出血、 血栓与止血检测课件.ppt

1、第三章第三章 出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测 泰山医学院临床学院泰山医学院临床学院诊断学教研室诊断学教研室 周丽周丽 第四篇第四篇 实验诊断实验诊断第一章第一章 概论概论第二章第二章 临床血液学检测临床血液学检测讲讲 授授 提提 纲纲一一 止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制二二 血管壁的检测血管壁的检测 三三 血小板的检测血小板的检测 四四 凝血因子的检测凝血因子的检测 五五 抗凝血功能的检测抗凝血功能的检测 六六 纤维蛋白溶解检测纤维蛋白溶解检测七七 血栓形成特异检测血栓形成特异检测 八八 血液流变学检测血液流变学检测九九 检测项目的选择与应用检测项目的选择与应用 第一节第一

2、节 止血、凝血和纤溶机制止血、凝血和纤溶机制 正常止血机制，有赖于完整的血管壁，正常止血机制，有赖于完整的血管壁，有效的血小板，以及凝血系统和纤溶系统之有效的血小板，以及凝血系统和纤溶系统之间的平衡间的平衡 。一、血管壁的作用（一、血管壁的作用（1 1）血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 合成合成vWFvWF 释放释放 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血一、血管壁的作用（一、血管壁的作用（2 2） 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为: :

3、 血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 二、血小板的作用（二、血小板的作用（1 1） 血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 (） 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩 二、血小板的作用（二、血小板的作用（2 2） 血小板第一相聚集血小板第一相聚集 第二相聚集，形成白色血栓，构成初期第二相聚集，形成白色血栓，构成初期止血作用。止血作用。 纤维蛋白网收缩，使血栓更为坚固纤维蛋白网收缩，使血栓更为坚固 三、凝血因子的作用三、凝血因子的作用 血管受损血管受损胶原

4、暴露胶原暴露释放组织因子（释放组织因子（TF） a +CaCa2+2+F / Fa+ aa a a FaFa PFPF3 3CaCa2+2+凝血的共同途径凝血的共同途径纤维蛋白原纤维蛋白原 不稳定性不稳定性 稳定性稳定性纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白纤维蛋白 a+ Fa+ F、PFPF3 3、CaCa2+2+凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 F F F Fa内源性凝血途径内源性凝血途径 第一期第一期 凝血活酶生成凝血活酶生成 第二期第二期 凝血酶生成凝血酶生成 第三期第三期 纤维蛋白形成纤维蛋白形成血液凝固过程示意图血液凝固过程示意图外源性凝血途径外源性凝血途径生生 理理 性性 止止 血血 过过 程

5、程限制血流限制血流血管收缩血管收缩凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白血小板释放血小板释放( ADP( ADP，TXATXA2 2，PAFPAF，IPIP3 3 ) )血小板聚集成栓血小板聚集成栓胶原、微纤维胶原、微纤维血小板血小板黏黏附附血管受损血管受损四、抗凝系统的作用四、抗凝系统的作用 细胞抗凝作用细胞抗凝作用 单核吞噬系统和肝细胞对对促凝物质进行单核吞噬系统和肝细胞对对促凝物质进行吞噬、清除、摄取、灭活吞噬、清除、摄取、灭活 体液抗凝作用体液抗凝作用 体液抗凝作用体液抗凝作用 AT- TFPI 肝素肝素a a a a a a a a肝素辅因子肝素辅因子 APC +PS 激活纤溶激活纤溶 a T

6、M PC（肝和内皮细胞合成）wTFPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物wAT-抗凝血酶抗凝血酶wPc、pswTM血栓调节蛋白血栓调节蛋白五、纤维蛋白溶解系统的作用（五、纤维蛋白溶解系统的作用（1 1） 血管内皮细胞能合成和释放组织型纤溶血管内皮细胞能合成和释放组织型纤溶酶原激活物酶原激活物(t-PA)(t-PA)，肾小球和内皮细胞能合，肾小球和内皮细胞能合成和释放尿激酶型纤溶酶原激活物成和释放尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)(u-PA)，以及内源凝血系统的以及内源凝血系统的FXIIaFXIIa 、激肽释放酶、激肽释放酶K K和和凝血酶等都能使纤溶酶原凝血酶等都能使纤溶酶原(PLG)(P

7、LG)转变为纤溶酶转变为纤溶酶(PL) (PL) 作用于纤维蛋白原作用于纤维蛋白原(Fg(Fg) )，使，使FgFg降解降解 水解纤维蛋白水解纤维蛋白 水解凝血因子水解凝血因子 五、纤维蛋白溶解系统的作用（五、纤维蛋白溶解系统的作用（2 2）纤溶酶原激活物t-PA u-PA K a （+） （-）纤溶酶原 纤溶酶 纤溶酶抑制物 （+） 水解 纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等t-PA u-PA内皮细胞（肾小球）PLGPL 第二节第二节 血管壁血管壁（与血小板相互作用）的检测（与血小板相互作用）的检测 一、毛细血管抵抗力试验一、毛细血管抵抗力试验CRTCRT 血管壁的完整性和脆性

8、与其结构和功能、血小板的量和质以及血浆血管壁的完整性和脆性与其结构和功能、血小板的量和质以及血浆vWFvWF等等因素有关。因素有关。 参考值参考值 5cm5cm直径圆圈内新出血点的数目直径圆圈内新出血点的数目: :男性小于男性小于5 5个个; ;女性及儿童小于女性及儿童小于1010个。个。 临床意义临床意义 血管壁结构和血管壁结构和( (或或) )功能缺陷；功能缺陷； VitVit C C或或P P缺乏症；缺乏症； 血小板的量和血小板的量和( (或或) )质异常；质异常； 血管性血友病血管性血友病(vWD(vWD) )等。等。 二、出血时间测定二、出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流

9、出到将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间自然停止所需的时间称为出血时间(BT) (BT) 。 DukeDuke法法 IvyIvy法法 出血时间测定器法出血时间测定器法 参考值参考值 超过超过9min9min为异常为异常 临床意义临床意义 延长见于延长见于: : 血小板明显减少血小板明显减少 血小板功能异常血小板功能异常 严重缺乏血浆某些凝血因严重缺乏血浆某些凝血因子子 血管异常血管异常 药物干扰药物干扰 。出血时间测定器出血时间测定器*8BTBT测定所需的器具包括：测定所需的器具包括： 出血时间测定器出血时间测定器 秒表秒表 血压计血压计 消毒滤纸消毒滤纸 酒精拭

10、子酒精拭子 蝶形胶布、纱布和长胶布蝶形胶布、纱布和长胶布 剃刀（必要时在前臂试验部位剃去皮肤表面的体毛）剃刀（必要时在前臂试验部位剃去皮肤表面的体毛）T以肘窝皮肤皱褶下方以肘窝皮肤皱褶下方2-3cm2-3cm，前臂外侧，前臂外侧1/31/3处作为试验部处作为试验部位位T在测定过程中要确保压力稳定在在测定过程中要确保压力稳定在40mmHg40mmHg，T成人的切口长成人的切口长5mm5mm，深，深1mm1mm。 T记录在皮肤上作切口直至出血停止的时间即出血时间。记录在皮肤上作切口直至出血停止的时间即出血时间。 第三节第三节 血小板检测血小板检测 一、血小板计数一、血小板计数 PLTPLT寿命寿命

11、7-107-10天，天，70%70%血流中，血流中，30%30%存在于脾内存在于脾内血小板池血小板池 参考值参考值 （100100300300）10109 9/L/L。 临床意义临床意义 1. 1.血小板减少血小板减少:100: 40040010109 9/L /L 原因有原因有原发性增多原发性增多 反应性增多反应性增多 二、血小板平均容积和血小板分布宽二、血小板平均容积和血小板分布宽度测定度测定 (MPV PDW)MPV PDW) 参考值参考值 MPVMPV为为7 711fL;11fL;PDWPDW为为15%15%17%17%。 临床意义临床意义 增加见于增加见于: : 血小板破坏增加而骨髓

12、代血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者偿功能良好者; ; 造血功能抑制解除后造血功能抑制解除后,MPV,MPV增加是增加是造血功能恢复的首要表现。造血功能恢复的首要表现。 减低见于减低见于: : 骨髓造血功能不良，血小板骨髓造血功能不良，血小板生成减少生成减少; ; 有半数白血病患者有半数白血病患者MPVMPV减低减低; ; MPVMPV随随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。之一。 PDWPDW 反映血小板容积大小的离散度。反映血小板容积大小的离散度。PDWPDW减小减小表明血小板的均一性高。表明血小板的均一性高。PDWPDW增高表明血

13、小板大小增高表明血小板大小悬殊，见于悬殊，见于AMLAML、巨幼贫、巨幼贫、CMLCML、脾切除、巨大血小、脾切除、巨大血小板综合征、血栓性疾病等。板综合征、血栓性疾病等。 三、外周血血小板形态三、外周血血小板形态 正常血小板胞体为圆形，椭圆形或不规则形，直径正常血小板胞体为圆形，椭圆形或不规则形，直径2 23um3um。胞质淡蓝色或淡红。胞质淡蓝色或淡红色，中央含细小的嗜天青颗粒。中型血小板约占色，中央含细小的嗜天青颗粒。中型血小板约占44.344.34949，小型占，小型占33334747，大型占，大型占8 81616，巨型，巨型0.70.72 2。血小板形态变化的意义：。血小板形态变化的

14、意义： 1 1大小的变化大小的变化 血小板明显的大小不均，巨大的血小板直径可以大至血小板明显的大小不均，巨大的血小板直径可以大至202050um50um以上，主要见于原发性血小板减少性紫癜以上，主要见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP)、粒细胞白血病及某些反应、粒细胞白血病及某些反应性骨髓增生旺盛的疾病。性骨髓增生旺盛的疾病。 2 2形态的变化形态的变化 正常人血小板为成熟型，也可看到少量形态不规则或畸形正常人血小板为成熟型，也可看到少量形态不规则或畸形血小板，但所占比值一般少于血小板，但所占比值一般少于0.020.02。颗粒过多、过少的血小板一般比值不超过。颗粒过多、过少的血小板一般

15、比值不超过o.07o.07。异常血小板的比值超过。异常血小板的比值超过0.100.10时才考虑有临床意义。正常幼稚型增多见于时才考虑有临床意义。正常幼稚型增多见于急性失血后，病理性幼稚型增多见于特发性和反应性血小板疾病。当骨髓巨核急性失血后，病理性幼稚型增多见于特发性和反应性血小板疾病。当骨髓巨核细胞增生旺盛时，尤其是细胞增生旺盛时，尤其是ITPITP出现血小板减少危象和粒细胞白血病时，可以见到出现血小板减少危象和粒细胞白血病时，可以见到大量蓝色的、巨大的血小板。大量蓝色的、巨大的血小板。 3 3血小板分布情况血小板分布情况 功能正常的血小板在外周血涂片上常可聚集成团或成功能正常的血小板在外周

16、血涂片上常可聚集成团或成簇。原发性血小板增多症，血小板聚集成团可以大至占满整个油镜视野。再生簇。原发性血小板增多症，血小板聚集成团可以大至占满整个油镜视野。再生障碍性贫血时，血小板明显减少。血小板无力症则不出现聚集成堆的血小板。障碍性贫血时，血小板明显减少。血小板无力症则不出现聚集成堆的血小板。四、血块收缩试验四、血块收缩试验CRTCRT 可反映可反映PLTPLT血块收缩的能力，是与数量和功能血块收缩的能力，是与数量和功能双关的试验。双关的试验。 参考值参考值 血块退缩时间：于凝固后血块退缩时间：于凝固后1/2-1h1/2-1h开始开始退缩，于退缩，于24h24h内退缩完全。内退缩完全。 血块

17、收缩率血块收缩率=血清血清ml/ml/全血全血mlml（100%-100%-Hct%Hct%） 100% 100% 正常正常48%48%64%64% 临床意义临床意义 减低：减低：PLTPLT减少减少PLTPLT功能异常功能异常纤维蛋白原或凝血酶原显著降低纤维蛋白原或凝血酶原显著降低 增高：先天性和获得性因子增高：先天性和获得性因子缺缺乏症乏症第四节第四节 凝血因子测定凝血因子测定 一、凝血时间测定一、凝血时间测定CTCT 本试验是反映本试验是反映内内源源凝血系统各凝血因子总的凝凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。血状况的筛选试验。 参考值参考值 普通试管法为普通试管法为6 612min

18、12min，目前少用，目前少用，基本上已被基本上已被APTTAPTT取代取代; ;硅管法为硅管法为 1.51.5一一32min32min。 临床意义临床意义 1.CT 1.CT延长延长 见于见于因子因子VIIIVIII、IXIX、XIXI明显减少明显减少 凝血酶原重度减少凝血酶原重度减少 纤维蛋白原严纤维蛋白原严重减少重减少 应用肝素、口服抗凝药时应用肝素、口服抗凝药时; ;纤溶亢进使纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加时纤维蛋白原降解增加时; ;循环抗凝物质增加循环抗凝物质增加 2.CT2.CT缩短缩短 见于高凝状态。见于高凝状态。 二、活化部分凝血活酶时间测定二、活化部分凝血活酶时间测定APTTA

19、PTT 本试验是反映本试验是反映内内源性凝血系统各凝血因源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。子总的凝血状况的筛选试验。 参考值参考值 手工法手工法:32:324343秒，较正常对秒，较正常对照值延长照值延长1010秒以上为异常。秒以上为异常。 临床意义临床意义 同凝血时间同凝血时间(CT)(CT)，但较普通，但较普通试管法试管法CTCT为敏感，它是目前推荐应用的内源为敏感，它是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验。此外，凝血系统的筛选试验。此外，APTTAPTT又是监测又是监测肝素的首选指标。肝素的首选指标。 三、血浆凝血酶原时间测定三、血浆凝血酶原时间测定PTPT 它是反映它是反映

20、外外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。 参考值参考值 1. 1.凝血酶原时间凝血酶原时间 111113s 13s 2. 2.凝血酶原比值凝血酶原比值(PTR)1.0(PTR)1.00.05 0.05 3. 3.国际标准化比值国际标准化比值(INR) (INR) 即即PTRPTRISI 1.0 1.00.10.1 临床意义临床意义 1.PT 1.PT延长延长 见于见于先天性凝血因子先天性凝血因子I I、IIII、V V、VIIVII、X X缺乏缺乏; ;后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K K缺乏

21、、纤溶亢进、缺乏、纤溶亢进、DlCDlC、口服抗凝剂、血中有抗凝物质如肝素、口服抗凝剂、血中有抗凝物质如肝素、FDPFDP等。等。 2.PT2.PT缩短缩短 见于血液高凝状态如见于血液高凝状态如DlCDlC早期、心肌梗塞、脑血栓早期、心肌梗塞、脑血栓形成、形成、DVTDVT、多发性骨髓瘤等。、多发性骨髓瘤等。 3.INR3.INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以lNRlNR为为2.02.03.03.0为宜。为宜。 四、血浆纤维蛋白原四、血浆纤维蛋白原FgFg测定测定 参考值参考值 2 24g/L4g/L。 临床意义临床意义 1. 1.增高增高 见于糖尿病、急

22、性心肌梗塞、急性见于糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨感染、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶髓瘤、休克、大手术后、妊高征、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。性肿瘤等以及血栓前状态。 2.2.减低减低 见于见于DICDIC消耗性低凝期及纤溶期、原消耗性低凝期及纤溶期、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。 第五节第五节 抗凝血功能检测抗凝血功能检测自学自学第六节第六节 纤维蛋白溶解检测纤维蛋白溶解检测一、血浆纤维蛋白一、血浆纤维蛋白( (原原) )降解产物降解产物FDPFDP测定测定本试

23、验可作为纤溶亢进的确证实验。本试验可作为纤溶亢进的确证实验。 参考值参考值 小于小于5mg/L5mg/L。 临床意义临床意义 增高见于原发性纤溶症、增高见于原发性纤溶症、DICDIC、恶性、恶性肿瘤、肝脏疾病、肾脏疾病、肺梗塞、肿瘤、肝脏疾病、肾脏疾病、肺梗塞、DVTDVT、溶栓、溶栓治疗、急性早幼粒细胞白血病、器官移植的排斥反治疗、急性早幼粒细胞白血病、器官移植的排斥反应等。应等。 二、血浆二、血浆D-D-二聚体测定二聚体测定D-D-二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异二聚体是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成和性降解产物，只有在血栓形成和DICDIC（继发性纤溶）（

24、继发性纤溶）时才会在血浆中增高。时才会在血浆中增高。1.1.胶乳凝集法胶乳凝集法 2.ELISA2.ELISA法法 参考值参考值 胶乳凝集法为阴性胶乳凝集法为阴性; ; ELISAELISA法为小于法为小于200ug/L200ug/L。 临床意义临床意义 升高见于：升高见于： D- D-二聚体是继发性二聚体是继发性纤溶的特有降解产物，继发性纤溶时阳性或增高，纤溶的特有降解产物，继发性纤溶时阳性或增高，是与原发性纤溶鉴别的重要指标。是与原发性纤溶鉴别的重要指标。 血栓性疾病血栓性疾病如心梗及深静脉血栓和临床出血时也可阳性。如心梗及深静脉血栓和临床出血时也可阳性。 D-D-二聚体增高可作为溶栓治疗

25、有效的观察指标。二聚体增高可作为溶栓治疗有效的观察指标。第九节第九节 检测项目的选择和应用检测项目的选择和应用 血栓与止血的检测主要用于血小板血栓与止血的检测主要用于血小板数量异常、血小板功能缺陷、凝血障碍、数量异常、血小板功能缺陷、凝血障碍、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、血栓前状态和血栓性疾病的临床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断，也用于抗栓治疗的监测。判断，也用于抗栓治疗的监测。 一、一期止血缺陷的选择一、一期止血缺陷的选择 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病致出血性疾病 1.1.筛选试验筛

26、选试验 选用选用PCPC和和BTBT作为筛选试验作为筛选试验 (l)BT(l)BT和和PCPC都正常都正常(2)BT(2)BT延长，延长，PCPC减少减少(3)BT(3)BT延长，延长，PCPC增多增多(4)BT(4)BT延长，延长，PCPC正常正常2.2.诊断试验诊断试验* * 二、二期止血缺陷的选择二、二期止血缺陷的选择 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病疾病 1.1.筛选试验筛选试验 选用选用APTTAPTT和和PTPT作为筛选试验作为筛选试验 (l)APTT(l)APTT和和PTPT都正常都正常 (2)APTT(2)APTT延长，延长，

27、PTPT正常正常 (3)APTT(3)APTT正常，正常，PTPT延长延长 (4)APTT(4)APTT和和PTPT都延长都延长 2.2.诊断试验诊断试验* *（可作为血友病的诊断试验）（可作为血友病的诊断试验） 三、纤维蛋白溶解综合征三、纤维蛋白溶解综合征 纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和纤维蛋白溶解综合征包括原发性纤溶和继发性纤溶两种继发性纤溶两种 . .1 1筛选试验筛选试验 可选用可选用FDPFDP和和DDDD作为纤溶作为纤溶系统活性的筛选试验系统活性的筛选试验 (l)FDP(l)FDP和和DDDD均正常均正常 (2)FDP(2)FDP阳性，阳性，DDDD阴性阴性 (3)FDP(3)

28、FDP阴性，阴性，DDDD阳性阳性 (4)FDP(4)FDP和和DDDD都阳性都阳性 2 2诊断试验诊断试验* *(1)(1)原发性纤溶症原发性纤溶症 (2)(2)继发性纤溶症继发性纤溶症 1) DIC1) DIC的实验诊断标准的实验诊断标准 2 2）DICDIC前期前期(pre-DIC)(pre-DIC)实验诊断标准实验诊断标准 DICDIC产生的机制产生的机制* * 细胞破坏细胞破坏 组织损伤组织损伤血管内皮损伤血管内皮损伤 组织因子组织因子 激活血管内凝血因子激活血管内凝血因子 生成凝血酶生成凝血酶 播散性血管内凝血播散性血管内凝血 PLTPLT及凝血因子及凝血因子 消耗性减少消耗性减少

29、 继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 出血出血 缺血性脏器损伤缺血性脏器损伤 微血管病性溶血微血管病性溶血DICDIC的组合实验的组合实验* *过筛实验过筛实验1.1.血小板计数血小板计数 DICDIC时进行性减少，阳性率时进行性减少，阳性率90-90-95%95%，动态观察更有意义。，动态观察更有意义。2.PT2.PT测定测定 DICDIC时延长，阳性率时延长，阳性率90%90%以上。以上。3.Fi3.Fi测定测定 DICDIC时减少，时减少， 1.5g/L(1.5g/L(肝病肝病1.0g/L20mg/L FDP20mg/L 优球蛋白溶解实验优球蛋白溶解实验 D-DD-D二聚体测定。二聚体测定。

30、DICDIC国外诊断标准国外诊断标准* *一一. .主要指标：主要指标： 1.PLT1.PLT 10010010109 9/L/L 2.PT2.PT延长延长 3.Fi3.Fi 1.5g/L1.5g/L 4.APTT4.APTT延长延长 5.3P5.3P（+ +）二二. .辅助指标辅助指标 1.FDP1.FDP2 2倍以上倍以上 2.2.有纤亢指标有纤亢指标 3.3.血栓试验（血栓试验（+ +）其中主要指标中任何其中主要指标中任何3 3项加辅助指标中任何一项加辅助指标中任何一项符合即可确诊项符合即可确诊。出血性疾病的过筛试验与初步诊断出血性疾病的过筛试验与初步诊断* 束臂束臂 BT PLT AP

31、TT PT FI 初步诊断初步诊断 试验试验（+） N/N/延长延长 多多N N N N N N N N 血管异常血管异常（+） 多延长多延长 N N N N N N 血小板减少血小板减少（+ +） 延长延长 N N 延长延长 N N N N VDWVDW或或PLTPLT功异功异 （-） N N N N 延长延长 N N N N 内源性凝障内源性凝障 （-） N N N N N N 延长延长 N N 外源性凝障外源性凝障（+） 延长延长 延长延长 延长延长 DICDIC或肝功不良或肝功不良五、抗栓治疗的监测五、抗栓治疗的监测 1.1.普通肝素和低分子量肝素的监测：普通肝素和低分子量肝素的监测：

32、 （）（）uFH:APTTuFH:APTT为首选监测指标，延长为首选监测指标，延长1010秒秒为预防治疗时有效值，为预防治疗时有效值，APTTAPTT较参考值延长较参考值延长1.51.5倍；治疗时延长倍；治疗时延长1.51.52.52.5倍倍 （）在体外循环和血液透析应用大剂量（）在体外循环和血液透析应用大剂量uFHuFH抗凝时，需选用活化的凝血时间抗凝时，需选用活化的凝血时间(ACT)(ACT)（）均需测血小板计数，使其维持在正常（）均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于范围内，若低于505010109 9/L/L需暂时停药。需暂时停药。 2.2.口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 W

33、HOWHO推荐用国际标准化比率推荐用国际标准化比率(lNR(lNR) )作为首作为首选口服抗凝剂的监测指标，中国人选口服抗凝剂的监测指标，中国人INRINR维持在维持在2.02.03.03.0之间为宜。之间为宜。3.3.溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测 (1)(1)提示溶栓治疗可能会发生出血的指标提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: : 纤维蛋白纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L1.Og/L以下以下; ; 治疗治疗3 3日时的血日时的血小板计数低于小板计数低于10010010109 9/L; /L; APTTAPTT延长延长2.52.5倍。倍。(2)(2)提示溶栓治

34、疗有效的指标提示溶栓治疗有效的指标: : 当纤维蛋白原为当纤维蛋白原为1.21.21.5g1.5gL L，凝血酶时间在正常的，凝血酶时间在正常的1.51.52.52.5倍，倍，FDPFDP在在300300400mg400mgL L时可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；时可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；有有人提出凝血酶人提出凝血酶- -抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物(TAT)(TAT)大于大于6ug6ugL L，提示血，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.296.2和和93.193.1；D D二聚体的测定，二聚体的测定，D-DD-D为交联纤维蛋白被纤溶酶降解的为交联纤维蛋白被纤溶酶降解的标志物，在溶栓药物治疗标志物，在溶栓药物治疗1h1h即可迅速增高，即可迅速增高，4h4h后更高，后更高，24h24h仍可高于用药前水平。仍可高于用药前水平。