第2章NS解剖、生理、病损的定位诊断课件.ppt

1、第二章第二章 神经系统神经系统解剖、生理及病损的定位诊断解剖、生理及病损的定位诊断第三节第三节 脑神经脑神经十二对脑神经十二对脑神经嗅、嗅、视、视、动眼、动眼、滑、滑、叉、叉、外展、外展、面、面、听、听、舌咽、舌咽、迷走、迷走、副、副、舌下舌下脑神经脑神经 总论总论1.1.名称、记忆方法名称、记忆方法一嗅一嗅 二视二视 三动眼三动眼四滑四滑 五叉五叉 六外展六外展七面七面 八听八听 九舌咽九舌咽迷走迷走 副神副神 舌下全舌下全2.2.脑神经表示法，脑神经表示法， 纤维成分、分类纤维成分、分类 3 3. .神经节神经节单纯单纯感觉感觉单纯单纯运动运动混合混合性性N NCranial nerve

2、躯体运动躯体运动 特殊内脏运动特殊内脏运动 一般内脏运动一般内脏运动 一般内脏感觉一般内脏感觉 特殊内脏感觉特殊内脏感觉 一般躯体感觉一般躯体感觉 特殊躯体感觉特殊躯体感觉 脑神经脑神经功能功能分类分类 单纯单纯感觉感觉单纯单纯运动运动混合混合性性N NCranial nerve脑神经核脑神经核位置位置 中脑中脑桥脑桥脑延髓延髓Cranial nerve十二对脑神经十二对脑神经面神经核下部、舌下神经核面神经核下部、舌下神经核 单侧支配单侧支配 （对侧皮质脑干束）（对侧皮质脑干束）一、嗅神经一、嗅神经筛孔筛孔嗅球嗅球嗅神经嗅神经嗅中枢嗅中枢Olfactory n.上鼻甲和上鼻甲和相应鼻中隔粘膜相

3、应鼻中隔粘膜嗅丝嗅丝(端脑端脑) 1.1.鼻腔病变：双侧嗅觉减退或缺失鼻腔病变：双侧嗅觉减退或缺失2.2.嗅神经、嗅球、嗅束：一侧或双侧嗅神经、嗅球、嗅束：一侧或双侧嗅觉嗅觉 缺失。见于颅底骨折、额叶底部病变缺失。见于颅底骨折、额叶底部病变3.3.嗅中枢：幻嗅嗅中枢：幻嗅病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断二、视神经二、视神经视神经视神经视交叉视交叉视视N N管管(间脑)Optic nerve视神经盘(节细胞轴突汇聚)视觉障碍-解剖及生理 视网膜 retina 视神经 optic nerve 视交叉 optic chiasm(a) 视束 optic tract 外侧膝状体 lateral ge

4、niculate nuclei 视放射 optic radiations 枕叶距状裂皮质 calcarine cortex of the occipital lobes视觉传导径路(Visual pathways) 图2-24视神经病损表现视神经病损表现视力障碍视力障碍视野缺损视野缺损视乳头异常视乳头异常对侧象限盲对侧象限盲双颞侧偏盲双颞侧偏盲对侧同向偏盲对侧同向偏盲单眼全盲单眼全盲定位诊断定位诊断正常眼底正常眼底眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿Normal fundoscopyNormal fundoscopy 眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿nOptic Disc Atrophy三、动眼神经三、动

5、眼神经 滑车神经滑车神经 外展神经外展神经解剖生理基础 眼肌的神经支配不同部位的眼肌损害1. 周围性眼肌麻痹2. 核性眼肌麻痹3. 核间性眼肌麻痹4. 核上性眼肌麻痹1. 周围性眼肌麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹上睑下垂上睑下垂外斜视外斜视复视复视眼球向上、下、内活动受限眼球向上、下、内活动受限瞳孔散大瞳孔散大光反射、调节反射消失光反射、调节反射消失动眼神经麻痹1. 周围性眼肌麻痹(2) (2) 滑车神经麻痹滑车神经麻痹：上斜肌麻痹上斜肌麻痹, 下楼复视下楼复视(3) 外展神经麻痹：内斜视、复视、外展神经麻痹：内斜视、复视、 眼球不能外展眼球不能外展外展神经麻痹2. 核性眼肌麻痹特点：1.双侧眼

6、球运动障碍2.合并脑干内邻近结构损害3.分离性眼肌麻痹见于脑干病变（1） 前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹3. 核间性眼肌麻痹-内侧纵束综合症（2）后核间性眼肌麻痹）后核间性眼肌麻痹（3）一个半综合症）一个半综合症（1） 前核间性眼肌麻痹前核间性眼肌麻痹3. 核间性眼肌麻痹一侧内侧纵束上行纤维受损双眼向对侧注视时病侧眼球不能内收对侧眼球可外展(可伴眼震)辐辏反射正常一侧内侧纵束下行纤维受损双眼向同侧注视时同侧眼球不能外展对侧眼球可以内收辐辏反射正常（2）后核间性眼肌麻痹）后核间性眼肌麻痹3. 核间性眼肌麻痹（3） 一个半综合征一个半综合征一侧脑桥被盖部病变双眼水平注视时患侧眼球既不能内收又不能

7、外展对侧眼球不能内收，可外展伴水平眼震3. 核间性眼肌麻痹（1）水平注视麻痹（2）垂直注视麻痹4.核上性眼肌麻痹 -中枢性眼肌麻痹（1）水平注视麻痹W皮质侧视中枢（额下回后部)受损 破坏性病变：双眼向病灶侧凝视 刺激性病灶：双眼向病灶对侧偏视W桥脑侧视中枢受损 破坏性病变：双眼向病灶对侧凝视4.核上性眼肌麻痹-中枢性眼肌麻痹（2）垂直注视麻痹-见于上丘病变W上丘上半病变 破坏性病变：双眼上视不能（Parinaud综合征） 刺激性病灶：双眼发作性转向上方（动眼危象）W上丘下半病变 破坏性病变：双眼下视不能4.核上性眼肌麻痹-中枢性眼肌麻痹临床共同特点：W双眼同时受累W无复视W反射性运动仍保留4.

8、核上性眼肌麻痹-中枢性眼肌麻痹瞳孔调节障碍动眼神经副交感纤维 支配瞳孔括约肌普通光线下瞳孔正常直径34mm 颈上交感神经节交感纤维支配瞳孔散大肌瞳孔缩小：小于2mm 瞳孔散大：大于5mm正常瞳孔异常瞳孔瞳孔调节霍纳征霍纳征(Horner sign)见于颈上交感神经径路损害 临床表现：一侧瞳孔缩小眼裂变小(睑板肌麻痹)眼球内陷(眼眶肌麻痹)可伴同侧面部少汗瞳孔调节障碍霍纳征四、三叉神经四、三叉神经三叉神经三叉神经Trigeminal n.脑桥脑桥基底部基底部小脑中脚小脑中脚交界处交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构1.1.

9、头面部的浅感觉头面部的浅感觉2.2.下颌运动下颌运动3.3.角膜反射角膜反射三叉神经三叉神经Trigeminal Nerves1.1.三叉神经周围性损害三叉神经周围性损害 刺激性病变：三叉神经痛刺激性病变：三叉神经痛 破坏性病变：面部感觉减退或消失破坏性病变：面部感觉减退或消失 张口下颌向患侧偏斜张口下颌向患侧偏斜2.2.三叉神经核性损害三叉神经核性损害 分离性感觉障碍分离性感觉障碍 洋葱皮样分布洋葱皮样分布 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断五、面神经五、面神经面神经面神经脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔Facial n.上泌延核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前舌前2/3味觉味觉翼腭翼腭N节节下

10、颌下下颌下N节节鼓索鼓索膝神经节膝神经节岩大神经岩大神经面部表情肌运动面部表情肌运动角膜反射角膜反射舌前舌前2/32/3味觉味觉腮腺、泪腺分泌腮腺、泪腺分泌面神经面神经Facial NerveFacial Nerve核性瘫核性瘫核下瘫核下瘫1.1.周围性损害周围性损害2.2.中枢性损害中枢性损害 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断六、前庭蜗神经六、前庭蜗神经标本标本观察观察 面神经面神经 膝神经节膝神经节位听神经位听神经vestibulocochlear前庭神经蜗神经前庭神经前庭神经蜗神经蜗神经脑桥小脑三角前庭蜗神经前庭蜗神经内耳门前庭前庭N核核蜗蜗N核核1.1.蜗神经损害蜗神经损害 听力障

11、碍、耳鸣听力障碍、耳鸣2.2.前庭神经损害前庭神经损害 眩晕、眼震、平衡障碍眩晕、眼震、平衡障碍 病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断七、舌咽迷走神经七、舌咽迷走神经舌咽神经舌咽神经Glossopharyngeal n.橄榄后沟(上)下泌涎核孤束核孤束核疑核疑核三叉神经脊束核三叉神经脊束核耳支耳支颈动脉窦支颈动脉窦支舌支舌支咽支咽支(鼓室N)(鼓室丛鼓室丛)耳神经节耳神经节腮腺上上N节节下下N节节颈静脉孔迷走神经迷走神经上神经节上神经节耳部皮肤喉上喉上N喉外支喉外支喉外肌颈部胸部喉返喉返N食管前丛（左迷走食管前丛（左迷走N）前干（左）前干（左）膈肌食管裂孔腹部喉内支喉内支腹腔支腹腔支胃后支胃后

12、支肝支肝支胃前支胃前支迷走迷走N 后干后干（右）（右）橄榄后沟橄榄后沟下神经节下神经节 黏膜感觉 腺体分泌 喉内肌声门裂以下声门裂以下粘膜感觉腺体分泌 声门裂以上声门裂以上颈静脉孔颈静脉孔Vagus n. 软腭运动软腭运动 吞咽动作吞咽动作 构音构音 咽反射咽反射舌咽神经、舌咽神经、 迷走神经迷走神经 Slossopharvnseal nerve & Vagus nerveSlossopharvnseal nerve & Vagus nerve 真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹病变部位病变部位疑核，舌咽、迷走神经疑核，舌咽、迷走神经双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束下颌反射下颌反射消失消失亢

13、进亢进咽反射咽反射消失消失存在存在强哭强笑强哭强笑无无有有舌肌萎缩舌肌萎缩常有常有无无双侧锥体束征双侧锥体束征无无常有常有真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断八、副神经八、副神经Accessory nerve 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 - -转颈转颈 斜方肌斜方肌 - -耸肩耸肩九、舌下神经九、舌下神经Hypoglossal Nerve 伸舌运动伸舌运动 核上瘫核上瘫 核瘫核瘫 核下瘫核下瘫 舌肌营养舌肌营养第六节第六节 运动系统运动系统运动系统的组成运动系统的组成 上运动神经元（锥体系统）上运动神经元（锥体系统） 下运动神经元下运动神经元 锥体外系锥体外系 小脑小

14、脑上运动神经元上运动神经元大脑额叶中央前回运动区 大锥体细胞（Betz细胞）下行轴突形成锥体束 (皮质脊髓束及皮质脑干束) 解剖及生理锥体束传导锥体束传导脊髓前脊髓前脚细胞脚细胞内囊内囊锥体交叉锥体交叉大脑运动前回大脑运动前回锥体细胞锥体细胞肌肉肌肉交叉交叉脑干运脑干运动核动核头面部肌肉头面部肌肉下运动神经元下运动神经元解剖及生理E 脊髓前角细胞E 脑神经运动核及发出的神经轴突E 是接受锥体束、锥体外系、小脑系统各种冲动的最后共同通路E 是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径 瘫痪瘫痪 肌萎缩肌萎缩 肌张力改变肌张力改变 不自主运动不自主运动 共济失调共济失调运动系统病损表现及定位诊运动系统病损表现及

15、定位诊断断1.上运动神经元瘫痪r痉挛性瘫痪(spastic paralysis)r中枢性瘫痪(central paralysis)2.下运动神经元瘫痪瘫痪-常用分类p弛缓性瘫痪 (flaccid paralysis)p周围性瘫痪(peripheral paralysis)上下运动神经元瘫痪鉴别上下运动神经元瘫痪鉴别上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪病变部位病变部位皮质锥体束皮质锥体束前角细胞周围神经前角细胞周围神经肌力肌力下降下降下降下降肌张力肌张力增高增高下降下降肌萎缩肌萎缩无无早期出现早期出现腱反射腱反射增高增高下降下降病理反射病理反射早期出现早期出现无无肌束

16、颤动肌束颤动无无可有可有肌电图肌电图NVCNVC正常，无失神经改变正常，无失神经改变NVCNVC异常，有失神经改变异常，有失神经改变 1. 皮质型定位诊断-上运动神经元性瘫痪v上运动神经元不同部位病变引起不同临床表现上运动神经元不同部位病变引起不同临床表现 2. 内囊型3. 脑干型4. 脊髓型 病变部位病变部位 瘫痪类型瘫痪类型 大脑皮层大脑皮层 单瘫单瘫 内囊内囊 偏瘫偏瘫 脑干脑干 交叉瘫交叉瘫 脊髓横断脊髓横断 截瘫截瘫 前角或神经干前角或神经干 单瘫单瘫瘫痪的定位诊断瘫痪的定位诊断1. 皮质(cortex)型刺激性病变 -杰克逊癫痫单瘫多见于额叶肿瘤、动脉皮层支梗死等2. 内囊内囊(i

17、nternal capsule)型型W“三偏三偏”综合征综合征W对侧均等性偏瘫 W对侧偏身感觉减退W对侧同向性偏盲W多见于急性脑血管病3. 脑干脑干(brain stem)型型交叉性瘫痪(crossed paralysis) 病灶水平同侧脑神经麻痹 对侧肢体上运动神经元性瘫多见于脑干肿瘤、血管病等4. 脊髓脊髓(spinal cord)型型(1) 脊髓半切损害病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫及深感觉障碍病变对侧损伤水平以下痛温觉障碍脊髓半切综合症Brown-Sequard Syndromep颈膨大以上: 四肢上运动神经元瘫p颈膨大病变: 双上肢下运动神经元瘫、双下肢上运动神经元瘫p胸髓病变: 双下

18、肢痉挛性截瘫p腰膨大病变: 双下肢弛缓性截瘫4. 脊髓脊髓(spinal cord)型型( (2) 2) 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害p受损平面以下两侧肢体瘫-截瘫或四肢瘫p完全性感觉障碍p括约肌功能障碍1. 脊髓前角细胞节段性弛缓性瘫无感觉障碍定位诊断-下运动神经元性瘫痪2. 前根3. 神经丛4. 周围神经一个肢体多数周围神经瘫痪感觉障碍自主神经功能障碍瘫痪分布与每支周围神经支配一致伴相应区域感觉障碍定位诊断-下运动神经元性瘫痪第七节第七节 感觉系统感觉系统感觉-作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中反映一般感觉v 浅感觉(痛温触觉)-来自皮肤粘膜v 深感觉 (运动觉位置觉震动觉) -来自肌肉

19、肌腱骨膜关节v皮质感觉-复合感觉 （实体觉图形觉两点辨别觉定位觉重量觉）2. 特殊感觉-视听嗅味感觉感觉概念概念感觉传导径路感觉传导径路(图图2-46,47） 共同特点共同特点感觉障碍感觉障碍-解剖及生理解剖及生理均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧浅感觉传导路浅感觉传导路深感觉传导路深感觉传导路延髓脊髓感觉传导径路感觉传导径路l皮层型皮层型l内囊型内囊型l丘脑型丘脑型l脑干型脑干型l脊髓型脊髓型l后根型后根型l末梢型末梢型l神经干型神经干型感觉系统病损表现及定位诊感觉系统病损表现及定位诊断断后根型单侧节段性完全性感觉障碍感觉障碍-定位诊断1. 末梢型2. 神经干型3. 后根型感觉障碍-

20、定位诊断4.1 脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)q 病变平面以下对侧痛温觉丧失q 同侧深感觉丧失q 上运动神经元瘫痪(图2-24)4. 脊髓型4.2 脊髓横贯性损害q 病变平面以下全部感觉障碍q 截瘫或四肢瘫q 尿便障碍q 见于急性脊髓炎脊髓压迫症后期感觉障碍-定位诊断4.4.3 3 后角型后角型单侧节段性分离性感觉障碍单侧节段性分离性感觉障碍4. 脊髓型4.4.4 4 前连合型前连合型双侧对称性节段性分离性感觉障碍双侧对称性节段性分离性感觉障碍感觉障碍-临床表现 同侧面部对侧偏身痛温觉减退或丧失病变累及三叉神经脊束脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑侧束5. 脑干型脑干

21、型交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍q脑桥中脑丘脑内囊等q大脑皮质感觉区分布较广q局灶病变仅损及部分感觉感觉障碍-临床表现6.丘脑型、内囊型偏身型7. 皮质型皮质型 单肢型单肢型第八节第八节 反射系统反射系统反射弧反射弧 反射反射-解剖及生理解剖及生理l感受器感受器l传入神经元（感觉神经元）传入神经元（感觉神经元）l中间神经元中间神经元l传出神经元（脊髓前角细胞或脑干运动神经元）传出神经元（脊髓前角细胞或脑干运动神经元）l效应器效应器反射弧效应器传出神经反射中枢传入神经感受器神经反射的定位意义神经反射的定位意义反射反射-类型类型n正常反射正常反射1.1.浅反射浅反射 皮肤、粘膜、角膜的反射皮肤、粘膜

22、、角膜的反射2.2.深反射深反射 腱反射腱反射 肌肉，肌腱和骨膜的反射肌肉，肌腱和骨膜的反射n病理反射病理反射( (异常反射异常反射) )浅反射的浅反射的定位意义定位意义下腹壁反射下腹壁反射: :中腹壁反射中腹壁反射: :上腹壁反射：上腹壁反射：传导神经传导神经神经节段神经节段效应器效应器T T6 6 - T - T8 8T T9 9 - T - T1010T T1111 - T - T1212肋肋间间神神经经腹腹直直肌肌提睾反射提睾反射跖反射跖反射髂腹股沟神经髂腹股沟神经提睾肌提睾肌L L1 1 - L - L2 2胫神经胫神经屈趾肌屈趾肌L L4 4 - S- S2 2跟腱反射跟腱反射深反

23、射的深反射的定位意义定位意义传导神经传导神经神经节段神经节段效应器效应器肱三头肌反射肱三头肌反射膝反射膝反射桡骨膜反射桡骨膜反射肱二头肌反射肱二头肌反射肱二头肌肱二头肌肌皮神经肌皮神经C C5 - 65 - 6桡神经桡神经C6 - 7C6 - 7肱三头肌肱三头肌桡神经桡神经C C5 - 65 - 6肱桡肌肱桡肌股神经股神经L L2 - 42 - 4股四头肌股四头肌胫神经胫神经S S1 - 21 - 2腓肠肌腓肠肌比目鱼肌比目鱼肌BabinskisBabinskis征征OppenheimsOppenheims征征GordonsGordons征征ChaddocksChaddocks征征阵挛阵挛(

24、(踝阵挛踝阵挛) )病理反射的病理反射的定位意义定位意义病理反射 脊髓自动反射脊髓自动反射（Marie-Foix二氏征）二氏征）在脊髓横贯性损害时，针刺病变以下的皮肤，引起在脊髓横贯性损害时，针刺病变以下的皮肤，引起单肢或双肢髋，膝，踝部的屈曲，和单肢或双肢髋，膝，踝部的屈曲，和BabinskiBabinski征样征样足趾动作。足趾动作。 脊髓总体反射脊髓总体反射若双侧屈曲，伴有腹肌收缩，膀胱和直肠排空，及若双侧屈曲，伴有腹肌收缩，膀胱和直肠排空，及病变以下竖毛，出汗，皮肤发红，则称总体反射。病变以下竖毛，出汗，皮肤发红，则称总体反射。病理反射的病理反射的定位意义定位意义u病理反射：锥体束损害u深反射亢进：锥体束损害。u深反射减弱或丧失：周围神经损害，前根和后根，前角损害；脑休克和脊髓休克u浅反射亢进：罕见。红核病变。u浅反射减弱或丧失：锥体束损害，周围神经损害，前根和后根，前角损害。运动系统病损表现及定位诊运动系统病损表现及定位诊断断