心力衰竭诊断和治疗指南PPT课件.ppt

1、各种病因各种病因心衰症状心衰症状和体征迅速发生或急和体征迅速发生或急性加重，伴有性加重，伴有血浆利血浆利钠肽钠肽升高升高症状症状: : 呼吸困难呼吸困难体征体征: : 肺部湿罗音肺部湿罗音颈静脉压力升高颈静脉压力升高水肿水肿常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院紧急入院急性急性左心衰竭左心衰竭和急性右心衰竭和急性右心衰竭住院病死率为住院病死率为3 35 5年年病死率病死率高达高达60606 6个月再住院率约个月再住院率约50%50%急性新发心衰急性新发心衰急性心肌坏死和急性心肌坏死和/或损伤或损伤急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍 急性冠

2、状动脉综合征 急性瓣膜关闭不全 重症心肌炎 高血压危象 心包压塞慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿心血管因素心血管因素非心血管因素非心血管因素 血压显著升高 感染 心律失常 急性肺栓塞、AECOPD 急性冠状动脉综合征 肾功能恶化 治疗依从性差、围手术期 药物1995 1997 2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1995 1997 2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20142013 2014急性心衰急性心衰 20102010慢性心衰慢性心衰 20072007急慢性心急慢性心衰衰 2014 2

3、014急性急性/ /慢性慢性心衰心衰20052005慢性慢性心衰心衰1995/19971995/1997急慢性急慢性心衰心衰20082008急慢性急慢性心衰心衰20122012慢性心衰慢性心衰 20052005急慢性心衰急慢性心衰 20092009急慢性急慢性心衰心衰20132013急性急性心衰心衰20112011急慢性急慢性心衰心衰20102010急性急性心衰心衰20142014慢性慢性心衰心衰20032003慢性慢性心衰心衰20102010急慢性急慢性心衰心衰20032003急慢性急慢性心衰心衰2006-20132006-2013ESCNICECCSACC/AHAHFSA 全球心衰诊疗指南

4、的发展全球心衰诊疗指南的发展需需迅速识迅速识别紧急处别紧急处理理的情况的情况急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征高血压急症高血压急症严重心律失常严重心律失常急性机械并发症急性机械并发症急性肺栓塞急性肺栓塞无创监测无创监测有创血流动力学有创血流动力学p血压、心率、心律、呼吸血压、心率、心律、呼吸频率、频率、SpO2（，C）p出入量及每日体重（出入量及每日体重（，C）p每每日评估心衰症状和体征日评估心衰症状和体征变化（变化（，C）p肝肾功能和电解质监测肝肾功能和电解质监测p出院前可检测利钠肽出院前可检测利钠肽p呼吸窘迫或低灌注，呼吸窘迫或低灌注，不能判不能判断心内充盈压力断心内充盈压力（，C）p经

5、治疗后经治疗后仍持续有症状仍持续有症状，伴，伴有以下之一（有以下之一（a，C） ：l容量状态、灌注或肺血管阻容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明力情况不明l持续低血压持续低血压l肾功能进行性恶化肾功能进行性恶化l需血管活性药物维持需血管活性药物维持l拟拟机械辅助循环或心脏移植机械辅助循环或心脏移植急急性性心衰的排除标准：心衰的排除标准： BNP BNP 100 pg/ml NT-proBNP100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml300pg/ml急性心衰急性心衰的的诊断诊断标准标准： 50岁以下，NT-proBNP450pg/ml 50岁以上； NT-proBNP 900pg/m

6、l 75岁以上， NT-proBNP 1800pg/ml 肾功能不全, NT-proBNP 1200pg/ml湿冷湿冷干暖干暖（代偿代偿）湿暖湿暖最常见最常见干冷干冷淤血（淤血（“湿湿”和和“干干”）和外周组织低灌注情况（）和外周组织低灌注情况（“暖暖”和和“冷冷”）分型不同，分型不同，治疗方案治疗方案不同不同调整口服药物调整口服药物适当扩容适当扩容+正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂+利尿剂利尿剂正性肌力药物正性肌力药物适用于急性心肌梗死患者适用于急性心肌梗死患者紧急期治疗紧急期治疗 纠正血液动力学紊乱纠正血液动力学紊乱改善心衰症状改善心衰症状稳定期治疗稳定期治疗 病因及诱因病因及

7、诱因的治疗的治疗避免复发避免复发出院前及长期治疗出院前及长期治疗 逆转心脏和血管的重构逆转心脏和血管的重构改善远期预后改善远期预后体位体位 半卧或端坐位，双腿下垂半卧或端坐位，双腿下垂吸氧吸氧 鼻导管吸氧、面罩吸氧：鼻导管吸氧、面罩吸氧：使患者使患者SaOSaO2 29595（，C）镇静镇静 吗啡可缓解焦虑和呼吸困难吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（bb，B B），），应密切观察应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应疗效和呼吸抑制的不良反应出入量管理出入量管理 限水限水及输液速度，保持负平衡及输液速度，保持负平衡 限盐限盐2g/2g/日日 注意保持酸碱平衡和内环境稳定注意保持酸碱平衡和内环境稳定增加利尿剂

8、剂量增加利尿剂剂量静脉推注联合持续静脉滴注静脉推注联合持续静脉滴注2 2种及以上利尿剂联合种及以上利尿剂联合 应用增加肾血流的药物：应用增加肾血流的药物：小剂量多巴胺或奈西立肽小剂量多巴胺或奈西立肽（bb，B B）使用新型利尿剂托伐普坦使用新型利尿剂托伐普坦纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量应用指证应用指证 收缩压收缩压90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用的患者可使用以缓解症状，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者于伴有高血压的急性心衰患者（a，B）收缩压收缩压90 mmHg90 mmHg或症状性低血压的患者禁忌使用或症状性低血压的患者禁忌使用

9、明显明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者和二尖瓣或主动脉瓣狭窄者和HFpEFHFpEF慎用慎用低灌注尽早用，恢复后低灌注尽早用，恢复后尽早停尽早停血压正常无低灌注血压正常无低灌注不宜不宜应用应用去除低血容量或去除低血容量或可逆可逆因素后使用因素后使用个体化个体化持续心电血压持续心电血压监测监测p适用于应用正性肌力药物后仍出现适用于应用正性肌力药物后仍出现心原性休克或合心原性休克或合并显著低血压并显著低血压状态的患者状态的患者（b b，B B）p代表药物：代表药物：去甲肾上腺素、肾上腺素去甲肾上腺素、肾上腺素p心原性休克时心原性休克时首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素（b b，B B）p用药过程中应用药过程

10、中应密切监测密切监测，当器官灌注恢复和，当器官灌注恢复和/ /或循环或循环淤血减轻时应淤血减轻时应尽快停用尽快停用肾脏替肾脏替代治疗代治疗IABP（，B）超滤治疗超滤治疗机械循机械循环辅助环辅助装置装置机械通气机械通气（a，B）利尿剂抵抗时利尿剂抵抗时（a，C）无创无创（a，B）气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气（，C）（a，B）经皮心室辅助装置经皮心室辅助装置体外生命支持装置（体外生命支持装置（ECLS）体外膜肺氧合装置（体外膜肺氧合装置（ECMO）积极寻找积极寻找病因病因ACS：急诊急诊PCI和和血运重建血运重建（，C）迅速转移至有条件迅速转移至有条件*的的的医疗机构的医疗机构（

11、，C）难治性的综合考虑是否难治性的综合考虑是否进行进行短期机械循环辅助治疗短期机械循环辅助治疗（b，C）*有有CCU/ICU、心导管治疗心导管治疗、机械循环辅助装置治疗机械循环辅助装置治疗根据根据血液动力学血液动力学特点决定早期药物的选择特点决定早期药物的选择 不同不同病因病因的的急性心衰治疗不同急性心衰治疗不同 “最佳治疗时间最佳治疗时间”（time-to-treatment） 尽早尽早合理的治疗。合理的治疗。急性冠脉综合症、高血压急症、严重心律失常、急性冠脉综合症、高血压急症、严重心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞急性机械并发症、急性肺栓塞利尿剂：容量负荷过重利尿剂：容量负荷过重血管扩张剂：压力或容量负荷过重血管扩张剂：压力或容量负荷过重正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量