一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析PPT课件.ppt

1、LOGO一例急性心肌梗死合并一例急性心肌梗死合并心衰患者的病例分析心衰患者的病例分析主要内容主要内容疾病介绍疾病介绍 123病例简介病例简介药学监护药学监护 2疾病介绍疾病介绍心肌梗死心肌梗死MIMI：冠状动脉：冠状动脉急性、持续性缺血缺氧急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。所引起的心肌坏死。 心衰：由于心脏器质性或心衰：由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组和射血能力而引起的一组临床综合征。临床综合征。3病因病因 心力衰竭是急性心肌梗塞常心力衰竭是急性心肌梗塞常见和重要的并发症之一见和重要的并发症之一 。 急性心肌梗塞发生心力衰竭急性心肌梗塞发生

2、心力衰竭的机理，主要是由于心肌梗塞坏的机理，主要是由于心肌梗塞坏死导致的死导致的心肌收缩功能减低心肌收缩功能减低，引，引起起心排血量下降心排血量下降和和外周灌注不足外周灌注不足，左室舒张末期容量的增加或左室左室舒张末期容量的增加或左室顺应性下降造成顺应性下降造成左房压升高左房压升高，临，临床出现床出现心力衰竭和肺瘀血心力衰竭和肺瘀血，故心，故心肌梗塞的面积大小是影响心力衰肌梗塞的面积大小是影响心力衰竭是否发生和严重程度如何的直竭是否发生和严重程度如何的直接决定因素。接决定因素。4程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 咯血咯血乏力乏力123临床表现临床表现4少尿少尿 肌酐肌酐升

3、高升高5病例介绍病例介绍患者陶某，男，患者陶某，男，37岁，因岁，因“发作性胸痛发作性胸痛1天余天余”于于2013-10-22 10:58入院。入院。病例特点：病例特点： 患者于2013年10月21日21：00始无明显诱因突然出现胸骨后疼痛，呈压榨痛，伴出汗，伴胸闷、气短，症状持续不缓解。 入院心电图：窦性心律,I、AVL、V1-V5导联导联ST段抬高段抬高0.05-0.15mv。 血清磷酸肌酸激酶同工酶300U/L、血清磷酸肌酸激酶1600U/L、超敏TNT 2.95ng/mL；B型钠尿肽1023.83pg/mL。 既往否认高血压病史，否认糖尿病病史。吸烟史吸烟史15年年，每日20支，无饮酒

4、史。否认药物过敏史。查体：T：36.6，P:78次/分，R:14次/分，BP:119/67mmHg，平卧位。6病例介绍病例介绍临床诊断：临床诊断：1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病1.11.1急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死1.2Killip I1.2Killip I级级鉴别诊断：不稳定型心绞痛：患者可有胸痛症状，但时间一鉴别诊断：不稳定型心绞痛：患者可有胸痛症状，但时间一般不超过半小时，心电图有一过性般不超过半小时，心电图有一过性ST段压低，心肌酶、段压低，心肌酶、TNT结果正常结果正常 7初始用药方案初始用药方案1010月月2222日日作用作用

5、药物名称药物名称服用方式服用方式抗血小板聚集抗血小板聚集阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg 1/300mg 1/日日口服口服替格瑞洛片替格瑞洛片 90mg 2/90mg 2/日日口服口服抗凝抗凝依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液 40mg 2/40mg 2/日日皮下注射皮下注射抑酸、保护胃黏膜抑酸、保护胃黏膜0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml +100ml +泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针 80mg 1/80mg 1/日日静脉输液静脉输液扩冠扩冠0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml + 100ml + 硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液 20mg 1/20mg

6、 1/日日静脉输液静脉输液 抑制心率抑制心率 酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔 6.25mg 2/6.25mg 2/日日口服口服稳定斑块、调脂稳定斑块、调脂阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 40mg40mg 1/ 1/晚晚口服口服改善循环改善循环营养心肌营养心肌5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液2250ml +2250ml +大株红景天注射液大株红景天注射液 10ml 10ml 静静脉输液脉输液 1/1/日日静脉输液静脉输液0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液20ml + 20ml + 磷酸肌酸钠粉针磷酸肌酸钠粉针 1g 1g 静脉注静脉注射射 2/2/日日安眠安眠复方酸枣仁颗粒复方酸枣仁颗粒 8g

7、 2/8g 2/日日口服口服通便通便聚乙二醇聚乙二醇40004000散散 10g 1/10g 1/晚晚口服口服8替格瑞洛与氯吡格雷区别替格瑞洛与氯吡格雷区别不同抗血小板药物的激活途径不同抗血小板药物的激活途径9机制的比较机制的比较氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛（倍林达）替格瑞洛（倍林达）分类分类噻吩并吡啶类噻吩并吡啶类环戊基三唑嘧啶类环戊基三唑嘧啶类与与P2Y12P2Y12受体结合的可受体结合的可逆性逆性不可逆不可逆可逆可逆激活激活前体药物前体药物活性药物活性药物受代谢限制受代谢限制不受代谢限制不受代谢限制起效时间起效时间2-42-4小时小时3030分钟分钟作用持续时间作用持续时间3-103-10天

8、天3-43-4天天择期手术前停药时间择期手术前停药时间7 7天天5 5天天分子结构分子结构噻吩并吡啶环10初始用药方案初始用药方案1010月月2222日日作用作用药物名称药物名称服用方式服用方式抗血小板聚集抗血小板聚集阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片300mg 1/300mg 1/日日口服口服替格瑞洛片替格瑞洛片 90mg 2/90mg 2/日日口服口服抗凝抗凝依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液 40mg 2/40mg 2/日日皮下注射皮下注射抑酸、保护胃黏膜抑酸、保护胃黏膜0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml +100ml +泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针 80mg 1/80mg 1/

9、日日静脉输液静脉输液扩冠扩冠0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml + 100ml + 硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液 20mg 1/20mg 1/日日静脉输液静脉输液 抑制心率抑制心率 酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔 6.25mg 2/6.25mg 2/日日口服口服稳定斑块、调脂稳定斑块、调脂阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片 40mg40mg 1/ 1/晚晚口服口服改善循环改善循环营养心肌营养心肌5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液2250ml +2250ml +大株红景天注射液大株红景天注射液 10ml 10ml 静静脉输液脉输液 1/1/日日静脉输液静脉输液0.9%0.9%氯化

10、钠注射液氯化钠注射液20ml + 20ml + 磷酸肌酸钠粉针磷酸肌酸钠粉针 1g 1g 静脉注静脉注射射 2/2/日日安眠安眠复方酸枣仁颗粒复方酸枣仁颗粒 8g 2/8g 2/日日口服口服通便通便聚乙二醇聚乙二醇40004000散散 10g 1/10g 1/晚晚口服口服11他汀类区别他汀类区别阿托伐他汀阿托伐他汀：脂溶性，对血糖影响最大血糖影响最大，还可诱发老年痴呆。半衰期较长可以在早晨服用。可以在早晨服用。瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀：水溶性，对肾损害小，降脂效果最强降脂效果最强。辛伐他汀辛伐他汀：脂溶性，降脂效果弱于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，价格相对低。普伐他汀普伐他汀：水溶性，对肝损害小对肝损害

11、小。不通过细胞色素P450代谢。因此与其他药物合用时不容易产生相互作用。通过肝、肾两条途径进行清除，所以肝或肾功能不全患者可通过改变排泄途径而清除。洛伐他汀洛伐他汀：与食物同服食物同服，因为食物可增加此药物的生物利用度。12药学监护药学监护1010月月2323日日D2D2 患者今日感胸闷气短，乏力，半卧位，心率患者今日感胸闷气短，乏力，半卧位，心率9595次次/ /分，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。分，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。心源性休克心源性休克临时：托拉塞米注射液临时：托拉塞米注射液 40mg 40mg 呋塞米呋塞米40mg 16:00 21:0040mg 16:00 21:00 0.9%

12、 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液20ml+20ml+去乙酰毛花苷注射液去乙酰毛花苷注射液 0.2mg 0.2mg 加用：呋噻米片加用：呋噻米片 20mg 3/20mg 3/日日 螺内酯螺内酯 20mg 1/20mg 1/日日 0.9% 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液50ml+50ml+冻干重组人脑利钠肽冻干重组人脑利钠肽 0.5mg 1/0.5mg 1/日日改用：聚乙二醇改用：聚乙二醇40004000散散 10g 1/10g 1/晚晚 通便灵胶囊通便灵胶囊 0.5g 1/0.5g 1/晚晚 泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针 80mg 1/80mg 1/日日 奥美拉唑片奥美拉唑片 20mg 1/

13、20mg 1/日日 复方酸枣仁颗粒复方酸枣仁颗粒 8g 2/8g 2/日日 地西泮片地西泮片 2.5mg 3/2.5mg 3/日日13利尿剂的区别利尿剂的区别呋塞米：呋塞米：88%肾代谢，肾代谢，静脉极量静脉极量320-400mg，口服极，口服极量量600mg。容易利尿剂抵抗。容易利尿剂抵抗。托拉塞米：托拉塞米：80%肝代谢，对肝损害大肝代谢，对肝损害大。长效，极少出。长效，极少出现利尿抵抗。排钾作用为呋塞米现利尿抵抗。排钾作用为呋塞米1/3。静脉。静脉10min起效，起效，作用作用58小时。小时。心衰极量心衰极量80mg/日；肾衰日；肾衰200mg/日日。 布美他尼：布美他尼：80%肾代谢，

14、对肾损害较大。肾代谢，对肾损害较大。速效低毒，速效低毒，排钾作用小于呋塞米。排钾作用小于呋塞米。极量极量10mg/日日。冻干重组人脑利钠肽冻干重组人脑利钠肽 ：利尿，扩血管，抑制利尿，扩血管，抑制RAS系系统，降低肺血管压力。统，降低肺血管压力。托伐普坦：托伐普坦：保钠保钠利尿剂，利尿剂，肝损伤肝损伤潜在风险。潜在风险。首先以1.5g/kg静脉冲击后，以0.0075g/kg/min的速度连续静脉滴注。 1.5x70+0.0075x70 x60 x24=0.861mg。141010月月2424日日D3D3加用：莫西沙星注射液加用：莫西沙星注射液 250ml 静脉输液静脉输液 1/日日 感冒退热颗

15、粒感冒退热颗粒 4.5g 口服口服 2/日日 抗病毒口服液抗病毒口服液 10ml 口服口服 2/日日 酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔 12.5mg 口服口服 2/日日 单硝酸异山梨酯缓释胶囊单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg 口服口服 1/日日 极化液：极化液： 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+氯化钾注射液氯化钾注射液30ml+硫酸镁注硫酸镁注 射液射液2.5g+胰岛素注射液胰岛素注射液4U 患者今日无胸痛，感胸闷气短较前好转，患者今日凌晨患者今日无胸痛，感胸闷气短较前好转，患者今日凌晨出现发热，体温最高出现发热，体温最高37.9,今日复查血常规提示血象升高明今日复查血常规提示血象升高明显

16、显,白细胞白细胞 22.2 109/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 83.5%。心率。心率120次次/分。分。151010月月2626日日D5D5 患者今日一般状态可，无发热，无咳嗽、咳痰，无喘息及大汗，患者今日一般状态可，无发热，无咳嗽、咳痰，无喘息及大汗，查体：查体：BP:104/63mmHg，半卧位，口唇及颜面无发绀，双肺呼吸，半卧位，口唇及颜面无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音。心率音粗，未闻及明显湿性啰音。心率101次次/分，律齐，各瓣膜听诊区分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无浮肿。今日复查相关化验：血小板未闻及杂音，双下肢无浮肿。今日复查相关化验：血小板 310

17、 109/L；白细胞；白细胞 12.8 109/L；中性粒细胞百分比；中性粒细胞百分比 72.6%；B型型钠尿肽钠尿肽 1799pg/mL。患者心脏超声提示。患者心脏超声提示EF 45%。 心率仍偏快，继续予目前利尿、强心治疗，目前无发热，但血心率仍偏快，继续予目前利尿、强心治疗，目前无发热，但血象未降至正常，继续予抗生素静点，监测血象及体温。象未降至正常，继续予抗生素静点，监测血象及体温。加用：酒石酸美托洛尔加用：酒石酸美托洛尔 25mg 2/日日临时：托拉塞米注射液临时：托拉塞米注射液 40mg 呋塞米呋塞米20mg 14:00 161010月月2828日日D7D7 患者目前无明显不适，平

18、卧位休息中，无发热。血压：患者目前无明显不适，平卧位休息中，无发热。血压：98/53mmHg，心率：，心率：64次次/分，心肺听诊未闻及异常。今日分，心肺听诊未闻及异常。今日血液化验回报：中性粒细胞百分比血液化验回报：中性粒细胞百分比61.5%；血小板；血小板316109/L；白细胞；白细胞10.4109/L；血清磷酸肌酸激酶同工；血清磷酸肌酸激酶同工酶酶24U/L。患者化验。患者化验CK-MB恢复正常。恢复正常。振源片振源片 0.6g 口服口服 3/日日左卡尼汀口服液左卡尼汀口服液 1g 口服口服 3/日日171010月月2929日日D8D8出院医嘱出院医嘱1.注意休息，适量运动，保持心情愉悦，戒烟，避免劳累、着凉及情绪激动，低盐低脂饮食。2.出院后继续口服：1）阿司匹林100mg（1片），口服，1/日，注意有无胃部不适及出血倾向；2）氢氯吡格雷片75mg（泰嘉3片或波立维1片），口服，1/日，1年；3）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg（1片），口服，1/日，注意监测血压、心率；4）阿托伐他汀 20mg（1片），口服，1/晚，定期于门诊复查肝功、肌酸激酶，注意有无肌肉酸痛。18LOGO