疗效只有小幅提高只有小幅提高 目前导管消融目前导管消融没有预防心血没有预防心血管终点事件（或停止抗凝），管终点事件（或停止抗凝），或减少住院的适应证或减少住院的适应证 谢谢！谢谢！导管消融治疗房颤的推荐导管消融治疗房颤的推荐 所有行导管消融所有行导管消融(IIa BIIa B)及外科消融及外科消融(IIa CIIa C)的患者的患者,术后均应术后均应服用服用OACOAC至少至少8周。周。(IIa) 所有行导管消融所有行导管消融(IIa BIIa

33、 B)及外科消融及外科消融(IIa CIIa C)的患者的患者,术后均应术后均应服用服用OACOAC至少至少8周。周。(IIa) 当计划行房颤导管消融患者，应在围手术期继续服用当计划行房颤导管消融患者，应在围手术期继续服用VKA (IIa, B)或或NOAC (IIa, C)，以保证抗凝效果。（，以保证抗凝效果。（IIb）导管消融治疗房颤的推荐导管消融治疗房颤的推荐导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物( (胺胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔) )治疗后仍有房颤复

34、发治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制若有明确的房扑若有明确的房扑, ,或在房颤消融过程中出现房扑或在房颤消融过程中出现房扑, ,应同时对房扑进行消融应同时对房扑进行消融导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物( (胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔) )治疗后仍有房颤治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律复发并有症状者；在有经验

35、的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制控制所有行导管消融所有行导管消融(IIa BIIa B)及外科消融及外科消融(IIa CIIa C)的患者的患者,术后均应服用术后均应服用OACOAC至少至少8周周所有行导管消融所有行导管消融(IIa BIIa B)及外科消融及外科消融(IIa CIIa C)的患者的患者,术后均应服用术后均应服用OACOAC至少至少8周周当计划行房颤导管消融患者，应在围手术期继续服用当计划行房颤导管消融患者，应在围手术期继续服用VKA (IIa, B)或或NOAC (IIa, C)，以保证抗凝效果。，以保证抗凝效果。导管消融应将通过射频或冷冻球囊隔离肺静脉作为目标。导管

36、消融应将通过射频或冷冻球囊隔离肺静脉作为目标。在合并在合并EFrHFEFrHF的症状性房颤患者，有可疑的心动过速性心肌病时，行房的症状性房颤患者，有可疑的心动过速性心肌病时，行房颤消融可改善症状及心功能。颤消融可改善症状及心功能。导管消融治疗房颤的推荐导管消融治疗房颤的推荐 导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物常药物( (胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔) )治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接

37、受房颤消融进行节律控制。（意接受房颤消融进行节律控制。（I I） 导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物常药物( (胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔) )治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制。意接受房颤消融进行节律控制。(IIa)(IIa) 在合并在合并EFrHFEFrHF的症状性房颤患者，有可疑的心动过速性心肌的症状性房颤患者，有可疑的心动过速性心肌病时，行房颤消融可改善症

38、状及心功能。病时，行房颤消融可改善症状及心功能。(IIa)(IIa)房颤患者急性心率控制房颤患者急性心率控制Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210房颤患者急性心率控制房颤患者急性心率控制受体阻滞剂或地尔硫卓或维受体阻滞剂或地尔硫卓或维拉帕米拉帕米 检查既往用药情况，避免药物检查既往用药情况，避免药物合用合用初始心率控制目标值为初始心率控制目标值为110bpm使用最小剂量使用最小剂量受体阻滞剂受体阻滞剂进行心率控制进行心率控制 可达龙可作为血流动力学可达龙可作为血流动力学不稳定或不稳定或LVEF严重降低者严重降低者初始心率

39、控制目标值为初始心率控制目标值为110bpm避免心动过缓避免心动过缓进行心脏超声检查进行心脏超声检查 决定远期管理或维持决定远期管理或维持治疗选择治疗选择考虑抗凝治疗的需求考虑抗凝治疗的需求加用地高辛加用地高辛初始心率控制目标值为初始心率控制目标值为110bpm加用地高辛加用地高辛初始心率控制目标值为初始心率控制目标值为110bpm转复时血栓栓塞的预防（续）转复时血栓栓塞的预防（续）I类推荐类推荐卒中高危房颤卒中高危房颤48小时，围转复期推荐使用肝素或根据体小时，围转复期推荐使用肝素或根据体重给予重给予LMWH，转复后长期使用口服抗凝药（，转复后长期使用口服抗凝药（INR2-3）（B）也可用食

40、管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐肝也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐肝素抗凝后即可转复（素抗凝后即可转复（B）转复心房扑动的抗凝推荐同房颤转复心房扑动的抗凝推荐同房颤IIb类推荐类推荐房颤明确房颤明确48小时，无血栓栓塞危险因素，围转复期使用小时，无血栓栓塞危险因素，围转复期使用肝素或根据体重给予肝素或根据体重给予LMWH，但转复后不需长期口服抗凝，但转复后不需长期口服抗凝治疗治疗 近期发作的房颤节律控制近期发作的房颤节律控制Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210近期发作的房颤近期发作的房颤血流动力

41、是否血流动力是否稳定稳定患者的选择患者的选择药物复律药物复律严重严重HFrEF重度主动脉瓣重度主动脉瓣狭窄狭窄冠状动脉疾病冠状动脉疾病HFmrEF或或HFpEF异常左室肥厚异常左室肥厚无相关的结构无相关的结构性心脏病性心脏病静脉应用静脉应用氟卡尼氟卡尼(IA)伊布利特伊布利特*(IIaB)普罗帕酮普罗帕酮(IA)维那卡兰维那卡兰(IIbB)顿顿服服大剂量大剂量氟卡尼氟卡尼(IIaB)或普罗帕酮或普罗帕酮(IIaB)静脉应用静脉应用维那卡兰维那卡兰(IIbB)胺碘酮胺碘酮(IA)静脉应用静脉应用胺碘酮胺碘酮(IA)电复律电复律(IB)*：伊布利特不应用在：伊布利特不应用在QT间期延长的患者。间期

42、延长的患者。紧急紧急静脉用药物静脉用药物维纳卡兰维纳卡兰持续转复率持续转复率一级和二级有效终点结果一级和二级有效终点结果9090分钟内从房颤转复为窦律的时间和转复率分钟内从房颤转复为窦律的时间和转复率节律控制临床试验受影响因素节律控制临床试验受影响因素为什么节律控制与室率控制结果相似？为什么节律控制与室率控制结果相似？维持窦性心律策略受影响的因素：维持窦性心律策略受影响的因素： 临床试验的分组资料，是打算心律控制的患者，其中临床试验的分组资料，是打算心律控制的患者，其中包括许多维持窦律失败包括许多维持窦律失败的患者。的患者。 真正在取得真正在取得维持窦律的患者，维持窦律的患者，结果是好的结果是

43、好的。 临床试验的结果被高危患者和现在使用的临床试验的结果被高危患者和现在使用的抗心律失常抗心律失常药物的副作用药物的副作用所稀释所稀释急诊房颤急诊房颤l 急性肺水肿患者中房颤的发生率为急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3，其中，其中14.6为阵发性房颤。为阵发性房颤。l 阵发性房颤，舒张功能不全（左室阵发性房颤，舒张功能不全（左室EF正常或基本正常或基本正常的心衰）患者比左室正常的心衰）患者比左室EF降低（收缩功能不全）降低（收缩功能不全）者更常见（者更常见（21.3 vs 9.7%）。）。l 急性心肌梗死时房颤发生率急性心肌梗死时房颤发生率10%-20%，大多在，大多在Killip III或或IV级，发病超过级，发病超过12小时后发生。小时后发生。急诊房颤处理要考虑的问题急诊房颤处理要考虑的问题l 注意基础疾病的治疗：注意基础疾病的治疗：ACS（再灌注），高血压（再灌注），高血压（降压）（降压）l 注意心衰的纠正：注意心衰的纠正：内环境的稳定内环境的稳定l 根据轻重缓急作出房颤的治疗策略根据轻重缓急作出房颤的治疗策略 提高抗凝治疗的意识：转复时机的考虑提高抗凝治疗的意识：转复时机的考虑 节律控制还是室率控制：室率控制是基础，节律控制还是室率控制：室率控制是基础，只有部分患者需要节律控制只有部分患者需要节律控制