心肌梗死查房课件.ppt

1、编辑版ppt1急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction)一一. .概念概念 急性心肌梗死是心肌急性缺血坏死，为在冠状动急性心肌梗死是心肌急性缺血坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心率失常、休克以及心电图进行性改变，

2、可发生心率失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 概括地说是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所概括地说是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。引起的局部心肌缺血性坏死。 动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的发展进程动脉粥样硬化的发展进程二二. .病因病因 1 1、基本病因：、基本病因：冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血液供应不足，而侧支循环未充分建狭窄和心肌血液供应不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，立。在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性

3、缺血达使心肌严重而持久地急性缺血达1 1小时以上，即可小时以上，即可发生心肌梗死。发生心肌梗死。2.2.促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因 晨起晨起6 6时至时至1212时交感神经活动增加，机体应激反时交感神经活动增加，机体应激反应性增强心应性增强心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。 在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。稠度增高。 重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。便时，致左心

4、室负荷明显加重。 休克、脱水、出血、外科手术或严重心率失常，休克、脱水、出血、外科手术或严重心率失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。三三. .发病机制发病机制 冠心病的基本病变：冠脉内的粥样斑块形成。冠心病的基本病变：冠脉内的粥样斑块形成。 稳定型的斑块具有较小的脂质核心和较厚的纤稳定型的斑块具有较小的脂质核心和较厚的纤维帽；维帽； 薄的纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及薄的纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较多，易于破裂。炎症产物较多，易于破裂。 斑块破裂是血栓形成和血管痉挛的主要诱发因斑块破裂是血栓形成和血管痉挛的主要诱发因素，在不稳定

5、斑块破裂的基础上血栓形成是急素，在不稳定斑块破裂的基础上血栓形成是急性心梗发生的主要病理生理机制。性心梗发生的主要病理生理机制。斑块破裂斑块破裂斑块破裂的结局：血栓形成脆性斑块脆性斑块阻塞性血栓阻塞性血栓 自发或促发破裂自发或促发破裂 非阻塞性血栓非阻塞性血栓 无症状无症状UANSTEMI猝死猝死STEMI猝死猝死限制血栓因素：限制血栓因素：A：小斑块破裂：小斑块破裂B：高血流：高血流C：纤溶活性增加：纤溶活性增加促进血栓因素：促进血栓因素：A：大斑块破裂：大斑块破裂B：血管痉挛，血流减少：血管痉挛，血流减少C：纤溶活性降低：纤溶活性降低D：促凝状态：促凝状态 纤维蛋白原纤维蛋白原 VII因子

6、、血小板活性因子、血小板活性四四. .临床表现临床表现 先兆：胸闷或胸痛加重，或起病前先兆：胸闷或胸痛加重，或起病前1 12 2周出周出现新发生的心绞痛现新发生的心绞痛 疼痛：最常见的起始症状疼痛：最常见的起始症状 其他症状：其他症状：15-20%15-20%无疼痛，表现为胃肠道症无疼痛，表现为胃肠道症状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、猝死猝死 全身症状：发热、白细胞增高和血沉增快全身症状：发热、白细胞增高和血沉增快症状症状 心律失常：室性、室上性心律失常心律失常：室性、室上性心律失常 及及AVBAVB等等 低血压和休克：早期可由低血容量、迷走神经低血

7、压和休克：早期可由低血容量、迷走神经张力增高或疼痛引起，与心脏有关的原因是心张力增高或疼痛引起，与心脏有关的原因是心脏泵衰竭及心律失常。其定义为：脏泵衰竭及心律失常。其定义为：1) 1) 收缩压收缩压 90mmHg90mmHg，或高血压病人收缩压较以往下降，或高血压病人收缩压较以往下降80mmHg80mmHg，低血压持续，低血压持续30min30min以上；以上；2) 2) 有器官灌有器官灌注不足的表现。注不足的表现。3) 3) 尿量尿量20ml/hrVrV2 2rVrV3 3, , 而而rVrV3 3rV400ng/mlMyo400ng/ml TnI 1.00ng/mlTnI 1.00ng/

8、ml BNP 80ng/lBNP 80ng/l实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查诊断：诊断： 1. 1.急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 2. 2.高血压高血压 极高危组极高危组 3. 3.糖尿病糖尿病诊疗计划诊疗计划。 1.1.绝对卧床休息，持续吸氧、心电监护绝对卧床休息，持续吸氧、心电监护 2.2.监测血压与血糖的变化监测血压与血糖的变化 3.3.应用硝酸酯类药物，改善冠脉循环、减轻心脏负荷应用硝酸酯类药物，改善冠脉循环、减轻心脏负荷 4.4.抗凝、抗血小板治疗抗凝、抗血小板治疗 5.5.稳定斑块，改善冠状动脉内皮细胞功能稳定斑块，改善冠状动脉内皮细胞功能 6.6.溶栓治疗溶栓治疗

9、7.7.止痛，防治各种并发症及对症处理止痛，防治各种并发症及对症处理 8.8.完善心脏超声、胸片、动态心电图、心脏完善心脏超声、胸片、动态心电图、心脏CTA(CTCTA(CT血管造血管造影术影术) )或冠脉造影等辅助检查，进一步明确病情或冠脉造影等辅助检查，进一步明确病情治疗治疗主治医师查房术前小结主治医师查房术前小结患者心梗后患者心梗后4h4h即入院，符合急诊手术时间窗，向即入院，符合急诊手术时间窗，向家属交代病情及手术风险家属交代病情及手术风险、并发症，表示理解愿意接受手术并签字为证。、并发症，表示理解愿意接受手术并签字为证。立即给予抑酸调脂等治疗，并行急诊立即给予抑酸调脂等治疗，并行急诊

10、CAG+PCICAG+PCI术开术开通分支血管以减少心肌梗死的面积。密切观察病通分支血管以减少心肌梗死的面积。密切观察病情变化，遵嘱执行。情变化，遵嘱执行。 于于20132013年年1313时时4545分在局麻下行分在局麻下行CAGCAG与与PCIPCI术，手术术，手术顺利，安返病房顺利，安返病房20132013年年0606月月1414日日8 8时时0909分医师查房记录分医师查房记录患者主诉昨晚有牙龈出血，余无特殊不适，饮食、睡眠可，大小便患者主诉昨晚有牙龈出血，余无特殊不适，饮食、睡眠可，大小便未见明显异常。查体：未见明显异常。查体：T36.3T36.3 P P7575次次/ /分分 R

11、R2222次次/ /分分 BPBP 140140/ /8686mmHgmmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率7575次次/ /分，律齐，心音正常，分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。相关检查示：血常各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。相关检查示：血常规：中性粒细胞百分比规：中性粒细胞百分比86.3%86.3%，中性粒细胞绝对值，中性粒细胞绝对值7.377.3710109 9/l,/l,淋巴淋巴细胞绝对值细胞绝对值0.880.8810109 9/l/l；血生化：钾；血生化：钾3.39mmol/l3.39mmol/l，磷，

12、磷0.53mmol/l0.53mmol/l，肌酸激酶肌酸激酶349u/l349u/l；胸部平片示：双肺纹理增重，心影增大，主动脉壁；胸部平片示：双肺纹理增重，心影增大，主动脉壁钙化；心脏彩超示：钙化；心脏彩超示：1.PCI1.PCI术后：术后：1 1）左房内径增大，）左房内径增大，2 2）左室前、后）左室前、后间隔中段至心尖段局部变薄，回声增粗增强，运动搏幅减低；间隔中段至心尖段局部变薄，回声增粗增强，运动搏幅减低；2.2.肺动肺动脉瓣环、主干及左右分支内径增宽，请结合临床；脉瓣环、主干及左右分支内径增宽，请结合临床；3.3.左室收缩功能正左室收缩功能正常，左室及右室舒张功能减低；彩色血流：二

13、尖瓣反流（中度）。常，左室及右室舒张功能减低；彩色血流：二尖瓣反流（中度）。医师查房后指示：患者术后第一天，有牙龈出血，而无其他部位出血医师查房后指示：患者术后第一天，有牙龈出血，而无其他部位出血现象，故暂不考虑为抑制血小板、抗凝所致。嘱患者流质饮食，继续现象，故暂不考虑为抑制血小板、抗凝所致。嘱患者流质饮食，继续原治疗方案。密切观察病情变化随时调整医嘱，遵嘱执行原治疗方案。密切观察病情变化随时调整医嘱，遵嘱执行20132013年年6 6月月1515日日1111时时0000分医师查房记录分医师查房记录今晨查房，患者诉牙龈再无出血，无胸闷胸痛、今晨查房，患者诉牙龈再无出血，无胸闷胸痛、无气短及端

14、坐呼吸，无头晕，无气短及端坐呼吸，无头晕，头昏，无其他特殊不适，饮食睡眠可，大小便未头昏，无其他特殊不适，饮食睡眠可，大小便未见明显异常。查体：见明显异常。查体：T36.5T36.5 P P7777次次/ /分分 R R2020次次/ /分分 BPBP 138138/ /7878mmHgmmHg，双肺呼吸音清，未闻及干双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率湿罗音，心率7575次次/ /分，律齐，心音正常，各瓣膜分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。继续抗血小板聚集，抗凝，调脂，双下肢无水肿。继续抗血小板聚集，抗凝，调脂，控制血压、血糖等治疗。控制血

15、压、血糖等治疗。继续观察病情变化，监测生命体征及血糖继续观察病情变化，监测生命体征及血糖护理问题与措施护理问题与措施P P1 1 疼痛疼痛 与心肌缺血缺氧坏死有关与心肌缺血缺氧坏死有关措施措施 1 1、饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。、饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。 2 2、給氧：面罩吸氧，、給氧：面罩吸氧，5L/min5L/min。 3 3、心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明在、心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明在ICUICU任任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。 4 4

16、、监测患者疼痛性质、部位、持续时间及有无放射。、监测患者疼痛性质、部位、持续时间及有无放射。 评价评价 病人疼痛症状得到控制病人疼痛症状得到控制 P P2 2 有出血的危险有出血的危险 与低分子肝素钠、抗凝剂使用有关与低分子肝素钠、抗凝剂使用有关措施措施 1 1、严格遵医嘱用药，按时按量。、严格遵医嘱用药，按时按量。2 2、各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。、各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。3 3、严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意、严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况。有无牙龈及消化道出血情况。4 4、给予流质饮食，并注意个

17、人卫生，保持口腔皮肤清洁。、给予流质饮食，并注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。评价评价 病人牙龈出血得到控制病人牙龈出血得到控制P P3 3 自理缺陷自理缺陷 与疼痛不适，需要卧床休息有关与疼痛不适，需要卧床休息有关措施措施 1 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。将病人经常使用的物品放在易拿取个人卫生等生活护理。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。的地方。2 2、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加自我价值感。动和运动，以增加自我

18、价值感。评价评价 病人能够进行部分简单的生活自理病人能够进行部分简单的生活自理 P P4 4 有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关与进食少、活动少、不习惯床上排便有关措施措施 1 1、指导病人养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜。、指导病人养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜。 水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水。水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水。2 2、每日行腹部环形按摩，促进排便。、每日行腹部环形按摩，促进排便。3 3、遵医嘱每日常规给缓泻剂，必要时给与灌肠。、遵医嘱每日常规给缓泻剂，必要时给与灌肠。评价评价 病人无便秘的发生病人无便秘的发生 P P5 5 恐惧焦虑恐惧焦虑 与

19、剧烈疼痛伴濒死感有关与剧烈疼痛伴濒死感有关措施措施 1 1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2 2、尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。、尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 3 3、介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。、介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。4 4、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感。、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感。评价评价 病人的恐惧焦虑感减轻病人的恐惧焦虑感减轻 P6 潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源休克心律失常、心力衰竭、心源休克措施措施 1、严密观察神

20、志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。况并做好记录。 观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。湿度、色泽。2 2、向病人及家属解释说明并发症的诱发因素如：上感、向病人及家属解释说明并发症的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。施。 评价评价 无并发症出现无并发症出现健康教育健康教育入院宣教入院宣教心理指导心理指导饮食指导饮食指导运动指导运动指导用药指导用药指导出院指导出院指导心肌梗死发作时自救心肌梗死发作时自救入院宣教入院

21、宣教 患者入住后，护士应主动细心的接待患者，用和蔼可亲的态度向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。在遵守保护性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的情绪，以便更好地实施治疗和护理。心理指导心理指导 根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励，使患者消除紧张的恐惧心理，树立战胜疾病的信心。在疾病的恢复期要防止过度兴奋，保持稳定情绪，病情允许情况下可以让病人听广播、看杂志，减少病人的孤独感。饮食指导饮食指导急性心肌梗死患者要严格卧床，营养不宜过多进食时要注意以下问题：(1)限制热量摄入，以减轻心脏负担。尤其是发病初期，应 少食多

22、餐，以流质为主。合并糖尿病的患者，应当遵循糖尿病饮食原则。(2)应避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡并避免过冷或过热的膳食。(3)避免进食大量脂肪，因为有可能因餐后血脂增高、血液粘度增加，导致血流缓慢、血小板聚集而引起血栓形成。(4)注意钠、钾平衡，适当增加镁的摄入，一般建议低盐饮食，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。经常保持胃肠道通畅，以防大便时因过分用力加重病情。 运动指导运动指导(1)活动采取分阶段循序渐进增加活动量的方式，提倡小量、重复、多次运动，适当的间隔休息，要以提高运动总量而避免超过心脏负荷。活动内容包括个人卫生、家务劳动等。(2)避免剧烈运动、告知患者和家属过度劳累、情绪激动

23、、饱餐、寒冷刺激都会诱发该病，应注意避免。寒冷季节注意保暖，避免感冒。(3)调整生活方式，克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；养成良好的睡眠习惯，勿晚睡，熬夜，以增加心血管负担，结合运动控制体重。用药指导用药指导 （1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，通过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。（2）长期服用贝那普利、格列美脲片等，应嘱患者不能突然停药或漏服，格列美脲片必须在进餐前即刻或餐中服用，用药过程中注意监测血压及血糖、尿糖的变化。（3）服用抗凝，抗血

24、小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。（4）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。出院指导出院指导(1) 指导病人出院后可进行步行，太极拳等运动，每周运动23天，每次不超过10分钟。(2)定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高血脂症。(3)应定期自测脉搏，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。发作时自救发作时自救1、立刻就地休息，保持靠坐姿势，心情放松，保持环境舒适而温暖。2、积极与医院或急救站联系，切忌扶病人勉强步行。3、如有条件，立即吸氧。4、舌下含服硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等。