脊髓损伤的康复.课件.ppt

1、 一. 外伤性 直接外力 间接外力二.非外伤性 1.发育性病因 脊髓血管畸形、先天性脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等 2.获得性病因 感染：脊柱结核、横贯性脊髓炎等 脊柱脊髓肿瘤 脊柱退行性疾病、代谢性疾病、医源性疾病等发达国家 3050/百万中国6.7/百万（1986） 60/百万（2002）与经济发展水平有一定关系l脊柱骨折的诊断：X-ray CTl神经损伤的诊断：损伤水平 损伤程度损伤神经脊髓学分类国际标准（第五版 ASIA 2000年）指X线检查发现损伤最严重的节段l神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段l感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段l运动平面是指

2、身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段神经损伤水平是指运动、感觉功能仍然完好的最尾端的脊髓节段水平。例如C6损伤，意味着C6及以上（C5C2）仍然完好，C7以下即有功能障碍。 以运动（以运动（III级及以上的肌力）为准级及以上的肌力）为准*以感觉为准以感觉为准C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4膈肌肩锁关节顶部C5肘屈肌（肱二头肌和肱桡肌）肘窝桡侧C6腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）拇指C7肘伸肌（肱三头肌）中指C8中指末节指屈肌（指深屈肌）小指T1小指外展肌肘窝尺侧T2腋窝顶部T33 rd 肋间隙（ics）T44 th (ics）T55 th ics（在T4、T6之间）T6剑突水平T77 th ics（

3、在T6、T8之间）T88 th ics（在T6、T10之间）T99 th ics（在T8、T10之间）T10 脐水平（锁骨中线）T11 11 th ics（在T10、T12之间）T12 腹股沟韧带中点L1大腿前方T12至L2距离的一半L2髋屈肌（髂腰肌）大腿前方中点L3膝伸肌（股四头肌）股骨内髁L4踝背伸肌（胫前肌）内踝L5趾长伸肌（拇长伸肌）足背第三跖趾关节S1踝跖屈肌（腓肠肌与比目鱼肌）足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节S4-5 肛周区 * 膈肌以有无自主呼吸运动为准l不完全损伤的预后要比完全性的好得多，加上抢救知识和技术的普及，不完全损伤的比例目前已达54%，而且还有增高的趋势。因此，一旦

4、确定为不完全性损伤，应采取各种康复措施以达到尽可能佳的康复效果。 完全性损伤的定义为：完全性损伤的定义为：最底最底骶段骶段（S4S5）的的感觉和运动功能感觉和运动功能完全丧失完全丧失；而不完全性损伤；而不完全性损伤的的定义为：定义为： 神经损伤平面以下神经损伤平面以下包括最底包括最底骶段骶段（S4S5）保留有保留有部分部分运动或感觉功能运动或感觉功能。骶部。骶部感觉包括肛门皮肤粘膜交界处和肛门深部的感感觉包括肛门皮肤粘膜交界处和肛门深部的感觉；骶部运动功能检查是通过肛门指检了解肛觉；骶部运动功能检查是通过肛门指检了解肛门外括约肌有无自主收缩。门外括约肌有无自主收缩。lA：完全损伤，骶段S4、5

5、无任何运动、感觉功能保留。lB：不完全损伤，脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5，无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。lD：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留。且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级。lE：正常，运动、感觉功能正常。l运动功能的评定 运动指数评分法 10条肌肉 每条最高5分 共5102100分l感觉功能的评定 感觉功能评分法 28个点 分别检查痛觉和轻触觉 共2842224分lADL评定 改良Barthel指数 QIF 日本ADL量表l关节活动度（ROM）评定l肌张力评定 Ashworth评定法l二

6、便功能评定lC4：只有头能动，呼吸差 ADL完全依赖l用口棍或气控开关控制环境控制系统（ECU）用颏控或气控开关控制电动轮椅。l训练：呼吸站立l：能曲肘其余功能无呼吸差l用辅助工具自己进食；利用手摇杆控制电动轮椅；在他人帮助下完成从床到椅等的转移。ADL大部分依赖l训练：增强二头肌力学习使用矮靠背轮椅有条件可使用电动轮椅学习使用固定于轮椅靠背上的套索前倾减压利用自助具进食余同l：伸肘以下功能丧失能驱动加大摩擦力的轮椅坐位时能给臀部减压，利用绳梯能从床上坐起用万能袖带能进食、书写等，独立进行某些转移动作部分自理，需中等量帮助l训练：驱动轮椅单侧交替给臀部减压利用绳梯能从床上坐起穿套头衣服肱二头肌

7、、伸腕肌训练余同lC7：手内在肌神经支配差，抓握、释放和灵巧差，不能捏，基本自立l独立平地使用轮椅；独立进行各种转移；独立进行大小便。l训练：上肢肌力训练，减压训练，转移训练，训练余同：上肢功能正常，但不能控制躯干，完全自立，可从事坐位工作用长下肢支具在平行棒内站立训练：上肢肌力强度和耐力的训练坐位练习支撑减压，轮椅技巧练习转移练习l：上肢正常，呼吸正常，自立，独立转移使用轮椅，利用长下肢之具、平行棒、拐可做治疗性步行，这种步行虽不实用，但给患者行走的感觉，有强大的心理支持作用，有利于减缓骨质疏松的发生，改善循环，促进二便排泄l训练：主要进行站立、步行训练、：下肢大部分肌肉瘫痪，能用支具（长、

8、短支具、肘拐、手杖）在家中进行功能性步行，能上下楼梯，完全自立，户外活动为节省体力仍以轮椅为主训练：四点步态为主，练习从轮椅上站起，上、下楼梯，身体条件好者应练习安全的跌倒与爬起，这很实用，余同及以下：双下肢部分肌肉瘫痪，用手杖和高帮鞋即可达实用步行，以下不用任何辅助用品也可达实用步行训练：下肢残存肌力为主，双拐四点步态，手杖练习行走，余同、l脊髓损伤康复的生理解剖基础l一.肌肉系统l1.肌肉跨越：背阔肌l2.功能代偿：屈拇长肌 髂腰肌 骨四头肌l二.神经功能l1.神经跨越 膀胱感觉神经l2.神经指令功能再训练 手的握物功能l3.神经反射功能再训练 反射性排尿中枢l卧床期（早期）：体位 ROM

9、 肌力（上肢、残存）膀胱功能训练l离床期：脊柱稳定 脊柱系列好 内固定牢靠 术后6-8周，最好咨询手术医生l体位性低血压的矫正l上肢肌力、残存肌力增强训练lROM维持、改善训练l平衡、转移、轮椅、ADL训练l支具站立、步行，减重步行训练等l定义：压疮（Pressure sore）是由于局部所受压力和受压的持续时间超过一定限度后引起的组织损伤。l正常人体毛细血管动脉压力为4.26KPa，超过此压力、持续时间超过2H，组织将出现不可逆的缺血性改变，最后 导致组织坏死形成临床上的压疮。 l过度的压力l长时间不缓解的压力l剪力l长时间暴露在潮湿环境中l周围血循环障碍l皮肤胶原蛋白退化l局部或全身体温升

10、高l度：有红斑出现，但皮肤完整。l度：皮肤有破损，累及表皮或真皮l度：皮肤损坏深达皮肤全层，但未穿过 皮下组织，在筋膜之上。l度：组织破溃深达肌肉或骨组织l减压l保守治疗 换药 清创 抗感染l手术治疗l避免由压力造成的损伤： 穿用合适的衣服、鞋、矫形器；卧床时通过翻身或减压床垫来减压；坐轮椅时通过定时除压、适合的垫子、良好的坐姿、合适的轮椅。l保持皮肤清洁、干燥l避免由于剪力、摩擦力、钝力造成的损伤，避免热源损伤l监视皮肤的完整性l保证均衡饮食l定义：痉挛（spasticity）是由不同的中枢神经系统疾病引起的，以骨骼肌的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍。l痉挛可因内、

11、外因素的影响加重，这包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动甚至气候变化。l为了有利于对痉挛的治疗效果进行判定和比较治疗方案的优劣，痉挛的临床评估应尽可能以量化的形式记录下来。l体检：尽可能使病人的肢体处于放松的体位，然后突然屈曲或伸张以检查肌张力的情况。l0级：无肌张力增加l1级：肌张力轻度增加，表现为受累部分被动屈伸到ROM之末出现很小的阻力，或出现突然的卡住和释放l1+级：肌张力轻度增加，表现为被动屈伸时，出现突然的卡住，然后在ROM的后50%范围内，始终呈现极轻度的阻力l2级：肌张力在ROM的大部分较明显增加，但受累部分仍较容易被移动l3级：肌张力严重增高，被动活动困难

12、l4级：受累部分屈曲或伸位强直l0 无踝阵挛l1 踝阵挛持续时间14秒l2 踝阵挛持续时间59秒l3 踝阵挛持续时间1014秒l4 踝阵挛持续时间超过15秒l0 无肌张力的增加l1 肢体受刺激时出现轻度肌张力增高l2 偶有痉挛，1次/hl4 频繁出现痉挛，10次/hl严重的痉挛可造成患者的活动受限，影响坐位平衡能力、转移、穿脱衣、裤、鞋、袜、卫生、性生活等。l但适度的痉挛也有一定的好处减缓肌萎缩的发生，促进血循环，减少骨质疏松的发生，利用痉挛进行站立、转移甚至行走。l是否需要处理：取决对患者的影响和患者的要求lBaclofen（郝智、利奥来素、巴氯芬）：在脊髓与GABA受体结合，兴奋GABA，

13、加强突触前抑制，有效地缓解痉挛。5mg，Bid开始，每周增加5mg，至效果满意至。l安定：2mg Bid，有报道用至60mg/日l松得乐：中央型2-肾上腺素受体兴奋剂，4mg，Bid，逐渐以2-4mg加量，至8mg，tid，最大剂量36mg/日l1：肌肉的冷疗：l2：热疗或超声治疗：l3：治疗性训练：l4：生物反馈：l5：外周性肌肉或神经电刺激：l6；主动运动：l7：被动运动与按摩：l8：针刺：l9：中枢性电刺激：l选择性后根切断术l脊髓切断术l脊髓切开术l各种肌腱松解延长切断术l定义：异位骨化是发生在软组织内的异常位置的骨形成，是脊髓损伤常见的并发症。l发生部位：损伤部位以下的大关节周围，以

14、髋关节为最多见，其次为膝关节，其他关节少见l原因：不清，可能与过度活动有关。主要发生在伤后14月，也可伤后1年发生临床分临床分期期局部肿局部肿胀胀硬性包硬性包块块X线检线检查查碱性磷碱性磷酸酶酸酶骨扫描骨扫描期期明显明显不明显不明显无发现无发现明显升明显升高高阳性阳性期期明显明显可触及可触及云雾状云雾状影影明显升明显升高高阳性阳性期期较前减较前减轻轻明显明显可见骨可见骨化影化影可升高可升高可阳性可阳性期期较前减较前减轻轻明显明显骨结构骨结构清晰清晰正常正常阴性阴性l临床表现：患者的大关节（多为髋关节）周围出现肿胀及热感，肿胀消退后大腿内侧或关节周围可触及包块，进而影响关节活动范围l诊断：临床表

15、现 X-RAYl预防治疗：被动关节活动时切忌暴力l 为保持ROM应轻柔进行活动l 不影响ADL可不处理l 影响ADL，手术 稳定后1年l深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis DVT）是长期卧床患者循环系统的主要并发症，它的发生是由于下肢静脉系统内血凝块形成而导致血管闭塞。主要因素是长期卧床后下肢肌肉收缩功能降低，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和血液存积于静脉系统；另外，血液凝固性过高和创伤也有一定关系l髂股静脉血栓形成可出现较重的肢体肿胀、充血、浅静脉曲张和体温升高，患肢周径明显增加。l下肢深部小静脉血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌，可出现小腿肿胀，周径增粗l有临床

16、表现者只占15%l检查：静脉造影 彩超 D-D聚体l治疗：抬高患肢 l 制动 l 溶栓和抗凝首日尿激酶万单位日，分两次静滴，万单位日，连用日；低分子右旋糖苷毫升静滴日，天。l低分子肝素钠.，天l自主神经反射异常（AD）是T6以上患者对内脏的恶性刺激和来自损伤水平下的其他不良刺激发生高血压、心动徐缓（或过快）、大汗、面部潮红和头痛等症状的阵发性综合征l去除诱因l对症处理：降压l体位性低血压是指脊髓损伤患者从卧位到坐位或站立位时发生血压明显的下降，临床表现为头晕、眼黑、视物不清，甚至一过性神志丧失。主要发生在以上患者。l原因：后，特别是以上损伤后，交感神经功能受到损害，当体位变换血液因重力作用流向

17、下肢，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力而对血压变化产生相应的反应l逐步变换体位l腰围（腹带）弹力袜l脊髓损伤患者的泌尿系统并发症的防治是脊髓损伤康复的重要环节，如处理不当可造成输尿管返流、肾积水、泌尿系感染和肾功能减退或衰竭。l排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内S2-4节段，脊髓中枢接受大脑皮层高级中枢的控制。SCI后，造成高级中枢与排尿中枢之间联系的障碍或脊髓反射弧的损害,产生神经性源膀胱并导致排尿障碍及一系列并发症l脊髓休克期的排尿障碍：严重脊髓损伤后，立即产生损伤平面以下所有的神经活动的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收缩能力。尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失，致使尿道

18、阻力仍高于膀胱压力。因而患者出现尿潴留，可持续数周到数月。l骶髓以上损伤：位于骶髓的排尿中枢完整，随着脊髓休克的恢复，逼尿肌出现反射性收缩，开始时收缩时间短、张力低，以后时间渐延长、张力增高，甚至出现逼尿肌反射亢进，达到一定程度，便可产生不自主性排尿，这种排尿并不充分，不能将尿液排空，造成大量的残余尿l正常排尿时，在逼尿肌收缩的同时，括约肌协同松弛，位于桥脑部的排尿中枢起协调作用，S2-4以上损伤时，阻断了桥脑排尿中枢与骶髓排尿中枢之间的通路，干扰了协同作用，使得逼尿肌与括约肌协同失调，即排尿时逼尿肌收缩的同时，括约肌不能协同松弛，产生排尿障碍l圆锥或骶神经根完全性损伤（S2-4以下）：逼尿肌

19、无收缩和无反射，膀胱成为无收缩能力的储尿囊，只能通过增加腹压或用导尿管来排出尿液，患者出现排尿困难或充盈性尿失禁l研究发现，脊髓损伤后的膀胱排尿功能并不和脊髓损伤的水平完全相关，要了解膀胱尿道功能状况，必须行尿动力学检查，必要时可多次进行。l留置尿管：急性期l间歇导尿：间歇性导尿术替代留置尿管，使膀胱周期性充盈与排空，维持近似正常的生理状态，促使膀胱功能恢复。l无感染 24Hr尿量少于2000毫升，每日四次。l感染的处理：留置尿管！l脊髓休克期后，部分患者逐渐出现逼尿肌反射亢进，膀胱压力容积测定显示压力升高，膀胱容量变小，顺应性差；尿道压力分布测定显示尿道压力升高，括约肌肌电图显示协同失调。l

20、药物治疗：舍尼亭，M-受体阻滞剂，缓解逼尿肌亢进，扩大膀胱容量，2mg，Bid Po。那妥，-受体阻滞剂，降低尿道压力，对膀胱内压力有一定的缓解作用，25mg Bid Pol手术治疗：括约肌切开 尿道支架 骶神经根刺激术，膀胱造瘘术 人工括约肌置入术l反射性直肠 S2-4节段及相应的周围神经完好，则直肠功能是属于反射性的，其肛门括约肌维持正常的休息张力，而当直肠充盈时即引起反射性放松。l无反射性直肠（驰缓性直肠）由于圆椎马尾或周围神经损伤，致使低位中枢及反射弧受损，副交感神经对内括约肌的正常抑制作用消失，内括肌因而收缩，加上副交感神经排便反射亦因该神经损伤而消失，结果引起大便潴留。另由于体壁神

21、经受损，外括约肌和盆底肌松弛，若由于某种原因使大便通过失去抑制的大肠时，由于不能控制而表现为大便失禁。l每次大便的耗时及粪便情况l局部刺激是否能排出大便l每次大便间隔时间是否基本固定，有无大便失禁l在进行排便前，应了解以下几个因素。l1 伤前排便习惯及规律；l2 饮食结构是否合理，营养能否满足；l3 液体摄入是否充足；l4 每日活动情况及能否坐直到90度；l5 损伤平面如何；l6 损伤时间有多久。 排便训练的原则l1如果可能，尽量延用伤前的排便习惯l2应考虑患者出院后的情况l3如果患者有陪护人员，大便时间应尽量安排在陪护人员在场的时间内。l4避免长期使用缓泻药l5当出现问题时，应找出时何种因素引起。l6鼓励患者参与解决问题l7患者不是每日都需要排便，也不应强迫患者进行l8应尽量少用药l9应向患者讲解脊髓损伤后排便障碍的有关问题，以取得患者的理解。l反射性大肠：反射性大肠排便的基础是应用排便反射。手指沿肠壁做环型运动30-60秒，以刺激直肠排空。排便反射建立后，可使用甘油栓剂辅助排便。l弛缓性大肠：弛缓性大肠因为排便反射的丧失，处理更加困难，又因为其内、外括约肌功能均丧失，经常可发生大便失禁。一饮食：高纤维、高容积、高营养二容积扩张剂：选用麦麸制剂三药物：1大便软化剂：二丁酸辛基磺酸钠 2泻药：乳果糖 酚酞 3中药：番泻液 麻仁润肠丸 芦荟胶囊 3